CC BY
88
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОЛИТРАВМОЙ
A CASE OF TREATMENT OF PATIENT WITH POLYTRAUMA
Пронских А.А. Богданов С.В. Демидов С.Г. Зобнин А.В. Зайцев К.Н. Евсюков А.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье детально рассмотрен алгоритм этапного лечения пациента с политравмой. На наш взгляд, в лечении пациентов с политравмой должно быть тесное сотрудничество между травматологическими центрами первого уровня и специализированными лечебными учреждениями. Данный клинический пример доказывает, что следует пересмотреть понятие «нетранспортабельный больной», а Damage control является ведущей концепцией в лечении пациентов с политравмой.
Ключевые слова: политравма, Damage control, нетранспортабельный больной.
Pronskikh A.A. Bogdanov S.V. Demidov S.G. Zobnin A.V. Zaytsev K.N. Evsyukov A.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The article reviews in details the algorithm of stage treatment of patient with polytrauma. To our opinion, during treatment of patients with polytrauma, close cooperation between traumatology centers of I level and specialized medical facilities must exist. This clinical case shows that the term «nontransportable patient» should be revised, and Damage control is the main concept in treatment of patients with polytrauma.
Key words: polytrauma, Damage control, nontransportable patient.
Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет — первое.
Причинами летальности в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, а в более поздние — тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения. Особую социальную значимость проблеме придают высокая инвалидность и длительные сроки нетрудоспособности больных с политравмой. Результаты лечения во многом зависят от организации лечебного процесса и сроков оказания специализированной помощи.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент Б., 16.09.81 г.р., с политравмой. Травма автодорожная, от
30.11.2008 г., в результате лобового столкновения автомобилей. Первая помощь была оказана в травматологическом центре 1-го уровня, в который он был доставлен через 3 часа после травмы.
На момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, АД - 20/0 мм рт. ст., НЬ - 118 г/л, ОАМ: гематурия, протеинурия. В отделении реанимации пациенту проводилась противошоковая терапия, первичная хирургическая обработка ран верхней и нижней губы, левого бедра, кистей. Учитывая недостаточную материально-техническую базу лечебного учреждения, связавшись с круглосуточной диспетчерской службой центра политравмы ФГЛПУ «НКЦОЗШ», был решен вопрос о переводе пациента в ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий. Пациент был осмотрен врачами бригады постоянной готовности: состояние пациента тяжелое, обусловлено течением травматического шока, иммобилизация переломов положением, кожные покровы бледные, дыхание самостоятельное, АД — 110/80 мм рт. ст., НЬ — 84 г/л, эритроциты — 2,5 х 1012/л (рис. 1).
В течение 2 часов врачами бригады постоянной готовности проводилась подготовка пациента к транспортировке, включающая в себя инфузионную, обезболивающую терапию, укладку пациента в противошоковый костюм «Каштан».
Проведена транспортировка пациента на реанимобиле с использованием противошокового костюма «Каштан» с наложением скелетного вытяжения и воротника «Филадельфия» в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ». Расстояние транспортировки составило 150 км, время 1 час 30 минут. Транспортировка осуществлялась с участием бригады постоянной готовности в составе врачей реаниматолога и травматолога. В течение всего времени транспортировки пациенту проводилась массивная инфузионная терапия в объеме 2,5 литра.
В приемном отделении пациент был осмотрен реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом, микрохирургом. На момент поступления состояние пациента тяжелое, обусловлено полученными травмами, течением травматического шока. Пациент в
Рисунок 1
Пациент в травматологическом центре 1-го уровня
сознании, контакту доступен, заторможен, реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, умеренно влажные. АД — 100/65 мм рт. ст. Пациент обращает внимание на болезненность в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. НЬ — 82 г/л, эритроциты — 2,97 х 1012/л, общий белок
- 48,6 г/л.
При осмотре пациента имеются клинические признаки перелома левого бедра в дистальной трети, правого бедра в средней трети, перелома костей правой и левой голеней, перелома костей таза, повреждения шейного отдела позвоночника, перелома нижней челюсти, повреждения сухожилий сгибателей 4 пальца правой кисти, перелома проксимальной и средней фаланг 2 пальца левой кисти.
После проведенной лучевой диагностики выявлены следующие повреждения:
- оскольчатый перелом средней и дистальной трети диафиза левой бедренной кости со смещением (рис. 2);
- поперечный перелом средней трети диафиза правой бедренной кости со смещением (рис. 3);
- перелом боковой массы крестца справа со смещением отломков — при проведении КТ таза в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (рис. 4);
- перелом обеих ветвей правой и левой лонных костей (рис. 5);
- оскольчатый перелом проксимального эпиметафиза больше-берцовой кости правой голени со смещением; косой перелом проксимального метафиза малоберцовой кости со смещением (рис. 6);
- косой перелом средней трети большеберцовой кости левой голени (рис. 7);
- оскольчатые переломы проксимальной и средней фаланг 2 пальца левой кисти (рис. 8);
- перелом остистого отростка С2 позвонка; перелом верхнего суставного отростка С3 позвонка; листез тела С2 позвонка (рис. 9).
Лучевая диагностика заняла 40 минут.
Рисунок 2
Оскольчатый перелом средней и дистальной трети диафиза левой бедренной кости со смещением
В лечении данного пациента мы использовали принцип Damage control.
Учитывая тяжесть состояния пациента, коллегиально было принято решение провести неотложные операции: лапароскопию, фиксацию таза АВФ.
Рисунок 3
Поперечный перелом средней трети диафиза правой бедренной кости со смещением
Через 1 час после поступления пациент был взят в экстренную операционную. Пациенту проводилась лапароскопия, на которой было выявлено повреждение селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Пациенту выполнили лапа-ротомию, спленэктомию, санацию
№ 1[март] 2009
33
Рисунок 4
Перелом боковой массы крестца справа со смещением отломков (при проведении КТ таза)
Рисунок 5
Перелом обеих ветвей правой и левой лонных костей
■ ■
Рисунок 6
Оскольчатый перелом проксимального эпиметафиза большеберцовой кости правой голени со смещением
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 7
Косой перелом средней трети большеберцовой кости левой голени
Рисунок 8
Оскольчатые переломы проксимальной и средней фаланг 2 пальца левой кисти
Рисунок 9
Перелом остистого отростка С2 позвонка. Перелом верхнего суставного отростка С3
позвонка
брюшной полости. Объем крови в брюшной полости составил 300 мл.
Травматологом была выполнена операция: остеосинтез костей таза
АВФ (рис. 10). Затем пациент был транспортирован в отделение реанимации, где пациенту проводилась симптоматическая, инфузионная, трансфузионная, антиагрегантная,
Рисунок 10
Остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации
антикоагулянтная, антибактериальная, симптоматическая терапия (рис. 11).
В первые сутки после поступления пациенту врачом-стоматоло-
Рисунок 11
Пациент в отделении реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
№ 1[март] 2009
35
гом было выполнено шинирование нижней челюсти.
На 2 сутки бригадой травматологов пациенту одномоментно выполнены 3 операции: остеосинтез обоих бедер и левой голени штифтами с блокированием (рис. 12а, 12б, 12в).
осинтез правой большеберцовой кости пластиной, винтами.
С первых суток пациенту проводилась эластичная компрессия нижних конечностей противоэмбо-лическими чулками, пациент проконсультирован врачом-реабилито-логом, была выработана программа
ностей. Через 2,5 месяца пациент активизирован, передвигается при помощи костылей (рис. 14).
ВЫВОДЫ:
1. На наш взгляд, в лечении пациентов с политравмой должно быть тесное сотрудничество между трав-
Рисунок 12
Остеосинтез обоих бедер и левой голени штифтами с блокированием
а
После стабилизации состояния на 4 сутки бригадой нейрохирургов проведена операция: дискэктомия С2-С3 позвонков, передний меж-теловой спондилодез эндофикса-тором из титана С2-С3 позвонков, фиксация пластиной (рис. 13). Далее пациенту проводилась стабилизация повреждений, менее опасных для жизни. На 14 сутки бригадой микрохирургов пациенту проведен шов сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей, пальцевых нервов, пальцевой артерии 4 пальца правой кисти.
После стабилизации состояния, на 15 сутки с момента поступления, пациент был переведен в отделение ортопедии, где ему продолжилась симптоматическая, инфузионная, трансфузионная, антиагрегантная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия.
На 18 сутки после поступления пациенту проведена операция: осте-
Рисунок 13 Передний межтеловой спондилодез эндофиксатором из титана С2-С3 позвонков, фиксация пластиной
Рисунок 14
Пациент через 2,5 месяца после травмы
реабилитации. Проводилась активизация пациента. Пациент занимался дыхательной гимнастикой, ЛФК, направленной на разработку движений в суставах и укрепление мышц верхних и нижних конеч-
^ 36
ПОЛИТРАВМА
матологическими центрами перво- 2.Данный пример доказывает, что 3.Damage control - ведущая конго уровня и специализированными следует пересмотреть понятие цепция в лечении пациентов с по-лечебными учреждениями. «нетранспортабельный больной». литравмой.
Сведения об авторах:
Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической помощи, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Богданов С.В., к.м.н., заведующий отделением ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Демидов С.Г., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Зобнин А.В., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Зайцев К.Н., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Евсюков А.В., врач-травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Адрес для переписки:
Зобнин А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-52-81 E-mail: zobnin83@rambler.ru
Information about authors:
Pronskikh A.A., PhD, deputy director of surgical aid, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Bogdanov S.V., MD, head of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Demidov S.G., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zobnin A.V., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zaytsev K.N., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Evsyukov A.V., traumatologist-orthopedist of orthopedic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Zobnin A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 9-52-81; E-mail: zobnin83@rambler.ru
m
