КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТА ИБС ПО МЕТОДИКЕ MIDCAB Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



о ° BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/

RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ © Zhalilov A.K., Vishhipanov A.S., Namozov Kh.S., 2021

45 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-12-53-59

к ЩГ Y / Ч Принята 20.12.2021 | Accepted 20.12.2021

УДК 616.127-005.8

CLINICAL CASE: CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN A PATIENT WITH CORONARY ARTERY DISEASE ACCORDING TO THE MIDCAB TECHNIQUE

Zhalilov1 A.K., Vishhipanov2 A.S., Namozov1 Rh.S.

1Karshi branch republican specialized scientific and practical medical center of cardiology, Karshi, Uzbekistan 2Russian National Research Medical University, named after N.I. Pirogov, Moscow, Russian Federation

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТА ИБС ПО МЕТОДИКЕ MIDCAB

Жалилов1 А.К., Вищипанов2 А.С., Намозов1 Х.С.

1Каршинский филиал республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, г. Карши, Узбекистан

2ФГАОУ ВО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Российская Федерация

Abstract: Today the main operations of myocardial revascularization are coronary artery bypass grafting (CABG) with artificial circulation (CI) and beating heart surgery, as well as balloon angioplasty and stenting. However, the modern standard for the provision of surgical care to patients with multivessel atherosclerotic coronary artery disease is CABG under cardiopulmonary bypass (IC), introduced into clinical practice in the 60s of the XX century. This approach is convenient for surgeons and allows for good visualization of all parts of the heart and the ascending aorta with a motionless bloodless surgical field in the area of formation of distal anastomoses. At the same time, the required amount of time for performing anastomoses is provided by a sufficient level of myocardial protection. This method has a statistically significant patency ofshunts in the long-term period after the intervention [1,3]. On the basis of numerous studies of the classical method of CABG in conditions of IC, indications were developed, the basic principles and approaches were formulated in patients with coronary heart disease (IHD) [2]. The classical method of performing CABG always corresponds to the traumatic

Аннотация: На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) с искусственным кровообращением (ИК) и операции на работающем сердце, а также баллонная ангиопластика и стентирование. Однако современным стандартом оказания хирургической помощи больным с многососудистым атеросклеротическим

поражением коронарных артерий является АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК), внедренная в клиническую практику в 60-х годах XX века. Такой подход удобен для хирургов и позволяет обеспечить хорошую визуализацию всех отделов сердца и восходящей аорты с неподвижным бескровным операционным полем в зоне формирования дистальных анастомозов. При этом необходимое количество времени для выполнения анастомозов обеспечивается достаточным уровнем защиты миокарда. Данный метод имеет статистически значимую проходимость шунтов в отдалённом периоде после вмешательства [1,3]. На основании

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^—-——

sternotomy approach, and also has a number of significant negative consequences caused by the use of the IC device: systemic inflammatory response, micro- and macroembolism of the brain, as well as other organs and systems, with which renal, respiratory and other complications of the postoperative period [2,3]. To prevent or reduce these negative effects on the body, especially in the presence of concomitant pathology, as well as in elderly patients, low-traumatic techniques are currently used without the use of an infrared device. These methods include the so-called OffPump Coronary Artery Bypass (OPCAB). Studies have shown that CABG surgery on a beating heart without the use of a heart-lung machine is safer, including the number of neurological complications is statistically significantly lower, and the rehabilitation process for such patients is shorter, which is reflected in the economic aspects [4, 5]... All over the world, every year more and more direct myocardial revascularization operations are performed on a beating heart. So in large centers of the USA, Europe and Russia, according to the literature, up to 70% of cases are performed using the ORSA V technique [6].

We present a description of a clinical case of multiple beating heart bypass surgery using the MIDCAB mini access, performed in our center to a patient with concomitant pathology in the form of chronic heart failure and dyscirculatory encephalopathy. Good results were obtained, both intraoperatively and postoperatively. The results of such an intervention were analyzed in terms of the presence of pain in the postoperative period, the patient's quality of life, and from the point of view of economic feasibility. The method was adopted at the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Cardiology of the Karshi branch.

Keywords: coronary heart disease, surgical treatment, MIDCAB, coronary artery bypass grafting

проведенных многочисленных исследований классического метода АКШ в условиях ИК были разработаны показания, сформулированы основные принципы и подходы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [2].

Классический метод проведения АКШ всегда соответствует травмирующему стернотомному доступу, а также имеет ряд существенных отрицательных последствий, вызванных применением аппарата ИК: системный воспалительный ответ, микро- и макроэмболия головного мозга, а также других органов и систем, с чем не редко связаны почечные, дыхательные и другие осложнения послеоперационного периода [2,3 ]. Для предотвращения или снижения данных отрицательных воздействий на организм, особенно при наличии сопутствующей патологии, а также у пожилых больных - в настоящее время применяются малотравматичные методики без использования аппарата ИК. К таким методам относятся так называемая Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB). Проведённые исследования доказывают, что операция АКШ на работающем сердце без применения аппарата искусственного кровообращения (ИК) безопаснее, в том числе - количество неврологических осложнений статистически значимо меньше, а процесс реабилитации таких больных более короткий, что отражается и на экономических аспектах [4,5]. По всему миру с каждым годом всё больше операций прямой реваскуляризации миокарда выполняется на работающем сердце. Так в крупных центрах США, Европы и России по данным литературы до 70% случаев выполняется по технике ОРСАВ [6]. Представляем описание клинического случая коронарного шунтирования на работающем сердце из мини доступа MIDCAB, выполненного в нашем центре с сопутствующей патологией в виде хронической сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатией. Получены хорошие результаты, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Проанализированы результаты такого вмешательства по наличию болевого синдрома в послеоперационном периоде, качеству жизни пациента и с точки зрения экономической целесообразности. Метод взят на вооружение в Республиканском специализированном научно-практическом

медицинском центре кардиологии Каршинского филиала.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хирургическое лечение, MIDCAB, коронарное шунтирование

REFERENCES

[1] Bockeria, L.A. Results of minimally invasive _myocardial revascularization in patients with

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Бокерия, Л. А. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^—-——

ишемической дисфункцией левого желудочка / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, И.В. Ключников, А.И. Скопин, Д.П. Феодоридис, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Х.К. Мамаев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - № 4. - 2009. -с.10-19.

[2] Бокерия, Л.А. Гибернированный миокард как фактор прогноза ближайших результатов коронарного шунтирования у больных ишемической дисфункцией левого желудочка / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, В.Ю. Мерзляков, И.В. Ключников, Е.З. Голухова, Т.Г. Никитина. // Клиническая физиология кровообращения. - № 1.2011. - с. 31-39.

[3] Akins, C.W. Preservation of interventricular septal function in patients having coronary artery bypass grafts without cardiopulmonary bypass / C.W. Akins, C.A. Boucher, G.M. Pohost. // Am Heart J. - 1984. -Vol. Feb;107(2). - р. 304-9.

[4] Antunes, P.E. Coronary surgery with non-cardioplegic methods in patients with advanced left ventricular dysfunction: immediate and long term results / P.E. Antunes, J.M. Ferrao de Oliveira, M.J. Antunes // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 427-31.

[5] Benetti, F.J. Direct myocardial revascularization without extracoporeal circulation. Experience in 700 patient / F.J. Benetti, G. Naselli, M. Wood, L. Geffner // Chest. - 1996. - Vol. 100. - P. 3-6.

[6] Di Carli, M.F. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. / M.F. Di Carli, M. Davidson, R. Little, et al. // Am J Cardiol. - 1994. -Vol. 73(8). - № 15. - p. 527-33.

Authors' contributions. Jalilov A.K. - literature review, text writing, statistical data processing. Vishchipanov A.S -collection and processing of materials. Namozov H.S. - concept and design of the study. Conflict of Interest Statement. The authors declare that they have no conflicts of interest.

Zhalilov A.K. - SPIN ID: 2075-0827; ORCID ID: 0000-0002-0364-6371

Research interests, number of main publications: Study ofphysiological processes, more than 15 publications have been published, 2 of them in SCOPUS, 8 in VAK and 5 in conference proceedings.

Vishhipanov A.S. - ORCID ID: 0000-0001-5182-0963

Namozov Kh.S. - ORCID ID: 0000-0003-0150-9848

Вклад авторов. Жалилов А.К.— обзор литературы, написание текста, статистическая обработка данных. Вищипанов А.С - сбор и обработка материалов, Номозв Х.С.- концепция и дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Жалилов А.К. — SPINЮ: 2075-0827; ORCIDЮ: 0000-0002-0364-6371

Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение физиологических процессов, опубликованы более 15 публикаций из них 2 в СКОПУС, 8 в ВАК и 5 в материалах конференций.

Вищипанов А.С. - ORCID Ю: 0000-0001-5182-0963

Номозв Х.С. - ORCID Ю: 0000-0003-0150-9848

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^—-——

ischemic left ventricular dysfunction. Bockeria, V.Yu. Merzlyakov, I. V. Klyuchnikov, A.I. Skopin,

D.P. Feodoridis, I.P. Aslanidi, I.V. Shurupova, H.K. Mamaev. // Breast and cardiovascular surgery. - No. 4. - 2009. - p.10-19.

[2] Bockeria, L.A. Hibernated myocardium as a predictor of the immediate results of coronary bypass grafting in patients with ischemic left ventricular dysfunction. Bockeria, I.P. Aslanidi, I.V. Shurupova, O. V. Mukhortova, E.P. Derevianko, V.Yu. Merzlyakov, I. V. Klyuchnikov,

E.Z. Golukhova, T.G. Nikitin. // Clinical physiology of blood circulation. - No. 1. - 2011. - p. 31-39.

[3] Akins, C.W. Preservation of interventricular septal function in patients having coronary artery bypass grafts without cardiopulmonary bypass / C.W. Akins, C.A. Boucher, G.M. Pohost. // Am Heart J. -1984. - Vol. Feb; 107 (2). - R. 304-9.

[4] Antunes, P.E. Coronary surgery with non-cardioplegic methods in patients with advanced left ventricular dysfunction: immediate and long term results / P.E. Antunes, J.M. Ferrao de Oliveira, M.J. Antunes // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 427-31.

[5] Benetti, F.J. Direct myocardial revascularization without extracoporeal circulation. Experience in 700 patient / F.J. Benetti, G. Naselli, M. Wood, L. Geffner // Chest. - 1996. - Vol. 100. - P. 3-6.

[6] Di Carli, M.F. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. / M.F. Di Carli, M. Davidson, R. Little, et al. // Am J Cardiol. - 1994. -Vol. 73 (8). - No. 15. - p. 527-33.

For citation: Zhalilov A.K., Vishhipanov A.S., Namozov Rh.S. CLINICAL CASE: CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN A PATIENT WITH CORONARY ARTERY DISEASE ACCORDING TO THE MIDCAB TECHNIQUE // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol.23. - №12. - P. 53-59. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-12-53-59.

Для цитирования: Жалилов А.К., Вищипанов А.С., Намозов Х.С. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТА ИБС ПО МЕТОДИКЕ MГОCAB // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т.23. - №12. - С. 53-59. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-12-53-59.

В нашем центре в августе 2019г, впервые выполнена операция по методике «MIDCAB». Хотелось бы при этом отметить, что на сегодняшний день нами выполнено уже порядка 10 операций.

Представляем пациента М. 1965 г.р. поступившего в отделение недостаточности кровообращения и некоронарогенной патологии, Республиканского Специализированного

Научно-Практического Медицинского Центра Кардиологии Каршинского филиала для операции MIDCAB в виде клинического случая.

Пациент поступил с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ПИКС 2015г. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ-1, риск 4 очень высокий. МКБ. Конкремент в правой почке. ХСН IIA стадия. ФК III ПО NYHA.

Жалобы: на одышку, боли за грудиной давящего, сжимающего характера,

усиливающиеся при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течении 3-5 мин.

Анамнез: длительное время страдает ИБС и ГБ. В 2015 году перенес ОИМ. В 2017 году выполнена коронароангиография, на которой обнаружено окклюзия ПМЖА в проксимальной трети, с ретроградным контрастированием через систему ПКА. Пациенту рекомендовано АКШ из мини-доступа (MIDCAB).

Объективно: рост: 176 см, вес:78 кг, температура: 36,5 °С. Состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, теплые на ощупь. Костно-мышечная система без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание смешанное, ЧД - 16 в минуту, перкуторно - лёгочный звук. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 66 уд/мин., ритмичный. SO2 - 96%.

ЭКГ: ЧСС - 66 уд/мин, Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. PQ - 12мс; QRS - 10мс; QT -0,38мс. Признаки ГЛЖ. НККО по передней стенке ЛЖ.

ЭхоКГ: Ао-35 мм, ЛП-60 мм, ЛЖ КДР-65 мм, КСР-46 мм, тМЖп-9,5 мм, тЗСЛЖ-11 мм, ПЖ-32 мм, ММ- 256,2 гр, КДО-133 мл, КСО-90 мл, ФВ-65%. Незначительная дилатация полостей сердца. Глобальная сократительная способность миокарда сохранена. Снижение локальной сократимости миокарда - гипокинез в передне-перегородочном сегменте ЛЖ.

УЗИ сонных артерий: брахиоцефальные артерии экстракраниального уровня типичной геометрии. Внутренние яремные вены не расширены. Структура комплекса интима- медиа однородная. Допплерография: ускорения потоков не выявлено.

ХМ ЭКГ: Базовый ритм синусовый. Средняя ЧСС: 68 уд/мин. Макс ЧСС: 118 уд/мин. Мин ЧСС 50 уд/мин. Диагностически значимого смещения сегмента ST, альтерация зубца «Т», нарушение ритма и проводимости не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: Хронический холецистит. МКБ. Камень правой почки.

УЗИ щитовидной железы: гиперплазия щитовидной железы.

Лабораторные данные:

OAK: Гемоглобин-137г/л; Эрит. -4,67; Лейк. -7,2, Тромбоциты - 191, п/я - 2; с/я 56%; Эоз.- 2%, Лимф. - 11%, Мон. -7%; СОЭ-5 мм/час.

ОАМ: Цвет -прозрачный, уд. вес - 1015; Белок- 0,165.; Глюкоза - пол.; кетон - пол., уробилиноиды -+, Лейк -1-2, цилиндры - 0-0, Эритр. - abs, бактерии -авс, мочевая кислота.

БХАК: АлАТ-18; АсАТ-19; Креатинин-96; Мочевина-7,3 Билирубин общ 23, прямой-11.6; непрямой -7. глюкоза -5,3.

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^---—

Коагулограмма: ПТВ -15,4; ПТИ -89%; МНО-1,13, АЧТВ-36,4, фибриноген-360 мг%.

Электролиты: К- 5.4, Na -147, CI - 110.6, Са -1.38, Са total - 2.69.

Маркеры инфекционных агентов: HBSAg - отр; antiHCV - отр; ВИЧ- отр; RW- отр.

Группа крови: АВ (IV), RH + положительная.

Данному пациенту 30 августа 2019 года выполнена операция: Маммаро-коронарное шунтирование (ЛВГА-ПМЖВ) на работающем сердце по методике MIDCAB без ИК (off- pump). В последующем до настоящего времени по этой же методике были прооперированы еще 9 пациентов. Левая внутренняя грудная артерия мобилизована и выделена от подключичной вены до бифуркации. Перикард вскрыт и взят на держалки. Проведена стабилизация миокарда с помощью системы «OCTOPUS». Экспозиция ПМЖВ на границе средней и дистальной третей.

Коронароангиография 28.06.17: Ствол левой коронарной артерии - неровность контуров в ср/3. Передняя нисходящая артерия - окклюзия в пр/3, далее дистальные отделы артерии ретроградно контрастируются по межсистемным кровотокам. Огибающая артерия - без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия - без гемодинамически значимых стенозов (рис.1 и рис. 2).

Артерия диаметром 2,0 мм. Силиконовая удавка дистальнее и проксимальнее артериотомии. Стенки артерии атеросклеротически изменены. Наложен дистальный анастомоз Левой внутренней грудной артерии с ПМЖВ по типу «конец в бок» нитью пролен 8/0. Анастомоз герметичен. Тщательный гемостаз раны. Ревизия анастомозов, кровотечения нет. Установлен дренаж в левую плевральную полость. Ушивание 5-го межреберья. Послойное ушивание раны. Длительность операции: 3 часа 15 минут.

Рис. 1. Коронароангиография Рис. 2. Коронароангиография

Окклюзия в проксимальной трети ПМЖА Заполнение дистальной трети ПМЖА через

коллатерали

Coronaroangiography - Occlusion in the proximal third of Coronaroangiography - Filling in the distal third of the anterior interventricular artery anterior interventricular artery through collaterals

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^—-——

Рис 3. Интраоперационное фото коронарного шунта Рис 4. Рана пациента после операции

Intraoperative Fig. 4. patient's wound after surgery Fig. 3. Photo of Patients postoperative wound Coronary bypass

Послеперационный период пациента М. протекал планово, без осложнений. Рана в 5-ом межреберье зажила первичным натяжением, на 8-е сутки сняты швы. На 6-е послеоперационные сутки пациент был выписан на амбулаторный этап лечения.

Обсуждение. При явных преимуществах OPCAB по сравнению с АКШ в условиях ИК сохраняется травмирующий доступ - срединная стернотомия. Однако существует метод, который не имеет недостатков OPCAB и помимо отсутствия ИК использует малотравматичный доступ в 5-ом межреберье слева, который называется Minimally Invasive Cardiac Surgery Coronary Artery Bypass. Повсеместное распространение малоинвазивной методики до настоящего времени ограничено, что связано с приверженностью хирургов к стандартным методам лечения ИБС, а также с техническими особенностями. Однако существуют сообщения в литературных источниках и с каждым годом появляются новые о хороших краткосрочных и долгосрочных результатах данного вмешательствах [6]. На сегодняшний день выработаны основные показания к применению методов малоинвазивной коронарной хирургии, в том числе - к операциям на работающем сердце и к применению минидоступов. Снижена частота

послеоперационных кардиологических

осложнений (инфарктов миокарда, нарушений ритма сердца и др.) [2,3]. Становится возможным оперировать всё больше пациентов с исходно сниженными ресурсами сердечно-сосудистой системы и тяжелой сопутствующей патологией.

Данная миниинвазивная методика АКШ трёх артерий из минидоступа на работающем сердце МГОСАВ осуществляет полную адекватную реваскуляризацию миокарда, но, по сравнению с традиционным методом, позволяет за счет меньшей травматичности доступа снизить послеоперационный болевой синдром, длительность пребывания в стационаре, а также уменьшить частоту развития нестабильности грудины, несомненно влияющего на качество жизни пациента.

Для объективизации данных оценку болевого синдрома проводили по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ) [3,5]. Значение ВАШ в первые сутки после операции у пациента М. соответствовало 6 баллам - и было расценено как умеренное, перед выпиской показатель снизился до 2 баллов, что соответствует минимальным проявлениям болевого синдрома. Показатели по обеим шкалам сравнили с тестированием пациентов, проходящих классическую методику АКШ - в зависимости от индивидуальной

Номер свидетельства: ЭЛ№ ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и

изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации —--—

чувствительности и телосложения по ВАШ: в первые сутки от 6 до 9 баллов, с тенденцией к снижению на 7-10 сутки до 4-6 баллов. Таким образом, болевой синдром значительно снижен при использовании мини-доступа, а возможность опираться на руки в послеоперационном периоде особенно у больных с признаками дисциркуляторной энцефалопатии сложно переоценить.

Заключение. Таким образом, адекватный выбор хирургической тактики миниинвазивного

доступа, отсутствие использования аппарата искусственного кровообращения во время операции АКШ, профессиональная и слаженная командная работа кардиохирургов,

анестезиологов-реаниматологов позволяет

использовать самые современные методы лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, снижая операционную травму и повышая уровень жизни пациентов.

Corresponding Author: Jalilov Adkham Kakhramonovich - PhD. Karshi branch republican specialized scientific and practical medical center of cardiology,

Karshi, Uzbekistan

E-mail: jalilo v_adham@m ail. ru

Ответственный за переписку: Жалилов Адхам Кахрамонович - кандидат медицинских наук, Каршинский филиал республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии, г. Карши, Узбекистан

E-mail: jalilo v_adham@m ail. ru

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

—-д^с«^—-——