CC BY
22
УДК: 616.12-005-089.843
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
М.А. ОБЕЙД, А.А. АБДУРАХМАНОВ, УШ. ГАНИЕВ
DIRECT RESULTS OF MYOCARDIAL REVASCULIZATION IN PATIENTS WITH INSTABLE ANGINA
M.A. OBEYD, A.A. ABDURAKHMANOV, U.SH. GANIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Приведены данные о непосредственных результатах операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Ретроспективно изучены 290 историй болезни больных с ИБС, которым было проведено АКШ. Хирургическая реваскуляри-зация по технике OPCAB сопряжена с меньшей частотой послеоперационных осложнений, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, неврологических и гнойных осложнений. Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, аппарат искусственного кровообращения, on-pump, offpump, ишемическая болезнь сердца.
Data on direct results of Coronary Artery Bypass Graft (CABG) in conditions of artificial circulation and on-pump have been given in this paper. 290 history cases of patients who have been performed CABG were retrospectively investigated. Surgical revasculization on Off-pump CABG (OPCAB) technique has less frequency of post-operative complications, heart failure, heart rhythm disorder, neurologic and purulent complications. Key-words: coronary artery bypass graft, cardiopulmonary bypass machine, o-pump, off-pump, ischemic heart disease.
В течение последних 30 лет аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводилось с применением искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии (КП) [1,4]. За это время неоднократно доказана эффективность АКШ в устранении симптомов стенокардии и увеличении продолжительности жизни у некоторых групп пациентов [2]. Однако в конце 90-х интерес ученых сместился в сторону АКШ без ИК (off-pump coronary artery by pass - OPCAB) в связи с возможностью уменьшения количества послеоперационных осложнений, обусловленных ИК, включающих системный воспалительный ответ, церебральные осложнения, макро- и микроэмболии, связанных как с канюлляцией аорты, так и с применением АИК, депрессию миокарда в результате кардиоплегии и гемодина-мической нестабильности [5-7]. В то же время в ряде публикаций указывается на риск неполной реваскуля-ризации и, как следствие, периоперационного инфаркта миокарда и отдаленной несостоятельности графтов при off-pump АКШ [3].
Цель исследования. Сравнительная оценка непосредственных результатов оп-pump и off-pump АКШ, включая ранние послеоперационные осложнения и смертность, а также исходы в течение 30 дней.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 290 больных с ИБС, которым в 2010-2015 гг. в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи проведена операция АКШ. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 179 больных, оперированных на работающем сердце без ИК по технологии OPCAB, во 2-ю группу включены 111 больных, которым АКШ выполнялась в условиях нормотермического ИК и КП (on-pump АКШ). Группы формировались методом сплошной выборки на основе компьютерной базы данных отделения
кардиохирургии. Из исследования исключены пациенты с комбинированными процедурами, которым произведены вмешательства по поводу постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) и/или любой патологии клапанов, и/или с поражениями периферического сосудистого русла, требующие хирургической коррекции. Большинство больных 2-й группы прооперированы в 2010-2012 гг., в 1-й группе преобладали пациенты, оперированные с 2013 г. Группы были сопоставимы по демографическим, клиническим показателям и данным инструментального обследования (табл. 1).
Женщины из числа оперированных в условиях ИК составляли 4,3%, в группе ОРСАВ - 5,9% (р=0,1). Продолжительность заболевания до 1-го года имели 21% больных в группе ОРСАВ и 23% - в группе ИК, соответственно у 79 и 77% продолжительность заболевания превышала год. У 7,8% пациентов в группе ОРСАВ и у 8,2% в группе ИК был !!!-!У функциональный класс (ФК) стенокардии, нестабильная стенокардия диагностирована у 92,2% оп-ритр и у 86,3% больных в группе ОРСАВ; у 4,5% больных оперативное вмешательство производилось по экстренным показаниям на фоне острого инфаркта миокарда в условиях вспомогательного ИК. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 81,9% пациентов в ИК-группе и у 85,5% оперированных по технологии ОРСАВ. Сахарный диабет диагностирован у 54,05% больных группы ИК и у 54,7% - группы ОРСАВ. Сократительная способность миокарда также была сопоставимой: в 1-й группе составила 46,3±4,3%, во 2-й - 51,1±2,2%.
Хирургический доступ во всех случаях обеспечивали посредством срединной стернотомии. В группе ИК применяли стандартные методы канюлляции и подключения ИК и кардиоплегии, в этой же группе у 6,3% пациентов операция проводилась в условиях ИК, но без
М.А. Обейд, А.А. Абдурахманов, УШ. Ганиев
ОРСАВ, n=179 On-pump АКШ, n=1
57,4±1,2 56,2±0,9
169 (94,1)/10 (5,9) 106 (95,7)/5 (4,3)
149 (83,2) 97 (87,4)
30 (16,8) 14 (12,6)
153 (85,5) 91 (81,9)
170 (94,9) 108 (97,3)
98 (54,7) 60 (54,05)
14 (7,8) 9 (8,2)
165 (92,2) 96 (86,3)
- 5 (4,5)
125 (69,3) 41 (36,9)
55 (30,7) 70 (63,1)
46,6±4,3 51,9±2,2
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных, абс. (%)
_Критерий_
Возраст Пол, муж./жен.
Продолжительность заболевания более года Продолжительность заболевания менее года ОИМ в анамнезе Гипертоническая болезнь Сахарный диабет ФК Ш-1У
Нестабильная стенокардия ОИМ
Поражение 3-х и более сосудов Поражение менее 3-х сосудов ФВ, %_
остановки сердца (вспомогательное ИК). В группе ОРСАВ для позиционирования сердца применяли стандартные глубокие швы на перикард, положение Транделенбурга, повороты операционного стола, объемную нагрузку и/ или кардиотоническую поддержку для обеспечения ге-модинамической стабильности.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценивались непосредственные результаты госпитального периода: 30-дневная госпитальная летальность, осложнения послеоперационного периода.
Госпитальная летальность в группе ИК составила 9,9% (11/111), в группе АКШ на работающем сердце -4,4% (8/179) (р<0,05). Причины смерти больных группы оп-ритр АКШ были периоперационный инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность (6), острая сердечная недостаточность (4), ишемический инсульт (1); в группе оперированных по методике ОРСАВ: периоперационный инфаркт миокарда (3;), острая сердечная недостаточность (5).
Осложненный послеоперационный период отмечался у 18 пациентов, оперированных в условиях ИК, и у 10 - по методике ОРСАВ (р=0,05). Данные о структуре осложнений представлены в таблице 2.
Таблица 2. Непосредственные результаты хирургического вмешательства, абс. (%)
Осложнения Off-pump АКШ On-pump АКШ
Сердечная недостаточность 4 (2,2) 6 (5,4)
Нарушения ритма сердца 4 (2,2) 5 (4,5)
Кровотечения 2 (1,1) 2 (1,8)
Ишемический инсульт - 2 (1,8)
Гнойно-септические осложне- - 3 (2,7)
ния
Кардиальные осложнения чаще встречались у оперированных в условиях ИК - 5,4% против 2,2% в группе ОРСАВ (p=0,03). Во всех случаях потребовалась длительная кардиотоническая поддержка. Нарушения ритма чаще встречались у пациентов группы on-pump АКШ - у 4,5%, в группе off-pump - у 2,2% (p= 0,02). Внутригруд-ное кровотечение также наблюдалось чаще в группе on-pump хирургии - соответственно в 1,1 и 1,8% случаев, однако разница была статистически не достоверной. В
группе ОРСАВ гнойно-септических осложнений не было, после операции в условиях ИК эти осложнения встречались у 2,7% больных. Ишемический инсульт наблюдался у 1,8% пациентов в группе ИК, в группе ОРСАВ таких осложнений не отмечалось.
У всех больных отсутствовали жалобы, улучшилась переносимость физических нагрузок, соответственно 80 и 90% больных с АКШ в условиях ИК и ОРСАВ после операции по канадской классификации находились в I ФК стенокардии, у остальных отмечался II ФК. Длительность нахождения больных в ОРИТ после операции и длительность госпитализации была достоверно ниже в группе ОРСАВ - соответственно 2,1±0,5 и 8,7±0,9 дня, против 3,2±0,6 и 11,2±0,8 дня в группе оперированных в условиях ИК.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическая реваскуляризация миокарда по технике ОРСАВ сопряжена с меньшей частотой послеоперационных осложнений, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, неврологических и гнойно-септических осложнений. В раннем послеоперационном периоде в тридцатидневный срок частота возобновления жалоб, переносимости физических нагрузок и функциональный класс по классификации ЫУИА отличались статистически недостоверно. Длительность нахождения в ОРИТ и длительность госпитализации также была меньше в группе оперированных на работающем сердце.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л. А., Желихажева М.В., Захаров А.А. и др.
Операции коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с поражением основного ствола левой коронарной артерии. 10-я ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюл НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2006: 7 (3); 52.
2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России). Грудная и сердечно-сосуд хир 2007: 4; 6-10.
3. Киладзе И.З. Аортокоронарное шунтирование без ис-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3
23
Непосредственные результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных нестабильной стенокардией
кусственного кровообращения при коморбидных заболеваниях. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2014.
4. Collins J.F., Novitzky D., Shroyer A.L. et al. A study de-
sign to assess the safety and efficacy of on-pump versus off-pump coronary bypass grafting: the ROOBY trial. Clin Trials 2007; 4: 81-91.
5. Loponen P., Luther M., Nissinen J. et al. EuroSCORE predicts health-related quality of life after coronary ar-
tery bypass grafting. Cardio vasc Thorac Surg 2008; 7: 564-568.
6. Mohajeri M., Reid C., Rowland M.A. et al. Validation of the EuroSCORE model in Australia. Europ J Cardiotho-rac Surg 2006; 29: 441-446.
7. Ngaage D.L. Off-pump coronary artery by pass grafting:
simple concept but potentially sublime scientific value. Med Sci Monit 2004; 10: 47-54.
НОМУКИМ СТЕНОКАРДИЯЛИ БЕМОРЛАРДА ХИРУРГИК РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯНИНГ
БЕВОСИТА НАТИЖАЛАРИ
М.А. Обейд, А.А. Абдураумонов, У.Ш. Ганиев
Ишлаётган ва сунъий кон айланиш аппарати билан бажариладиган АКШ операцияларининг я;ин натижала-ри келтирилган. ОРСАВ техникаси билан бажарилган АКШ амалиётлари операциядан кейинги асоратлар (юрак етишмовчилиги, ритм бузилишлари, неврологик бузилишлар ва йирингли асоратлар) микдори камлиги билан ажралиб туриши курсатилган.
