CC BY
176КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА, ОСЛОЖНЁННОГО ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Стяжкина С.Н.1, Шубина К.М.2, Камалова Н.Р.3
'Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии;
2Шубина Кристина Максимовна — студент;
3Камалова Наталья Рудольфовна — студент, лечебный факультет, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье рассматривается клинический случай геморрагического панкреонекроза, который осложнился дыхательной недостаточностью. Геморрагический панкреонекроз является наиболее тяжёлой формой острого деструктивного панкреатита, который даёт самую высокую летальность и наибольшее количество осложнений [1]. Ключевые слова: острый панкреатит, геморрагический панкреонекроз, дыхательная недостаточность, осложнения.
Острый панкреатит - это заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений - от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.
Геморрагический панкреонекроз - это тяжелая форма острого панкреатита, которая приводит к серьезным метаболическим нарушениям, гипотензии, секвестрации жидкости, полиорганной недостаточностьи и летальному исходу [2, с. 407].
Патоморфологически деструкция поджелудочной железы прогрессирует очень быстро, носит характер серозно-геморрагического пропитывания, распространяется на панкреатическую клетчатку, брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Геморрагический выпот скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. При этом внепанкреатические осложнения принимают доминирующее значение, поскольку пораженная клетчатка составляет основную массу измененных тканей [1].
Панкреатогенный геморрагический выпот возникает в результате повреждающего действия панкреатических ферментов, поступающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Тесный контакт хвоста поджелудочной железы с левым куполом диафрагмы обусловливает преимущественно левостороннюю локализацию плевритов. Кроме того, возможны образование внутреннего панкреатического свища или прорыв панкреатической псевдокисты в плевральную полость [3].
Среди многочисленных осложнений особое внимание в данной статье уделяется плевролёгочный осложнениям, проявляющимся дыхательной недостаточностью, экссудативный плевритом, пневмонией, ателектазом базальных отделов легких.
Клинический пример.
Пациентка П., 25 лет, находилась на стационарном лечении в Сарапульской городской больнице с 08.01.2018 с жалобами на острую боль в правом подреберье и в эпигастральной области. При поступлении был поставлен диагноз: К85.9 Острый панкреатит неуточненный. Хронический калькулезный холецистит, обострение. 09.01.2018 были произведены абдоминизация поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и две некрсекстрэктомии поджелудочной железы, санации и дренирование забрюшинного пространства (11.01 .,14.01.). Пациентка получала консервативную терапию антибактериальными препаратами (бакперазон, метрогил, леволет, левофлоксацин), квамателом, октреотидом, атропином, тренталом. 16.01.2018, по данным УЗИ грудной полости, выявлена жидкость в плевральной полости объёмом 300-350 мл. 17.01.2018, по данным рентгенографии органов грудной клетки, выявлено: правосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонняя субтотальная пневмония, левосторонний экссудативный плеврит. Венозный застой в легких II степени. Перибронхиальный фиброз. 17.01.2018 при осмотре врачом-терапевтом жаловалась на нехватку воздуха, общую слабость и ноющие боли в животе.
Кожные покровы бледные, при аускультации легких дыхание везикулярное, справа в нижних отделах не прослушивается, слева - ослабленное, ЧДД 18 движений/мин., 8р02 94%. Поставлен диагноз: внебольничная 2-сторонняя пневмония: справа нижнедолевая, слева субтотальная. Тяжёлое течение дыхательной недостаточности. Тотальный геморрагический панкреонекроз. Распространённая забрюшинная флегмона. Обширный фермениативный перитонит. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Для дальнейшего лечения рекомендуется перевод в РКБ 1.
17.01.2018 во время межгоспитальной транспортировки на реанимобиле пациентка стала задыхаться, Бр02 93%, была проведена оксигенотерапия. 17.01.2018 доставлена из приёмного отделения в отделение анестезиологии-реаниматологии РКБ 1 в сопровождении бригады санитарной авиации. Состояние тяжёлое, вялая. Кожные покровы сухие, бледные, пастозные, акроцианоз. При аускультации дыхание диффузно ослаблено над всей поверхностью легких, хрипов нет. АД 100/70 мм рт.ст.
18.01.2018 состояние пациентки тяжёлое, динамика отрицательная. Нарастание признаков дыхательной недостаточности. Выполнена интубация трахеи трубкой (1=7 мм, больная переведена на ИВЛ. Дыхание при аускультации легких жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет, Бр02 95%, АД 100/70 мм рт.ст., температура 38,5 С °. Установлен назогастральный зонд. Клинический анализ крови: лейкоциты 21,2х10л9/л, эритроциты 3,17х10Л12/л, гемоглобин 86 г/л, гематокрит 27,2, тромбоциты 254х10Л9.
Пациентка получала антибактериальную терапию цефоперазоном- сульбактамом 2 гр. 2 раза в сутки в/в.
18.01.2018, 20.01.2018 были проведены плановые санационные релапаротомии, некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, санации брюшной полости и сальниковой сумки.
22.01.2018 при аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются рассеянные влажные хрипы.
23.01.2018 проведена бронхоскопия и выявлен двусторонний диффузный катарально-гнойный бронхит II степени, а также рентгенография органов грудной клетки - двухсторонняя полисегмениарная пневмония (положительная динамика). Двухсторонний плеврит. Не исключается частичный ателектаз нижней доли обоих легких.
26.01.2018 пациентка экстубирована при восстановлении спонтанного дыхания и мышечного тонуса. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 движений/мин., при аускультации проводится во все отделы, жёсткое, влажные хрипы с обеих сторон, ослаблений нет, Бр02 98%. Температура 37,1С°. Извлечение назогастрольного зонда, назначено пробное энтеральное питание.
22.01, 24.01, 26.01, 29.01, 02.02 - были проведены плановые санационные релапаротомии, некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, санации брюшной полости и сальниковой сумки.
07.02.2018 переведена в хирургическое отделение РКБ 1, состояние средней степени тяжести, положение активное в пределах кровати, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Пациентке назначены антибактериальная терапия (до 14.02) и ингаляции.
12.02.2018, по данным рентгенографии органнов грудной клетки - правосторонняя полисегмениарная пневмония в стадии обратного развития. Позиционнная гиперволемия легких. Позиционная гиповентиляция базальный отделов легких.
Клинический анализ крови от 19.02.2018:
Лейкоциты 7,97х10Л9/л, эритроциты 3,88х10Л12/л, гемоглобин 99 г/л, тромбоциты 314х10Л9/л.
Жалобы на незначительные боли в области раны, дренажей. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Температура 36,7 С °.
Заключение
Приведённый клинический пример демонстрирует возможное развитие дыхательной недостаточности, как осложнения геморрагического панкреонекроза.
В результате скопления геморрагического выпота в плевральной полости у пациентки развились пневмония и экссудативный плеврит, которые послужили причиной возникновения дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде признаки дыхательной недостаточности прогрессировали, что послужило показанием к переводу больной на ИВЛ.
Для предупреждения развития дыхательной недостаточности важно своевременно выявлять изменения со стороны дыхательной системы по данным анемнеза, объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования. В обязательной порядке необходимо устранить первопричину дыхательной недостаточности путем хирургического лечения панкреонекроза в сочетании с консервативной терапией, прежде всего рациональной антибактериальной терапией.
Список литературы
1. Павликова Е.Ю. Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений. Литературный обзор. Журнал «Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрава России», 12 апреля 2010 года.
2. Кузин О.С., Шкроб. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. 784 с.
3. ПалеевН.Р. Болезни органов дыхания. Том 2. Медицина, 1989.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ АНАЛЬНОГО КАНАЛА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Стяжкина С.Н.1, Бадрутдинова Л.И.2, Файзуллина Р.Р.3
'Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии;
2Бадрутдинова Ляйсан Ильнуровна — студент; 3Файзуллина Рузиля Расимовна - студент, кафедра факультетской хирургии, факультет лечебный, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье приведены данные, полученные в ходе анализа историй болезни «Республиканской клинической больницы» Удмуртской Республики за 2017 год. Был проведен анализ клинических случаев, который показал наиболее распространенные методы лечения полипов прямой кишки и анального канала.
Ключевые слова: полип; прямая кишка; лечение; анальное отверстие.
Анальные полипы - это кожные выросты, располагающиеся в аноректальной области. Представляют собой доброкачественные опухоли, которые могут быть в виде гриба, шара или полушара [2, с.78].
Вследствие того, что высока вероятность малигнизации доброкачественного полипа, необходимы своевременная диагностика и правильное лечение данной патологии. Благодаря современным методам диагностики, выявление полипов не вызывает особых трудностей [1, с. 578].
Консервативное лечение анальных полипов неэффективно. Единственный способ -удаление полипов через аноскоп или трансанальное иссечение с обязательным последующим гистологическим исследованием [3, с. 271].
Полипы небольшого размера удаляют путем электроэксцизии во время эндоскопической процедуры. Полипы крупных размеров удаляют по частям [1, с. 583].
Целью нашей работы стало исследование клинических случаев заболевания полипозом толстой кишки в Удмуртской республике и выявление основных методов лечения данной патологии.
Материалы и методы: было проанализировано 554 историй болезни колопроктологического отделения 1 РКБ УР за 2017 г.
Приводим клинический пример.
Пациентка Г., 42 лет. Поступила 25.12.17 г. в колопроктологическое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР с жалобами на выпадение узла из анального канала, при каждой дефекации выделение крови. Снижение гемоглобина до 110 г/л.
Считает себя больной с 20.12.17 г., когда появились вышеуказанные симптомы. 25.12.17 г. была госпитализирована в колопроктологичесокое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР. Были
