CC BY
171
УДК 616.53-002
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ФУЛЬМИНАНТНЫХ АКНЕ
1Рябова В.В., 'Кошкин С.В., 2ЗайцеваГ.А.,1Евсеева А.Л.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: koshkin@kirovgma.ru
2ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72), e-mail: immunlab@yandex.ru
CLINICAL CASE OF ACNE FULMINANS
'Ryabova V.V., Koshkin S.V, 2Zaitseva G.A., 1EvseevaA.L.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: koshkin@kirovgma.ru 2Kirov Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Kirov, Russia (610027, Kirov, Krasnoarmeyskaya Street, 72), e-mail: immunlab@yandex.ru
В статье представлен клинический случай тяжелого течения угревой болезни (фульминантные акне), развившейся на фоне выраженных изменений иммунологических показателей, что потребовало назначения системных кортикостероидов в комплексе с антибактериальной терапией.
Ключевые слова: фульминантные акне, иммунологические показатели, иммуногенетические маркеры.
The article presents a clinical case of severe form of acne (acne fulminans), developed as a result of pronounced changes in immunological indicators, which required the appointment of systemic corticosteroids in combination with antibiotic therapy.
Key words: acne fulminans, immunological indicators, immunogenetic indicators.
Acne vulgaris - одно из наиболее частых заболеваний кожи, связанное с поражением пилосебо-рейного комплекса. Среди дерматологических заболеваний на долю акне приходится 22-32% случаев. По данным разных авторов, акне поражает до 85% людей в возрасте от 12 до 44 лет [1]. При разрешении воспалительного процесса у 95% на коже формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к большинству методов косметической коррекции [1, 2]. Акне не представляет серьезной угрозы для жизни больного, но вызывает травмирующее психологическое воздействие с формированием тревожно-депрессивных расстройств. Формирующийся у пациентов стресс можно рассматривать как один из этиологических факторов, что объясняется присутствием в клетках сальных желез рецепторов к нейропептидам (кор-тикотропин-релизинг гормон, субстанция Y, кальци-тонин, генетически связанный пептид). Активация рецепторов сопровождается синтезом провоспа-лительных цитокинов [2]. Роль гормонов стресса в патогенезе акне подтверждается многочисленными данными об ухудшении течения болезни во время экзаменационных сессий у студентов [3]. Среди ключевых моментов патогенеза акне выделяют стимулирующее действие андрогенных гормонов на терминальную дифференцировку себоцитов, что влечет за собой гиперфункцию сальных желез. А изменение состава кожного сала, аномальная дифференцировка и повышение адгезии фолликулярных кератиноци-тов с развитием сально-кератиновых пробок создают оптимальные условия для колонизации резидентной анаэробной микрофлоры [4]. Секрет сальных желез является субстратом для размножения P. acnes. Гидролиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот способствует развитию
воспаления и появлению комедонов, индуцируя секрецию провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12). Провоспали-тельные цитокины, в частности ИЛ-8, способствуют миграции воспалительных клеток и стимулируют формирование фолликулярного гиперкератоза. Причем степень колонизации P. acnes не влияет на тяжесть заболевания. Ультраструктурные изменения кератиноцитов при фолликулярном гиперкератозе происходят в верхней части фолликула, что неизменно приводит к расширению его нижней части. В ответ на выделение кератина и секрета сальной железы при разрыве нижней части фолликула начинает работать иммунный механизм, причем некоторые иммунные нарушения возникают задолго до начала образования комедона (экспрессия CD4+ и интерлейкина-1 в биоптатах кожи больных акне повышается задолго до начала гиперкератоза). Воспалительный ответ индуцируется TLR2 - основной компонент клеточной стенки P. acnes - пептидогликан, является лигандом для TLR2 [5-9]. Усиливают воспаление также продуцируемые фолликулярные липазы, экстрацеллю-лярные энзимы, которые, вероятно, играют главную роль в развитии воспаления, а также факторы ней-трофильного хемотаксиса (в частности низкомолекулярные хемоаттрактанты не нуждаются в активации комплементом и в силу малого размера могут легко покидать фолликул для аттракции полинуклеаров).
Тип акне, который возникает у пациента, зависит от воспалительного ответа. Тип иммунного ответа влияет на образование рубцов - чем дольше длится воспаление, тем более вероятно образование рубцов [10]. Известно, что защита организма осуществляется благодаря взаимодействию врожденного и адаптивного компонентов иммунной системы. Факторы врожденного иммунитета (фагоцитоз, эндогенно
синтезируемые антибактериальные пептиды) включаются в защитные механизмы первыми - обеспечивают элиминацию или подготавливают к взаимодействию с Т-лимфоцитами для последующего развития адаптивного иммунного ответа [11, 12]. Механизмы врожденной защиты не имеют какой-либо дифференцированной системы клеток, а представляют собой разнообразные рецепторы, молекулы и их комплексы, которые конституционально присутствуют на разных клетках и имеют одинаковое функциональное предназначение - распознавание сходных фрагментов молекул, присутствующих у различных патогенов (PRRs) [13]. То11-подобные рецепторы (сигнальные PRRs) активируют гены адаптивного (лимфоцитарного) ответа. При гистологическом исследовании биоптатов из очагов пораженной кожи больных акне было обнаружено повышение экспрессии TLR2 на макрофагах, локализованных вокруг волосяных фолликулов, и выявлена положительная корреляция между тяжестью клинических проявлений и количеством макрофагов, экспрессирующих TLR2 [14-16].
Таким образом, нельзя исключить роль генетических факторов в развитии акне. В 5% случаев заболевание принимает тяжелое течение (Ш-ГУ степень тяжести) [17]. Среди разновидностей акне выделяют фульминантные (молниеносные) угри - тяжелое состояние, развивающееся в виде гиперэргической реакции на антигены пропионбактерий с последующим перекрестным реагированием сенсибилизированных лимфоцитов. Чаще развивается у молодых мужчин, характеризуется быстрым появлением множественных болезненных узлов; сопровождается лихорадкой.
Представляем случай из практики.
Больной 1992 г. рождения поступил в КОККВД 31.10.2011 с жалобами на множественные высыпания на коже груди, спины, единичные высыпания на коже лица, умеренно болезненные при пальпации. Из анамнеза: болен с 15 лет, лечился наружными препаратами у дерматолога по месту жительства с переменным успехом. В возрасте 17 лет направлен военно-призывной комиссией в КОККВД для обследования, лечения. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа в детстве, ОРЗ, ОРВИ. Наследственный анамнез не отягощен, аллергические реакции отрицает. Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести, температура тела 39,3°С. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 19. Хронические заболевания: перегиб желчного пузыря. Другой патологии внутренних органов не выявлено. Локальный статус: кожа физиологической окраски, с повышенным салоотделением. На коже лица, груди, спине множественные папуло-пустулезные элементы, атрофические и гипертрофические рубцы (постакне), открытые и закрытые комедоны, воспалительные инфильтраты багрово-красного цвета в диаметре до 2 см с гнойным отделяемым, отечные, болезненные при пальпации (рис. 1-3). Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфоузлы увеличены в размерах до 1 см в диаметре, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Рис. 1-3. Папуло-пустулезные элементы, рубцы, комедоны, воспалительные инфильтраты
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови (01.11.11) - л. - 13,4Ч109/л, п/я - 5%, э - 0%, лимф. - 12,4%, мон. - 4,7%, СОЭ - 18 мм/ч, Нв - 170 ч/л, эр. - 5,23Ч1012/л. Биохимический анализ крови (01.11.11): глюкоза - 4,82 ммоль/л, креатинин -76,82 мкмоль/л, АСТ - 30,5 ЕД/л, АЛТ - 40,4 ЕД/л, общий билирубин - 10,93 мкмоль/л, прямой билирубин - 2,88 мкмоль/л, холестерин - 2,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 237,3 ЕД/л. Общий анализ мочи, анализ кала - без особенностей, анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательный. При бактериоскопическом исследовании выделен Staphylococcus aureus, устойчивый к амоксициллину, кларитромицину, но чувствительный к гентамицину, цефтриаксону, доксициклину. В соскобе Demodex folliculorum не обнаружен. УЗИ органов брюшной
полости, почек - перегиб желчного пузыря. Результаты иммунологического исследования (16.11.11) - в крови обнаружен лейкоцитоз (11,4Ч109/л); относительная лимфопения (лимф. - 11%). Отмечено повышение показателя НСТ-теста - 19% при норме 12,2%; концентрации ЦИК - 0,094 ед. оп. пл. при норме 0,074 ед. оп. пл.; уровня IgG - 21,7 г/л при норме 11,0 г/л.
На основании клинико-лабораторного обследования больному поставлен диагноз - фульминантные угри. Назначено следующее лечение: левоцетиризин 5 мг ежедневно, аевит по 1 капсуле 3 раза в день, аско-рутин по 1 таблетке 3 раза в день, цефтриаксон 2 г/сут. в/м, гентамицин 80 мг 3 раза в сутки в/м. Местное лечение: бензоилпероксид утром, адапален с клиндами-цином вечером. С учетом тяжести кожного процесса и результатов клинико-иммунологического обследова-
ния пациенту назначены системные глюкокортикосте-роиды в дозировке 30 мг в сутки per os. На следующий день состояние пациента значительно улучшилось, нормализовалась температура тела. При осмотре кожных покровов отмечалось уменьшение гиперемии и отечности узлов. 06.11.11 доза преднизолона снижена до 20 мг в сутки (4 таблетки), 08.11.11 - 10 мг в сутки (2 таблетки); 10.11.11 - системные стероиды отменены. Общий анализ крови от 10.11.11 - Le - 13,8Ч109/л, п/я - 5%, э - 1%, лимф. - 25,6%, мон. - 8,4%, СОЭ -4 мм/ч, Нв - 168 ч/л, Er - 5,4Ч1012/л. Цефтриаксон, ген-тамицин и аевит отменены 10.11.11, назначен юнидокс
Ж . gr
V
солютаб 100 мг 2 раза в сутки на курс 14 дней. Местное лечение - бензоилпероксид и адапален с клинда-мицином продолжить.
При осмотре через 2 недели терапии отмечено разрешение большинства элементов, новые высыпания не появляются (рис. 4-5). Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение дерматолога по месту жительства. Назначена поддерживающая терапия: оксид цинка внутрь после еды по 0,05 г 3 р./сут. на 1 месяц, местно - бензоилпероксид и адапален с клиндамицином в течение месяца, затем адапален 1 раз в день до полного разрешения акне-элементов.
Рис. 4-5. Разрешения большинства элементов после двух недель терапии
Приведенное клиническое наблюдение представляет значительный интерес в связи с тяжестью течения акне и особенностями проводимой терапии. Выявленные изменения иммунологических показателей свидетельствовали об активации клеточного звена иммунитета, признаках воспаления инфекционной природы, что послужило дополнительным обоснованием назначения системных кортикостероидов в комплексе с антибактериальной терапией. Проведенное лечение привело к значительному уменьшению воспалительных проявлений на коже и улучшению самочувствия больного.
Список литературы
1. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., Ляпон А.О., Царькова Ю.В. Инновационная терапия акне. Кафедра кожных и венерических болезней МГМСУ // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 5. С. 132-136.
2. Бутарева М.М., Знаменская Л.Ф., Катушева И.А., Спиридонова Е.В., Егорова Ю.Ю. Принципы комбинированной терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 6. С. 13-17.
3. Revuz J. [Acne and diet]. Ann Dermatol Venereol. 2010. Nov.; 137. Suppl 2: S. 60-1.
4. Дашкова Н.А., Логачев М.Ф. Акне: природа возникновения и развития, вопросы систематизации и современные ориентиры в выборе терапии // ЦНИКВИ Росздрава Российский государственный медицинский университет // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 4. С. 8-13.
5. Jeremy A.H. et al. Inflammatory events are
involved in acne lesion initiation. Journal of Investigation Dermatology. 2003; 121: 20-27.
6. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of Toll- like reseptor 2 in acne triggers inflfmmatory citokine responses Dermatology 2005; 211 (3): 193-198.
7. Самцов А.В. Топические антибиотики в лечении акне. Кафедра кожных и венерических болезней ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», г. Санкт-Петербург // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. N° 1. С. 84-85.
8. Netea M.G., Gow N.A., Munro C.A. et al. Immune sensing of Candida albicans requires cooperative recognition of mannans and glucans by lectin and Tolllike receptors. J Clin Invest, 2006; 116 (6): (1642-1650).
9. Тлиш М.М. Опыт лечения больных акне препаратом акнекутан. Кафедра дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Краснодар // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 3. С. 110-112.
10. Holland D.B., Jeremy A.N., Roberts S.G. et al. Inflammation in the acne scarring: a comparrison of the responses in the lesions from patients prone and not prone to scar. Br. J. Dermatol. 2004; 150 (1): 72-81.
11. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Норма и патология: Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: «Медицина», 2010.
12. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознающих рецепторов (интегральная иммунология). М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009; 256.
13. Gibson J., Gow N., Wong S.Y. Expression and Funktion of innate Pattent Recognition Receptors in T and B cells. Immun., Endoc &Metab. Agents in Med Chem, 2010; 10: 11-20.
14. Kim J., Ochoa M.T., Krutzik S.R., Takeuchi O. et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol 2002; 169: 3: 1535-41.
15. Arancibia S.A., Caroll J.B., Aguirre I.M., Silva P. et al. Toll-like Receptors are Key Participants in Innate Immune Responses. Biol Res., 2007; 40: 97-112.
16. Miller L.S. Toll-like receptors in skin. Adv Dermatol, 2008; 24: 71-87.
17. Корнева Л.В. Современное представление о лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин. Кафедра дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского // Иммунология. 2009. № 6. С. 373-375.
References
1. Perlamutrov Yu.N., Ol'khovskaya K.B., Lyapon A.O., Tsar'kova Yu.V. Vestnik dermatologii i venerologii, 2011, № 5, pp. 132-136.
2. Butareva M.M., Znamenskaya L.F., Kappusheva I.A., Spiridonova E.V., Egorova Yu.Yu. Vestnik dermatologii i venerologii, 2011, № 6, pp. 13-17.
3. Revuz J. [Acne and diet]. Ann Dermatol Venereol, 2010. Nov.; 137. Suppl 2: S. 60-1.
4. Dashkova N.A., Logachev M.F. Vestnik dermatologii i venerologii, 2006, № 4, pp. 8-13.
5. Jeremy A.H. et al. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. Journal oflnvestigation Dermatology. 2003; 121: 20-27.
6. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of Toll-like reseptor 2 in acne triggers inflfmmatory citokine responses Dermatology 2005; 211 (3): 193-198.
7. Samtsov A.V Vestnik dermatologii i venerologii, 2011, № 1, pp. 84-85.
8. Netea M.G., Gow N.A., Munro C.A. et al. Immune sensing of Candida albicans requires cooperative recognition of mannans and glucans by lectin and Toll-like receptors. J Clin Invest, 2006; 116 (6): (1642-1650).
9. Tlish M.M. Vestnik dermatologii i venerologii, 2011, № 3, pp. 110-112.
10.Holland D.B., Jeremy A.N., Roberts S.G. et al. Inflammation in the acne scarring: a comparrison of the responses in the lesions from patients prone and not prone to scar. Br. J. Dermatol. 2004; 150 (1): 72-81.
11. Khaitov R.M., Ignat'eva G.A., Sidorovich I.G. Immunologiya. Norma i patologiya [Immunology. The norm and pathology] Textbook. 3-e Izd., revised. and add., Moscow: Medicine, 2010.
12.Lebedev K.A., Ponyakina I.D. Immunologiya obrazraspoznayushchikh retseptorov (integral'naya immunologiya. [Immunology appearance-recognizing receptors (integrated immunology)]. Moscow: Book house LIBROKOM, 2009; 256.
13. Gibson J., Gow N., Wong S.Y. Expression and Funktion of innate Pattent Recognition Receptors in T and B cells. Immun., Endoc &Metab. Agents in Med Chem, 2010; 10: 11-20.
14.Kim J., Ochoa M.T., Krutzik S.R., Takeuchi O. et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol 2002; 169: 3: 1535-41.
15. Arancibia S.A., Caroll J.B., Aguirre I.M., Silva P. et al. Toll-like Receptors are Key Participants in Innate Immune Responses. Biol Res., 2007; 40: 97-112.
16.Miller L.S. Toll-like receptors in skin. Adv
Dermatol, 2008; 24: 71-87.
17. Korneva L.V. Immunologiya, 2009, № 6, pp. 373-375.
УДК 616.831.31-009.24-053.2
ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ, ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ МАТЕРЕЙ
Семакина Н.В., Злоказова М.В., Багаев В.И.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kgma_psi@mail.ru
ASSOCIATION OF CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL MANIFESTATIONS OF EPILEPSY IN CHILDREN WITH MOTHERS' MENTAL STATUS AND PSYCHOSOCIAL ADAPTATION
Semakina N.V., Zlokazova M.V., Bagaev V.I.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: kgma_psi@mail.ru
Обследовано 120 детей, страдающих эпилепсией, и 120 их матерей. По результатам исследования выделены 3 подгруппы матерей: 1-я - 35 чел. (29,2%) - была представлена женщинами с удовлетворительной психосоциальной адаптацией; 2-я - 51 чел. (42,5%) - матери, имевшие симптомы тревожности; 3-я - 34 чел. (28,3%) - женщины с диагностированными невротическими расстройствами (неврастения и пролонгированная депрессивная реакция). Во 2-й и 3-й подгруппах определялись социальная фру-стрированность, неудовлетворенность качеством жизни и социальная дезадаптация в профессиональной сфере в связи с вынужденной потерей работы, обусловленной необходимостью осуществления ухода за больным ребенком.
