CC BY
60
А. Х. Досаханов, А. М. Букенов, Д. А. Чапаган, Е. С. Шауенов
6КПЕНЩ ДОМАЛАК 1С1КТЕР1НЕ, УЛЬТРА ДЫБЫСТЫК БАКЫЛАУ АРКЫЛЫ ЖУРГ1З1ЛЕТ1Н К1Ш1ИНВАЗИВТ1 ТЕКСЕРУЛЕР
«Домалак екпе iсiп» деген рентгенологиялык диагнозы бар 30 наукаска ультрадыбыстык зерттеу етюзшдк Барлырына ультрадыбыскадаралауымен трансторакальдi пункция жасалды. Келесi цитогистоло-гиялык тYрлерi аныкталды: жалпак клеткалы рак - 17 (56%), бездi аденокарцинома - 10 (33%), диффе-ренцияланбаран рак - 3 (1%). Ультрадыбыстык кадаралау аркылы жYргiзiлетiн трансторакальды биопсия-ньщ артыкшылыры iсiк аймарын, пункциялык иненi енпзу терекдИн аныктау мYмкiншiлiгi жэне наукас пен дэр^ерге сэулелiк жYктеменiч болмауында.
Л. Л. Мациевская, М. Ю. Любченко, Т. В. Зимникова
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИССОЦИАТИВНОГО РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ
Кафедра психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии, Государственное учреждение «Областной психоневрологический диспансер» (Караганда)
В условиях несения срочной воинской службы регистрируется высокий процент психических заболеваний, дебютирующих в этот период социального функционирования молодых лиц мужского пола, и в основном он приходится на невротические, связанные со стрессом, и сомато-формные расстройства ^-4 в Международной классификации болезней X пересмотра). Несомненно, условия военной службы отличаются огромными психологическими нагрузками и возможности адаптационных резервов человека, позволяющие «нормально» функционировать в гражданской жизни, в условиях армии подвергаются испытаниям, вызывая явления психической дезадаптации [4, 8]. Этот феномен изучается как психологами, так и психиатрами, определяющими состояние психической дезадаптации как комплекс клинических и субклинических феноменов, отражающих дисбаланс интрапсихичекого и психосоциального функционирования личности [2, 6, 9]. Суть синдрома психической дезадаптации состоит в утрате, извращении или количественной неадекватности психических форм реагирования на различные стимулы. При этом выделяются непатологические состояния психической дезадаптации и патологические, которые и входят в компетенцию психиатра. В работах Ц. П. Короленко, Ф. Б. Березина, Г. А. Балла, О. П. Вертоградовой изучены психофизиологические механизмы личностного реагирования на стресс, значение предболезненных личностных характеристик в развитии патологических психических реакций [1, 2, 6, 9]. Так, в качестве характеристик личности, ухудшающих социопсихическое функционирование, выделены такие общие черты, как чрезмерная социальная тревожность,
тенденция к зависимости, определенная степень незрелости (или искаженности) личностной структуры, низкая (или неадекватная) степень самоотражения собственного «Я». Эмоциональный стресс связан с целым набором стойких негативных эмоций - тревогой, страхом, злобой, обидой, агрессией и т.д. Первичным психологическим признаком психической напряженности (фрустрации) является тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, характер и/или время возникновения которой не поддаются предсказанию [2], как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство. Состояние психической дезадаптации, сопровождающееся тревогой и депрессией, настолько тягостно, что пациенты стремятся избавиться от него.
Д. Гольдберг и П. Хаксли выделяют три метода восстановления, обозначаемые как психологический, химический и невротический. Психологический метод часто описывается как преодолевающее поведение путем отдыха, обращения за помощью к церкви или врачам. Химическое восстановление предполагает обращение к психоактивным веществам, чаще к табаку и алкоголю, реже к психотропным препаратам или наркотикам. Невротическое восстановление связано с появлением поведенческих паттернов, облегчающих состояние. Это может быть соматизация, присоединение ритуалов, агрессия или ауто-агрессия, побеги и дромомания. В этих случаях дезадаптантами активно используются психологические защиты. В отличие от сознательного использования индивидом механизмов копинг-поведения для активного изменения ситуации, психологические защиты неосознаваемы, пассивны и направлены лишь на смягчение психического дискомфорта [5]. Психологическая защита выполняет функцию отсрочки, данной сознанию для подготовки к более продуктивным процессам переживания психотравмирующей ситуации. Существует и иная точка зрения в отношении активности или пассивности механизмов психологической защиты. Так, среди защитных механизмов выделяются реакции пассивного и активного реагирования. В лексиконе психологической защиты пассивность и бегство от ситуации известны как «резиньяция». Углубление этого состояния ведет к возникновению клиники депрессии и ступора. Активное реагирование на ситуацию направлено на ее разрешение и обеспечивается
Медицина и экология, 2007, 4
через ее воображаемое снятие с использованием феноменов «фантазирования» и «отрицания». Дезактуализация негативной информации осуществляется также посредством перекладывания вины за ситуацию на других, продуцирование идей, способствующих сохранению самооценки (феномены «проекции» и образования сверхценных идей) [8].
В клиническом выражении психологические защиты, имея конверсионный патогенетический механизм, не так часто трансформируются в собственно диссоциативные расстройства. Практика отделения военной экспертизы Карагандинского областного психоневрологического диспансера чаще констатирует смешанные тревожные и депрессивные расстройства ^-41.2), реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации ^-43). Но в силу того, что невротические расстройства в условиях военной службы имеют тенденцию к повторению, они рассматриваются как специфические расстройства личности ^-60), отвечая патогномоничным симптомам для квалификации этого диагноза (наличие отклонений в когнитивной сфере, эмоциональности, контролировании влечений и удовлетворении потребностей, отношениях с другими и манере решения интерперсональных ситуаций). Среди личностных расстройств у военнослужащих преобладают эмоционально лабильное расстройство ^-60.3), реже встречаются зависимое расстройство личности ^ -60.7), шизоидное ^-60.1), тревожное ^-60.6), диссоциальное ^-60.2) и истерическое ^-60.4) [7].
Так, представляется интересным клинический случай диссоциативной амнезии у военнослужащего, проходившего в 2005 - 2006 гг. срочную военную службу в войсковой части №6505, дислоцирующейся в г. Караганде. При анализе анамнестических данных обращают на себя внимание признаки преморбидных качеств личности. Молодой человек в семье является младший из 8 детей, что с большой долей вероятности повлияло на воспитание по неправильному типу «кумира семьи». Со слов отца, в характере ребенка с детства преобладали черты демонстративности, педантизма, чрезмерной конформности, амбициозности, повышенной ранимости. С 2003 г. (период незавершенного пубертата) у мальчика отмечались неоднократные уходы из дома, иногда внешне беспричинные, но чаще связанные со стрессовыми для него ситуациями (придирки, претензии к нему со стороны родителей). В периоды «бродяжничества» старался показываться в тех местах, где его легко могли увидеть знакомые или родственники, домой никогда не приходил сам, но доставлялся «нашедшими» его людьми, дома некоторое время продолжал быть как бы «сонным», «скованным», «много спал». В один из эпизодов ухода из дома потерял (?) большую сумму денег, предназначавшихся для оплаты обучения в вузе. Во время последнего эпизода в 2005 г. якобы видел сон, в
котором мать направляла его за помощью в мечеть, после чего молодой человек стал набожным. По совету муллы родители отправили сына на срочную службу, где жестко регламентированные порядки помогут ему «исправиться». Родителями был отправлен в военкомат, где вышеуказанные факты были скрыты. В первые 3 мес. службы дважды совершал самовольное оставление части. В первом случае был возвращен сотрудниками военной полиции, во второй раз поисковые мероприятия не дали результата. Военнослужащий был найден через месяц на продуктовом рынке вызванным в часть отцом. В этот период фиксировались явления амнезии - называл себя другим именем, не узнавал отца. Утверждал, что в течение 2 лет «живет под теплотрассой, в рабстве». При наличии этих сохраняющихся симптомов госпитализирован в отделение военной экспертизы Карагандинского областного объединения «Психиатрия», где находился в течение 2 мес. На протяжении полутора месяцев наблюдения в стационаре продолжал называть себя ложным именем, не мог вспомнить событий собственной жизни. При этом в поведении присутствовали нарочитость, деланная наивность, рассеянность, примитивная демонстрация интеллектуальной несостоятельности (псевдодеменция), элементы синдрома Ганзера в виде миморечи, нелепых ответов. Спонтанно вышел из этого состояния во время расширенного комиссионного осмотра, осуществленного работниками и врачами-интернами кафедры психиатрии Карагандинской государственной медицинской академии, заявив, что «устал играть, испытывает чувство стыда перед отцом», считает нужным вести себя как мужчина и ответить за свои поступки. Объяснил свое поведение тем, что не мог привыкнуть к требованиям устава и взаимоотношениям между ним и начальством, сослуживцами, что не смог «сломать» свои гражданские привычки. Когда был найден отцом, испытывал перед ним чувство стыда и страха за «слабость характера», поэтому «решил притвориться, что страдает потерей памяти». Теперь же считает, что «должен за все ответить», пусть даже в уголовном порядке, склонен к интрапуни-тивному стилю реагирования, в речи звучали фразы, что он «никчемный», «не достоин уважения». Уже после выхода из психотического состояния военнослужащему было проведено психодиагностическое обследование личности с использованием Миннесотского многопро-фильного личностного опросника (ММР1), Люшера, исследование мышления методом пиктограмм. Результаты пиктограммы показывают наличие в мыслительной сфере элементов разноплановости суждений, слабости некоторых ассоциативных связей, расплывчатости объяснений. Патологические стигмы в мыслительной сфере легли в основу выставленного на военно-врачебной комиссии клинического диагноза: Шизоидное расстройство личности ^-60.1), что коррелирует с фактами
необычного поведения и необычных высказываний пациента, расплывчатых и внешне нелогичных объяснений мотивов поведения.
Психодиагностические данные оценки личностной сферы обследуемого акцентируют внимание на признаках психической дезадаптации, вытекающих из таких свойств личности, как неуверенность в себе, скрываемая демонстративностью, острое переживание неудач, желание продемонстрировать себя в лучшем свете, желание нравиться окружающим, повышенная ранимость, болезненное самолюбие, отстаивание своей независимости, фрустрированная потребность в признании.
Неудовлетворенность настоящим статусом вызвала у испытуемого склонность к ипохондрии, переживание чувства одиночества, снижение настроения, повышенный уровень тревоги, при этом он использовал механизм защиты от стрессовой ситуации по типу «бегства в болезнь», что считал единственным социально приемлемым способом оправдания своей пассивности. Подобные механизмы адаптации военнослужащий использовал и ранее, в гражданской жизни, причем они носили характер «клише», в аффилированной семейной среде применение подобной модели поведения было достаточно эффективным. Однако в ситуации срочной военной службы их использование не оказало нужного эффекта (комиссование из части домой после побега), поэтому произошло углубление личностной защиты, механизмы которой носили явный истерический характер, что соответствовало истерическому патогенетическому механизму развития невротического расстройства (конфликт между завышенными притязаниями личности к окружающим и заниженными требованиями к себе). Это позволяло бы отнести психические расстройства испытуемого к невротическому уровню F-4 («Диссоциативная амнезия» ^-44.0), с включениями элементов синдрома Ганзера ^-44.8) и псевдодеменции). Но следует заметить, что психические расстройства в этом клиническом случае достигают психотического уровня, а использование «клише» амнезии наблюдается на протяжении нескольких лет при появлении у пациента любой проблемной ситуации.
Такая трактовка психического состояния военнослужащего указывает не на простое невротическое расстройство, а на невротическое (диссоциативное) развитие личности, которое принято кодировать шифром «Диссоциативное расстройство личности» ^-60.4). Соблюдаются все три классических признака психопатии - стабильность, тотальность патологических черт личности и социальная дезадаптация. О диссоциативном, а не шизоидном расстройстве личности свидетельствуют эгоцентризм, потворство по отношению к себе и постоянное манипулятивное
поведение для удовлетворения своих потребностей [3, 5, 7].
Прогноз течения этого заболевания не вполне благоприятен именно в связи с привычностью и легкостью возникновения у пациента диссоциативных симптомов при стрессовых ситуациях (причем не обязательно значимых и серьезных), а также с учетом глубины поражения психической деятельности (психотический уровень расстройств).
Проблема адекватного функционирования личности, находящейся на военной службе, состоит из нескольких составляющих: 1) психологическая коррекция или психотерапия возникших в условиях военной службы дезадаптивных состояний; 2) профилактика психической дезадаптации в войсках и в гражданских условиях; 3) адекватный профессиональный отбор в Вооруженные Силы. Профилактическое направление этой работы является приоритетным, однако существуют организационные и кадровые проблемы, препятствующие развитию психогигиены военного труда [4, 8]. Активное внедрение в современную жизнь практической психологии позволит использовать в призывной период и в условиях военной службы разнообразные формы коррекции нарушенных отношений личности. ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2002. -557 с.
2. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука, 1988. - 270 с.
3. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика //Избранные труды. - М., 1964. - 292 с.
4. Глушко А. Н. Психофизиологические основы психогигиены и психопрофилактики //Воен.-мед. журн. - 1998. - №1. - С. 63 - 70
5. Карвасарский Б. Д. Неврозы. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.
6. Короленко Ц. П. Психофизиология человека в экстремальных условиях. - Л.: Наука, 1978.
- 271 с.
7. Международная классификация болезней (X пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике) /Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - СПб, 1994. - 300 с.
8. Сыропятов О. Г. Психическая дезадаптация и механизмы психологической защиты у военнослужащих /О. Г. Сыропятов, А. Д. Паламарь, О. М. Рапча //Вкник морськоТ медицини. - 2000.
- №3. - С. 37 - 39.
9. Фресс П. Эмоциогенные ситуации // Эксперим. психология. - М.: Прогресс, 1975. -С. 133 - 142
Поступила 10.09.07
Медицина и экология, 2007, 4
L. L. Matsievskaya, M. Yu. Lyubchenko, T. V. Zimnikova
CLINICAL CASE OF DISSOTIATIVE FRUSTRATION AT THE MILITARY MAN OF URGENT SERVICE AS DISPLAY OF MENTAL DESADAPTATION
The clinical case dissociative amnesia at the military man of urgent service is presented. The psychological protection used by the person, and clinical symptoms of disease allow to ascertain a condition mental desadaptation in conditions of urgent military service. The analysis of pathogenetic mechanisms of mental frustration is used in differential diagnostics between hysterical and schizoidical frustration of the person. Some problems of preliminary selection of recruits on urgent military service and the psychological help during service are noted.
Л. Л. Мациевская, М. Ю. Любченко, Т. В. Зимникова
М1НДЕТТ1 6СКЕРИ КЫЗМЕТТ1 АТКАРУШЫ ЦЫЗМЕТКЕРДЩ ДИССОЦИАТИВТ1 Б¥ЗЫЛЫСЫНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ ЖАРДАЙЫ ПСИХИКАЛЫК БЕЙ1МС1ЗДЕНУ РЕТ1НДЕ
Мiндеттi эскери кызметп аткарушы диссоциативтi амнезиясыныч клиникалык жардайы усынылран. Жеке тулраныч колданылатын психологиялык корганысы жэне аурудыч клиникалык симптомдары мiндеттi эскери кызметтi аткарушы кызметкерлердщ психикалык бейiмсiздену жардайын турактандырады. Жеке тулраныч истериялык жэне шизоидты бузылыстары арасындары дифференциалды диагностикада психикалык бузылыстардьщ патогенетикалык механизм талдауы колданылады. Мiндеттi эскери кызметтi аткарура шакырылушылар мен кызмет кезе^нде психологиялык кемек керсетудщ алдын ала талдауы бiркатар проблемаларды белгiлеген.
С. М. Бектурсынов, С. А. Баишева
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПУТЕМ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХОДЕ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Талдыкорганский онкологический диспансер, Казахский НИИ онкологии и радиологии (Алматы)
С внедрением современных способов химиотерапии резко возросло количество миело-токсических и инфекционных осложнений, которые можно лечить с применением иммуномоду-ляторов [1, 3, 4].
Фундаментальные достижения иммунологической науки за 30 лет привели к созданию и неожиданно быстрому внедрению в клиническую практику принципиально новых подходов и методов терапии злокачественных опухолей. Согласно современным требованиям, эффективность сочетания химиотерапии с любыми иммуностимуляторами, включая препараты тимуса, не должна быть ниже, чем при стандартной химиотерапии, при условии, что частота и тяжесть осложнений не будет больше, чем при этих методах лечения. Иммунотерапия до и после хирургического вмешательства может проводиться с целью повышения антиинфекционного иммунитета и элиминации опухолевых клеток в крови [6].
Важно отметить, что клетки крови большинства больных раком после стандартного курса химиотерапии практически перестают отвечать на стимуляцию in vitro, чем можно объяснить наблюдаемую слабую эффективность биостимуляции после цитотоксической терапии [2].
Из эмпирического опыта химиотерапии известно, что хороший лечебный эффект сопровождается быстрым развитием гематологических
осложнений, в первую очередь таких, как лейкопения и эритропения, нередко до критических уровней. Борьба с этими осложнениями начинается прежде всего с остановки химиотерапии или уменьшения дозы препаратов. В результате теряется потенциальный эффект химиотерапии, к которой опухоль проявляет высокую чувствительность. В ряде исследований отмечена прямая зависимость степени нейтропении от чувствительности опухолевых клеток к химиопрепаратам [7, 8].
Продукция медиаторов кроветворения (колониестимулирующие факторы, интерлейкины, факторы роста и дифференцировки) также подавляется химиопрепаратами, что приводит к необходимости в сложных случаях вводить их извне, однако, по некоторым данным, возможна экзогенная стимуляция выработки организмом собственных цитокинов в условиях депрессии костномозгового кроветворения, в первую очередь биопродуктами естественного происхождения.
Работы, целью которых являлась профилактика гематологических осложнений во время химиотерапии, практически не встречаются в литературе, поскольку эти осложнения становятся объектом восстановительной терапии по мере их появления. Несмотря на большую эффективность терапии, стимулирующей костномозговое кроветворение, в ряде случаев глубокого угнетения кроветворной системы восстановить достаточный уровень клеток крови оказывается невозможным, что в конечном итоге может привести к фатальному исходу. Смертность больных, причиной которой являются лейкопения, эритропения и тромбопения, связанные с химиолучевой терапией, по данным некоторых авторов, составляет от 4 до 7% [5].
Цель исследования - повышение эффективности лечения рака молочной железы (РМЖ) путем применения тималина для профилактики
