Клинический пример лечения хронического вирусного гепатита с препаратами прямого действия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.98 ББК 53/57

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

ПРЕПАРАТАМИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

ВЕРХОЗИНА К.И., МИРКИНА Т.В. ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными

заболеваниями", Челябинск, Россия e-mail: zverek-mal@mail.ru

Аннотация

Согласно данным всемирной организации здравоохранения, количество инфицированных гепатитом людей в мире в 9 раз превышает число ВИЧ-инфицированных. Благодаря появлению антиретровирусной терапии, заболевание ВИЧ-инфекция стало успешно контролируемым, в связи с чем главной причиной смертности больных ВИЧ-инфекцией в настоящее время является хроническая печеночная патология.

В статье рассмотрено влияние хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов на состояние иммунного статуса, анализируется клинический случай.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С, лечение гепатита С, иммунный статус, коинфекция, CD4, вирусная нагрузка, 1В генотип, пэгинтерферон, рибавирин, викейра пак, дасабувир.

Актуальность. Как следует из доклада ВОЗ, во всем мире гепатит затронул 325 миллионов человек. Количество инфицированных им людей в 9 раз превышает число ВИЧ-инфицированных. От хронической формы гепатита С страдает 71 миллион человек и практически 400 тысяч человек ежегодно умирает от этого инфекционного заболевания. По данным организации, без надлежащего лечения к 2030 году могут умереть около 4,5 миллиона человек. Лечение на сегодня проходят только два миллиона пациентов.

Как следует из Государственного доклада Роспотребнадзора "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году", в прошлом году в России было зафиксировано почти 62 тысячи новых случаев инфицирования вирусными гепатитами, 78% из них пришлись на вирусный гепатит С (HCV, ВГС).

К факторам, способным ускорить прогрессирование гепатита С, относится и коинфекция ВИЧ (особенно длительная коинфекция или низкий иммунный статус) [1].

Вирусным гепатитом С в разных регионах мира заражены от 13% до 50% больных ВИЧ-инфекцией. Среди инъекционных наркоманов с положительным ВИЧ-статусом его

распространенность достигает 80-85%. При половом пути заражения она меньше - до 30%.

При парентеральном пути заражения риск передачи HCV в 10 раз выше, чем ВИЧ, в то время как при половом риск передачи ВИЧ значительно выше, чем HCV. Риск передачи ВИЧ и HCV трансфузионным путем в настоящее время в странах с хорошо налаженным скринингом донорской крови, близок к нулю. При моноинфекции половым путем HCV передается редко, но ВИЧ-инфицированные заражаются HCV значительно чаще (в 1-20% случаев HCV инфекции). Риск половой передачи HCV выше у мужчин гомосексуалистов и у женщин, практикующих незащищенный секс и частую смену половых партнеров, а также на фоне других заболеваний, передающихся половым путем. Перинатальная передача HCV - относительная редкость, но при ВИЧ-инфекции ее частота возрастает до 19% [5].

Цель работы. Изучить влияние хронического вирусного гепатита С у пациента с ВИЧ-инфекцией на состояние иммунного статуса.

Материалы и методы. Проведен анализ амбулаторной карты пациента ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (Центр СПИД).

Результаты и обсуждение. До появления антиретровирусной терапии (АРВТ) поздние осложнения хронических заболеваний печени

при ИСУ инфекции встречались довольно редко, в связи с тем, что больные умирали от вызванного ВИЧ тяжелого иммунодефицита. На сегодняшний день заболевание ВИЧ-инфекция стало хроническим, управляемым и контролируемым. Благодаря современной АРВТ значительно снизилась заболеваемость и смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов [2, 4].

В результате этого в настоящее время на первый план выходят осложнения заболеваний печени, связанных с хронической ВГС инфекцией. Теперь терминальная стадия заболевания печени стала ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами С и В [3].

Пациент А, 1980 г.р., ВИЧ-инфекция впервые выявлена 06.06.2001 года. В анамнезе внутривенное употребление психоактивных веществ. При обследовании и постановке на диспансерный учет выявлен хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности. С 2001 по 2008 год не наблюдался, за медицинской помощью не обращался.

В 2009 году обратился в Центр СПИДа для диспансерного обследования, жалоб не предъявлял. При обследовании СБ4 690 (21%) клеток/мл, вирусная нагрузка 3295 копий РНК в мл, биохимический анализ крови и общий анализ крови в пределах нормы. Учитывая клинические рекомендации, уровень СБ4 более 500 клеток в назначении АРВТ не нуждался.

Был дообследован по поводу хронического вирусного гепатита С: ПЦР ИСУ, определен 1В генотип, количество вируса 909468 копий РНК в мл., непрямая эластометрия печени Б0 по МЕТАУ1Я 4,6 кПа, СБ4 - 455 (17%) клеток/мл. Был внесен в реестр пациентов, нуждающихся в лечении гепатита С. По федеральной программе, с учетом веса пациента 83 кг, назначено лечение гепатита по схеме: пэгинтерферон альфа-2Ь 120 мкг - 1 раз в неделю, рибавирин 1200 мг в сутки.

Терапию переносил удовлетворительно, принимал регулярно. На фоне лечения обследован на 4 неделе ПЦР ИСУ качественно, обнаружен вирус ИСУ. На 12 неделе проведено количественное определение вируса ИСУ, получен результат 3300 копий РНК в мл. Отмечено снижение СБ4 на 30% (330 (26%) клеток/мл) от исходных значений. Учитывая отсутствие быстрого (БВО) и раннего вирусологического ответа (РВО), было принято решение об отмене терапии.

Далее наблюдался регулярно. С 2015 года, учитывая снижение СБ4 до 167 (4%) клеток/мл, вирусная нагрузка 34381 копий РНК в мл и при согласии пациента была начата АРВТ по схеме: ламивудин/зидовудин 150/300 мг 1 таблетка 2 раза в день, эфавиренз 600 мг 1 таблетка на ночь. На фоне лечения получен вирусологический ответ, вирусная нагрузка менее 50 через 3 месяца от начала антиретровирусная терапия (АРВТ). Однако количество СБ4 клеток в течение трех лет оставалось низким 268 (13%) клеток/мл. В августе 2018 года, учитывая 1В генотип, непрямую эластометрию печени Б0 по МЕТАУГЯ 5,7 кПа, принято решение о повторном лечении хронического гепатита С препаратами прямого действия. В связи с чем произведена смена схемы АРВТ, назначено: ламивудин 300 мг 1 таблетка в сутки, тенофовир 300 мг 1 таблетка в сутки, ралтегравир 400 мг 1 таблетка 2 раза в день. Учитывая хорошую переносимость АРВТ, через 2 недели было назначено лечение хронического вирусного гепатита С препаратом Викейра Пак (омбитасвир/паритапревир/ритонавир 12,5/75/50 мг 1 раз в сутки; дасабувир 250 мг 2 раза в сутки) 8 недель. Получен быстрый вирусологический ответ через 4 недели. На фоне лечения отмечался прирост клеток СБ4 543 (17%) клеток/мл. По окончанию курса лечения хронического вирусного гепатита С вновь назначена схема АРВТ первой линии: ламивудин 300 мг в сутки, тенофовир 300 мг в сутки, эфавиренз 600 мг в сутки. Через 3 месяца после лечения гепатита С СБ4 635 (21%) клеток/мл, вирусная нагрузка ВИЧ составляла менее 50 копий РНК в мл.

Выводы. При противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С происходит элиминация вируса из организма, разрешение воспалительной активности в печени, обратное развитие фиброза печени, снижение риска гепатотоксичности АРВТ.

Более того, как показали результаты исследования, проведенного в 2019 году в США, новейшие противовирусные препараты, используемые для лечения гепатита С, почти на 50% снижают уровень смертности среди пациентов с ранее диагностированным циррозом.

Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения хронических вирусных гепатитов, большинство больных не получают лечение. В связи с чем необходимо повысить доступность лечения хронического

вирусного гепатита С для снижения развития тяжелого поражения печени.

Список литературы

1. Бикмухаметов Д.А. Гепатит С и ВИЧ-инфекция / Д.А. Бикмухаметов. - М.: Фонд развития межсекторального социального партнерства, 2010. - 54 с.

2. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.

3. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией: Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ / под ред. И. Ерамовой, С. Матич, М. Мюнз. - Дания: Phoenix Design Aid A/S, 2006. - 54 с.

4. Лекции по ВИЧ-инфекции /подред В. В. Покровского. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 848 с.

5. Матиевская Н.В. ВИЧ-инфекция. Оппортунистические инфекции и заболевания: пособие для студентов медицинских университетов и врачей / Н.В. Матиевская, В.М. Цыркунов, Д.Е. Киреев. - М.: Издательство БИНОМ, 2016. - 320 с.

CLINICAL EXAMPLE OF TREATMENT OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS WITH DRUGS

OF DIRECT ACTION

VERKHOZINA K.I., MIRKINA T. V. Regional center for prevention and control of AIDS and infectious diseases, Chelyabinsk, Russia

e-mail: zverek-mal@mail.ru

Abstract

According to the world health organization, the number of people infected with hepatitis in the world is 9 times higher than the number of people infected with HIV. Due to the advent of antiretroviral therapy, HIV infection has become successfully controlled, and therefore the main cause of death in patients with HIV infection is currently chronic liver disease.

The article considers the effect of chronic viral hepatitis C in HIV-infected patients on the immune status, analyzes the clinical case.

Keywords: HIV infection, chronic viral hepatitis C, treatment for hepatitis C, immune status, coinfection, CD4, viral load, genotype 1B, pegylated interferon, ribavirin, viceira pack desabafar.