CC BY
11https://doi.org/10.26442/26586630.2022.1.201519
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Клинические задачи
CASE REPORT
Clinical tasks
Рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор И.Н. Холодова, кафедра педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Задача 1
Пациентка Д., 14 лет, поступила в отделение для проведения повторного курса терапии.
Анамнез заболевания: в возрасте 4 лет после перенесенного гриппа появилась припухлость правого коленного сустава, которая прошла самостоятельно. Однако через несколько дней присоединилась боль и припухлость левого коленного, боль и отек правого голеностопного сустава. Осмотрена педиатром. Поставлен диагноз: «Постинфекционный артрит». Назначены нестероидные противовоспалительные средства. Лечение получала нерегулярно, сохранялась периодическая суставная боль с вовлечением в патологический процесс новых суставов. Настоящее обострение - после очередного эпизода острой респираторной инфекции (ОРИ).
При поступлении: состояние средней тяжести. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела. Вес 32 кг, рост 154 см. Кожный покров чистый, сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены (пальпируются передние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые), мелкие, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Отмечается припухлость проксимальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев правой и II, III пальцев левой руки; деформация II пальца правой кисти по типу «лебединой шеи»; ограничение объема движений и сгибательная контрактура обоих локтевых суставов; дефигурация обоих голеностопных суставов с ограничением движения в них; припухлость обоих коленных суставов, больше справа, ограничение движения в них. Зарегистрирована утренняя скованность в лучезапястных и мелких суставах обеих рук. Другие суставы внешне не изменены, объем пассивных и активных движений в них полный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: гемоглобин (НЬ) - 121 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты - 14,6х109/л, палоч-коядерные - 4%, сегментоядерные - 51%, эозинофилы -2%, лимфоциты - 40%, моноциты - 3%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 46 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1014, белок - 0,05 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумины - 46%, глобулины: ^ - 11%, а2 - 10%, в - 5%, ■у - 26%; серомукоид - 0,9 ед. (норма - до 0,2 ед.), ала-
нинаминотрансфераза (АЛТ) - 32 ед/л, аспартатами-нотрансфераза (АСТ) - 25 ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.
Рентгенологическое исследование правого коленного сустава: определяются эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
Вопросы
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.
2. Укажите ошибки в ведении ребенка.
3. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании?
4. Назначьте лечение.
5. Какой прогноз заболевания у данного ребенка?
Задача 2
Мальчик А., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на острую боль в животе в правом подреберье, ирради-ирущую в поясничную область, тошноту и рвоту съеденной пищей.
Из анамнеза известно, что боль в животе возникла внезапно, через 15 мин после завтрака, состоявшего из бутерброда с маслом и сыром, яйца и кофе. Ранее острой боли не отмечалось, но имелось незначительное вздутие живота и ноющая боль в правом подреберье после употребления жирной и жареной пищи. Боль проходила самостоятельно или после приема дротаверина. Наследственность: мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия в 37 лет), у отца -хронический гастрит, у бабушки по линии матери - хронический холецистит.
При осмотре: вес ребенка 47 кг, рост 145 см. Кожа бледная, чистая, склеры субиктеричные. Зев спокойный. Лимфатические узлы не увеличены. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см, безболезненная. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. По другим органам и системам патологии не выявлено. Стул светло-желтый, оформленный.
Клинический анализ крови: Hb - 132 г/л, эритроциты -4,1х1012/л, лейкоциты - 15х109/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 20%, моноциты -2%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, рН 6,5, плотность - 1025, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет, желчные пигменты - (+++).
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.1.201519
ORIGINAL ARTICLE
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АЛТ - 52 ед/л (норма до 40), АСТ - 68 ед/л (норма до 40), щелочная фосфатаза - 180 ед/л (норма до 140), -у-глута-милтрансфераза - 86 (норма 6-42 ед/л), амилаза - 80 ед/л (норма до 120), билирубин - 32 мкмоль/л, прямой билирубин - 20 мкмоль/л.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь обычной формы, толщина стенок - до 4 мм (норма до 2), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8x10 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа: паренхима эхонеоднородная, головка - 19 мм (норма до 18), тело - 15 мм (норма до 15), хвост - 20 мм (норма до 18).
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Оцените физическое развитие ребенка
3. Назначьте лечение.
4. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
5. Какие могут возникнуть осложнения заболевания?
6. Имеются ли показания для хирургического вмешательства?
Задача 3
Девочка К., 1 год 2 мес.
Из анамнеза известно, что девочка от 2-й беременности, протекавшей нормально, 2-х срочных родов; роды домашние. Первый ребенок здоров. Масса тела при рождении составила 4100 г, рост 55 см. Во время данной беременности у матери обнаружено увеличение щитовидной железы. Лечения тиреоидными гормонами не получала.
В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, сосала вяло. Волосы темные, голос грубый, макроглоссия. Вакцинация и скрининг-исследования не проводились.
На первом году жизни имелась склонность к запорам, зафиксированы плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 мес, сидит с 10 мес, не ходит.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, сухой, тургор снижен; мышечная гипотония; двигательная активность снижена. Волосы темные, редкие, сухие; ногти ломкие. Большой родничок - 1,0x0,5 см. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах, гипотония мышц. Печень и селезенка не увеличены. Рост 69 см, вес 8,5 кг.
Клинический анализ крови: НЬ - 95 г/л, эритроциты -3,8х1012/л, лейкоциты - 9,0х109/л; палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 32%, эозинофилы - 1%, лимфоциты -57%, моноциты - 8%, СОЭ - 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1017, реакция кислая, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60,2 г/л, холестерин - 8,4 ммоль/л, общий билирубин - 7,5 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Назначьте дополнительные исследования.
3. Какой из биохимических показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?
4. Перечислите основные принципы терапии.
5. От чего зависит прогноз данного заболевания?
Задача 4
На приеме у педиатра - мама с 4-летним мальчиком П., который посещает детский сад на протяжении 2 мес. Со слов матери, ребенок стал раздражительным, обидчивым, сон беспокойный, периодические подергивания верхнего века, снижен аппетит, периодически возникает боль в животе около пупка. За это время ребенок 3 раза переболел ОРИ (субфебрильная температура, легкие катаральные явления), похудел на 1,5 кг.
Из анамнеза известно, что мальчик от молодых, здоровых родителей. Беременность 1-я, протекала физиологично, 1-е срочные роды, вес при рождении 3750 г, рост 56 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. В раннем периоде адаптации - кефалогематома. Грудное вскармливание до 4 мес. Развивался соответственно возрасту. На первом году жизни наблюдался невропатологом по поводу церебральной ишемии, ОРИ болел редко.
В группе детского сада двигательно расторможен, капризный, с детьми не играет. Дневной сон плохой. При общении со взрослыми рассеян, с трудом удерживает внимание, эмоционально лабилен.
При обследовании: длина тела 104 см, масса 13 кг. Гиперестезия кожного покрова, белый дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Гипертрофия небных миндалин II степени, затруднение носового дыхания. Дыхание пуэ-рильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений - 128 ударов в минуту; артериальное давление - 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул не изменен. За последнюю неделю 2 раза зафиксирован ночной энурез.
Вопросы
1. Оцените состояние здоровья ребенка на момент осмотра педиатром.
2. С чем связана дезадаптация?
3. Оцените физическое развитие, рассчитайте индекс массы тела.
4. Каков прогноз состояния здоровья ребенка?
5. Назначьте профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия.
6. Как необходимо было готовить ребенка к посещению детского дошкольного учреждения?
Задача 5
Мальчик С., 14 лет, заболел остро, с повышения температуры тела до 38,2°С, появления припухлости в области околоушной слюнной железы справа, боли при жевании. На следующий день появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Температура сохранялась в пределах 37,5-37,7°С. К врачу не обращался, лечения не получал. На 3-й день болезни мальчик стал жаловаться на боль в яичке и правом паху, усиливающуюся при ходьбе. Темпе-
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.1.201519
ратура тела повысилась до 38,6°С. Вызван участковый педиатр.
При обследовании: состояние средней тяжести. Обе околоушные железы увеличены, болезненные. Зев спокойный. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Стул, диурез не изменены.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование, какие ожидаете получить результаты?
3. В каком случае ребенок нуждается в госпитализации?
4. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
5. Назначьте лечение.
6. Каков прогноз у данного заболевания?
Уважаемые читатели! Правильные ответы на задачи будут опубликованы в журнале «Педиатрия. Consilium Medicum», №2, 2022 г.
OMNIDOCTOR.RU
Ответы на задачи, опубликованные в №4, 2021
OMNIDOCTOR.RU _
Задача 1
Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная конфликтом по резус-фактору, желтушная форма, среднетяжелая. Отмечается повышение билирубина пуповинной крови и анемия. Необходимо контролировать общий уровень билирубина, его почасовой прирост и уровень гемоглобина. Показано проведение инфузион-ной терапии (глюкозо-солевые растворы) и фототерапия. Ребенок должен получать искусственное вскармливание. Из осложнений может быть: билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), холестаз, поздняя анемия.
Задача 2
Основной диагноз - скарлатина, легкое течение. Сопутствующий: перелом нижней трети голени правой ноги. Основной диагноз выставлен на основании осмотра больного: мелкоточечная, розового цвета сыпь с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди, язык -малиновый, «сосочковый». Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре подчелюстные лимфоузлы. Возбудитель - ^-гемолитический стрептококк группы В. Можно провести экспресс-тест на стрептококк, посеять на питательные среды мазок с миндалин, на 2-3 неделе заболевания - иммуноферментный анализ. Назначается амокси-циллин + клавулоновая кислота 40-50 мг/кг в сутки 3 раза в день на 7-10 дней. Для купирования гипертермического синдрома - парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг. Полоскание зева антисептическими растворами. В коллективе, где находился ребенок до заболевания, наблюдают за детьми в течение 7 дней. За контактными наблюдают 17 дней, если ребенок лечится дома. Детское учреждение ребенок может посещать через 22 дня от начала заболевания. Необходимо сдать анализ крови, мочи, сделать электрокардиограмму через 7 и 21 день.
Задача 3
Болезнь Крона, среднетяжелая форма, активная стадия. Диагноз выставлен на основании анамнеза: боли в животе, похудение, гемоколит, проктит с трещиной ануса. Клиническая картина: симптомы интоксикации, дефи-
цит массы тела, боли в животе, изменение характера стула, трещина ануса. Лабораторные обследования: анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов. Биохимический анализ крови: диспротеинемия, увеличение С-реактивного белка. Ко-прология: гемоколит. Колоноскопия: мозаичное поражение толстой и тонкой кишки, щелевидные, продольные язвы, «булыжная мостовая». Гистология: поражение всех слоев слизистой, глубокий фиброз, клетки Пирогова-Лангерганса. Индекс массы тела - 15,87 - выраженный дефицит массы тела. Шкала The Pediatric Crohn's Disease Activity Index - PCDAI. Базисные препараты: 5-аминоса-лициловая кислота (Пентаса 50-80 мг на 1 кг веса в сутки), преднизолон 1 мг/кг.
Осложнения: инвагинация, перфорация кишечника, свищи, малигнизация.
Задача 4
Наследственный нефрит (синдром Альпорта). Хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек 2-й степени). Стигмы дисэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца и др. Необходимо провести биопсию почечной ткани с последующим гистологическим исследованием, показана консультация генетика. Х-сцепленное наследование, может быть аутосомно-рецессивное и ауто-сомно-доминантное. Дефект коллагена IV типа. Анемия связана с хронической кровопотерей. Глюкокортикоиды не показаны. Постепенное прогрессирование процесса с развитием хронического почечного повреждения.
Задача 5
Первичная цилиарная дискинезия (синдром Карта-генера). Дыхательная недостаточность 2-й степени. Обратное расположение органов, синусоринопатия и врожденные бронхоэктазы. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Физическое развитие ниже среднего, гармоничное. В консервативной терапии используются антибиотики, глюкокортикостероиды, бронхолитики, му-колитики. Возможно при необходимости хирургическое лечение: частичная резекция легкого, операция в области назальных синусов. Показано наблюдение педиатра, пульмонолога, оториноларинголога. Прогноз относительно благоприятный при своевременной диагностике и адекватной терапии. Возможно развитие фиброза легких, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У мужчин, как правило, пониженная фертильность из-за нарушения подвижности сперматозоидов.
