CC BY
54
КЛИНИЧЕСКИЕЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам клинические задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в № 3, 2017 журнала «Кардиология: новости, мнения, обучение»
Клинические задачи к образовательному модулю «Высокотехнологичные методы лечения хронической сердечной недостаточности»
Задача 1
Пациентка, 63 года, с ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклеротическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. По данным эхокарди-ографии: функция выброса (ФВ) левого желудочка 40%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем - 156/100 мл, левое предсердие 42 мм. Несмотря на антиаритмическую терапию (амио-дарон 200 мг + бисопролол 10 мг), у пациентки парок-сизмальная форма фибрилляции предсердий с гемо-динамически значимыми пароксизмами (гипотензия, головокружение). По данным коронароангиографии: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий нет.
Какова правильная тактика ведения?
A. Установка имплантируемого кардиовертеру-дефи-бриллятора (ИКД).
Б. Радиочастотная абляция устьев легочных вен.
B. Коррекция антиаритмической терапии в виде добавления соталола.
Задача 2
Пациент, 50 лет, в течение 5 лет - стенокардия напряжения III функциональный класс (ФК). В течение последних 3 лет отмечались клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне III ФК. Из сопутствующей патологии - бронхиальная астма. По данным эхокардиографии: ФВ 13%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 205/180 мл, QRS=140 мс. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. На холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ): пароксизмы желудочковой тахикардии, субъективно проявляющиеся синкопальными состояниями. Какова правильная тактика ведения?
A. Кардиореспираторный тест.
Б. Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда с решением вопроса о ресинхронизирующей терапии.
B. Имплантация ИКД с предварительной коронарографией и реваскуляризацией миокарда при необходимости.
Г. Трансплантация сердца (ТС).
Задача 3
Пациент, 35 лет, наследственность не отягощена. 2 мес назад у него была правосторонняя нижнедолевая пневмония, леченная антибактериальной терапией. Спустя 2 нед - постепенное нарастание одышки при физической нагрузке, клинические проявления ХСН IV ФК. Лабораторно - повышение уровня тропонина. Рентгенография органов грудной клетки: жидкость в плевральных полостях. По данным эхокардиографии: ФВ левого желудочка - 31%, трикуспидальная недостаточность II степени, легочная гипертензия II степени, расхождение листков перикарда до 10 мм за задней стенкой левого желудочка. По результатам холтеров-ского мониторирования ЭКГ: ишемических изменений нет, регистрируются пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. Какова правильная тактика ведения?
A. Выполнение коронарографии экстренно.
Б. Выполнение эндомиокардиальной биопсии.
B. ТС.
Г. Имплантация ИКД.
Задача 4
Пациент, 50 лет, с 45 лет - ИБС. Клинические проявления стенокардии IV ФК. ФВ левого желудочка 16%. Выраженная межжелудочковая диссинхрония. По коронарографии выявлено трехсосудистое поражение. Консультирован кардиохирургами - в аорто-коронарном шунтировании (АКШ) и паллиативном стентировании коронарных артерий отказано. По данным МРТ миокарда: 15 сегментов нежизнеспособного миокарда, в том числе нижняя и боковая стенки левого желудочка. Какова правильная тактика ведения?
A. ТС.
Б. Ресинхронизирующая терапия.
B. ИКД.
Задача 5
Пациент, 18 лет. Наследственность отягощена внезапной сердечной смертью: мать умерла в 23 года, брат в 16 лет. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, появившуюся резко ночью 1 мес назад. С этого времени спит сидя. Объективно: АД 70/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту. В легких ослаблено дыхание в нижнем отделе справа. ЧСС 120 в минуту, ритм синусовый. По данным эхокардиографии: ФВ 14%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 350/320 мл, давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. Получает микроструйно фуросемид, добутамин 4 мкг/кг в час, антикоагулянты, эплеренон, метопролола сукцинат 6,25 мг 2 раза в сутки, ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки. Попытка отмены инотропной поддержки безуспешна; есть показания к наращиванию дозы добутамина. Каков вероятный генез заболевания?
A. Дилатационная кардиомиопатия.
Б. Миокардит.
B. Аритмогенная кардиомиопатия.
Какова правильная тактика ведения?
Г. Ресинхронизирующая терапия.
Д. Имплантация искусственного левого желудочка как «мост» к ТС.
Е. Реваскуляризация миокарда.
Задача 6
Пациентка, 56 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. 6 мес назад выполнено стентирование правой коронарной артерии, реваскуляризация полная. Жалобы на одышку при ходьбе по коридору. В покое одышки нет. Удушье в ночное время отрицает. Получает полноразмерную терапию ХСН. В анамнезе - пароксизмы желудочковой тахикардии. На ЭКГ: ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада II степени 2-го типа, QRS=0,12 с. По данным эхокардиографии: ФВ 30%, выраженная внутри- и межжелудочковая диссинхрония миокарда. По данным МРТ: миокард жизнеспособен в области верхушки, боковой стенки левого желудочка. Объективно: АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 64 в минуту. ЧДД 14 в минуту. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. Какова правильная тактика ведения?
A. Имплантация ИКД.
Б. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора в режиме VVI (Ventricle, Ventricle, Inhibition - стимулируется и воспринимается желудочек, режим блокирования).
B. Ресинхронизирующая терапия с дефибриллятором.
Г. Коррекция антиаритмической терапии в виде отмены р-адреноблокаторов.
Задача 7
Пациент, 32 лет, с постмиокардитическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию полостей сердца с ХСН II ФК. На фоне полноразмерной терапии в течение 2 мес одышки, отеков нет. Признаков венозного застоя по рентгенограмме органов грудной клетки нет. По данным ультразвукового исследования: асцита нет. По данным эхокардиографии: динамика в увеличении ФВ с 26 до 40%, уменьшение конечного диастолического объема/конечного систолического объема с 200/154 до 163/103 мл. Терапия: бисопролол 10 мг, фуросемид 40 мг, эплеренон 50 мг, периндоприл 2,5 мг. Какова правильная тактика ведения?
A. Имплантация ИКД.
Б. Продолжение медикаментозной терапии под динамическим наблюдением кардиологом - специалистом по сердечной недостаточности (СН).
B. Постановка в активный лист ТС.
Задача 8
Пациент, 53 года. В течение 3 лет учащенное неритмичное сердцебиение, диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. По данным эхокардиографии: ФВ 20%, левое предсердие 60 мм. Полная блокада левой ножки пучка Гиса -QRS=140 мс. По данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЧСС среднее днем 110 в минуту (минимальное 84 в минуту, максимальное 134 в минуту), ЧСС среднее ночью 105 в минуту (минимальное 81 в минуту, максимальное 114 в минуту). Одиночные желудочковые полиморфные экстрасистолы 11 в сутки. Терапия: фуро-семид 40 мг в 8.00 натощак и 20 мг в 14.00, спиро-нолактон 25 мг утром, варфарин 5 мг вечером после еды, бисопролол 20 мг утром, дигоксин 0,25 мг -1 таблетка, кроме субботы и воскресенья, амиодарон 200 мг, кроме субботы и воскресенья. АД на этом фоне 90/60 мм рт.ст. (сидя, стоя). Какова правильная тактика ведения?
A. Попытка увеличения доз антиаритмических препаратов.
Б. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с последующей радиочастотной абляцией атриовен-трикулярного узла.
B. Имплантация ИКД.
Г. Радиочастотная абляция зон тахикардии.
Задача 9
Пациентка, 56 лет, с ИБС, ХСН II ФК, перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области 10 лет назад. В настоящее время стенокардия напряжения на уровне III ФК. По данным коронаро-ангиографии: выявлено трехсосудистое поражение,
периферия сохранена. По данным эхокардиографии: ФВ 38%, мешотчатая аневризма левого желудочка, митральная недостаточность III степени. QRS=0,10 мс. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: одиночная желудочковая экстрасистолия. Диссин-хронии нет.
Каков объем оперативного вмешательства?
A. АКШ + пластика аневризмы левого желудочка + коррекция митральной недостаточности.
Б. ТС.
B. ИКД.
Г. СРТ.
Задача 10
Пациент, 70 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, ХСН IV ФК. Из сопутствующей патологии -сахарный диабет 2-го типа. Получает полноразмерную терапию СН. ФВ левого желудочка 14%. При холтеров-ском мониторировании ЭКГ: пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии. АД 80/60 мм рт.ст. Уровень натрия 130 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин на 1 м2, альбумин 33 г/л, АСТ 110 МЕ/л, АЛТ 140 МЕ/л. Сделано заключение о терминальной ХСН. Является ли данный пациент кандидатом на имплантацию ИКД?
А. Да, необходима имплантация ИКД по жизненным показаниям.
Б. Нет, имплантация ИКД не рекомендована при терминальной ХСН.
Задача 11
В. Замена на постоянный электрокардиостимулятор в режиме VVI.
Задача 12
Пациентка, 45 лет, с постмиокардитическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца с ХСН II ФК. В анамнезе синкопальные состояния. По данным эхокардиографии: ФВ левого желудочка 30%. Получает метапролола сукцинат 200 мг, торасемид 10 мг, варфарин с достижением целевого МНО, перин-доприл 2,5 мг. По суточному мониторированию ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 68 в минуту. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 170 в минуту 10 раз в сутки. Какова правильная тактика ведения?
A. Добавление амиодарона.
Б. Титрация р-адреноблокаторов.
B. Имплантация ИКД.
Задача 13
Пациент, 70 лет, с критическим аортальным стенозом. По данным эхокардиографии: ФВ 25%. Из сопутствующей патологии: сахарный диабет с поражением органов-мишеней - диабетическая нефропатия, поли-нейропатия; тяжелая степень хронической обструк-тивной болезни легких.
Какой вид оперативного вмешательства показан в данном случае?
A. Транскатетерная имплантация аортального клапана. Б. ТС.
B. Искусственный левый желудочек.
Пациентка, 68 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с исходом в дилатацию полостей сердца, гипертонической болезнью. 5 лет назад имплантирован двухкамерный постоянный электрокардиостимулятор в режиме DDD (Dual, Dual, Dual - стимулируются и воспринимаются обе камеры сердца, дуальный режим блокирования и запуска). На ЭКГ: картина полной блокады левой ножки пучка Гиса. На холте-ровском мониторировании ЭКГ: постоянная форма фибрилляции предсердий с нарушением атриовен-трикулярного проведения. В течение 2 лет прогрес-сирование ХСН до III ФК. ФВ левого желудочка 24%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 195/145 мм. По данным позитрон-эмиссионной томографии: миокард жизнеспособен в области передней и боковой стенки левого желудочка. По данным перепрограммирования постоянного электрокардиостимулятора: низкий заряд батареи, рекомендована замена электрокардиостимулятора. Какова правильная тактика ведения?
А. Замена постоянного электрокардиостимулятора на кардиовертер-дефибриллятор.
Б. Замена батареи постоянного электрокардиостимулятора и продолжение стимуляции в режиме DDD.
Задача 14
Пациент, 60 лет. В 45 лет перенес инфаркт миокарда. В настоящее время клиническая картина ХСН на уровне III ФК. По данным суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм, 2 пароксизма устойчивой желудочковой тахикардии до 40 с в дневное время, субъективно сопровождающиеся синкопальными состояниями. Внутри- и межжелудочковой диссинхронии нет. ФВ левого желудочка 25%. Объективно: АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Получает: торасемид 20 мг утром, 10 мг в 15:00, бисопролол 10 мг, лозартан 25 мг, спиро-нолактон 50 мг, амиодарон 200 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 20 мг. Тактика ведения:
A. Добавление к терапии кораксана. Б. Титрация ß-блокаторов.
B. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Г. Добавление к терапии дигоксина.
Д. Добавление к терапии ю3-полиненысыщенных жирных кислот.
Е. Имплантация ресинхронизирующей терапии.
122
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Ответы на клинические задачи к образовательному модулю «Пробы с дозированной физической нагрузкой в кардиологии», опубликованные в № 1 2017
Задача 1
Б. У пациента наблюдается клиническая картина типичной стенокардии (наличие всех 3 признаков: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с мужским полом и возрастом дает дотесто-вую вероятность 59%.
Б. Пациент способен выполнять физическую нагрузку, поэтому оптимальным вариантом для него будет нагрузочная проба с физической нагрузкой, а не с фармакологической (В). Из предложенных вариантов подходит только вариант Б - тредмил-тест под контролем электрокардиограммы (ЭКГ). Суточное мониторирование ЭКГ (А) не рекомендуется для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Также не рекомендовано проведение ко-ронарографии (Г) без документального подтверждения ишемии миокарда у пациентов со средней дотестовой вероятностью ИБС.
Задача 2
2.1. А. У пациентки имеет место клиническая картина неангинальной боли в грудной клетке (один признак из трех: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с женским полом и возрастом дает дотестовую вероятность 8%.
2.2. Д. У пациентки низкая дотестовая вероятность ИБС. При функциональном обследовании пациентов с низкой дотестовой вероятностью ИБС высока вероятность получения ложноположительного результата.
Задача 3
3.1. Г. У пациента - клиническая картина типичной стенокардии (все 3 признака: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с мужским полом и возрастом дает дотестовую вероятность 89%.
В. С учетом клинической картины и данных аускуль-тации у пациента нельзя исключить тяжелый аортальный стеноз, являющийся противопоказанием для проведения нагрузочной пробы. Артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. не является противопоказанием к нагрузочной пробе, как и пожилой возраст. Хотя тромбоэмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма аорты являются абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочной пробы, у данного пациента характерной клинической картины для этих состояний не наблюдалось.
Задача 4
В. У пациентки имеется клиническая картина типичной стенокардии (все 3 признака: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое или при приеме
нитроглицерина), что в сочетании с женским полом и возрастом дает дотестовую вероятность в 68%.
В. Пациентка не способна адекватно выполнять физическую нагрузку (Б), поэтому оптимальным вариантом для нее будет нагрузочная проба с фармакологической нагрузкой. Суточное мониторирование ЭКГ (А) не рекомендуется для диагностики ИБС. Также не рекомендовано проведение коронарографии (Г) без документального подтверждения ишемии миокарда у пациентов со средней дотестовой вероятностью ИБС.
Задача 5
5.1 Г. Критерием положительной пробы является горизонтальная депрессия сегмента ST >1 мм.
5.2 В. Для определения риска необходимо рассчитать индекс Duke по формуле Время (5,3 мин) - 5х(2 мм отклонение сегмента ST) - 4х(2 индекс стенокардии) = -12,7 балла. Значения < -11 баллов свидетельствуют о высоком риске осложнений.
Задача 6
6.1 В. Во время пробы не зафиксировано значимой депрессии сегмента ST (Г). Также у пациента не было болевого синдрома в грудной клетке, связанного с нагрузкой (Б). Для заключения об отрицательной пробе (А) необходимо было достигнуть хотя бы 85% от максимальной ЧСС.
6.2 В. При выполнении физической нагрузки пациентка не смогла достигнуть необходимой ЧСС. В такой ситуации оптимально выполнение фармакологической пробы с визуализацией.
Задача 7
7.1 Б. У пациента наблюдался дискомфорт за грудиной без существенной динамики на ЭКГ, что соответствует сомнительной пробе.
7.2 В. При сомнительном результате пробы под контролем ЭКГ рекомендовано выполнение пробы с визуализацией. Из предложенных вариантов подходит только ОФЭКТ с физической нагрузкой.
Задача 8
8.1 А. При нагрузке не отмечено динамики сегмента 5Т и болей в грудной клетке. Также пациент достиг ЧСС >85% от максимальной по возрасту, что позволяет заключить об отрицательной пробе.
В. Для определения типа реакции АД на нагрузку следует воспользоваться формулой 10 мм рт.ст. на 1 МЕТ. У пациента прирост составил 80 мм рт.ст. при нагрузке 12 МЕТ, что соответствует нормальному проросту АД на нагрузку.
