CC BY
1356
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ
Дилатационная кардиомиопатия: дифференциальная диагностика, подходы к терапии, хирургическое лечение
Филиппов Е.В., Якушин С.С.
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - заболевание, которое характеризуется дилатацией левого желудочка с развитием систолической сердечной недостаточности и не связано с ишемической болезнью сердца или клапанной дисфункцией. Риск развития ДКМП в возрасте старше 40 лет достигает 90%. Модуль посвящен актуальным вопросам дифференциальной диагностики, терапии и хирургическому лечению этого тяжелого заболевания.
Ключевые слова:
дилатационная кардиомиопатия, дилатация левого желудочка, систолическая сердечная недостаточность, диагностика, терапия, хирургическое лечение
Dilated cardiomyopathy: differential diagnosis, approaches to therapy, surgical treatment
Filippov E.V., Yakushin S.S.
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov
Dilated cardiomyopathy (DCM) - the disease which is characterized by a left ventricular dilatation with development of a systolic heart failure and isn't bound to coronary heart disease or valvular dysfunction. The risk of DCM development at the age of more senior than 40 years reaches 90%. This educational module is devoted to topical issues of differential diagnosis, therapy and surgical treatment of this serious illness.
Keywords:
dilated cardiomyopathy, left ventricular dilatation, systolic heart failure, diagnosis, therapy, surgical treatment
Список сокращений
АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов MK - митральный клапан
АД - артериальное давление MHO - международное нормализованное отношение
ББ - в-блокаторы MPT - магнитно-резонансная томография
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса НУП - натрийуретический пептид
БРА- блокаторы рецепторов ангиотензина II OAK - пероральные антикоагулянты
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ОССН - Общество специалистов по сердечной недоста-
точности
ВОЛЖ - выводной отдел левого желудочка ПЖ - правый желудочек
ВСС - внезапная сердечная смерть P^ - рестриктивная кардиомиопатия
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия PKO - Российское кардиологическое общество
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия PHMOT - Российское научное межрегиональное обще-
ство терапевтов
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота PCT - ресинхронизирующая терапия
ЕКО - Европейское кардиологическое общество САД - систолическое артериальное давление
ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего С№ - скорость клубочковой фильтрации
фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца TK - трикуспидальный клапан
ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ФВ - фракция выброса
КАГ - коронароангиография ФK - функциональный класс
КДО - конечный диастолический объем ХБП - хроническая болезнь почек
КДР - конечный диастолический размер
КМП - кардиомиопатия
КСО - конечный систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
МВ КФК -креатинфосфокиназа
МЖП - межжелудочковая перегородка
Аилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - заболевание, которое характеризуется дилатацией левого желудочка с развитием систолической сердечной недостаточности и не связано с ишемической болезнью сердца или клапанной дисфункцией [1].
Распространенность ДКМП составляет 36,5 случаев на 100 тыс. человек, но, возможно, встречается чаще. Вероятность развития этого заболевания в возрасте до 20 лет составляет 10%, 20-30 лет - 34%, 30-40 лет -34%, 30-40 лет - 60%, а в возрасте старше 40 лет - 90%.
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ - эхокардиография
Среди всех видов кардиомиопатий доля ДКМП составляет 50-60% [2].
ЭТИОЛОГИЯ
Сегодня известно множество причин развития ДКМП, однако все их можно разделить на генетические и негенетические (табл. 1).
Согласно Консенсусу ЕКО (2008) следует различать генетически обусловленные (семейные) и приобретенные
Причины Примеры
Генетические У 20-30% всех пациентов - семейные формы заболевания: аутосомные доминантные, Х-сцепленные, аутосомные, рецессивные, наследование в митохондриальной ДНК. Атаксия Фрейдриха
Хроническая диффузная Коронарная болезнь сердца
миокардиальная ишемия
Хроническая тахикардия Неконтролируемая фибрилляция предсердий
Инфекции (острые или хронические) Бактерии. Спирохеты. Риккетсии. Вирусы (в том числе ВИЧ-инфекция). Грибы. Протозойные инфекции. Гельминты
Гранулематозы Саркоидоз. Гранулематозный или гигантоклеточный миокардит. Гранулематоз Вегенера
Метаболические нарушения Нутритивные нарушения (бери-бери, дефицит селена, карнитина, болезнь квашиоркор). Болезни накопления. Уремия. Гипокалиемия Гипомагниемия. Гипофосфатемия. Сахарный диабет. Тиреотоксикоз. Гипотиреоз. Феохромоцитома. Акромегалия. Ожирение высоких степеней
Лекарственные препараты и токсины Этанол. Кокаин. Антрациклины. Кобальт. Психотерапевтические препараты (трициклические и квадрициклические антидепрессанты, фенотиазин). Катехоламины. Циклофосфамид. Радиация
Опухоли Активные эндокринные опухоли (феохромоцитома, опухоли надпочечников, щитовидной железы)
Системные заболевания Системная красная волчанка.
соединительной ткани Системная склеродермия. Ревматоидный артрит
Беременность Перипартальный период
Таблица 1. Причины развития дилатационной кардиомиопатии (адаптировано из [1], с изменениями и дополнениями)
формы ДКМП [2]. Семейная ДКМП является диагнозом исключения.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При обследовании пациента с подозрением на ДКМП необходим тщательный сбор анамнеза. Следует особое внимание уделить факторам риска ИБС и симптомам стенокардии. Даже отсутствие поражения эпикардиальных коронарных артерий по данным КАГ может не исключать ИБС. Также следует расспросить пациента об употреблении алкоголя (сейчас и в прошлом), так как хроническая алкогольная интоксикация может быть причиной ДКМП [2].
При изучении анамнеза следует исключить радиационное и лекарственное поражение сердца. Наиболее часто оно встречается у онкологических пациентов. Главным фактором риска развития лучевого поражения сердца является наличие опухолей грудной полости или молочных желез, требующих облучения. Ряд цитостатических препаратов обладает кардиотоксичным эффектом (например, доксорубицин). Учитывая, что психотерапевтические лекарственные средства также оказывают токсическое действие на сердце, необходимо уточнять у пациента лекарственный анамнез и наличие психических заболеваний, требующих медикаментозной коррекции.
Инфекционное поражение сердца/миокардит в анамнезе также может указывать на наличие у пациента ДКМП. Однако в данном случае более уместным будет название заболевания «воспалительная кардиомиопатия».
Наследственный анамнез
Необходимо выяснять у пациента, есть/была ли подтвержденная ХСН у родственников первой линии, а также были ли ВСС в анамнезе в семье. Следует помнить, что иногда такие случаи смерти фиксируются в официальных документах как «острая коронарная недостаточность».
Клиническое обследование
Как правило, типичными клиническими признаками ДКМП являются симптомы прогрессирующей бивен-трикулярной сердечной недостаточности [1]. Однако клинической манифестации часто предшествует длительный период бессимптомной систолической дисфункции [2].
Кроме того, типичными признаками ДКМП являются желудочковые нарушения ритма сердца. В 15-20% случаев у пациентов развивается фибрилляция предсердий [2].
Биохимические маркеры
Хронические изменения в биохимическом анализе крови, такие как гипокалиемия, гипомагниемия, гипо-фосфатемия, а также низкое содержание селена и других нутриентов могут свидетельствовать о наличии ДКМП. Повышенный креатинин и сниженная СКФ являются признаками ХБП, которая приводит к развитию
вторичной ДКМП. Повышенная глюкоза крови бывает признаком сахарного диабета, длительное течение которого (даже без ИБС и артериальной гипертензии) может привести к развитию дилатации левых и правых отделов сердца.
НУП не является дифференциально диагностическим маркером при ДКМП, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии ХСН при неясном генезе одышки у пациента. Повышенные уровни КФК, МВ КФК и/или тропонина не являются маркерами ДКМП. Однако их повышение более 99-го перцентиля требует дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда как причиной острой декомпенсации ХСН.
Скрининг на системные заболевания соединительной ткани требует определения антинуклеарного фактора на НЕр-2 клеточной линии и антител к экстрагируемому нуклеарному антигену Поражение сердца при этих заболеваниях может быть как манифестирующим, так и развиваться в течение любого периода болезни.
Электрокардиография
Изменения на ЭКГ, как правило, встречаются при наличии бивентрикулярной ХСН у пациента. Наиболее характерные:
■ гипертрофия левого желудочка;
■ неспецифические изменения интервала 5Т и зубца Т;
■ блокады ножек пучка Гиса;
■ патологический зубец 0 (хотя он может быть признаком ИБС);
■ снижение вольтажа в стандартных отведениях, связанное с выраженным фиброзом миокарда;
■ желудочковые нарушения ритма (до 90% пациентов).
Эхокардиография
Типичным признаком у пациента с ДКМП на ЭхоКГ является наличие различных степеней систолической дисфункции ЛЖ. Толщина стенок ЛЖ обычно нормальных размеров или уменьшена. Масса миокарда ЛЖ, как правило, нормальная или увеличена [1].
Часто на ЭхоКГ отмечается диффузная гипокинезия стенок ЛЖ (рис. 1). Могут встречаться локальные нарушения сократимости, особенно дискинезия МЖП у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. Тем не менее следует помнить, что локальное истончение гипокинетичного участка миокарда ЛЖ нехарактерно для ДКМП и больше характерно для ИБС.
Митральная и трикуспидальная регургитации часто сопутствуют ДКМП (рис. 2). Тяжелые степени регургитации могут иметь минимальные аускультативные проявления. Однако наличие структурных изменений клапанов и нарушение смыкания их створок бывают связаны с первичным поражением клапанов, а не ДКМП.
Диастолическая функция при ДКМП может варьировать от нормальной до рестриктивной. Рестриктивные нарушения характерны для перегрузки объемом при декомпенсации ХСН. Они часто исчезают с началом терапии диуретиками или вазодилататорами [3].
Рис. 2. Митральная регургитация у пациента с ДКМП (показана стрелкой)
Кардиопульмональная нагрузочная проба
Кардиопульмональная нагрузочная проба характеризует переносимость физической нагрузки и степень полноценности сердечного ответа. V02 анаэробного порога (менее 11 мл/кг в минуту) и эффективность вентиляции (кривая VE против ^02) более 34 являются предиктором летальности пациентов в течение 6 мес [4].
Коронароангиография
КАГ показана всем пациентам, имеющим факторы риска ИБС. Альтернативой этому исследованию может стать мультиспиральная компьютерная томография. Следует осторожно оценивать результаты ангиографического исследования, так как ИБС может сопутствовать ДКМП [1].
Магнитно-резонансная томография
МРТ может помочь в диагностике и оценке ДКМП. Не-трансмуральное распределение гадолиния в миокарде ЛЖ подтверждает неишемическую природу дилатации. МРТ способна оценить степень фиброза миокарда и в не-
которой степени даже заменить его биопсию [1]. Кроме того, метод имеет более высокую чувствительность, чем сцинтиграфия.
Эндомиокардиальная биопсия
Чаще всего гистологические данные, полученные при биопсии миокарда, неспецифичны. Как правило, это интерстициальный фиброз, гипертрофия кардиомиоци-тов и увеличение размеров ядер в них. Метод гибридизации in situ позволяет определить персистенцию вируса и выявить воспалительную кардиомиопатию [4]. Таким образом, метод полезен для дифференциальной диагностики различных кардиомиопатий.
Генетические исследования
Причинные мутации белков кардиомиоцита определены только для 10-15% случаев ДКМП [2]. Семейный характер заболевания выявляется в 30-50% случаев. Основными группами генов, связанных с развитием ДКМП, являются [2]:
■ белки цитоскелета - дистрофин, саркогликаны а, в, у, метавинкулин;
■ белки саркомера - в-миозин, тропомиозин, мио-зин-связывающий белок С, тропонин I, тропонин Т, тропонин С, а-миозин;
■ белки, ассоциированные с Z-линией саркомера, и белки внутрисаркомерного цитоскелета - дес-мин, тайтин, телетонин, PDLIM3;
■ белки ядерной мембраны - ламин А/С, LAP2;
■ белки мембранных каналов - регуляторная SUR2A субъединица калиевого АТР канала.
Диагностические признаки дилатационной кардиомио патии
Диагностические ЭхоКГ-критерии идиопатической ДКМП (согласно Рекомендациям по диагностике семейных ДКМП, 1999) [2, 5] следующие:
■ фракция выброса ЛЖ менее 40-45%;
■ конечный диастолический размер ЛЖ >117% должного.
Таблица 2. Диагностика различных форм кардиомиопатий (адаптировано из [2], с дополнениями и изменениями)
Методы ДКМП ГКМП РКМП
Патофизиология Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция ± обструкция выходного отдела ЛЖ/ ПЖ Диастолическая дисфункция
Клинические признаки Лево- и правожелудочковая Одышка, боли в грудной клетке, Одышка, утомляемость.
недостаточность. синкопальные состояния, Лево- и/или
Кардиомегалия. внезапная сердечная смерть. правожелудочковая
Функциональная регургитация на ТК Шум по левому краю грудины недостаточность.
или МК. ± шум регургитации на МК, IV Функциональная регургитация
III и IV сердечный тон сердечный тон на ТК или МК
ЭКГ Неспецифические изменения Гипертрофия и ишемия ЛЖ. Гипертрофия ЛЖ или низкий
сегмента ST-T. Глубокий узкий зубец Q вольтаж зубцов
Зубец Q ± блокада ножек пучка Гиса
ЭхоКГ Дилатированные гипокинетичные Гипертрофированный желудочек ± Утолщенные стенки
стенки ЛЖ/ПЖ ± пристеночные переднесистолическое движение желудочков ± полостная
тромбы. МК ± асимметричная гипертрофия облитерация.
Низкая ФВ и сократимость, ± градиента в ВОЛЖ Диастолическая дисфункция
функциональная регургитация на ТК ЛЖ
или МК
Рентгенограмма Кардиомегалия. Легочный венозный застой Кардиомегалия отсутствует Небольшая кардиомегалия или отсутствует
Гемодинамика Нормальное или высокое конечное Высокое конечное диастолическое Высокое конечное
диастолическое давление, низкая давление, высокая ФВ, ± градиент диастолическое давление,
ФВ, диффузно дилатированные в ВОЛЖ ± регургитация на МК. выраженная диастолическая
гипокинетичные желудочки ± Нормальный или низкий сердечный дисфункция ЛЖ, вплоть
регургитация на ТК или МК. выброс до рестриктивной.
Низкий сердечный выброс Нормальный или низкий сердечный выброс
Прогноз Смертность в первый год достигает Ежегодный риск внезапной смерти 5-летняя смертность достигает
20%, в каждый последующий год -10% около 1% 70%
Диагностическими критериями семейной ДКМП являются:
■ семейная история заболевания;
■ выявление ДКМП у родственников первой-четвер-той линии [1];
■ положительный генетический анализ пробандов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится не только с другими заболеваниями, сопровождающимися дила-тацией ЛЖ, но и между различными формами кардиомиопатий (табл. 2).
Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
Диагноз идиопатической ДКМП ставится методом исключения как у детей, так и у взрослых. Этот вид ДКМП развивается, как правило, в молодом возрасте и характеризуется мутациями генов белков кардиомиоцита (дис-трофина, ламина А/С, десмина, в-миозина и т. д.). Генетические мутации определены лишь для 10-15% случаев ДКМП, в 30-50% случаев они имеют семейный характер. У 90% пациентов заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.
У детей необходимо проводить скрининг на болезни накопления, нарушения синтеза экстрацеллюлярного ма-трикса (например, синдром Марфана) и воспалительные инфекции.
Воспалительная кардиомиопатия
Острый миокардит является наиболее частой причиной ДКМП (воспалительной кардиомиопатии). У многих пациентов он течет бессимптомно и приводит к значительной дилатации полостей сердца. Наиболее часто его причиной является вирус Коксаки группы В. Кроме него, другие вирусы также могут приводить к развитию ДКМП, включая вирус иммунодефицита человека и гепатит С.
У 50% пациентов с симптомным острым вирусным миокардитом развивается впоследствии воспалительная кардиомиопатия. 76% пациентов с неишемической ДКМП имеют, как минимум, один эпизод миокардита в анамнезе и/или персистирующую ДНК вируса в биопсийных образцах. Несмотря на это, при эндомиокардиальной биопсии редко обнаруживают типичные признаки миокардита. Как правило, гистологические образцы неспецифичны и имеют очень вариабельную картину. У пациентов с воспалительной кардиомиопатией найти специфические генетические мутации, ответственные за развитие ДКМП, чаще всего не удается [5].
Кроме вирусов, причиной развития ДКМП может быть протозой Tripanosoma cruzi, которым инфицировано более 20 млн человек в Южной и Центральной Америке. Он вызывает болезнь Чагаса и приводит, в свою очередь, к развитию ДКМП у 20-30% пациентов с этой патологией (остро или в течение многих лет).
Trichinella spiralis и Toxoplasma gondii могут быть причиной кардиомиопатии у пациентов с нормальным и сниженным иммунитетом. Plasmodium falciparum (малярия)
также может быть причиной паразитической окклюзии коронарных артерий и как следствие ДКМП [5].
Токсическая кардиомиопатия
Алкогольная кардиомиопатия составляет около 4% всех кардиомиопатий. Мужчины с этим заболеванием имеют худший прогноз. Как показало большинство исследований, к развитию этого вида кардиомиопатии приводит злоупотребление алкоголем (более 90 г/сут) в течение приблизительно 15 лет. Диастолическая дисфункция при этом заболевании предшествует развитию систолической, а наиболее ранним признаком кардиоми-опатии является дилатация ЛЖ. Артериальная гипертен-зия и фибрилляция предсердий (феномен праздничного сердца - holiday sheart), а также коронарная болезнь сердца могут сопутствовать алкогольной кардиомиопатии [5]. Идентификация алкоголя как причины заболевания очень важна, так как отказ от него может приводить к значимому увеличению фракции выброса и уменьшению ФК ХСН у 50% лечащихся пациентов. При продолжении приема алкоголя, несмотря на проводимую терапию, функция сердечной мышцы будет все равно ухудшаться.
Механизм развития алкогольной кардиомиопатии до конца не ясен. Известно, что в патогенезе заболевания участвуют нарушение транспорта кальция внутри клетки, мито-хондриальные нарушения, уменьшение миофибриллярных белков и апоптоз кардиомиоцитов. Гистологические данные, полученные с помощью биопсии, неспецифичны.
Кокаин и амфетамины (в том числе и экстази) могут быть причиной ДКМП даже при однократном их употреблении. Это связано с их прямым токсическим воздействием на кардиомиоциты и тахикардия-индуцирующим повреждением. При хроническом употреблении наркотических веществ определяющими факторами развития ДКМП уже становятся артериальная гипертензия и неко-ронарогенный инфаркт миокарда.
Доксорубицин и трастузумаб (используется для лечения метастатического рака груди) могут быть причиной ДКМП с характерными патогистологическими изменениями. Ги-дроксихлорохин бывает причиной скелетной или карди-альной миопатии. Для мониторинга функции сердца у пациентов, получающих кардиотоксичные препараты, может использоваться натрийуретический пептид (НУП). Его повышение отмечается уже на ранних стадиях ДКМП.
Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия - ДКМП, развивающаяся в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов. В 75% случаев этот вид ДКМП развивается в течение 2 мес после родов. Факторами риска развития перипортальной кардиомиопатии являются:
■ возраст более 30 лет;
■ многоплодная беременность;
■ беременность близнецами;
■ африканское происхождение матери;
■ семейный анамнез перипортальной кардиомиопатии.
Причины этого заболевания неизвестны, но оно бывает связано с уменьшением Т-клеточной супрессии во вре-
мя беременности. Это, в свою очередь, может приводить к аутоиммунному воспалению миокарда или развитию миокардита. Выздоровление наступает у 50% пациентов в течение 6 мес. Пациентки должны быть предупреждены о высоком риске развития перипортальной кардиомиопатии при следующей беременности.
Тахикардия-индуцированная кардиомиопатия
Персистирующая или перманентная фибрилляция предсердий индуцирует электрическое и структурное ремоделирование предсердий, а быстрое проведение и большая ЧСС - ремоделирование желудочков и развитие ДКМП. У таких пациентов важно поддержание ЧСС <80 в минуту в покое или удержание синусового ритма, что уменьшает дисфункцию миокарда. Как правило, этот вид ДКМП является диагнозом исключения.
Метаболическая кардиомиопатия
Дефицит селена, карнитина, фосфатов, кальция или витаминов группы В может быть причиной развития ДКМП. Эндокринные причины включают тиреотоксикоз, адренокортикальную недостаточность, гипотиреоз, акромегалию и феохромоцитому. Восполнение дефицита веществ или коррекция гормонального статуса приводит к улучшению миокардиальной функции.
ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
В основе лечения пациентов с ДКМП лежит устранение провоцирующего фактора (прекращение контакта/приема кардиотоксичных веществ) или восполнение дефицита веществ (в случае метаболической КМП).
Фундаментальной целью терапии ДКМП является замедление прогрессирования ХСН и улучшение прогноза. Лечение проводится в соответствии с Национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН.
Основными задачами при лечении ХСН являются:
■ предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
■ устранение симптомов ХСН (для стадий ПА-Ш);
■ замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий 1-Ш);
■ улучшение качества жизни (для стадий ПА-Ш);
■ уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий 1-Ш);
■ улучшение прогноза (для стадий 1-Ш).
Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности
Немедикаментозное лечение ХСН включает в себя:
■ полный отказ от курения;
■ ограничение потребления алкоголя (у пациентов с алкогольной ДКМП - полный отказ от него);
■ изменение режима физической активности в соответствии с ФК ХСН (рис. 3);
IV ФК
Дыхательные упражнения Упражнения для мелких групп мышц
III Ф
Дыхательные упражнения Упражнения для мелких групп мышц Упражнения для крупных групп мышц
Ходьба
Выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой
Объем физических нагрузок меняется в зависимости от изменения ФК ХСН (по результатам 6-минутной ходьбы)
Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением
Выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой
Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением
Ходьба, бег на месте
Выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой
Плавание брассом
Рис. 3. Объем физических нагрузок для пациентов с хронической сердечной недостаточностью I—IV функциональных классов (адаптировано из [6])
■ ограничение потребления жидкости у пациентов с тяжелой ХСН, требующей внутривенного введения диуретиков (в обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сут, минимум приема жидкости - 1,5 л/сут);
■ ограничение потребления соли (табл. 3).
Таблица 3. Ограничение потребления соли у пациентов с ХСН в зависимости от функционального класса (адаптировано из [6])
ФК Рекомендации
I Не употреблять соленую пищу (<3 г соли)
II Не употреблять соленуюй пищу и не досаливать пищу (<1,5 г соли)
III — IV Не употреблять соленуюй пищу и не досаливать пищу, а также употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить без соли (<1 г соли)
Диета со значимым ограничением натрия (<4,5 г соли) может увеличивать риск общей смерти и повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН, особенно на фоне интенсивной диуретической терапии.
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности
Препараты, применяемые для лечения ХСН, представлены на рис. 4.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
В России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, капто-
прил, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс-эффект при использовании ИАПФ в лечении ХСН с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна.
ИАПФ можно назначать пациентам с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт.ст. При исходно низком САД (85100 мм рт.ст.) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех ИАПФ). Для снижения вероятности гипотензии первую дозу ИАПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.
ИАПФ не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с ХСН с сохраненной ФВ, однако их применение абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса и уменьшением риска повторных госпитализаций.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
На сегодняшний момент три препарата могут быть использованы для лечения ХСН при непереносимости ИАПФ: кандесартан, валсартан, лозартан. Эти препараты по эффективности не уступают и титруются по тем же принципам, что и ИАПФ.
БРА не доказали способности улучшать прогноз у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ, однако они могут уменьшать риск повторных госпитализаций.
Препараты для лечения ХСН с ФВ ЛЖ <40 (35%)
• иАПФ (I А) •АРА (IIA A)
при непереносимости ИАПФи НЯ
• b-АБ (I А)
• Ивабрадин (НА C)
при непереносимости БАБ и синусовом ритме и ЧСС >70 уд/мин •АМКР (I А)
•Диуретики (I С)
При застойных явлениях >II ФК ХСН •Сердечные гликозиды При ФП (I C),
при синусовом ритме (IIA B)
• Ивабрадин (НА B)
При синусовом ритме и ЧСС >70 уд/мин •3ш ПНЖК (НА B) при ПИК или ФВ <35%
• Гепарин или НМГ (НА А) При венозных тромбозах
•Оральные антикоагулянты (I А) при ФП или внутрисердечном тромбозе
• Антиаритмики III класса (IIB B) Амиодарон (соталол?) при ЖНРС БМКК (IIB B)
(амлодипин, фелодипин) для контроля АД
• В/в железо (НА B)
При Hb <12 г/л и дефиците железа •Статины (при ИБС) (IIB А) (при ишемической этиологии) Аспирин (IIB B)
При ОКС <8 нед и после стентирования
• Цитопротекторы (НА B) (триметазидин МВ)
При ишемической этиологии
• ПВД (нитраты ± гидралазин) (IIB B)
• (+) инотропные средства (IIB B) Артериальная гипотензия, ОДСН
Рис. 4. Препараты для лечения ХСН с ФВ ЛЖ <40% (адаптировано из [6])
Комбинация ИАПФ+БРА не является более эффективной, чем использование этих групп препаратов по отдельности, и, кроме того, увеличивает риск развития ги-перкалиемии.
в-Блокаторы
ББ должны применяться у всех больных с ХСН с ФВ <40%, не имеющих противопоказаний. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт.ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению ББ.Эффект от лечения более выражен у пациентов с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт.ст.). Сегодня могут использоваться для лечения ХСН следующие ББ: бисопролол, метопроло-ла сукцинат, карведилол, небиволол (у больных старше 70 лет). У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ББ показаны для контроля ЧСС и уменьшения ГЛЖ.
В случае декомпенсации ХСН не рекомендовано отменять ББ. Акцент эффективной терапии должен быть смещен на комбинированную диуретическую терапию с АМР.
Необходимо обратить внимание на титрование дозы основных классов лекарственных средств, улучшающих прогноз, до максимальных и безопасно переносимых, даже несмотря на нормализацию АД при артериальной гипертензии с учетом клинических исследований, в которых было доказано улучшение прогноза!
Ивабрадин
Ивабрадин может применяться у пациентов с ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ <40% для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН с синусовым ритмом, ЧСС >70 в минуту при непереносимости ББ. У пациентов с ХСН
с сохраненной ФВ ивабрадин показан для контроля ЧСС, как и ББ.
Дигоксин
Ритмоурежающее действие дигоксина может быть полезно пациентам с фибрилляцией предсердий и ХСН для контроля ЧСС. Однако, учитывая большие размеры сердца у пациентов с ДКМП и, как правило, наличие тяжелой ХСН, следует использовать небольшие дозы этого препарата (<0,25 мг/сут), иначе повышается риск развития фатальных желудочковых аритмий.
Диуретики
Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у пациентов с ХСН. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.
Лечение диуретиками следует начинать с малых доз. Стремительная дегидратация неоправданна и приводит к рикошетной задержке жидкости в организме, поэтому в активной фазе превышение диуреза над количеством выпитой жидкости должно составлять 1-2 л/сут.
У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ диуретики показаны при наличии признаков застоя.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Эта группа препаратов используется как нейрогормо-нальные модуляторы для лечения ХСН Ш-^ ФК.
Метаанализ продемонстрировал способность спироно-лактона снижать риск смерти (на 21%) и госпитализаций в связи с обострением декомпенсации (на 38%) и у больных
Рис. 5. Пристеночные тромбы левого желудочка у пациента с дилатационной кардиомиопатией (показаны стрелкой)
с более ранней ХСН I—II ФК, однако при этом в 1,78 раза увеличивается риск гиперкалиемии. Учитывая небольшое число обследованных больных, перенос показаний на использование АМР в комплексной терапии ХСН I ФК следует считать преждевременным. Сегодня существуют два препарата группы АМР для лечения ХСН: верошпирон и эпле-ренон, имеющий меньше побочных эффектов. У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ препараты могут быть использованы как антифибротические и диуретические. Однако исследование ТОРСАТ не подтвердило влияние спиронолактона на смертность при этой патологии, тем не менее его прием снижал риск повторных госпитализаций.
При использовании диуретиков и АМР следует контролировать уровень калия крови, поскольку у пациентов с ДКМП риск развития гипо- или гиперкалиемии выше. АМР следует назначать с особой осторожностью и в исключительных случаях при уровне калия сыворотки >5 ммоль, креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2.
Пероральные антикоагулянты
ОАК используются у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХСН. Назначение ОАК в этой группе пациентов осуществляется в соответствии с рекомендациями РКО по данной патологии. Кроме того, у пациентов с синусовым ритмом, находящихся на постельном режиме или длительной иммобилизации, показано введение низкомолекулярных гепаринов.
При наличии ХСН со сниженной ФВ и синусовым ритмом следует рассмотреть прием варфарина при наличии тромбов в полостях сердца (МНО 2-3) (рис. 5). Некоторым пациентам моложе 60 лет с ХСН со сниженной ФВ для снижения риска инсульта также может быть назначен варфарин (с МНО 2-3).
При приеме варфарина пациент должен регулярно контролировать МНО.
Дилатационная кардиомиопатия и риск внезапной сердечной смерти
Пациенты с ДКМП имеют более высокий риск ВСС. Факторами риска ВСС являются: неустойчивая желудочковая тахикардия (в том числе по данным холтеровско-
го мониторирования ЭКГ), КДР ЛЖ >70 мм, ФВ ЛЖ <30%. Кроме того, семейный анамнез ВСС и синкопальные состояния вследствие электрической нестабильности миокарда также значительно повышают риск ВСС. Для первичной и вторичной профилактики ВСС используется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, который имеет преимущество перед амиодароном.
Основные рекомендации по применению имплантируемых устройств представлены на рис. 6.
Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности
Нарушение последовательности и интервалов между сокращениями камер сердца (диссинхрония) ведет к снижению сердечного выброса, митральной регургитации и дилатации ЛЖ. При этом ПЖ в этот процесс не вовлечен. На ЭКГ это проявляется нарушением внутрижелудоч-ковой проводимости: полной блокадой левой или правой ножки пучка Гиса, а возможно, и их обеих.
Для того чтобы восстановить физиологическую последовательность сокращений камер сердца, используется РСТ. Пациенту устанавливается электрокардиостимулятор (ЭКС) с тремя электродами, которые стимулируют правое предсердие, правый и левый желудочек (рис. 7).
Показания к РСТ представлены на рис. 8.
РСТ позволяет снизить ФК ХСН, общую смертность, риск повторной госпитализации, повысить качество жизни пациентов.
После имплантации такого устройства пациент должен 1 раз в 6 мес делать ЭхоКГ и проходить осмотры у электрофизиолога. При прогрессировании ХСН или отрицательной динамике на ЭхоКГ необходима консультация кардиохирурга, кардиолога и электрофизиолога для определения дальнейшей тактики ведения.
ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Хирургические методы лечения ремоделирования сердца отражены на рис. 6.
Тип ИКД
Показание
Класс Уровень рекомен- доказатель-даций ности
ИКД Рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахикардии (вторичная профилактика внезапной сердечной смерти — ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%) I A
ИКД Должна быть рассмотрена у больных с ХСН II—IV ФК, с устойчивой пароксизмальной ЖТ, с удовлетворительной насосной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >40%), на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН для предупреждения ВСС IIa C
ИКД Рекомендуется всем больным с ХСН II или III ФК при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 35% с целью первичной профилактики ВСС I А
ИКД Может быть рекомендован больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 35%, находящимся в I ФК для предотвращения риска внезапной сердечной смерти IIB B
ИКД Рекомендуется всем больным с ХСН II или III ФК c ишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 35% с целью профилактики внезапной сердечной смерти I В
ИКД Не показан пациентам с рефрактерной ХСН, в том числе при IV ФК, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза ■ А
ИКД без функции СРТ Больным с ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ <40%, не имеющим показаний к постоянной ЭКС, программирование работы ИКД в качестве стимулятора должно проводиться в режиме деманд (VVI) с базовой ЧСС 40 уд/мин для уменьшения риска прогрессирования ХСН IIa В
ИКД как с функцией СРТ, так и без Больным с ХСН II—IV ФК с целью первичной профилактики внезапной смерти рекомендовано программировать срабатывание ИКД только при ЖТ/ФЖ >200 уд/мин с задержкой перед срабатыванием 2,5 с с целью уменьшения количества срабатываний ИКД в режиме дефибриллятора, замедления прогрессирования ХСН и снижения риска смерти IIa В
ИКД как с функцией СРТ, так и без Больным ХСН II—IV ФК с целью вторичной профилактики ВСС рекомендовано программировать срабатывание ИКД только при ЖТ с ЧСС >180 уд/мин при длительности анализа не менее 30/40 комплексов, с целью снижения количества срабатывания ИКД и замедления прогрессирования ХСН IIa В
Рис. 6. Рекомендации по применению имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (адаптировано из [6])
нялся (рис. 9). Несмотря на первоначально полученные хорошие результаты, было показано, что трехлетняя выживаемость после этой операции составляет 40%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются ВСС, прогрессирование/рецидив ХСН [7].
Кроме операции Batista, сегодня используют еще и корсетные протезные устройства. Ими укутывается сердечная мышца, что дает стойкий продолжительный эффект и ге-модинамическое улучшение. Исследования показывают, что операция на МК, дополненная установкой каркасного протеза, приводит к уменьшению ФК ХСН, КДО КСО, однако прогноз у таких пациентов (по сравнению с группой, перенесшей только операцию на МК) не изменяется.
Реконструкция/ протезирование митрального клапана
Коррекция функциональной митральной недостаточности у пациента с большими полостями сердца является важной для обратного развития и/или замедления ремоде-лирования. Митральная аннулопластика может снизить ре-гургитацию. Двухлетняя выживаемость при этой операции достигает 70%, периоперационная смертность - 5%. Кроме этого, пациентам с ХСН и митральной регургитацией выполняют протезирование МК и хордосохраняющие операции. Влияние на прогноз этих операций не изучалось [7].
Кроме этого, используется клипирование МК с помощью системы MitraCLip для уменьшения степени регурги-тации. Эта методика продемонстрировала свою эффективность в уменьшении ФК ХСН.
Рис. 7. Имплантация РСТ-устройства и расположение электродов
■ уменьшение размеров ЛЖ;
■ реконструкцию/протезирование митрального клапана;
■ коронарную реваскуляризацию (у пациентов с ИБС);
■ методы вспомогательного кровообращения;
■ трансплантацию сердца.
Уменьшение размеров левого желудочка
Операция Batista (уменьшение размеров ЛЖ путем частичной вентрикулэктомии), разработанная в 1990-е гг., продемонстрировала свою эффективность в виде увеличения ФВ ЛЖ, однако ударный объем после нее не изме-
Класс Уровень рекомен- доказатель-Показание даций ности
Показана всем больным с ХСН Ш-М ФК, с ФВ ЛЖ <35%, несмотря на ОМТ, при наличии синусового ритма и БЛНПГ при величине комплекса ОЯБ, равной или более 150 мс, с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности I A
Показана больным с ХСН II ФК, с ФВ ЛЖ <35%, несмотря на ОМТ, при наличии синусового ритма и БЛНПГ при величине комплекса ОЯв >150 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности I A
Должна быть рассмотрена у пациентов с ХСН ФК, с ФВ ЛЖ <35%, несмотря на ОМТ, при наличии синусового ритма при ширине комплекса ОЯв 120-150 мс у пациентов с БЛНПГ с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности IIa A
Должна быть рассмотрена у пациентов с ХСН II ФК, с ФВ ЛЖ <30-35%, несмотря на ОМТ, при наличии синусового ритма при величине комплекса ОЯв 120-150 мс у пациентов с БЛНПГ с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности IIA A
Не показана пациентам с ХСН II—IV ФК без наличия БЛНПГ вне зависимости от ширины комплекса ОЯв III A
Не показана пациентам с ХСН II—IV ФК при ОЯв <120 мс III А
Должна быть рассмотрена у пациентов с ХСН II—IV ФК, с постоянной формой ФП при ФВ ЛЖ <35%, несмотря на ОМТ, при величине ОЯв >120 мс, наличии БЛНПГ и проведенного или планируемого РЧА АВ-узла IIa В
Может быть рассмотрена у пациентов с ХСН II—IV ФК, с постоянной формой ФП при ФВ ЛЖ <35%, несмотря на ОМТ, при величине ОЯв >120 мс, наличии БЛНПГ и фармакологическом контроле ЧСС, обеспечивающем более 95% навязанных комплексов IIB С
Рис. 8. Рекомендации по применению ресинхронизирующей терапии (адаптировано из [6])
Рис. 9. Схема операции Batista
Коронарная реваскуляризация
Аортокоронарное и чрескожное коронарное вмешательства не рекомендуются пациентам без стенокардии или малом объеме жизнеспособного миокарда. Данные методы практически не используются у пациентов с ДКМП без сопутствующей ИБС.
Методы вспомогательного кровообращения
Эти методы являются альтернативой трансплантации сердца и по своей эффективности превосходят любое терапевтическое лечение.
Существуют устройства временной и длительной поддержки кровообращения.
К временным относятся, например, Impelía или устройства внутриаортальной баллонной контрпульсации (рис. 10). Они не продемонстрировали уменьшения 30-дневной смертности у пациентов с ХСН, и в настоящее время используются только у тяжелых пациентов.
К устройствам длительной поддержки кровообращения относятся искусственные желудочки сердца различных модификаций: HeartMate II, Jarvic 2000 и т.д. (рис. 11, 12). Эти приборы по сути являются мостом к трансплантации сердца и позволяют улучшить ФК ХСН.
Рис. 10. Impella VAD (катетерное роторное устройство, устанавливающееся в области АК и уменьшающее нагрузку на ЛЖ за счет работы ротора) [адаптировано из Braunwald»s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine: [edited by] Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald - 10nd ed., 2015, p. 1944]
Рис. 11. J arvic 2000 (А - схема имплантации в сердце,Б - схема устройства) [адаптировано из Braunwald»s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine: [edited by] Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald - 10nd ed., 2015, p. 1944.]
Рис. 12. HeartMate II (А - схема устройства, Б - схема имплантации) [адаптировано из Braunwald»s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine: [edited by] Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald - 10nd ed., 2015, p. 1944.]
Трансплантация сердца
Трансплантация сердца показана пациентам с ДКМП при наличии тяжелых и необратимых проявлений застойной ХСН и/или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Абсолютными и относительными противопоказаниями к трансплантации сердца являются:
■ возраст >70 лет;
■ ожирение с индексом массы тела >34 кг/м2 или масса >140% идеальной массы тела;
■ наличие активного воспалительного процесса, включая хроническую вирусную инфекцию (ВИЧ, хронический гепатит В, С);
■ выраженное поражение периферических сосудов и сосудов головного мозга;
■ наличие или перенесенное онкологическое заболевание в течение последних 5 лет;
■ сахарный диабет тяжелого течения с поражением органов-мишеней (нефропатия, полинейропатия, пролиферативная ретинопатия);
■ заболевания легких со снижением показателей FEV1 и FVC до 50% и менее;
■ ваыраженное нарушение функции почек с СКФ до 40 мл/ мин/м2 и менее;
■ недавно перенесенная тромбоэмболия легочных артерий;
■ выраженная и необратимая легочная гипертен-зия со средним давлением в легочной артерии >60 мм рт.ст, транспульмональным градиентом >15 мм рт.ст. и легочным сосудистым сопротивлением >5 ед. Вуда;
■ выраженные проявления полиорганной недостаточности;
■ отсутствие комплаентности пациента к регулярному приему лекарственных средств, медицинскому обследованию вследствие расстройств психического статуса, в том числе при наличии продолжения употребления алкоголя и наркотических средств.
Перед трансплантацией сердца медикаментозная терапия направлена на уменьшение проявлений ХСН. Принципы лечения те же, что и у пациентов с застойной ХСН. После трансплантации сердца пациенты продолжают принимать иммуносупрессоры и препараты, снижающие риск развития коронарной болезни сердца (статины, аспирин и т.д.). Для профилактики цитоме-галовирус-ассоциированных осложнений реципиенты
принимают в течение 12 мес валганцикловир. При необходимости могут быть назначены антигипертензив-ные препараты (ИАПФ, ББ и др.). В случае развития коронарной болезни сердца и стенокардии пациенту может быть проведено чрескожное коронарное вмешательство.
Трансплантация сердца существенно увеличивает продолжительность жизни пациента с ХСН. Увеличивается число лиц со сроками жизни после операции более 30 лет. Средняя продолжительность жизни после трансплантации сердца составляет 10,3 года. В некоторых центрах 15-летняя выживаемость достигает 48%.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России: Филиппов Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии E-mail: [email protected]
Якушин Сергей Степанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии
ЛИТЕРАТУРА
1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / eds D.L. Mann, D.P. Zipes, P. Libby, R.O. Bonow, E. Braunwald. 10th ed. Saunders, 2015. 1944 p.
2. Кардиология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Е.В. Шляхто. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.
3. The Merck Manual. 19th ed. / R.S. Porter. 2011. 3754 p.
4. Болезни сердца и сосудов : руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Дж. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса ; пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2011. 1480 с.
5. Cleveland Clinic. Current Clinical Medicine 2nd ed. / ed. W.D. Carey. Saunders, 2011. 1342 p.
6. Национальные рекомендации ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). URL: http://medic.ossn.ru/activity/man; последнее обновление: 09.11.2014.
7. Дисфункции миокарда и сердечная хирургия / под ред. С.Л. Дземешкевича, Л.У. Стивенсона. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 318 с.
