CC BY
31
И. Д. Трифонов, ассистент кафедры ортопедической стоматологии УГМА
С. Е. Жолудев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии УГМА
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург
Клинические случаи, требующие хирургической коррекции слизистой оболочки десны
перед эстетическим протезированием несъемными протезами
При проведении ортопедического лечения дефектов коронковой части для восстановления симметричности десневого края корней и коронок зубов нередко требуется хирургическая подготовка.
Существуют следующие методики коррекции различий в длине коронковой части зубов: хирургическое вмешательство на деснах для коррекции формы десны; интрузия короткого зуба с его реставрацией; медленная экструзия длинного зуба с при-шлифовкой.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся ситуации.
I. Расположение одной или нескольких стенок корня ниже уровня десневого края (рис. 1, 2).
Здесь возможны два варианта:
- покрывная конструкция одним или несколькими своими частями опирается на край литой культевой штифтовой вкладки (ЛКШВ);
- замыкающий край приходится на реставрационный материал, что недопустимо, так как при жевательной нагрузке, вследствие различных свойств твердых тканей и материала, происходит отлом (скол) реставрации с формированием дефекта тканей (в области корня развиваются кариозные изменения, а также острые или хронические воспалительные явления).
Вариант 1. Край десны приходится на ЛКШВ.
В этом случае прилегание покрывной конструкции к уступу не отличается от принятых стандартов, но остаются непредсказуемыми атрофические или гипертрофические процессы, которые могут протекать
ГгЪт
Рис. 1. Твердые ткани корня зуба расположены ниже десневого края
Рис. 2. Гипертрофия слизистой оболочки. Кровоточивость при воздействии струей воздуха
в тканях, окружающих зуб. При такой клинической ситуации:
- вне зависимости от метода изготовления ЛКШВ идеальной припасовки вкладки в области поддесневых границ добиться невозможно (щелевидное пространство будет достигать 100 мкм и более);
- качество припасовки покрывной конструкции позволяет оценить только рентгенограмма, но, вследствие различной контрастности материалов (твердые ткани, цемент, ЛКШВ), оценка будет иметь большую погрешность;
- во время фиксации искусственной коронки в 100 % случаев невозможно добиться чистоты и защиты клеевого соединения до окончательного затвердевания материала, что в дальнейшем приведет к нарушению краевого прилегания и, как следствие, к образованию кариозного дефекта в области соединения;
- часть вкладки, находящаяся ниже уровня уступа, должна быть хорошо прополирована, что не всегда удается сделать из-за небольших размеров и сложности конфигурации (если это правило не соблюдено, появляется возможность образования зубной бляшки со всеми вытекающими отсюда последствиями);
- не исключено просвечивание или прокрашивание десневой части, прилегающей к металлической вкладке.
Вариант 2. Край искусственной коронки приходится на реставрационный материал.
В данной ситуации возникают следующие проблемы:
- при жевательной нагрузке на покрывную конструкцию в области замыкающего края, вследствие
40
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2005 № 2
различных физико-механических свойств твердых тканей зуба и искусственного материала, происходят сколы последнего с образованием дефекта в месте соединения с корнем зуба (где и так условия для хорошей адгезии неудовлетворительны), что может привести к полной неудаче ортопедического лечения;
- качество краевого прилегания в области «реставрация - твердые ткани» сомнительно;
- в связи со сложностью обработки поддесневой части возможно развитие воспалительных процессов в тканях пародонта.
Некоторые врачи-стоматологи перекрывают указанную область краем коронки, тем самым практически полностью заполняя десневую бороздку. С точки зрения целостности соединения «твердые ткани - искусственный материал» это, возможно, и дает результаты, но резко снижается качество припасовки покрывной конструкции (щель составляет более 100 мкм, что служит прямым показанием к переделке конструкции) и возникают воспалительные изменения маргинального пародонта.
Отсюда следует, что перед протезированием в данных случаях необходима предварительная гингив-эктомия.
Использование других методов, указанных в начале статьи, связано с большой потерей времени и значительными материальными затратами.
II. Большой проблемой при проведении ортопедических методов лечения является гипертрофия десневых сосочков и слизистой оболочки альвеолярных отростков (рис. 3, 4), обусловленная различными факторами неэндогенного характера:
- нарушением гигиены;
- хронической травмой;
- несоответствием требованиям ранее изготовленных конструкций;
- нависанием краев реставраций;
- длительным периодом временного или предварительного протезирования;
- нарушением фиксации покрывных конструкций;
Рис. 3. Гипертрофия десневых сосочков обусловлена погрешностями в изготовлении временных протезов
Рис. 4. Последствия раздражающего действия провизорных конструкций
- осложнениями после хирургических вмешательств на пародонте в сочетании с хронической травмой временными шинами.
При данном состоянии полости рта протезирование без предварительной подготовки противопоказано. Несоблюдение этого требования приведет к возникновению перечисленных ниже проблем.
На этапе снятия оттисков:
- невозможно будет получить качественноое отображение опорных зубов, даже при введении под дес-невой край ретракционных нитей;
- смещение слизистой оболочки во время компрессии не позволит изготовить протез с физиологическими контурами, даже в случае отливки моделей с десневой маской.
На этапе припасовки каркаса:
- не удастся оценить качество припасовки конструкций относительно замыкающего края коронок;
- в некоторых случаях будет невозможна посадка протеза (в месте соединения опор) вследствие давления на слизистую оболочку межзубных сосочков.
На этапе проверки конструкции:
- нестабильность протеза в 100 % случаев;
- невозможность проведения коррекции окклюзии, так как протез неплотно прилежит к опорам;
- устранение зон повышенного давления на слизистую оболочку приведет к изменению внешнего вида искусственных коронок с резким снижением их эстетических свойств.
На этапе фиксации и в отдаленные сроки:
- полностью исключается хотя бы удовлетворительная цементировка конструкции вне зависимости от подготовки десны и выбора фиксирующего материала;
- постепенно разовьется хроническое воспаление слизистой оболочки, сопровождающееся отеком, кровоточивостью и прогрессированием гиперпластических процессов;
- в лучшем случае произойдет расцементировка протеза и, как результат, потребуется переделка покрывной конструкции с предварительной хирургической подготовкой, которая будет заключаться в иссечении гипертрофированной слизистой оболочки с формированием маргинальной десны (рис. 5).
I .а
У
- * Ш
Рис. 5. Проведена хирургическая коррекция (состояние после оперативного вмешательства)
III. Различное положение десневого края в области симметричных либо рядом стоящих зубов (рис. 6, 7) не позволяет изготовить эстетический протез, и ни пациент, ни доктор не получат удовлетворения от результата ортопедического лечения.
большой подготовительный период, а пациенту потребуются значительные финансовые затраты.
IV Иссечение слизистой оболочки альвеолярного отростка в области тела мостовидного протеза (рис. 8, 9).
Рис. 8. Гиперплазия десны в области отсутствующего зуба 2.5
■'■'■, А—. -41
¿JJ
> /
%
Рис. 6. Различный уровень рецессии десны на зубах 1.1 и 2.1
Рис. 9. Гиперплазия десны в области тела мостовидного протеза
Г »
Рис. 7. Изменение конфигурации десны в области зуба 1.1
Для решения данной проблемы используются две методики.
Первая - формирование края слизистой хирургическим методом относительно симметричного или рядом стоящего зуба. Метод прост, быстр и улучшает эстетический результат после протезирования, но не идеален.
Вторая - пластическое закрытие шейки зуба лоскутом слизистой - более предпочтительный вариант, но практически у нас нет специалистов, владеющих данной методикой. Кроме того, для этого необходим
Нередко при обследовании врач, видя возможность препарировать опорные зубы под ту или иную конструкцию с созданием нужного межокклюзионного пространства, не всегда уделяет должное внимание состоянию слизистой оболочки альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов, особенно в тех случаях, когда зубы на противоположной челюсти находятся практически на уровне окклюзионной кривой. В результате он зачастую слишком поздно, после препарирования опорных зубов под опорные коронки и изготовления провизорного мостовидного протеза, замечает недостаточную толщину промежуточной части, и данные работы поступают в зуботехническую лабораторию для изготовления постоянных протезов. Эта ошибка может привести к таким проблемам, как:
- возникновение упругих деформаций промежуточной части мостовидного протеза во время жевания, что вызывает скол керамической облицовки или даже перелом фасетки в наиболее истонченных местах;
- хроническая травма и образование пролежней под телом протеза вследствие плотного прилегания протеза к слизистой либо погружения в нее;
- сколы, функциональная перегрузка либо возникновение изменений в области височно-нижнече-люстного сустава при попытке зубного техника ком-
42
проблемы С ГОМ А ГО Л О Г И И 2005 № 2
пенсировать недостаток пространства за счет избыточного моделирования вестибулярного бугра (например, на премоляре); тем самым создается большее перекрытие и формируются блоки при движении нижней челюсти.
Следовательно, перед протезированием врач должен подготовить достаточное место для тела мос-товидного протеза путем иссечения гипертрофированной слизистой оболочки, а в более сложных случаях это мероприятие должно сочетаться с частичной резекцией альвеолярного отростка.
V Иссечение десневого сосочка в области края опорного зуба, обращенного в дефект при комбинированном протезировании, с целью создания места для расположения матричной части замкового крепления.
Для большинства замковых фиксаторов минимальная высота так называемого «флажка» не может быть менее 4 мм (рис. 10). Десневой сосочек не всегда позволяет расположить его без истончения начальной части либо без избыточного давления на слизистую оболочку, что приводит к хронической травме и разрастанию грануляционной ткани. Способом подготовки при данной клинической картине может являться гингивотомия или треугольное иссечение дес-невого сосочка с последующим ушиванием краев. Это более предпочтительный метод с хорошими отдаленными результатами.
Рис. 10. Близкое расположение матрицы поворотного фиксатора к слизистой оболочке альвеолярного отростка
Исходя из вышеизложенного мы считаем, что, следуя данным показаниям и методикам, можно избежать ошибок и осложнений, связанных с недооценкой подготовки слизистой оболочки перед протезированием несъемными эстетическими конструкциями.
