CC BY
187
DOI: 10.15690/onco.v3i3.1599
В.М. Козлова1, Т.Т. Валиев2, Т.П. Казубская1, Я.В. Ковалёва4, Е.Н. Лукьянова4, В.В. Стрельников3, Н.И. Поспехова5, С.Н. Михайлова2, Г.Е. Заева2, Л.Н. Любченко1
НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина»,
Москва, Российская Федерация НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина, Москва, Российская Федерация ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Российская Федерация 4 Институт стволовых клеток человека (ПАО «ИСКЧ»), Москва, Российская Федерация 5 Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих, Москва, Российская Федерация
Клинические случаи синдрома Ли-Фраумени в детской онкологической практике
В статье описаны три случая синдрома Ли-Фраумени у детей с редкой опухолью головного мозга и первично-множественными опухолями. Представлены различные методы молекулярной диагностики синдрома, ассоциированного с герминальной мутацией гена ТР53. Проанализирован гетерогенный характер клинического проявления синдрома, его взаимосвязь с видом мутаций в гене ТР53, мониторинг лиц-носителей мутантного ТР53-генотипа. С учетом генетических особенностей синдрома Ли-Фраумени приведены возможности проведения патогенетически оправданной таргетной терапии, направленной на модификацию белка р53.
Ключевые слова: синдром Ли-Фраумени, молекулярно-генетическое тестирование, ген ТР53, дети.
(Для цитирования: Козлова В.М., Валиев Т.Т., Казубская Т.П., Ковалёва Я.В., Лукьянова Е.Н., Стрельников В.В., Поспехова Н.И., Михайлова С.Н., Заева Г.Е., Любченко Л.Н. Клинические случаи синдрома Ли-Фраумени в детской онкологической практике. Онкопедиатрия. 2016; 3(3): 207-213. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1599)
V.M. Kozlova1, T.T. Valiev2, T.P. Kazubskaya1, Ya.V. Kovaleva4, E.N. Lukyanova4, V.V. Strelnikov3, N.I. Pospekhova5, S.N. Mikhailova2, G.E. Zaeva2, L.N. Lyubchenko1
Clinical Oncology Research Institute of N.N. Blokhin National Cancer Research Center of Russian Ministry
of Health, Moscow, Russian Federation Pediatric Oncology and Hematology Research Institute of N.N.Blokhin National Cancer Research Center
of Russian Ministry of Health, Moscow, Russian Federation Medical Genetic Scientific Center of Federal Agency in Science and Education, Moscow, Russian Federation 4 Institute of Human Stem Cells (PAO «IKSCH»), Moscow, Russian Federation 5 Russian Scientific Center of Coloproctology n.a A.N. Pyzhi of Russian Ministry of Health,
Moscow, Russian Federation
Li-Fraumeni Syndrome: Clinical Cases in Pediatric Oncology Practice
The article describes three cases of Li-Fraumeni syndrome in children with rare brain tumor and multiple primary tumors. We present various molecular diagnostics methods for the syndrome associated with germline mutation in TP53 gene. We have analyzed the heterogeneous nature of clinical manifestations of the syndrome, relationship of the syndrome to the types of mutations in the TP53 gene, the monitoring of individuals carrying the mutant TP53 genotype. By hereditary features of Li-Fraumeni syndrome, targeted therapeutic approaches to protein p53 modification are presented.
Key words: Li-Fraumeni syndrome, molecular and genetic testing, TP53 gene, children. (For citation: Kozlova VM, Valiev TT, Kazubskaya TP, Kovaleva YaV, Lukyanova EN, Strelnikov VV, Pospekhova NI, Mikhailova SN, Zaeva GE, Lyubchenko LN. Li-Fraumeni Syndrome: Clinical Cases in Pediatric Oncology Practice. Onkopediatria. 2016; 3(3): 207-213. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1599)
ВВЕДЕНИЕ
Историческая справка. Синдром Ли-Фраумени — редкое наследственное заболевание. Впервые описан в 1969 г. Фредериком Ли и Йозефом Фраумени как семейный полиорганный раковый синдром.
Этиология. «Классическими» компонентами этого редкого синдрома являются мягкотканные саркомы, остеосаркомы, опухоли головного мозга — хориоидкарциномы, чаще глиобластомы, предменопаузный рак молочной железы, острые лейкозы, адренокортикальный рак у членов родословной 1-й и 2-й степени родства. Одним из критериев синдрома является ранний возраст клинической манифестации злокачественных новообразований по сравнению с общей популяцией. Среди членов родословной с данным синдромом нередко обнаруживаются первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО), повторные опухоли с идентичной гистологической картиной и редкие опухоли [1]. При дальнейшем изучении этиологии семейного полиорганного ракового синдрома выявлена выраженная клиническая и генетическая гетерогенность, около 70% ассоциировано с герминальной (наследуемой) мутацией гена ТР53 и обозначается как синдром Ли-Фраумени тип 1 (OMIM 151623) [2, 3].
Однако семейный полиорганный раковый синдром также может быть ассоциирован с терминальными мутациями других генов — CHEK2, CDKN2A, BRCA2 и др. Согласно информационной медицинской базе данных «Менделевское наследование у человека» (Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM), случаи семейного полиорганного ракового синдрома, ассоциированного с гер-минальной мутацией гена CHEK2, принято обозначать как синдром Ли-Фраумени тип 2 (OMIM 609265). В случае ассоциации с мутациями других генов — как синдром Ли-Фраумени-подобный. При данных мутациях у членов родословной отмечены и другие гистологические формы опухолей (эмбриональные детские опухоли, меланома; рак желудочно-кишечного тракта, легких, простаты и др.), но все их объединяют ранняя клиническая манифестация и случаи ПМЗО [4].
Тип наследования. Синдромы Ли-Фраумени и Ли-Фраумени-подобный имеют аутосомно-доми-нантный тип наследования, передаются потомкам с вероятностью 50%. Пенетрантность(вероятность возникновения опухоли у носителей герминальной мутации гена ТР53) высока: к 50 годам достигает у женщин 93%, у мужчин — 68%. Риск ПМЗО значительно превышает общепопуляционный. Если опухоль у носителя мутации возникает в возрасте до 19 лет, то частота ПМЗО достигает 83% [5]. У лиц мужского пола, страдающих синдромом Ли-Фраумени, чаще диагностируются опухоли головного мозга, гемопоэтической ткани и рак желудка, тогда у женщин — адренокортикальный рак и рак кожи. С одинаковой частотой среди представителей обоего
пола встречаются саркомы костей и мягких тканей, рак легкого и колоректальный рак [6].
Ген ТР53 локализован на хромосоме 17 в области короткого плеча 17р13.1, состоит из 11 экзо-нов и относится к классу онкосупрессоров, то есть для подавления его онкосупрессорной активности необходима гомозиготность по мутациям (мутации в обоих аллелях гена). Однако в некоторых случаях ТР53 может терять онкосупрессорную активность в гетерозиготном состоянии (мутация одного аллеля гена), т.е. действовать как онкоген. Ген ТР53 многофункционален: участвует в контроле клеточного цикла, индуцирует репарацию поврежденной ДНК, при невозможности восстановления дефектов ДНК запускает апоптоз. Благодаря многофункциональности ген ТР53 называют «стражем генома». Мутации гена ТР53 снижают эффект репарации ДНК: подавляется индукция апоптоза, не контролируется клеточный цикл, таким образом, провоцируется нестабильность генома клетки, что приводит ее к злокачественной трансформации, опухолевому росту, а также стимулируется неоангиогенез [7-9]. Терминальные мутации гена ТР53, ассоциированные с синдромом Ли-Фраумени, встречаются довольно редко, но более 50% опухолевых тканей имеют соматические мутации этого гена [10].
Ген ТР53 кодирует протеин р53, который состоит из 393 аминокислотных остатков и имеет 5 доменов. Мутации, затрагивающие центральный сайтспецифический ДНК-связывающий домен, нарушают способность р53 связываться с ДНК и активировать транскрипцию генов, вовлеченных в репарацию поврежденной ДНК. Пролинобогащенный домен важен для апоптоти-ческой активности р53. В ходе трансляции протеин р53 способен образовывать комплексы (тетраме-ры и олигомеры). В активном состоянии протеин р53 формирует тетрамерную структуру, именно она имеет решающее значение для белок-белковых взаимодействий, посттрансляционной модификации и деградации р53. Мутации, дестабилизирующие тетрамерную структуру р53, приводят к инактивации онкосупрессорной функции р53 в гетерозиготном состоянии, т.е. достаточно мутации одного аллеля гена ТР53 для злокачественной трансформации клетки.
Понимание функции мутантного р53 поможет в разработке новых терапевтических подходов и созданию таргетных препаратов. Было показано, что ингибиторы гистоновой деацетилазы активируют М^2-зависимый путь деградации мутантного р53, через который реализуется основной онкогенный потенциал ТР53 [11]. Таргетная терапия может осуществляться и путем доставки «дикого типа» гена ТР53 в опухолевую клетку с помощью серотип 5 аденовирусного вектора под контролем цитомегаловирусного промотора и замены по принципу комплементарности нуклеотидной последовательности гена, кодирующего мутантный р53 и тем самым реактивиру-
ющего функции «дикого типа» в мутантном ТР53. Такие препараты (Ad-p53, Advexin, Gendicine и SCH-58500) в настоящее время проходят стадию доклинического и клинического испытания [12-15]. В литературе представлены описания успешного применения Адвексина при злокачественных опухолях, развившихся у больных с синдромом Ли-Фраумени. Кроме того, авторы утверждают, что вырабатываемые в процессе лечения антиаденовирусные антитела не снижают эффективности препарата при его последующих введениях [16].
Чаще всего у пациентов с синдромом Ли-Фраумени обнаруживаются миссенс-мутации (до 78% случаев), затрагивающие 4-8-й экзоны гена ТР53, кодирующие центральный сайтспеци-фический ДНК-связывающий домен протеина: в данном случае инактивация онкосупрессорной функции происходит в гомозиготном состоянии (согласно двухступенчатой теории канцерогенеза A. Knudsen). Большие (протяженные) внутригенные делеции (затрагивающие целые экзоны) отмечены в 7% случаев, что необходимо учитывать при медико-генетическом консультировании и выборе методов ДНК-диагностики [17, 18]. Учитывая то, что чаще страдает функция репарации поврежденной ДНК клетки при мутации гена, нередко лучевая терапия увеличивает накопление мутаций в клетках и тем самым может индуцировать новые опухоли у лиц с данным синдромом. Отмечена также потенциальная устойчивость опухолей к стандартным схемам химиотерапии у лиц с мутантным ТР53-генотипом.
Цель исследования: показать возможности практического применения новых молекулярных технологий для диагностики синдромов, ассоциированных с первично-множественными неоплази-ями и редкими опухолями у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили данные клинико-генеалогического и молеку-лярно-генетического обследования трех детей с редкими и первично-множественными нео-плазиями, которые лечились в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ с 2003 по 2015 г. Молекулярно-генетическое исследование генов, вовлеченных в канцерогенез, проводилось с использованием разных методов — секвени-рования по Сэнгеру; секвенирование нового поколения — NGS (Next-generation sequencing) и мультиплексной лигазной пробозависимой амплификации (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification, MLPA). NGS проводилось на платформе Ion Torrent PGM (Life Technologies, США). В протокол исследования включены этапы подготовки библиотек фрагментов геномной ДНК, клональной эмульсионной полимеразной цепной реакции, сек-венирования на геномном анализаторе и биоинформационного анализа результатов [19].
Биологическим материалом для исследования являлась ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической венозной крови пробанда и его родственников 1-й степени родства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая редкость и гетерогенный характер клинического проявления синдрома, его диагностика без молекулярного анализа остается задачей трудной, особенно при появлении в семье единичного случая больного с неоплазией. Приведем описание клинических случаев.
Клиническое наблюдение 1.
Пациент Б. заболел в 3 года 4 мес. При обследовании в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ выявлена паравертебральная эмбриональная злокачественная опухоль сложного строения PNET/RMS уровня Th10-11. Лечение включало полихимиотерапию (ПХТ), удаление опухоли (22.07.2008 г.), лучевую терапию на ложе опухоли (суммарная очаговая доза 45,6 Гр), аутологичную трансплантацию периферических стволовых клеток крови (в октябре 2008 г.), что позволило получить полную ремиссию.
В феврале 2015 г. у пациента Б. (в возрасте 10 лет 5 мес) при динамическом обследовании обнаружен хондробластный вариант остеосаркомы нижней стенки правой орбиты. Лечение включало ПХТ, удаление опухоли. Однако в марте 2015 г. синхронно выявлена периваскулярная эпителиоидная опухоль (РЕСома) печени, после удаления которой проведена ПХТ. Лечение закончено в ноябре 2015 г., получен полный противоопухолевый эффект.
В родословной (рис. 1): у отца — первично-множественные злокачественные опухоли, а именно: рак прямой кишки (аденокарцинома) в 34 года (оперативное лечение в июне 2007 г.); в августе 2007 г. при обследовании выявлена диффузная В-крупноклеточная лимфома (ПХТ закончена в октябре 2008 г.); в 2011 г. в возрасте 38 лет диагностирован рецидив диффузной В-крупноклеточной лимфомы, по поводу чего проведено 6 курсов противорецидивной ПХТ; в октябре 2015 г. обнаружена опухоль головного мозга (анапластическая олигодендроглиома Grade III). Кроме того, известно, что дед по отцовской линии страдал аденомой предстательной железы, по поводу которой был оперирован в возрасте 75 лет.
Учитывая гистологические варианты опухолей в родословной, пробанду и его родителям проведено молекулярно-генетическое исследование методом NGS расширенной онкопанели. Материалом исследования служила периферическая венозная кровь пробанда, родителей и брата.
В результате исследования выявлена терминальная миссенс-мутация с.С742Т ^.R248W) в 7-м экзоне гена ТР53 в гетерозиготном состоянии у пациента и его отца. Данная мутация зарегистрирована как патогенная (OMIM 191170.0001). У
209
> 70 лет Рак желудка ИБС в 80 лет
III
IV
Инсульт > 70 лет
> 75 лет
Сахарный диабет 2
Рак пожделудочной железы в 80 лет
Аденома простаты, 75 лет
Синдром Ли-Фраумени тип 1 42
миссенс-мутация гена TR53:c.C742T (P.R248W)
75
оо
38
1
7 лет
/11
Синдром Ли-Фраумени тип 1, миссенс-мутация гена TR53:c.C742T (P.R248W)
лет
Рис. 1. Родословная семьи пациента Б.
Примечание. ПМЗО — первично-множественные злокачественные опухоли, ИБС — ишемическая болезнь сердца.
матери и брата пациента Б. мутации в гене ТР53 не обнаружены.
При этом у ребенка при обследовании случайной находкой стала вторая герминальная мис-сенс-мутация в 3-м экзоне гена PPARG — с.С254А (p.P85Q) — в гетерозиготном состоянии. Миссенс-мутация p.P85Q в гене PPARG ассоциирована с ожирением (OMIM 601487.0001), начиная с детского возраста. Аналогичная мутация была выявлена у матери ребенка, имеющей клинические признаки ожирения 2-й степени. Известно, что функция этого гена заключается в дифференцировке адипоцитов, макрофагов, участии в глюкозном и жировом гомеостазе и как фактор транскрипции — в процессе канцерогенеза соматических клеток [20-22].
С учетом выявленных генетических изменений ребенку были показаны контроль уровня глюкозы и инсулина крови в динамике, коррекция пищевого рациона. В данной родословной ПМЗО у ребенка и его отца являются компонентом синдрома Ли-Фраумени тип 1 с аутосомно-доминантным наследованием по отцовской линии. Учитывая наличие синдрома Ли-Фраумени, необходимо пожизненное динамическое наблюдение пациента и его отца в дальнейшем у онколога с более частой кратностью осмотров, чем лиц с аналогичной патологией, не ассоциированной с синдромом Ли-Фраумени.
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка К. заболела в возрасте 2 лет 7 мес (апрель 2006 г.), когда было диагностировано объемное образование хиазмально-селляр-ной области с интра-супраселлярным ростом и окклюзионной гидроцефалией. При гистологическом исследовании установлен диагноз «Хориоидкарцинома», но при пересмотре гистологических препаратов заподозрена атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль III желудочка головного мозга. Проведенное лечение включало
нерадикальную резекцию опухоли (29.06.2009 г.), 4 блока ПХТ и локальную лучевую терапию.
В родословной (рис. 2): семейная отягощен-ность наблюдалась по линии отца, а именно: рак яичников в 45 лет у бабушки, рак молочной железы в 45 лет у двоюродной бабушки. Родословная по материнской линии неоплазиями не отягощена.
Учитывая семейный анамнез и редкую морфологию опухоли головного мозга, был заподозрен наследственный синдром. Пробанду и его родителям проведено молекулярно-генетическое исследование ДНК гена ТР53 методом секвенирования по Сэнгеру.
Материалом для исследования стала ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической крови: выявлена герминальная двойная миссенс-мутация с.6^>А (р^207^ и c.644G>T (р^2151) в 6-м экзоне гена ТР53 в гетерозиготном состоянии у ребенка. Аналогичные две миссенс-мутации гена ТР53 выявлены у матери, таким образом обе мутации расположены на материнском аллеле гена.
Матери 26 лет, на момент обследования практически здорова. Мутации в гене ТР53 у отца не обнаружены. Каждая в отдельности мутация описана в базе данных ^С ТР53 только в соматических клетках (такие терминальные — наследуемые — мутации еще не описаны). Биоинформационные алгоритмы предсказывают патогенность данных аминокислотных замен в гене ТР53. Для понимания клинической значимости данных мутаций было предложено исследование ДНК бабушки и дедушки по материнской линии, но получен отказ. Таким образом, обнаруженные двойные миссенс-мутации в гене ТР53 носят патогенный характер, и опухоль мозга у ребенка расценена как компонент синдрома Ли-Фраумени тип 1 с аутосомно-доминантным типом наследования по материнской линии. В октябре 2009 г. у ребенка произошел рецидив опухоли с метастазированием по оболочкам спинного мозга. Противорецидивное лечение, включавшее высокодозную полихимиотерапию с трансплантацией периферических стволо-
1 /
/ < 70 лет 68
Рак молочной ИБС Рак яичников
железы в 44 года
в 45 лет
III
IV
29 лет несч. сл
Мутации гена ТР53 нет
29
О
/
49
О
51
Носитель двойной мутации гена ТР53 (P.D207N) и (P.S215I)
26
АТРО-ЦНС (3-й желудочек головного мозга), синдром Ли-Фраумени тип 1, двойная мутация
3 года ТР53 (p.D207N) и (p.S2151)
Рис. 2. Родословная семьи пациентки К.
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, АТРО-ЦНС — атипичная тератоид-рабдоидная опухоль центральной нервной системы.
вых клеток крови и краниоспинальное облучение (10 Гр), обусловило стабилизацию заболевания. Однако в декабре 2010 г. в возрасте 4 лет 2 мес у пациентки наблюдалось прогрессирование опухоли с диссеминацией по оболочкам головного и спинного мозга, что привело к летальному исходу.
У матери — носителя герминальной мутации гена ТР53 — отмечен повышенный риск развития злокачественного новообразования из спектра синдрома Ли-Фраумени в течение жизни, что диктует необходимость наблюдения и обследования у онколога, маммолога, гинеколога, генетика для более раннего выявления возможных злокачественных опухолей. Программа наблюдения должна включать не только динамические осмотры, но и контроль показателей онкомаркеров, проведение маммографии, ультразвуковые исследования. В случае беременности возможно проведение пре-натальной инвазивной диагностики — биопсии хориона на 9-10-й нед с целью анализа ДНК на выявленные мутации гена ТР53 у плода.
Клиническое наблюдение 3.
Пациент Т. впервые направлен в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ в возрасте с 4 лет, когда была диагностирована эмбриональная раб-домиосаркома левой орбиты. Лечение включало 11 курсов ПХТ, лучевую терапию на первичную опухоль (СОД 45,5 Гр) и на лимфоузлы шеи с двух сторон (слева — 45,6 Гр, справа — 40 Гр), поднад-костничную экзентерацию левой орбиты в октябре 2003 г. В процессе динамического обследования в возрасте 9 лет (февраль 2008 г.) выявлена лимфо-ма Беркитта с поражением илеоцекального угла. Лечение по протоколу B-NHL-M-2004 с полным противоопухолевым эффектом. В 11 лет 11 мес (январь 2011 г.) у пациента обнаружена хондробластиче-ская остеосаркома левой ключицы, лечение состояло из 10 курсов ПХТ, экстирпации левой ключицы.
В возрасте 15 лет 9 мес (октябрь 2014 г.) выявлена еще одна злокачественная опухоль — эмбри-
ональная рабдомиосаркома шеи справа с метастатическим поражением подлопаточной области справа. В 16 лет (ноябрь 2014 г.) — хондробластиче-ская остеосаркома крестца. На фоне ПХТ (этопозид, ифосфамид, цисплатин) заболевание прогрессировало: отмечены увеличение деструкции и мягко-тканного компонента в области крестца, размеров метастаза в правой подлопаточной области, а также деструктивные изменения в лопатках. В мае 2015 г. развился миелодиспластический синдром, пациент умер в возрасте 16 лет 8 мес (июль 2015 г.) от прогрессирования злокачественного процесса.
Родословная (рис. 3) отягощена онкозаболеваниями с поздней клинической манифестацией: по линии матери — у деда рак легкого в 72 года, у прадеда рак желудка в 60 лет; по линии отца — у прабабушки лейкоз в 60 лет.
Пациенту в возрасте 11 лет проведено исследование ДНК гена ТР53 по лейкоцитам периферической крови методом секвенирования по Сэнгеру — мутаций не обнаружено. Учитывая генетическую гетерогенность в этиологии ПМЗО, проведен анализ ДНК методом секвенирования следующего поколения (NGS) расширенной онкопанели — мутаций не обнаружено. Несмотря на то, что тестирование гена ТР53 с использованием разных методов было негативным, учитывая первично-множественные опухоли, повторение опухолей с идентичной гистологической картиной, у пациента проведен дальнейший поиск мутаций в гене ТР53 — исследование количества копий всех экзонов гена ТР53 с помощью метода MLPA. В результате зарегистрирована одна копия экзона 10 гена ТР53, что свидетельствует о его делеции: c.(1195+1_1196-1)_(1302+1_1303-1) del, p.(Ile332ProfsTer14) в гетерозиготном состоянии. Таким образом, ПМЗО у пробанда являются компонентом синдрома Ли-Фраумени тип 1, ассоциированного с герминальной мутацией — деле-цией экзона 10 гена ТР53. Выявленная мутация привела к делеции большей части тетрамериза-ционного домена и почти всего С-концевого регу-
211
Острый лейкоз в 60 лет Рак желудка в 60 лет
Рис. 3. Родословная семьи пациента Т.
Примечание. ПМЗО — первично-множественные злокачественные опухоли.
ляторного домена протеина р53, что дестабилизировало тетрамерную структуру белка, то есть ген ТР53 действовал как онкоген. Особенностью данного случая является редкость выявленной мутации гена ТР53 — большая внутригенная делеция, обусловливающая агрессивное течение злокачественного процесса у пациента, раннюю клиническую манифестацию опухоли (с 4 лет), шестикратное появление опухолей (к 16 годам), из которых три гистологические формы повторялись дважды: эмбриональная рабдомиосаркома левой орбиты в 4 года и области шеи в 15 лет 9 мес; хондробла-стическая остеосаркома левой ключицы в 11 лет 11 мес и крестца в 16 лет; онкогематологические — лимфома Беркитта в 9 лет и миелодиспластический синдром в 16 лет 3 мес.
Родители клинически здоровы, от обследования отказались. Происхождение мутации неизвестно, однако, учитывая ее агрессивность, с большей вероятностью у пациента можно предположить делецию 10-го экзона гена ТР53 de novo.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у всех пациентов диагностика синдрома Ли-Фраумени оказалась весьма сложной. Во всех трех случаях были выявлены разные мутации в гене ТР53 с выраженной клинической гетерогенностью, обнаружение которых потребовало применения разных методов молекулярно-генетической диагностики. Различные мутации в гене ТР53 неидентичны по своим функциональным последствиям и требуют индивидуальной интерпретации с применением клинических, биоинформационных алгоритмов.
Злокачественные опухоли именно детского возраста — более частый признак синдрома Ли-Фраумени и его варианта Ли-Фраумени-подобного синдрома. Знание генетической обусловленности неоплазий помогает понять не только их этиологию, но и разработать стратегию пожизненного наблюдения, обследования и целенаправленного лечения пациента, в том числе улучшает эффективность медико-генетического консультирования.
Пациенты с синдромом Ли-Фраумени, у которых уже обнаружена и излечена опухоль, должны оставаться под динамическим наблюдением онколога не менее 30 лет от диагностики первичной опухоли в связи с высоким риском развития других опухолей.
Лица-носители терминальных мутаций в гене ТР53, ассоциированных с синдромом Ли-Фраумени, не имеющие клинических признаков опухоли, нуждаются в регулярном скрининге у онколога и других специалистов в течение всей жизни пациента с целью ранней диагностики злокачественного новообразования. Знание спектра опухолей при данном синдроме поможет специалистам конкретизировать план динамического обследования носителя мутаций в гене ТР53.
При планировании беременности на медико-генетическом консультировании носителям гер-минальных мутаций в гене ТР53 рекомендуется пренатальная диагностика — биопсия хориона на 9-10-й нед беременности с целью анализа ДНК на выявленные мутации у плода или предимплан-тационная генетическая диагностика в программе ЭКО в естественном цикле.
Своевременная диагностика синдрома Ли-Фраумени (анализ ДНК гена ТР53) рекомендована следующим категориям населения:
1) семьям, включающим двух и более больных раком 1-й степени родства из спектра синдрома Ли-Фраумени с манифестацией рака до 45 лет;
2) детям и подросткам с редкими по сравнению с популяцией опухолями из спектра синдрома Ли-Фраумени,такими как адренокортикальный рак, хориоидкарцинома, глиобластома головного мозга;
3) детям и взрослым до 45 лет с ПМЗО из спектра синдрома Ли-Фраумени [5].
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, которые необходимо обнародовать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Li FP, Fraumeni JF.Jr. Prospective study of a family cancers syndrome. JAMA. 1982;247:2692-2694.
2. Malkin D, Li F, et al. Germ line p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas, and other neoplasms. Science. 1990;250:1233-1238.
3. Schlegelberger B, Kreipe H, et al. A child with Li-Fraumeni syndrome: Modes to inactivate the second allele of TP53 in three different malignancies. Pediatr Blood Cancer. 2015;62:481-4.
4. Evans DG, Wu CL, Birch JM. BRCA2: A cause of Li-Fraumeni-like syndrome. J Med Genet. 2008;45:62-63.
5. Hisada M, Garber JE, Fung CY, Fraumeni JF.Jr, Li FP. Multiple primary cancers in families with Li-Fraumeni syndrome. J Nat Cancer Inst. 1998;90:606-611.
6. Olivier M, Goldgar DE, Sodha N, et al. Li-Fraumeni and related syndromes: correlation between tumor type, family structure, and TP53 genotype. Cancer Res. 2003;63(20):6643-50.
7. Bates S, Vousden KH. Mechanisms of p53-mediated apop-tosis. Cell Mol Life Sci. 1999 Jan;55(1):28-37.
8. Bates S, Hickman ES, Vousden KH. Reversal of p53-induced cell-cycle arrest. Mol Carcinog. 1999 Jan;24(1):7-14.
9. Копнин Б.П, Копнин П.Б., Хромова Н.В., Агапова Х.С. Многоликий р53: разнообразие форм, функций, опухоль-супрессирующих и онкогенных активностей. Клиническая онкогематология. 2008;1:2-9.
10. Soussi T, B'eroud C. Assessing TP53 status in human tumours to evaluate clinical outcome. Nature Reviews Cancer. 2001;1(3):233-240.
11. Agarwal R, Liebe S, Turski ML, et al. Targeted therapy for hereditary cancer syndromes: hereditary breast and ovarian cancer syndrome, Lynch syndrome, familial adenomatous polyposis, and Li-Fraumeni syndrome. Discov Med. 2014;18(101):331-9.
12. Tazawa H, Kagawa S, Fujiwara T, et al. Advances in adeno-virus-mediated p53 cancer gene therapy. Expert Opin Biol Ther. 2013 Nov;13(11):1569-83.
13. Muller PA, Vousden KH. Mutant p53 in cancer: new functions and therapeutic opportunities. Cancer Cell. 2014;25:304-317.
14. Muller PA, Vousden KH. p53 mutations in cancer. Nat Cell Biol. 2013;15:2-8.
15. Chen GX, Zhang S, He XH, et al. Clinical utility of recombinant adenoviral human p53 gene therapy: current perspectives. Onco Targets Ther. 2014;7:1901-9.
16. Senzer N, Nemunaitis J, Nemunaitis M, et al. p53 therapy in a patient with Li-Fraumeni syndrome. Mol Cancer Ther. 2007;6(5):1478-82.
17. Chene P. The role of tetramerization in p53 function. Oncogene. 2001 May 10;20(21):2611-2617.
18. Kamada R, Nomura T, Anderson CW, Sakaguchi K. Cancer-associated p53 tetramerization domain mutants: quantitative analysis reveals a low threshold for tumor suppressor inactivation. J Biol Chem. 2011 Jan 7;286(1):252-258.
19. Немцова М.В., Танас А.С., Алексеева Е.А. и соавт. Соматические и терминальные мутации при раке желудка. Молекулярная медицина. 2015;4:28-34.
20. Sarraf P, Mueller E, Smith WM, et al. Loss-of-function mutations in PPAR-gamma associated with human colon cancer. Mol Cell. 1999;3:799-804.
21. Valve R, Sivenius K, Miettinen R, et al. Two polymorphisms in the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma gene are associated with severe overweight among obese women. J Clin Endocr Metab. 1999;84:3708-3712.
22. Zhou X-P, Smith WM, Gimm O, et al. Over-representation of PPAR-gamma sequence variants in sporadic cases of glioblastoma multiforme: preliminary evidence for common low penetrance modifiers for brain tumour risk in the general population. J Med Genet. 2000;37:410-414.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Козлова Валентина Михайловна, врач-генетик лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (903) 590-06-23, e-mail: valentina-mk2011@yandex.ru
Валиев Тимур Теймуразович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (499) 324-42-87, e-mail: timurvaliev@mail.ru Казубская Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (917) 589-58-92, e-mail: oncogen5@ronc.ru Ковалёва Яна Владимировна, врач лаборант-генетик Института стволовых клеток человека (ПАО «ИСКЧ») Адрес: 119333, Москва, ул. Губкина, д. 3, кор. 1, тел.: +7 (495) 646-80-76
Лукьянова Елена Николаевна, биоинформатик Института стволовых клеток человека (ПАО «ИСКЧ») Адрес: 119333, Москва, ул. Губкина, д. 3, кор. 1, тел.: +7 (916) 622-36-64
Стрельников Владимир Викторович, доктор биологических наук, доцент, заведующий лабораторией эпигенетики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» ФАНО России
Адрес: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1, тел.: +7 (926) 235-29-38, e-mail: vstrel@list.ru
Поспехова Наталья Ивановна, доктор биологических наук, руководитель отдела лабораторной генетики Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России имени А.Н. Рыжих Адрес: 123423, Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, тел.: 7 (903) 149-28-06, e-mail: info@gnck.ru Михайлова Светлана Николаевна, заведующая научно-консультативным отделением НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (499) 324-43-82, e-mail: astra-sn@mail.ru
Заева Галина Евгеньевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-консультативного
отделения НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (499) 324-43-82, e-mail: gal-zaeva@yandex.ru
Любченко Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической онкогенетики
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел.: +7 (499) 324-43-21
