CC BY
21
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
CLINICAL SIGNS AND FACTORS OF RISK OF DEVELOPMENT OF HOSPITAL PURULENT SEPTIC INFECTIONS ASSOCIATED WITH MEDICAL AID DELIVERY FOR PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY
Кузин А.А. Kuzin A.A.
Военно-медицинская академия имени C.M. Кирова, Military medical academy by the name of S.M. Kirov, г. Санкт-Петербург, Россия St. Petersburg, Russia
Высокая частота развития инфекционных осложнений была отмечена у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Переход колонизации возбудителей в инфекционный процесс зависит от действия факторов риска. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма; инфекционные осложнения; госпитальная инфекция; факторы риска.
The high incidence of infectious complications has been noted in the patients with severe associated injury. The transition of pathogenic colonization into infectious process depends on activity of risk factors. Key words: severe concomitant injury; infectious complications; hospital infection; risk factors.
Проявления современного травматизма в популяции людей характеризуются высокой частотой случаев, представленных ранеными и пострадавшими, значительными уровнями летальности и инвалидизации [1, 2]. Одной из серьезных проблем оказания медицинской помощи является развитие у пациентов с политравмой инфекционных осложнений, существенно влияющих на исход лечения [3, 4]. Острая реакция на травму может сопровождаться развитием эндогенной инфекции, которой противостоит системный воспалительный ответ [2, 5-8]. В патогенезе инфекционных осложнений существенное значение имеют госпитальные микроорганизмы, входящие в экологическую систему стационара [9].
Цель исследования — изучение клинических проявлений и некоторых факторов риска развития госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ результатов лечения 298 пациентов (2005-2007 гг.),
в том числе 123 пострадавших (41,3 %) с тяжелой сочетанной травмой (1 группа) и 175 больных (58,7 %) с острой хирургической патологией органов брюшной полости (2 группа). Средний возраст пациентов составил 42,7 ± 3,7 года. Все пострадавшие проходили лечение в отделении интенсивной терапии, доля больных в этом случае составила 42,3 %. Для изучения факторов риска инфекционных осложнений за 38 пациентами с тяжелой сочетанной травмой (30,9 % от всех пострадавших) было установлено проспективное наблюдение от момента поступления в стационар до определения исхода лечения. Выполнено 615 бактериологических исследований клинического материала (крови, бронхоальвеолярно-го лаважа, мочи, раневого отделяемого) от 123 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Для характеристики инфекционных осложнений травматической болезни использовали классификацию, разработанную в ВМедА им. С.М. Кирова [2, 4]. Тяжесть полученных повреждений оценивали по шкале ВПХ-П, тяжесть состояния — по шкале ВПХ-СП. Применяли
эпидемиологический, клинический, бактериологические и математико-статистические методы исследования. Параметром оценки влияния факторов риска была частота инфекционных осложнений, развившихся у пациентов в процессе лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среднемноголетний показатель частоты инфекционных осложнений в обследованной группе пациентов с тяжелой сочетанной травмой составил 49,6 ± 4,2 (на 100 поступивших пострадавших), а в группе больных — 5,4 ± 2,4 (на 100 поступивших больных). Анализ клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций в двух группах пациентов стационара показал отсутствие различий в частоте местных инфекционных осложнений (р > 0,05). Сепсис развивался чаще у пострадавших (р < 0,05), а частота висцеральных инфекционных осложнений у них в несколько раз превышала аналогичный показатель для пациентов с хирургической патологией (рис. 1).
№ 3 [сентябрь] 2010
Рисунок
Частота клинических форм госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов, оперированных по поводу травм и острых хирургических заболеваний
Ведущими возбудителями висцеральных инфекционных осложнений, прежде всего, инфекций дыхательных путей были P. aeruginosa и K. pneumoniae, инфекций моче-выводящих путей — P. aeruginosa, E. coli и грибы, раневые инфекции были связаны с P. aeruginosa, S. aureus, A. baumanii, а сепсис — с коагулазоотрицательными стафилококками. Рост микроорганизмов в клинически значимом титре был установлен в 86,2 % случаев. Отличительной чертой инфекций у пострадавших явилась значимая роль ассоциаций возбудителей (табл.). Было установлено, что в 46,2 % их случаев выделялась ассоциация грамположительных и грамотрица-тельных бактерий.
Только грамположительные бактерии были выделены у 24,6 % пациентов с инфекционными осложнениями, грамотрицательные — у 29,3 %. Частота выделения ассоциаций микроорганизмов достигала своего максимума при инфекциях дыхательных путей. Проблемными антибиотикорезистентными микроорганизмами, имеющими устойчивость даже к имипенему, были P. aeruginosa и MRSA (метицил-линрезистентный S. aureus).
Анализ причин развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой выявил совокупное действие контролируемых факторов риска (92,2 %), а доля влияния случайных неконтролируемых факторов была незначительна (7,8 %). При этом весомое значение (42,5 %) среди контролируемых факторов имела интенсивность лечебно-диагностического
процесса в послеоперационном периоде (частота инвазивных манипуляций, бронхофиброскопий, перевязок, искусственная вентиляция легких, длительность стояния катетеров и дренажей, длительность лечения в отделении интенсивной терапии). Катетеризация кровеносных сосудов и мочевых путей, интубация и длительное (более двух суток) проведение искусственной вентиляции легких способствовали развитию локальных инфекционных процессов (катетер- и вентилятор-ассоциированных инфекций, раневой инфекции в области дренажных ран), склонных к генерализации в условиях посттравматической имму-нодепрессии.
В первые сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами на коже, в носовых ходах, в полости рта были обнаружены не только обычные, но и условно-патогенные микроорганизмы, представленные K. pneumoniae и A. baumanii. Частота выделения K. pneumoniae у пациентов с длительной искусственной вентиляцией легких (более двух суток) на третьи сутки была в пять раз выше (р < 0,05), чем у пациентов без нее. При длительной искусственной вентиляции легких колонизация переходила в бронхоле-гочную инфекцию. Максимальная частота выделения K. pneumoniae
Таблица Частота выделения и состав основных ассоциаций возбудителей инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой
Состав ассоциации Вид материала и частота выделения ассоциаций возбудителей
Дыхательные пути Моча Раневое отделяемое Всего
абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.
P. aeruginosa - K. pneumoniae 74 80,5 12 13,0 6 6,5 92 23,3
P. aeruginosa - A. baumanii 51 91,1 3 5,4 2 3,6 56 14,2
P. aeruginosa - S. aureus 28 70,0 1 2,5 11 27,5 40 10,1
S. aureus - K. pneumoniae 52 81,3 0 0,0 12 18,7 64 16,2
K. pneumoniae - A. baumanii 32 86,5 3 8,1 2 5,4 37 9,4
P. aeruginosa - грибы рода Candida 28 63,7 14 31,8 2 4,5 44 11,1
Другие ассоциации 37 59,7 18 29,0 7 11,3 62 15,7
Всего проб с ассоциациями 302 76,5 51 12,9 42 10,6 395 100,0
ПОЛИТРАВМА
(80 %) у пациентов с инфекцией дыхательных путей была отмечена на пятые сутки наблюдения.
Среди предоперационных факторов ведущее значение имели тяжесть полученных повреждений, тяжесть состояния и величина кровопотери, которые изначально определяли течение травматической болезни (осложненное или неосложненное), что согласуется с данными, полученными другими авторами [4]. Среди операционных факторов, влияющих на развитие у пациентов инфекционных осложнений, отмечено влияние длительности оперативного вмешательства и схем применения антибактериальных средств.
Инфекционные осложнения травм являются клиническими формами госпитальных гнойно-септических инфекций, среди них особое место занимают висцеральные инфекции у пациентов отделений интенсивной терапии. В их этиологической структуре у пациентов с тяжелой сочетан-
Литература:
ной травмой доминируют некоторые грамположительные (S. aureus) и грамотрицательные (P. aeruginosa, K. pneumoniae, A. baumanii) микроорганизмы, способные усиливать свое патогенное действие в составе ассоциаций. Регулирующее влияние на их распространение в стационаре может оказывать фактор «перемешивания», что подтверждает идентичность микроорганизмов, выделенных от пациентов с инфекционными осложнениями, и колонизация ими поступающих пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Развитие инфекционных осложнений определяют факторы риска, связанные с пациентом и лечебно-диагностическим процессом. Переходу инфекционного процесса из скрытой в манифестную форму способствуют инвазивные манипуляции, в частности, в воздухоносных путях его инициирует интубация трахеи в сочетании с длительной искусственной вентиляцией легких.
ВЫВОДЫ:
1. Инфекционные осложнения травматической болезни сопровождают лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и являются клиническими проявлениями госпитальных гнойно-септических инфекций. Высокая частота инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой связана с висцеральными поражениями.
2.В этиологической структуре госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ведущее значение имеют грамполо-жительные и грамотрицательные микроорганизмы в монокультуре и, особенно, в ассоциациях.
3.Развитие инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами связано с факторами риска, влияющими на переход колонизации в стадию инфекционного процесса.
1. Боровков, В.Н. Тенденции смертности от дорожно-транспортных происшествий /В.Н. Боровков, С.Е. Меркулов //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 330-331.
2. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гума-ненко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.
3. Baue, A.E. Systemic inflammatory response syndrome, multiple organ dysfunction syndrome, multiple organ failure: are we winning the battle? /A.E. Baue, R. Durham, E. Faist //Shock. - 1998. - Vol. 10
- P. 79-89.
4. Гуманенко, Е.К. Политравма и госпитальные инфекции /Е.К. Гу-маненко, В.Ф. Лебедев //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб. 2006. - С. 19-23.
5. Немченко, Н.С. Воспалительный ответ на политравму /Н.С. Нем-ченко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 226227.
6. Bone, R.G. Let-s agree on terminology: definition of sepsis /R.G. Bone //Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19, N 7. - P. 973976.
7. Borzotta, A.P. Multiple system organ failure /A.P. Borzotta, H.C. Polk //Surg. clinics of North America. - 1983. - Vol. 63, N 2
- P. 315-333.
8. Faist, E. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation /E. Faist, C. Schinkel, S. Zimmer //World J. Surg. - 1996. - Vol. 20. - P. 454-459.
9. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии /Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. - Новосибирск: Наука, 2006. - С. 68-96.
Г& ■ ■ I
№ 3 [сентябрь] 2010
Сведения об авторе: Information about author:
Кузин А.А., к.м.н., преподаватель кафедры общей и военной эпи- Kuzin A.A., MD, lecturer of common and military epidemiology chair,
демиологии Федерального государственного общеобразовательного Federal state institution of higher professional education «Military medi-
учреждения высшего профессионального образования «Военно-ме- cal academy by the name of S.M. Kirov», St. Petersburg, Russia.
дицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Кузин А.А., ул. Академика Лебедева, дом 6, г. Санкт-Петербург, Kuzin A.A., Academician Lebedev st., 6, St. Petersburg, Russia,
194044 194044
Тел. раб. 8 (812) 292-34-20; моб. тел: +7-921-923-57-37 Office phone 8 (812) 292-34-20; mobile phone: +7-921-923-57-37
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
