CC BY
28
Статья принята к публикации 27.12.2010 г.
УРОВЕНЬ ЛИПОПОЛИСАХАРИД-СВЯЗЫВАЮЩЕГО ПРОТЕИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ В КАЧЕСТВЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КРИТЕРИЯ «СИНДРОМОВ СЕПСИСА» У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
THE LEVEL OF THE LIPOPOLYSACCHARIDE-BINDING PROTEIN IN THE BLOOD SERUM AS A DIAGNOSTIC CRITERION «SEPSIS SYNDROMES» IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA IN THE CRITICAL STATE
Устьянцева И.М. Ustiantseva I.M.
Хохлова О.И. Khokhlova O.I.
Петухова О.В. Petukhova O.V.
Жевлакова Ю.А. Gevlakova Y.A.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Целью исследования являлось изучение особенностей микробного пейзажа у пациентов с политравмой в критическом состоянии с учетом тяжести «синдромов сепсиса» и оценка клинической и прогностической значимости уровня липополисахаридсвязывающего протеина (ЛПС-СП) в сыворотке крови. На основании динамического обследования 99 пострадавших с политравмой в критическом состоянии установлено, что посттравматическая болезнь у 45 % пациентов к 8-10 суткам осложняется развитием сепсиса, тяжелое течение которого характеризуется присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (P. aeruginosa и Acinetobacter spp. в ассоциации с K. рneumoniae и S. aureus). При этом показано, что уже с 1-3-х суток наблюдения у пострадавших отмечается гиперпродукция белка, связывающего липополисахарид наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (ЛПС-СП), выраженность которой связана с тяжестью клинического варианта течения «синдромов сепсиса», что определяет возможность применения этого показателя с диагностической и прогностической целью. Кроме того, установленная высокая частота встречаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом в ранние сроки наблюдения (1-3 и 5-7 сутки) до микробиологического подтверждения инфекции позволяет использовать данный параметр в качестве раннего маркера развития гнойно-септических осложнений, обусловленных грамотрицательной микрофлорой.
Ключевые слова: политравма; синдром системного воспалительного ответа; сепсис; липополисахаридсвязывающий протеин.
Aim of the study is the examination of the peculiarities of the microbial landscape in patients with polytrauma in the critical state taking into account the severity of the «sepsis syndromes» and the evaluation of the clinical and prognostic importance of the level of the lipopolysaccharide-binding protein (LPS-BP) in the blood serum.
Based on the time-to-time survey of 99 patients with polytrauma in the critical state it is found that posttraumatic disorder in 45 % patients toward 8-10th day is complicated by sepsis progression, whose severe state is characterized by the addition of the multiresistant opportunistic gram-negative microflora (P. aeruginosa u Acinetobacter spp. in association with K. рneumoniae u S. aureus). It was demonstrated that from 1-3 observation day there is the protein hyperproduction, binding gram-negative microorganisms outer membrane lipopolysaccharide whose evidence related to the severity of the clinical variant of the «sepsis syndromes» run that determines the possibility of the use of this value for the diagnostic and prognostic purposes. Furthermore the determined high incidence of the diagnostic levels of LPS-BP in the blood serum in patients with sepsis during the initial observation terms (1-3 and 5-7 days) before microbiological confirmation of infection, allows to use the actual parameter as the early marker of the purulent-septic complications development caused by gram-negative microflora.
Key words: polytrauma; systemic inflammatory response syndrome; sepsis; lipopolysaccharide-binding protein.
Одной из основных причин летальности пострадавших в критическом состоянии, перенесших шок и кровопотерю, являются инфекционные осложнения [1-4]. При этом часто возбудителем инфекций является условно-патогенная грамположительная и/или гра-мотрицательная микрофлора [4-7].
Бактериальные патогены выступают в роли триггера клеток иммун-
ного реагирования, активация которых приводит к запуску сложного каскада цитокиновых взаимодействий, лежащих в основе развития врожденных (неспецифических) и приобретенных (специфических) реакций иммунитета. Механизмам естественной резистентности, которые являются одним из компонентов воспалительной реакции, отводят доминирующую роль в защите
от условно-патогенной микрофлоры. При незначительном количестве возбудителя резерва тканевых, гуморальных и клеточных факторов, как правило, хватает для эффективной инактивации и элиминации патогена посредством его опсонизации и фагоцитоза. В случае массивной бактериальной контаминации или неэффективности локального ответа происходит дис-
■ ■ 52
ПОЛИТРАВМА
семинация инфекции, что клинически манифестирует развитием генерализованного внутрисосудистого воспаления (сепсиса) [8]. Среди факторов повреждения, ведущих к запуску синдрома системного воспалительного ответа (ССВО, или SIRS — systemic inflammatory response syndrome), одно из главных мест отводится эндотоксину, или липополисахариду (ЛПС), источником которого являются грамо-трицательные бактерии. Многие из этих бактерий ответственны за инфекционные заболевания с нозо-специфическим симптомокомплек-сом и относятся к числу условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих патологический процесс лишь при ослаблении естественного иммунитета, которое может развиться в случае избыточного повреждения [9, 10].
Несмотря на широко проводимые исследования, посвященные изучению синдрома системного воспалительного ответа при критических состояниях, в частности, при политравме, многие аспекты этой проблемы остаются по-прежнему нерешенными. До сих пор недостаточно ясны диагностические критерии и этиологические факторы, обуславливающие возникновение SIRS у больных с политравмой в критическом состоянии.
Ранее нами было показано, что количество признаков SIRS имеет важное прогностическое значение в развитии инфекции, клинического исхода и продолжительности лечения у пациентов в критическом состоянии [5]. В связи с этим пациенты с двумя и более признаками SIRS должны быть тщательно обследованы на наличие инфекции. Однако, с одной стороны, у многих явно инфицированных пациентов не всегда удается микробиологически подтвердить инфекцию. С другой стороны, пациентам с подтвержденной инфекцией часто не ставится правильный диагноз, или ставится, но поздно. Определенные сложности своевременной постановки диагноза связаны с тем, что SIRS, лежащий в основе современной концепции сепсиса, развивается у пострадавших с политравмой уже в ранние периоды травматической болезни, когда еще
нет клинических признаков инфекционного процесса. Данное обстоятельство во многом обуславливает трудность диагностики сепсиса у больных с политравмой. Нередко она запаздывает, что неизбежно сказывается на результатах лечения. Все это определяет интерес к дальнейшему поиску более специфичных тестов для ранней диагностики генерализации инфекции у пострадавших в критическом состоянии.
Цель исследования — изучить особенности микробного пейзажа у пациентов с политравмой в критическом состоянии с учетом тяжести «синдромов сепсиса» и оценить клиническую и прогностическую значимость уровня липополисахарид-связывающего протеина (ЛПС-СП) в сыворотке крови.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинических условиях было проведено динамическое обследование 99 пострадавших с политравмой в критическом состоянии, в том числе 64 мужчины (64,6 %) и 35 женщин (35,4 %) в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 42,2 ± 2,2 года), доставленных в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в течение 2-х часов с момента травмы. При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени, тяжесть состояния по шкале APACHE-III > 80 баллов.
Все пациенты были классифицированы по одной из категорий наличия общих признаков «синдрома сепсиса»: SIRS (n = 18), локальная инфекция (n = 36), сепсис (n = 27), тяжелый сепсис (n = 12), септический шок (n = 6), которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции АССР/ S^M [11].
Классификация была проведена ретроспективно вслепую двумя врачами, не принимавшими участия в лечении больных. Данные о микробиологических и клинических инфекциях, применении антибиотиков фиксировались ежедневно. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении.
Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.
Программа исследования была реализована с применением микробиологических и лабораторных методов исследования на 1-3, 5-7, 8-10, 11-14, 17-21 сутки после поступления пациентов в отделение реанимации.
Для выявления бактериального инфицирования производили посев различных биоматериалов (кровь, моча, мокрота, бронхоальвеоляр-ные смывы, ликвор, отделяемое ран) на тиогликолевую среду, 5 % кровяной агар с добавлением лошадиной сыворотки, шоколадный агар, двойную среду, согласно действующему приказу № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. Всего исследовано около 2000 образцов биоматериалов за весь период наблюдения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе iEMS Reader MF с помощью мультимикротестов «La Chema». Содержание ЛПС-СП в сыворотке крови определяли на иммунохемилюминесцентном автоматическом анализаторе «IMMU-LITE ONE» с использованием реагентов фирмы DPC.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6,0». Проверку нормальности распределения количественных показателей выполняли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Числовые характеристики переменных представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме — медиана, (LQ-UQ) — интерк-вартильный разброс (LQ — 25 %, UQ — 75 % квартили). Описание качественных признаков осуществлялось путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполнялся с использованием непараметрических критериев: U-теста Манна-Уитни — для сравнения двух независимых групп; Краскела-Уоллеса — для множественного сравнения независимых групп. Множественные попарные сравнения осуществлялись с помощью однофакторного дис-
персионного анализа Фридмана. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Для оценки диагностической информативности теста (уровня ЛПС-СП в сыворотке крови) рассчитывали диагностическую чувствительность (ДЧ) по формуле: ИП / (ИП + ЛО) и диагностическую специфичность (ДС) по формуле: ИО / (ЛП + ИО). Прогностическую значимость положительного результата теста (ПЗ+) находили по формуле: ИП / (ИП + ЛП), отрицательного теста (ПЗ-): ИО / (ЛО + ИО), где ИП - истинно положительные результаты, ЛО — ложно отрицательные результаты, ЛП — ложно положительные результаты, ИО — истинно отрицательные результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ выраженности клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа у 83,8 % пострадавших с политравмой при поступлении и в последу-
ющие трое суток показал наличие двух-трех признаков SIRS: частота дыхания > 20 в минуту — у 80 % больных, частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту — у 79 %, критическое количество лейкоцитов — у 50 %. Большая часть пациентов (60,6 %) имела два признака SIRS. При этом у пострадавших не отмечалось клинических признаков инфицирования. Бактериологическое исследование различных биоматериалов в этот период также не выявило роста микрофлоры.
К 5-7 суткам у 81 пациента присоединилась инфекция в виде уретритов (n = 22), бронхитов (n = 50), нагноения ран (n = 9), что сопровождалось выявлением микрофлоры в диагностически значимом титре. Микроорганизмы обнаруживались как в виде монокультур (34 %), так и в составе ассоциаций (66 %). Причем у пациентов, как с локальной инфекцией, так и с генерализованным инфекционным процессом, выявлялась и грамположительная, и грамотрицательная микрофлора с равной частотой высеваемости
(табл. 1). Среди грамположитель-ных микроорганизмов у больных с локальной инфекцией преобладал S. epidermidis. У больных с сепсисом, наряду с S. еpidermidis, высевался S. aureus. Среди грамотри-цательных микроорганизмов у пациентов всех групп, кроме группы с септическим шоком, выделялись K. рneumoniae, Acinetobacter spp., E. coli. У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, наряду с K. рneumoniae и Acinetobacter spp., высевалась P. aeruginosa со средней обсемененностью очага в пределах 104-105 KOE/мл.
На 8-10 сутки у пациентов с локальной инфекцией посевы различных биоматериалов не выявили роста микрофлоры, в то время как у больных с сепсисом инфекция выявлялась в 100 % случаев, с превалированием грамотрицательных бактерий (табл. 2). Наиболее часто высевались Acinetobacter spp., P. aeruginosa, E. coli. Грамположи-тельная флора была представлена S. aureus. У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком также превалировала неферментиру-
Таблица 2
Количество положительных высевов (абс.) в различных группах больных с политравмой в критическом состоянии на 8-10 сутки
Выделенные микроорганизмы Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок
(n = 27) (n = 12) (n = 6)
E. coli 6 1 -
S. epidermidis 6 2 -
S. aureus 6 3 3
Acinetobacter spp 12 5 2
P. aeruginosa 6 2 3
K. pneumoniae 3 2 2
Грибы рода Candida - 1 -
Таблица 1 Количество положительных высевов (абс.) у пациентов с политравмой с учетом тяжести «синдромов сепсиса» на 5-7 сутки наблюдения
Выделенные микроорганизмы SIRS (n = 18) Локальная инфекция (n = 36) Сепсис (n = 27) Тяжелый сепсис (n = 12) Септический шок (n = 6)
E. faecalis - 12 - - -
E. coli - 11 6 2 -
Str. pyogenes - 8 - - -
Str. millerrii - 2 - - -
S. epidermidis - 15 6 2 -
S. aureus - - 6 3 2
Acinetobacter spp - 6 6 2 1
P. aeruginosa - - - 1 2
K. pneumoniae - 9 3 2 1
ПОЛИТРАВМА
ющая флора (Acinetobacter spp. и P. aeruginosa), часто в ассоциации с S. aureus (в 20 % и 30 % случаев, соответственно). Степень обсе-мененности очагов инфекции для всех микроорганизмов составила 105-107 KOE/мл.
Тяжелое течение сепсиса, по мере нахождения пострадавших в отделении интенсивной терапии, характеризовалось постепенным замещением сопутствующей, чувствительной к антибиотикам, микрофлоры на внутрибольничную, характеризующуюся полирезистентностью; это грамотрицательные P. aeruginosa, Acinetobacter spp., БЛРС-положительные штаммы K. рneumoniae, в ассоциации с ме-тициллинорезистентным S. aureus. Так, если на 5-7 сутки все штаммы P. aeruginosa и K. pneumoniae были чувствительны к амикацину и ципрофлоксацину, к 8-10 суткам — 71 % и 75 % штаммов, соответственно, то к концу наблюдения отмечалась 100 % резистентность ко всем используемым антибиотикам. Только штаммы Acinetobacter spp. сохранили чувствительность к меронему. На 17-21 сутки рост микрофлоры отмечался только в группе больных с септическим шоком, в 100 % случаев в виде микробных ассоциаций. У всех больных высевалась P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с K. рneumoniae, в 33,4 % — с S. aureus.
Учитывая главенствующую роль грамотрицательных микроорганиз-
мов в развитии гнойно-септических осложнений у обследуемого контингента пациентов, было проведено определение в сыворотке крови концентрации белка, вырабатывающегося как реактант острой фазы в печени в ответ на появление липополисахарида наружной мембраны данных бактерий (липопо-лисахаридсвязывающего протеина — ЛПС-СП). При этом было установлено значительное его повышение уже в первые трое суток наблюдения относительно контрольных значений (в 6,7 раз в группе SIRS, в 9,9 раз в группе с локальной инфекцией, в 15,2 раз в группе с сепсисом, в 20,5 раз в группе с тяжелым сепсисом, в 47,3 раз в группе с септическим шоком), что может свидетельствовать о транслокации эндогенной микрофлоры вследствие тяжелой травмы (табл. 3).
Более высокие концентрации ЛПС-СП у пострадавших септических групп могли быть связаны как с массивной транслокацией эндогенной микрофлоры, так и с присоединением вторичной инфекции, обусловленной условно-патогенной микрофлорой, способствующей большему нарастанию уровня ЛПС-СП [1].
В последующие сутки наблюдения в группе SIRS уровень ЛПС-СП постепенно снижался. В группе с локальной инфекцией уменьшение сывороточной концентрации ЛПС-СП наблюдалось с 11-14 суток, в то время как у больных с сепсисом и с тяжелым сепсисом существенной
динамики уровня ЛПС-СП не отмечалось. У пациентов с септическим шоком к 17-21 суткам содержание ЛПС-СП несколько уменьшалось и не превышало значений, наблюдающихся у пациентов в группе с сепсисом.
Таким образом, у пострадавших с политравмой в критическом состоянии с 1-3-х суток наблюдения выявлена гиперпродукция ЛПС-СП, выраженность которой связана с тяжестью развивающегося «синдрома сепсиса», что позволяет использовать данный показатель с диагностической и прогностической целью.
Для оценки диагностической эффективности теста (уровня ЛПС-СП в сыворотке крови) была построена рабочая характеристика ШОС-кривая), отражающая отношение правдоподобия для положительных результатов. Вдоль оси Y отлагаются значения чувствительности (доля истинно положительных результатов) для различных пороговых значений теста, а вдоль оси X — значения, равные 1 минус специфичность (или доля ложноположительных результатов) (рис. 1).
Площадь под характеристической кривой значительно превышает 0,5 и близка к 1, что свидетельствует о достаточно высокой диагностической эффективности теста. Диагностическая чувствительность пороговой концентрации ЛПС-СП в сыворотке крови (335 мкг/мл) — 84 %, диагностическая специфич-
Таблица 3
Динамика содержания ЛПС-СП (мкг/мл) в крови у пострадавших с политравмой (Ме (LQ-UQ))
Сутки Доноры (n = 15) SIRS1 (n = 18) Локальная инфекция2 (n = 36) Сепсис (n = 27) Тяжелый сепсис (n = 12) Септический шок3 (n = 6)
1-3* 22,0 150 219 386 451,5 1042
(19,5-23,2) (130-167) (219-378) (246-448) (385-474) (817-2242)
5-7* 22,0 (19,5-23,2) 100 (90-110) 260,5 (210-423) 400 (380-446) 435,5 (395-475) 854 (817-1000)
11-14* 22,0 (19,5-23,2) 50 (48-53) 55 (45-63) 300 (210-500) 385,0 (366-405) 766 (665-1571)
17-21* 22,0 (19,5-23,2) 35 (33-40) 34,5 (33-39) 310 (305-390) 333 (333-470) 488 (450-560)
Примечание: * - различия между группами статистически значимы по тесту Краскела-Уоллиса при р < 0,001; 1 - статистически
значимая динамика: тест Фридмана (ANOVA х2 (N = 18, df = 3) = 52,8666, p < 0,001); 2 - статистически значимая динамика: тест
Фридмана (ANOVA х2 (N = 36, df = 3) = 91,6629, p < 0,001); 3 - статистически значимая динамика: тест Фридмана (ANOVA х2 (N = 6,
df = 3) = 11,0339, p = 0,0115).
ность — 88 %. Прогностическая значимость положительного результата — 92 %, прогностическая значимость отрицательного результата — 75 %. При повышении порогового значения ЛПС-СП диагностическая специфичность теста увеличивается, однако чувствительность значительно снижается, что может отразиться на недооценке состояния значительного числа больных.
Максимальное увеличение концентрации ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с политравмой отмечалось в 1-3 и 5-7 сутки после травмы, в то время как первые положительные результаты микробиологического исследования различных биоматериалов получены лишь на 5-7 сутки. Частота встречаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови у пациентов септических групп на 1-3 сутки составила 84 %, на 5-7 сутки — 93 %. Однако только у 58 % из них удалось подтвердить факт инфицирования грамо-трицательной микрофлорой (рис. 2). В более поздние сроки (11-14 и 17-21 сутки) частота положительных результатов обоих тестов совпала и составила, соответственно, 95 % и 100 %.
Таким образом, повышение уровня ЛПС-СП в сыворотке крови у пациентов с политравмой свидетельствует об инфицировании грамотрицательной микрофлорой и может служить ранним маркером развития гнойно-септических осложнений.
Учитывая то, что концентрация ЛПС-СП в сыворотке крови у исследуемой категории пациентов повышалась в соответствии с тяжестью SIRS, была проанализирована возможность использования данного показателя для диагностики различных категорий «синдрома сепсиса». С этой целью все больные были разделены на 4 группы, в зависимости от величины ЛПС-СП в сыворотке крови (табл. 4).
Первую группу составили пациенты с содержанием ЛПС-СП в сыворотке крови менее 210 мкг/мл (это были все пациенты группы SIRS и 25 % пациентов с локальной инфекцией). Во вторую группу вошли пациенты с концентраци-
Рисунок 1
Характеристическая кривая ^ОС-сигуе) уровня ЛПС-СП в качестве диагностического маркера сепсиса
Рисунок 2
Частота встречаемости у пострадавших септических групп (в %) диагностических уровней ЛПС-СП (> 335 мкг/мл) в сыворотке крови и микробиологического подтверждения инфицирования грам-отрицательной микрофлорой в разные сроки наблюдения
ей ЛПС-СП в сыворотке крови от 211 до 335 мкг/мл, что чаще встречалось при локальной инфекции, но в 29,2 % случаев и при сепсисе. Третью группу составили пациенты с содержанием ЛПС-СП между 336 и 500 мг/л (такие показатели наблюдались у большей части пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом и у 27,8 % пациентов с локальной инфекцией). В 4-ю группу вошли пациенты с концентрацией ЛПС-СП в сыворотке крови более
500 мкг/мл (это все больные с септическим шоком и 8,3 % больных с тяжелым сепсисом). Полученные данные свидетельствуют о связи уровня ЛПС-СП в сыворотке крови с тяжестью синдрома системного воспалительного ответа у пострадавших с политравмой в критическом состоянии и о возможности использования данного показателя с диагностической целью.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетель-
|
56
ПОЛИТРАВМА
Таблица 4
Распределение пациентов различных категорий «синдрома сепсиса» по группам в зависимости от уровня липополисахаридсвязывающего протеина в сыворотке крови в 1-3 сутки
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Категории ЛПС-СП ЛПС-СП ЛПС-СП ЛПС-СП
<210 мкг/мл 211-335 мкг/мл 336-500 мкг/мл > 500 мкг/мл
абс. % абс. % абс. % абс. %
SIRS 18 66,7 0 0 0 0 0 0
Локальная инфекция 9 33,3 17 70,8 10 24,4 0 0
Сепсис 0 0 5 20,8 22 53,7 0 0
Тяжелый сепсис 0 0 2 8,4 9 21,9 1 14,3
Септический шок 0 0 0 0 0 0 6 85,7
Всего: 27 100 24 100 41 100 7 100
ствуют о высокой частоте развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с политравмой в критическом состоянии. Способствует этому ряд факторов, имеющих место у данной категории пациентов. Во-первых, травма и связанный с нею стресс приводят к ишемии кишечной стенки, нарушающей ее барьерную функцию, что сопровождается транслокацией грамотрицательной микрофлоры из кишечника в мезентериальные лимфоузлы и в кровоток и возрастанием эндотоксемии [12, 13]. Во-вторых, раны и открытые повреждения являются входными воротами случайной, так называемой, уличной микробиоты. В-третьих, длительное пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, интенсивное использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к появлению в организме пострадавших третьего инфекционного компонента — госпитальной микробиоты. Следовательно, на протяжении различных периодов в критическом состоянии организм пострадавших последовательно испытывает воздействие различных микроорганизмов,
способных вызывать сепсис, тяжелый сепсис, септический шок
[14].
Так, выделенные на 5-7 сутки культуры у 81 % пациентов были представлены как грамотрицатель-ными (K. рпеитошае, Acineto-bacter spp., E. coli), так и грам-положительными (S. Epidermidis, S. aureus) бактериями, вероятно, эндогенного происхождения, обладающими практически 100 % чув-
ствительностью к антибиотикам. В дальнейшем у 18,2 % пострадавших отмечалось постепенное замещение указанной микрофлоры полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой (P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с K. рneumoniae, в 33,4 % — с S. au-reus), что привело к развитию септического шока у 6 больных.
Полученные данные исследования свидетельствуют об основной роли грамотрицательных микроорганизмов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. рneumoniae) и S. aureus как возбудителей инфекционной патологии у пострадавших с политравмой в критическом состоянии. Существует точка зрения о преобладании эндогенного инфицирования синегнойной палочкой больных в стационарах [15, 16]. Однако ряд исследователей на основании данных по генотипированию штаммов P. aeruginosa пришли к заключению, что, по мере нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, важную роль приобретает экзогенная колонизация и инфицирование больных. Отмечена роль также устойчивого к антибактериальным препаратам стафилококка в развитии внутрибольничных инфекций, особенно в ассоциации с грамотрицательными бактериями, вызывающих опасные осложнения, трудно поддающиеся лечению [3, 17]. И, поскольку не всегда своевременно удается микробиологически подтвердить инфицирование, возникает необходимость поиска его ранних маркеров.
Одним из таких маркеров может служить липополисахаридсвязыва-
ющий протеин (ЛПС-СП) — белок, вырабатывающийся в ответ на появление в кровотоке липополиса-харида наружной мембраны грамо-трицательных микроорганизмов и по уровню которого можно судить об интенсивности бактериальной контаминации. У пострадавших с политравмой в критическом состоянии в 1-3 и 5-7 сутки наблюдения были зарегистрированы максимально высокие уровни ЛПС-СП в сыворотке крови, что свидетельствует об инфицировании грамо-трицательной микрофлорой. При этом более высокие концентрации ЛПС-СП у пострадавших септических групп могли быть связаны как с массивной транслокацией эндогенной микрофлоры, так и с присоединением экзогенной микрофлоры, и, вероятно, отражают избыточную стимуляцию липополисахаридом бактерий клеток моноцитарно-макрофагально-го звена, что в дальнейшем могло привести к срыву ауторегулятор-ных механизмов и способствовать генерализации инфекционного процесса [10]. Отсутствие динамики ЛПС-СП в сыворотке крови у пациентов септических групп на протяжении всего периода наблюдения, вероятно, свидетельствует о продолжающейся бактериальной агрессии.
Известно, что липополисахарид грамотрицательных бактерий индуцирует секрецию моноцитами, макрофагами и нейтрофилами про-воспалительных цитокинов, действие которых проявляется типичными признаками интоксикации в виде лихорадки, нарушения гемодинамики, гемостаза, а в после-
дующем дисфункцией и недостаточностью со стороны внутренних органов: сердца, легких, почек, печени и др. [18, 19]. Известна также его роль в подавлении бактериями функций иммунной системы. Но и сам ЛПС-СП способен вызывать в макроорганизме многочисленные защитные реакции, которые при своей избыточности приобретают патологический характер и могут привести к эндотоксическому шоку [20]. Провоспалительный эффект ЛПС-СП плазмы обусловлен модулированием биоактивности ЛПС. Это обеспечивается за счет образования комплексов ЛПС-СП-ЛПС и передачи их другим связывающим ЛПС белкам.
Дальнейший анализ позволил установить диагностическую и прогностическую значимость уровня ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с политравмой. Наличие статистически значимой разницы между группами по данному показателю позволяет использовать его в качестве диагностического критерия при классификации пациентов по категориям «синдрома сепсиса». А высокая частота встре-
Литература:
чаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови (выше 335 мкг/мл) у пациентов септических групп в 1-3 сутки после травмы, до микробиологического подтверждения инфицирования, характеризует его как ранний маркер развития гнойно-септических осложнений.
Учитывая вышеизложенное, а также скорость и стандартизацию методики определения концентрации ЛПС-СП в сыворотке крови, данный показатель может найти широкое клиническое применение.
ВЫВОДЫ:
1. Посттравматический период у 81 % пациентов с политравмой в критическом состоянии сопровождается развитием инфекционных осложнений, обусловленных эндогенной, чувствительной к антибиотикам грамотрицательной (K. рneumoniae, Acinetobacter spp., E. coli) и грамположитель-ной (S. Epidermidis, S. aureus) микрофлорой. У 45 % пострадавших к 8-10 суткам диагностируется сепсис, тяжелое течение которого характеризуется посте-
пенным присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с K. радитошае, в 33,4 % — с S. aureus).
2.У пострадавших с политравмой в критическом состоянии с 1-3 суток наблюдения отмечается гиперпродукция липополи-сахаридсвязывающего протеина (ЛПС-СП), выраженность которой связана с тяжестью клинического варианта течения «синдромов сепсиса», что определяет возможность применения этого показателя с диагностической и прогностической целью.
3.Высокая частота встречаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом в ранние сроки наблюдения (1-3 и 5-7 сутки), до микробиологического подтверждения инфекции, позволяет использовать данный параметр в качестве раннего маркера развития гнойно-септических осложнений, обусловленных грамотрица-тельной микрофлорой.
1. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 9-17.
2. Кижаева, Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии /Е.С. Кижаева, И.О. Закс //Вестник интенсивной терапии.
- 2004. - № 1. - С. 14-18.
3. Epidemiologic and prognostic aspects of nosocomial bacteriemia in the intensive care unit /M.A. Bouderka, A. Bouaggad, A. Sahib [et. al.] //Tunis Med. - 2002. - Vol. 80, Iss. 4. - P. 188-192.
4. Nosocomial infections in intensive care unit in a Turkisy University hospital: a 2 year survey /H. Erbay, A.N. Valcin, S. Serin [et al.] //Intens. Care Med. - 2003. - Vol. 29. - P. 1482-1488.
5. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) в ранней диагностике сепсиса у больных с политравмой /И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова [и др.] //Политравма. - 2010. - № 1. - С. 13-16.
6. CB2 cannabinoid receptors contribute to bacterial invasion and mortality in polymicrobial sepsis /В Csoka, Z.H. Nemeth, P. Mukho-padhyay [et al.] //PLoS One. - 2009. - Vol. 4, N 7. - P. 6409.
7. Chapman, S.Jr. Gram-negative sepsis in the intensive care unit: avoiding therapeutic failure /S.Jr. Chapman, JR. Iredell //Curr. Opin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 21, N 6. - P. 604-609.
8. Rankin, J.A. Biological mediators of acute inflammation /J.A. Rankin //AACN Clinical Issues: Advanced Practice in Acute and Critical Care. - 2004. - Vol. 15, Iss. 1 - P. 3-17.
9. Лиходеев, В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии /В.Г. Лиходеев,
Н.Д. Ющук, М.Ю. Яковлев //Архив патологии. - 1996. - № 2.
- С. 8-13.
10. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа /М.Г. Авдеева, М.Г. Шу-бич //Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 6.
- С. 3-9.
11. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference //Crit. Care Med. - 1992. - Vol. 20, N 6. - P. 864-874.
12. Бондаренко, В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-ла-бораторный синдром: современное состояние проблемы /В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- 101 с.
13. Бондаренко, В.М. Идеи И.И. Мечникова и современная микроэкология кишечника человека //В.М. Бондаренко, В.Г. Лиходед //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.
- 2008. - № 5. - С. 23-29.
14. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты /Е.К. Гуманенко, П.И. Огарков, В.Ф. Лебедев [и др.] //Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165, № 5.
- С. 56-62.
15. 2003 Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa and risk factors for carriagea acquisition in an intensive care unit /M. Thuong, K. Arvaniti, R. Ruimy [et al.] //J. Hosp. Infect. - 2003. - Vol. 4, N 53. - P. 274-282.
■ ■ 58
ПОЛИТРАВМА
16. Endemicity molecular diversity and colonization routs of Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit /X. Bertrand, M. Thou-verez, D. Talon [et al.] //J. Intens. Care Med. - 2001. - N 27. - P. 1263-1268.
17. Acquired bacteraemias at the intensive care unit /E. Diouf, A.K. Diop, M.D. Beye [et al.] //Dakar Med. - 2003. - Vol. 1, N 48.
- P. 34-40.
18. Титов, В.Н. Синдром транслокации, липополисахариды бактерий, нарушения биологических реакций воспаления и артериального давления /В.Н. Титов, С.Ф. Дугин //Кли-
ническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 21-37.
19. Characteristics of polyclonal endemicity of colonization in intensive care units Implications for infections control /M.J. Bonten, D.C. Bergmans, H. Speijer [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med.
- 1999. - Vol. 160, N 4. - P. 1212-1219.
20. Борисова, Е.В Роль структурных частей бактериального липо-полисахарида в его прямой иммуносупрессивной активности /Е.В. Борисова //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1999. - № 2. - С. 22-25.
Сведения об авторах:
Устьянцева И.М., д.б.н., профессор, заместитель директора по клинической лабораторной диагностике, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Хохлова О.И., д.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Петухова О.В., к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Жевлакова Ю.А., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Устьянцева И.М., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: 8 (38456) 2-38-88, 9-55-13
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Ustyantseva I.M., PhD, professor, deputy director of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Khokhlova O.I., PhD, physician of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Petukhova O.V., MD, physician of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zhevlakova Y.A., biochemist of clinicobiochemical laboratory, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Ustyantseva I.M., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Len-insk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (38456) 2-38-88, 9-55-13
E-mail: [email protected]
■
