CC BY
42
Статья поступила в редакцию 31.10.2016 г.
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ А1 И В (АПОА1 И АПОВ) В РАЗВИТИИ СЕПСИСА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
PREDICTIVE SIGNIFICANCE OF APOLIPOPROTEINS A1 AND B (APOA1 AND APOB) IN DEVELOPMENT OF SEPSIS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Устьянцева И.М. Ustyantseva I.M.
Хохлова О.И. Khokhlova O.I.
Петухова О.В. Petukhova O.V.
Жевлакова Ю.А. Zhevlakova Yu.A.
ГАУЗ КО «Областной клинический центр Regional Clinical Center
охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования - оценить клиническую и прогностическую значимость уровней аполипопротеинов крови в развитии инфекции у пациентов с политравмой.
Материал и методы. Проведен анализ обследования 99 пострадавших с политравмой (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов, тяжесть повреждений по ISS > 30 баллов), объем предполагаемой крово-потери > 20 % ОЦК), которые ретроспективно были классифицированы в соответствии с критериями ACCP/SCCM (1992): SIRS (n = 18), локальная инфекция (n = 36), сепсис (n = 27), тяжелый сепсис (n = 12), септический шок (n = 6). Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хель-синской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki -Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе Vitek 2 (БиоМерье, Франция). Аполипротеин А1 (ApoA1) и аполипопротеин В (ApoB) в сыворотке крови определяли на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA» («Roche Diagnostics» (Германия) иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов «Roche Diagnostics» (Германия).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме - медиана, (LQ-UQ) - интерквар-тильный разброс (LQ - 25%, UQ - 75% квартили). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и x 2 - тест. Выявление различий по количественным признакам осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела-Уол-лиса. При обнаружении различий выполняли процедуру множественных сравнений Даннетта. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Выявление взаимосвязей осуществляли методом множественной логистической регрессии. Для оценки диагностической информативности тестов (ApoA1 и ApoB) анализировали рабочую характеристическую кривую (ROC-curve).
Результаты и обсуждение. У 81 % пациентов с политравмой зарегистрировано развитие инфекционных осложнений, у 45 % к 8-10-м суткам диагностируется сепсис и характеризуется постепенным присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры
№ 4 [декабрь] 2016
Objective - to estimate the clinical and predictive significance of blood levels of apolipoproteins in development of infection in patients with polytrauma.
Materials and methods. The analysis included 99 patients with polytrauma (APACHE-III > 80, ISS > 30), volume of probable blood loss > 20 % of circulating blood volume) who were retrospectively classified in relation to the criteria of ACCP/SCCM (1992): SIRS (n = 18), local infection (n = 36), sepsis (n = 27), severe sepsis (n = 12), septic shock (n = 6). The control group included 15 almost heathy persons (age of 20-50). The study was conducted in concordance with the ethical principles of World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects 2013 with written consent for participation in the study and approval from the local ethical committee. The identification of the microorganisms was conducted with the bacteriological analyzer Vitek 2 (bioMeireux, France). Serum levels of apolipoprotein A1 (ApoA1) and apolipoprotein B (ApoB) were measured with the analytic module platform Cobas 6000 SWA (Roche Diagnostics, Germany) with immune turbidimetric technique with use of agents from Roche Diagnostics (Germany).
The statistical analysis was conducted with IBM SPSS Statistics 20. Quantitative variables were presented as Me (LQ-UQ), where Me - median, (LQ-UQ) - interquartile range (LQ - 25%, UQ - 75% quartiles). Qualitative signs were presented as absolute and relative (%) values. Fisher's exact test and x2 test were used for comparison of qualitative variables. In comparison of several independent groups according to quantitative characteristics the non-parametric Kruskal-Wallis test was used. If differences were identified post-hoc analysis by Dannet was performed. Differences were statistically significant with p < 0,05. For estimation of diagnostic information capacity of the tests we used ROC-curve. Differences were considered as statistically significant with p<0.05.
Results and discussion. Infectious complications were identified in 81 % of the patients. Sepsis was identified in 45 % on the days 8-10. Sepsis was characterized with gradual joining of multiresistant opportunistic gramnegative flora (Ps. Aeruginosa and Acinetobacter spp., 66.6 % of cases
15
(Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с Kl. Pneumoniae, в 33,4 % - c MRSA). Исследование ApoB в крови пострадавших с политравмой выявило значительное его уменьшение во всех группах относительно контрольной величины (р = 0,02). Максимальное снижение уровня ApoB отмечали в крови пациентов септических групп в период 1-3 и 5-7 сутки. При этом была установлена связь между уровнем ApoB в сыворотке крови и тяжестью синдрома системного воспаления.
Заключение. В проведенном исследовании нами показано, что пострадавшие с политравмой, имеющие уровень аполипопротеинов В в крови менее, чем 50 % от нижней границы контрольных значений, имеют максимальный риск развития последующих госпитальных инфекций после травмы. Мониторирование ApoB позволяет оценить тяжесть развившегося SIRS. Высокая диагностическая чувствительность (100 %) порогового уровня ApoB (< 43,7 мг/дл) в ранние сроки после травмы (1-3 и 5-7 сутки) позволяет использовать его в качестве маркера развития септических осложнений.
Ключевые слова: политравма; синдром системного воспалительного ответа; сепсис; аполипопротеин А1; аполипопротеин В.
with Kl. Pneumoniae, 33.4 % - with MRSA). Examination of ApoB in the blood of the patients with polytrauma identified its significant decrease in all groups as compared with the control values (p = 0.02). Mean values of ApoB in the patients of the septic groups (sepsis, severe sepsis, septic shock) were lower than the lowest references. The maximal decrease in ApoB level was noted in the septic groups on the days 1-3 and 5-7. The strong correlation relationship was found between the level of ApoB in the serum and severity of systemic inflammatory response syndrome. Conclusion. The study showed that the patients with polytrauma and the blood level of apolipoproteins B < 50 % of the lower reference, demonstrated the maximal risk of subsequent posttraumatic hospital infections. ApoB monitoring allows estimating the severity of developed. High diagnostic accuracy (100 %) of the threshold level of ApoB (< 43.7 mg/dl) (on the days 1-3 and 5-7 after trauma) allows its using as an early marker of septic complications determined.
Key words: polytrauma; systemic inflammatory response syndrome; sepsis; apolipoprotein A1; apolipoprotein B.
Одной из основных причин летальности у пострадавших с политравмой, перенесших шок и кровопотерю, являются инфекционные осложнения [1, 2]. Среди обследованных нами пострадавших с политравмой только у 28 % не наблюдалось развитие осложнений. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) регистрировали у 15,2 % пострадавших, у 44,8 % течение травматической болезни осложнялось развитием различных гнойно-септических осложнений, из них наиболее частыми осложнениями явились пневмонии (14,3 %), перитонит (6,5 %), нагноение ран (18,8 %), различные виды некрозов (6,7 %), остеомиелит (14,6 %), у 3,9% пострадавших течение посттравматического периода сопровождалось развитием сепсиса [3].
Факторами, способствующими развитию осложнений у пострадавших в критическом состоянии, являются: нарушения кровообращения; ограничения органной функции; тяжелые изменения метаболизма; одномоментное образование больших количеств собственных разрушенных тканей, «запускающих» реакцию воспаления; недостаточность иммунной защиты [4]. Эти факторы используются для оценки риска предполагаемой смертности после травмы, но не вносят ясность в понимание механизмов, лежащих в основе развития инфекции в посттравматическом периоде политравмы [5]. Указанные нарушения
лежат в основе синдрома полиорганной дисфункции (СПОД), что определяет развитие тяжелых осложнений.
На Согласительной конференции Американской коллегии грудных хирургов и Общества специалистов критической медицины ACCP/SCCM было рекомендовано использовать термин «синдром полиорганной дисфункции» (СПОД) — клинический синдром, характеризующийся развитием острой, потенциально обратимой дисфункции органов или систем органов, не вовлеченных напрямую в первичный патологический процесс [6].
Следует отметить, что концепция развития СПОД опирается на данные о закономерностях развития системного воспалительного ответа ((ССВО или SIRS)) [3, 7].
В 2012 году при очередном пересмотре определений сепсиса Surviving Sepsis Campaign (SSC) был дополнен перечень Bone R.C. et al. [8] признаков, симптомов и лабораторных показателей (С-ре-активный белок, прокальцитонин, глюкоза, лактат), свидетельствующих о возможном наличии сепсиса [9]. В феврале 2013 была опубликована усовершенствованная (третья) редакция клинических рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC12) [9].
Однако предложенные биомаркеры сепсиса неспецифичны, что делает проблематичным их использование для ранней диагностики
16
сепсиса при политравме и обусловливает интерес к поиску других маркеров [10, 11].
Кроме того, для снижения заболеваемости и смертности от посттравматических инфекций, а также стоимости лечения необходимо идентифицировать пациентов с высоким риском развития инфекции и разработать соответствующие профилактические меры.
В настоящее время липопроте-ины и их белковые составляющие (аполипопротеины), роль которых первоначально была изучена в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, признаются в качестве факторов, способствующих иммунной защите организма от бактериальных патогенов, снижения иммунологических защитных механизмов организма [12, 13]. Аполипопроте-ины являются частью специфических иммунологических защитных механизмов организма против широкого спектра микробов, играющих важную роль в посттравматических инфекциях [11]. В исследовании Contois J.H., Warnick G.R., Sniderman A.D. (2012) была продемонстрирована взаимосвязь уменьшения циркулирующих апо-липопротеинов в крови с развитием ССВО, с тяжестью инфекции и сепсиса [13]. Эти наблюдения свидетельствовали о том, что при травме, уменьшение количества аполипопротеинов теоретически может сыграть непосредственную роль в снижении защитных сил организма [14].
ПОЛИТРАВМА
10
Л Е Т
Однако на сегодняшний момент известны единичные исследования, оценивающие изменения количества циркулирующих аполипо-протеинов после травмы и их связь с риском развития инфекции [11].
В связи с этим изучение патогенетической, клинической и прогностической значимости циркулирующих аполипопротеинов при политравме представляются наиболее актуальным.
Цель данного исследования — оценить клиническую и прогностическую значимость уровней апо-липопротеинов А1 и В (АпоА1 и АпоВ) в крови в развитии инфекции у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинических условиях было обследовано 99 пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия больных c политравмой в критическом состоянии, в том числе 64 мужчины и 35 женщин в возрасте от 25 до 55 лет (табл. 1). Пострадавшие были доставлены в течение 2 часов с момента травмы с травматическим шоком II-III степени (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов), с предполагаемой кровопотерей 1200-2500 мл (20-50 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). Индивидуальная оценка величины кровопотери проводилась по сумме наружной и полостной крово-потери с учетом ориентировочной кровопотери при переломах. Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 16 до 65 лет, наличие тяжелых множественных или сочетанных повреждений, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score [15]) более 30 баллов, объем предполагаемой кровопотери более 20 % ОЦК. Критерии исключения из исследования: тяжелая черепно-мозговая и/или абдоминальная травма, хронические заболевания в стадии обострения. Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Médical Association Déclaration of Helsinki — Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects , 2013) с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра.
Программа исследования была реализована с применением микробиологических и лабораторных методов исследования на 1-3, 5-7, 8-10, 11-14, 17-21-е сутки после поступления пациентов в отделение реанимации. Данные о микробиологических и клинических инфекциях, применении антибиотиков фиксировались ежедневно.
Для выявления бактериального инфицирования производили посев различных биоматериалов (кровь,
моча, мокрота и др.) на среды согласно действующему приказу № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе Vitek 2 (Био-Мерье, Франция). Аполипротеин А1 (ApoAl) и аполипопротеин В (ApoB) в сыворотке крови определяли на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA» («Roche Diagnostics» (Германия)) иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов «Roche Diagnostics» (Германия).
К концу наблюдения (21-е сутки) все пациенты ретроспективно были распределены по группам в зависимости от максимального
Таблица 1. Характеристика пострадавших Table 1. Characteristics of patients
Средний возраст, годы1 / Mean age, years1 42.2 ± 2.23
Пол: мужчины/женщины, абс. (%) Gender: male/female, abs. 64 / 35
Виды повреждений, абс. (%) / Types of injuries, abs. (%):
Голова / Head 2 (2.02 %)
Лицо / Face 5 (5.05 %)
Грудь / Chest 26 (26.3 %)
Живот / Abdomen 9 (9.1 %)
Конечность / Extremity 46 (46.5 %)
Внешние / External 12 (11.03 %)
Тяжесть травмы / Injury severity:
ШКГ, баллы1 / ISS, points1 46.3 ± 2.21
Тяжесть состояния при госпитализации: / Severity of state on admission:
Шкала APACHE III, баллы1 APACHE III, points1 80.9 ± 12.10
Шкала SAPS II, баллы1 / SAPS II, points1 36.5 ± 17.10
SOFA, баллы1 / points1 6.6 ± 0.44
Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), дни2 Length of stay in ICU, days2 14 (6.5-21.6)
Продолжительность искусственной вентиляции легких, дни1 Duration of artificial lung ventilation, days1 8.4 ± 0.91
Примечание: 1 - среднее арифметическое значение ± ошибка среднего; 2 - медиана (интерквартильный размах: 25%-75%)
APACHE III - шкала оценки развития острых и хронических расстройств здоровья (Knaus W., 1985)
SAPS II - новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств (Le Gall J. R. et al., 1993; Lemeshow S., Saulnier F., 1994)
SOFA - шкала динамической оценки органной недостаточности (Vincent JL et al., 1996)
ISS - Шкала тяжести травмы (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974) Notes: 1 - arithmetic mean ± error of the mean; 2 - median (interquartile range: 25%-75%)
APACHE III - Acute Physiology and Chronic Health (Knaus W., 1985)
SAPS II - New Simplified Acute Physiology Score (Le Gall J. R. et al., 1993; Lemeshow S.,
Saulnier F., 1994)
SOFA - Sequential Organ Failure Assessment (Vincent JL et al., 1996) ISS - Injury Severity (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974)
№ 4 [декабрь] 2016
17
проявления ССВО, которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции ACCP/SCCM [9]: SIRS (n = 18), локальная инфекция (n = 36), сепсис (n = 27), тяжелый сепсис (n = 12), септический шок (n = 6). Классификация была проведена ретроспективно двумя врачами, не принимавшими участия в лечении больных. SIRS диагностировали при наличии более чем одного из перечисленных симптомов: температура тела < 36,0 °С или > 38,0 °С; частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов < 4000 /мл или > 12000 /мл или более 10 % незрелых форм. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении, а также при обнаружении микроорганизмов в стерильных в норме тканях. При наличии подозреваемой или подтвержденной инфекции, сопровождаемой как минимум двумя из критериев SIRS, диагностировали сепсис, в случае обнаружения при этом признаков острой дисфункции одной или многих органных систем — тяжелый сепсис. Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипопер-фузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью ин-фузионной терапии, классифицировали как септический шок.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме - медиана, (LQ-UQ) — интерквартиль-ный разброс (LQ — 25%, UQ — 75% квартили). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и %2-гест. Выявление различий по количественным признакам осуществляли с помощью непараметрического критерия Кра-скела-Уоллиса. При обнаружении различий выполняли процедуру множественных сравнений Даннет-та. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Выявление взаимосвязей осуществляли методом множественной логистической регрессии. Для оценки диагностической информативности тестов (ApoAl и ApoB) анализировали рабочую характеристическую кривую (ROC-curve).
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ выраженности клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа у 83,8 % пострадавших с политравмой при поступлении и в последующие трое суток показал наличие двух-трех критериев SIRS (увеличенные частота дыхания и частота сердечных сокращений и лейкоцитоз). У 15,2 % пациентов наблюдались признаки острого респираторного дистресс-синдрома. При этом клинических признаков инфицирования не отмечалось. Бактериологическое исследование различных биоматериалов в этот период также не выявило роста микрофлоры. К 5-7-м суткам у 81 пациента наблюдались признаки присоединения инфекции в виде воспаления мочевыводящих путей (n = 22), органов дыхания (бронхиты, пневмония) (n = 50), нагноения ран (n = 9), что сопровождалось выявлением микрофлоры в диагностически значимом титре. Микроорганизмы обнаруживались как в виде монокультур (34 %), так и в составе ассоциаций (66 %). Причем у пациентов как с локальной инфекцией, так и с генерализованным инфекционным процессом выявлялась и грамположительная, и грамотрицательная микрофлора с равной частотой высеваемости (табл. 2). На 8-10-е сутки у пациентов с локальной инфекцией посевы различных биоматериалов не выявили роста микрофлоры, в то время как у больных с сепсисом в 100 % случаев отмечались положительные результаты с превалированием грамотрицательных бактерий. Тяжелое течение сепсиса по мере нахождения пострадавших в ОРИТ характеризовалось постепенным замещением чувствительной к антибиотикам микрофлоры на вну-трибольничную полирезистентную: грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella рneumoniae), которые
18
выделяли БЛРС (р-лактамазы расширенного спектра действия) и грамположительные штаммы, в ассоциации с метициллинорези-стентным Staphylococcus aureus (MRSA), что согласуется с данными других исследователей [1, 11, 16].
На 17-21-е сутки рост микрофлоры отмечался только в группе больных с септическим шоком, в 100 % случаев в виде микробных ассоциаций (P.aeruginosa и Acinetobacter spp, в 66,6 % случаев в ассоциации с K. рneumoniae, в 33,4 % — c MRSA).
Результаты исследования ApoA1 показали его уменьшение уже в первые трое суток наблюдения относительно значений, полученных у здоровых лиц (116,0 (105-127) мкг/мл) (табл. 3). В последующие сроки наблюдения в группе SIRS и в группе с локальной инфекцией уровень ApoA1 практически не изменялся. Более низкие концентрации ApoA1 были выявлены у пострадавших септических групп к 5-7-м суткам наблюдения, однако они не достигали статистически значимых различий по сравнению с группой SIRS (р = 0,053). Снижение уровня АроА1 могло быть обусловлено как массивной транслокацией эндогенной микрофлоры, так и присоединением вторичной инфекции [3] и, вероятно, отражает избыточную стимуляцию липопо-лисахаридом бактерий клеток мо-ноцитарно-макрофагального звена, что в дальнейшем могло привести к срыву ауторегуляторных механизмов и способствовать генерализации инфекционного процесса [19].
Исследование ApoB в крови пострадавших с политравмой выявило значительное его уменьшение во всех группах относительно контрольной величины (р = 0,02; табл. 3). Средние значения показателя ApoB у пациентов септических групп (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) были меньше установленной нижней границы контрольных значений. Максимальное снижение уровня ApoB отмечали в крови пациентов септических групп в период 1-3 и 5-7 сутки (табл. 3). При этом уменьшение уровня ApoB в сыворотке крови было связано с тяжестью синдрома
ПОЛИТРАВМА
10
Л Е Т
Таблица 2
Количество положительных высевов (абс.) у пациентов с политравмой в различные сроки наблюдения
в зависимости от тяжести сепсиса Table 2
The number of positive inoculations (abs.) in patients with polytrauma in different terms of observation and
in dependance on severity of sepsis
Септический
ССВО Локальная инфекция Сепсис Тяжелый сепсис шок
Отдельные SIRS Local infection Sepsis Severe sepsis Septic shock
микроорганизмы (n = 18) (n = 36) (n = 27) (n = 12) (n = 6)
Separated Количество дней наблюдения / Days of follow-up
microorganisms 5-7 5-7 5-7 8-10 5-7 8-10 5-7 8-10
Enterococcus faecalis - 12 - - - -
Escherichia coli - 11 6 6 2 1 - -
Streptococcus pyogenes - 8 - - - -
Streptococcus millerii - 2 - - - -
Staphylococcus еpidermidis - 15 6 6 2 2 - -
Staphylococcus aureus - - 6 6 3 3 2 3
Acinetobacter species - 6 6 12 2 5 1 2
Pseudomonas aeruginosa - - - 6 1 2 2 3
Klebsiella рneumoniae - 9 3 3 2 2 1 2
Candida albicans - - - - - 1 - -
Примечание: Здесь и в таблице 3: SIRS - синдром системного воспалительного ответа; Local infection - Локальная инфекция, Sepsis - Сепсис, Severe sepsis - Тяжелый сепсис, Septic shock - Септический шок.
Enterococcus faecalis - фекальный энтерококк; Escherichia coli - кишечная палочка; Streptococcus pyogenes - пиогенный стрептококк; Streptococcus millerii - бета-гемолитический стрептококк; Staphylococcus еpidermidis - стафилококк эпидермальный; Staphylococcus aureus - стафилококк золотистый; Acinetobacter species - виды ацинетобактеров; Pseudomonas aeruginosa -синегнойная палочка; Klebsiella рneumoniae - грамотрицательная палочка, вызывающая пневмонию (палочка Фридлендера); Candida albicans - беловатые грибы.
Notes: Here and in Table 3: SIRS - systemic inflammatory response syndrome.
системного воспаления, что свидетельствует о возможности использования АроВ для оценки тяжести ССВО у пациентов с политравмой.
Поскольку у пострадавших с политравмой в критическом состоянии с 1-3-х суток наблюдения выявлено уменьшение содержания в сыворотке крови АроВ, выраженность которого связано с тяжестью развивающегося сепсиса, была оценена возможность использования данного показателя в качестве раннего маркера сепсиса. Для этого была построена рабочая характеристическая кривая, отражающая отношение правдоподобия для положительных результатов теста. Анализ ИОС-кривой позволил установить пороговое значение уровня АроВ (в 1-3-и сутки) для раннего прогнозирования сепсиса — 43,7 мг/дл. Показана достаточно высокая диагностическая эффективность данного теста для диагностики сепсиса: площадь под ИОС-кривой составила 0,72 (95% ДИ: 1,1-3,6). Диагностическая чув-
ствительность порогового значения ApoB составила 98 %, диагностическая специфичность — 88% (табл. 4). Частота встречаемости диагностических уровней ApoB в сыворотке крови у пациентов септических групп на 1-3 сутки и 5-7 сутки составила 100 %, тогда как только у 58 % пациентов к 5-7 суткам удалось подтвердить факт инфицирования грамотрицательной микрофлорой.
ОБСУЖДЕНИЕ
В проведенном исследовании показано, что у пациентов септических групп (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) зарегистрировано значительное уменьшение уровня ApoB в сыворотке крови по сравнению с пациентами в группах SIRS и с локальной инфекцией. Эти данные свидетельствуют о том, что низкий уровень аполипопротеина В ассоциируется с риском развития инфекции после политравмы.
В данном случае остается открытым вопрос: является ли уменьшение содержания аполипротеинов в крови следствием снижения иммунологических защитных механизмов организма либо это результат глубоких метаболических изменений, которые приводят к ослаблению механизмов иммунологической реактивности организма.
Аполипопротеины играют важную роль во врожденной иммунной реакции на бактериальную инфекцию, особенно против Staphylococcus aureus и Escherichia coli [19]. Роль аполипопротеинов AI во врожденной иммунной защите организма против Escherichia coli включает в себя подавление роста бактерий и клиренс эндотоксина. Аполипопротеины AI вовлекаются в активацию комплемента и уничтожение грамотрица-тельного патогена [19]. Аполипопротеины AI и AII поддерживают активность параоксoназы, которая играет роль в разрушении регуляции фактора вирулентности с помо-
№ 4 [декабрь] 2016
19
Таблица 3
Динамика содержания аполипопротеинов A1 (ApoAl) и B (ApoB) (мг/дл) в сыворотке крови у пострадавших с политравмой
Table 3
Dynamics of levels of Al/ (ApoAl) and B (ApoB) (mg/dl) in blood serum of patients with polytrauma
ССВО Локальная Сепсис Тяжелый Септический Контрольная
Дни Показатель SIRS инфекция Sepsis сепсис шок группа
Days Indices (n = 18) Local infection (n = 27) Severe sepsis Septic shock Control group
(n = 36) (n = 12) (n = 6) (n = 15)
1-3 ApoA1 105 (92-127) l07 (ll9-78) 101 (96-148) 103 (85-174) 89 (88-99)*+ ll6 (l05-l27)
ApoB 78 (73-82) 67 (65-89)+* 52 (57-75)+* 48 (47-58) +* 46 (39-54)+* 82 (78-92)
5-7 ApoA1 112 (90-120) 96 (92-l23)+ 84 (57-75)*+ 83 (81-108)*+ 85 (87-l2l)*+
ApoB 71 (73-89) 50 (48-53)* + 45 (47-61)*+ 31 (29-65)*+ 35 (33-50)*+
11-14 ApoA1 95 (110-120)* l05 (ll0-l35) 93 (91-125)* 95 (87-110)* 96 (83-20)*
17-21 ApoB 81 (73-98) 98 (87-l20) 38 (45-55) +* 35 (43-58) +* 27 (40-47) +*
17-21 ApoA1 95 (33-40)* l07 (33-39) 103 (90-110) 103 (103-107) l08 (l45-l60)+
ApoB 80 (75-85) 87 (78-89) 37 (45-60) +* 30 (43-59) +* 3l (45-62) +*
Примечание: данные представлены в виде медианы и 25-75 перцентиллей. ApoAl и ApoB - аполипопротеин A1 и В. * - статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой; + - статистически значимые различия в сравнении с группой SIRS при p < 0,001.
Note: Data are presented as median (25-75 percentiles). ApoAl and ApoB - apolipoprotein Al and B. * - statistically significant differences compared to the control group; + - statistically significant differences compared to SIRS group at p<0.00l.
Таблица 4
Оценка прогностической значимости аполипопротеинов Al (ApoAl) и B (ApoB) (мг/дл) в сыворотке крови и взаимосвязи
показателей воспаления у пострадавших с политравмой
Table 4
Estimation of predictive significance of apolipoproteins Al (ApoAl) and B (ApoB) (mg/dl) in blood serum and relationships between
inflammation values in patients with polytrauma
Площадь ДИ Коэффициент
под йШ CI р Чувствительность Специфичность вероятности
кривой OR 0,95 Sensitivity Specificity Probability ratio
ROC-curve + -
Аро В < 50 мг/дл / mg/dl 0.72 1.9 1.1-3.6 0.03 98 % 88 % 2.9 0.41
Аро А < l00 мг/дл / mg/dl 0.69 3.65 1.2-9.82 0.0051 80 % 47 % 1.42 0.40
Критерии SIRS (3 и более)
по ACCP/SCCM -l992
SIRS criteria (3 and more) 0.816 12.03 5.13-28.20 < 0.001 58 % 90 % 5.61 0.47
according to ACCP/SCCM
-l992
Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал. Note: OR - odds ratio; CI - confidence interval.
щью Pseudomonas aeruginosa [20]. Аполипопротеины В также нарушают регуляцию вирулентности Staphylococcus aureus, подавляя таким образом инвазивную инфекцию [21]. Липопротеины высокой плотности, содержащие аполипо-протеины AI, нейтрализуют токсическую функцию Staphylococcus aureus. Снижение контроля бактериальной вирулентности в сочетании с дефектами фагоцитоза ухудшают коагуляцию, а деактивация моноцитов создает среду, благоприятствующую диссеминирован-ной инфекции.
В проведенном исследовании нами показано, что пострадавшие с политравмой, имеющие уровень аполипопротеинов В в крови менее, чем 50 % от нижней границы контрольных значений, имеют максимальный риск развития последующих госпитальных инфекций после травмы.
В настоящее время определение аполипопротеинов в крови доступно с учетом современной лабораторной инфраструктуры, не зависит от подсчета комплексной многофакторной клинической оценки (такой, как шкала АРАСНЕ II) и
является показателем с отчетливым нормальным диапазоном значений. Кроме того, возможно использование расчетного показателя — индекса АроА1/АроВ, предложенного нами ранее для оценки тяжести состояния пострадавших в острый период политравмы и оценки эффективности лечебных мероприятий [17]. Сочетание определения аполипопротеинов А1 и В в сыворотке крови позволит усилить их прогностическую ценность для оценки тяжести состояния и оценки риска развития инфекции пострадавших с политравмой.
Ж Е Т
В нашем исследовании пострадавшие с политравмой поступали в ОРИТ, где, несмотря на профилактические мероприятия, включающие отдельное помещение каждому пациенту, строгое соблюдение гигиены рук и профилактический прием антибиотиков, наблюдался значительный рост инфекций, что приводило к более длительной госпитализации, а значит — увеличению стоимости лечения. Высокая степень предрасположенности к инфекции при наличии мер оптимального инфекционного контроля говорит о том, что пациенты могут быть инфицированы бактериями, являющимися частью их нормальной флоры. Это согласуется с предшествующими данными, где Staphylococcus aureus и грамо-трицательные бактерии, такие как Escherichia coli, являются первичными нозокомиальными патогенами [19, 20]. Если пациенты имеют отклонения в иммунной системе, которые могут являться причиной повышенного риска развития инфекции, то необходимо назначить дополнительные меры для профилактики этих инфекций. Наши данные предлагают дополнительный
потенциальный фактор, который может быть рассмотрен при создании и оценке протокола по снижению показателя нозокомиальных инфекций после травмы.
Таким образом, посттравматический период у 81 % пациентов с политравмой в критическом состоянии сопровождается развитием инфекционных осложнений, у 45 % к 8-10-м суткам диагностируется сепсис, тяжелое течение которого характеризуется постепенным присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицатель-ной микрофлоры (Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с Kl. Pneumoniae, в 33,4 % — c MRSA). При этом с первых суток после травмы отмечается уменьшение сывороточных уровней ApoA1 и ApoB, выраженность которого связана с тяжестью развивающегося сепсиса. Максимальное уменьшение концентрации ApoB в сыворотке крови у пострадавших с политравмой наблюдается в 1-3 и 5-7-е сутки после травмы, в то время как микробиологические исследования различных биоматериалов дают первые положительные результаты лишь на 5-7-е сутки у
58 % явно инфицированных пациентов. Полученные данные свидетельствуют о диагностической и прогностической значимости АроВ и о возможности его использования в качестве раннего маркера инфекционных осложнений. Монитори-рование АроВ позволяет оценить тяжесть развившегося ССВО: поскольку уменьшение его уровня < 43,7 мг/дл свидетельствует о генерализации инфекционного процесса.
ВЫВОДЫ:
1. Уменьшение уровня аполипо-протеина В (АроВ) в сыворотке крови у пострадавших с политравмой с первых суток наблюдения прямо пропорционально тяжести синдрома системного воспалительного ответа, что может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия сепсиса.
2. Высокая диагностическая чувствительность (100%) порогового уровня АроВ (< 43,7 мг/дл) в ранние сроки после травмы (1-3 и 5-7-е сутки) позволяет использовать его в качестве маркера развития септических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Ust'yantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agaiaryan AH. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka, 2005. 39lp. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Прон-ских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 39l с.)
2. Fraser DR, Dombrovskiy VY, Vogel TR. Infectious complications after vehicular trauma in the United States. Surg Infect (Larchmt). 20ll; l2: 29l-296.
3. Ust'yantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YA, Agadzhanyan VV. Criterions of the systemic inflammatory reaction syndrome in early diagnosis of the sepsis and patients with polytrauma. Politravma. 20l0; l: l3-l6. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова И.М., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаджанян В.В. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) в ранней диагностике сепсиса у больных с политравмой // Политравма. 20l0. № l. С. l3-l6.)
4. Hoover L, Bochicchio GV, Napolitano LM, Joshi M, Bochicchio K, Meyer W, Scalea TM. Systemic inflammatory response syndrome and nosocomial infection in trauma. J Trauma. 2006; 6l(2): 3l0-3l6.
5. SY, Lee JH, Lee YH, Hong CK, Sung AJ, Choi YC. Comparison of the Sequential Organ Failure Assessment, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scoring system, and Trauma and Injury Severity Score method for predicting the outcomes of intensive care unit trauma patients. Am J Emerg Med. 20l2; 30(5): 749-753.
6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 1250-1256.
7. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864-874.
8. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. Sepsis syndrome: A valid clinical entity. Crit. Care Med. 1989; 17: 389-393.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2): 580-637.
10. Ust'yantseva IM, Khokhlova O., Petukhova OV, Zhevlakova YA, Agaiaryan AH. Predictive sighificance of markers of inflammation, lipopolysaccharide-binding protein and lactate in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; 3:15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А, Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина и лакта-та в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2014. № 3. C. 15-23.)
11. Femling JK, West SD, Hauswald EK, Gresham HD, Hall PR. Nosocominal infections after severe trauma are associated with lower apolipoproteins Band All. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 74 (4): 1067-1073.
21
№ 4 [декабрь] 2016
12. Jacobson TA. Opening a new lipid «apo-thecary»: incorporating apolipoproteins as potential risk factors and treatment targets to reduce cardiovascular risk. Mayo Clin Proc. 2011; 86(8): 762-780.
13. Contois JH, Warnick GR, Sniderman AD Reliability of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B measurement. J Clin Lipidol. 2011; 5(4): 264272.
14. van Leeuwen HJ, Heezius EC, Dallinga GM, van Strijp JA, Verhoef J, van Kessel KP. Lipoprotein metabolism in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2003; 31(5): 1359-1366.
15. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974. 14 (3): 187-196.
16. Tabah A, Koulenti D, Laupland K, Misset B, Valles J, Bruzzi de Carvalho F. et al. Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: the EUROBACT International Cohort Study. Intensive Care Med. 2012; 38(12): 1930-1945.
17. Assess the severity of patients in acute period of polytrauma : patent 2181488 ROS. Federation : MnK51 G01N33/92,33/68/ Agadzhanyan V.V., Krupko O. V., Makhanova G. P., Petukhova O.V., Ust'yantseva I.M.; patentee State Scientific-Clinical Center
of Miners ' Health Protection. №2000121888; 16/08/2000; 20.04.2002, № 11. Russian (Способ оценки тяжести состояния больных в острый период политравмы : патент 2181488 Рос. Федерация : МПК51 G01N33/92,33/68/ Агаджанян В.В, Круп-ко О.В., Макшанова Г.П., Петухова О.В., Устьянцева И.М.; патентообладатель Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров. №2000121888; заявл. 16.08.2000; опублю. 20.04.2002, Бюл. № 11.)
18. West SD, Mold C. Monocyte deactivation correlates with injury severity score, but not with heme oxygenase-1 levels in trauma patients. J Surg Res. 2012; 172(1): 5-10.
19. Biedzka-Sarek M, Metso J, Kateifides A, Meri T, Jokiranta TS, Muszynski A, Radziejewska-Lebrecht J, Zannis V, Skurnik M, Jauhiainen M. Apolipoprotein A-I exerts bactericidal activity against Yersinia enterocolitica serotype O:3. J Biol Chem. 2011; 286(44): 38211-38219.
20. Surewaard BG, Nijland R, Spaan AN, Kruijtzer JA, de Haas CJ, van Strijp JA. Inactivation of staphylococcal phenol soluble modulins by serum lipoprotein particles. PLoS Pathog. 2012; 8(3): e1002606.
21. Niven DJ, Fick GH, Kirkpatrick AW, Grant V, Laupland KB. Cost and outcomes of nosocomial bloodstream infections complicating major traumatic injury. J Hosp Infect. 2010; 76(4): 296-299.
Сведения об авторах:
Устьянцева И.М., д.б.н., профессор, заместитель гл. врача по клинической лабораторной диагностике, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Хохлова О.И., д.м.н., профессор, врач клинической лабораторной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Петухова О.В., к.м.н, врач клинической лабораторной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Жевлакова Ю.А., к.м.н, врач-бактериолог, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Устьянцева И.М., ул. 7 микрорайон, № 9, ГАУЗ КО «ОКЦОЗШ»,
Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-38-88
E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
Information about authors:
Ustyantseva I.M., doctor of biological science, professor, deputy chief physician of clinical laboratory diagnostics, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Khokhlova O.I., MD, PhD, professor, physician of clinical laboratory diagnostics, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Petukhova O.V., candidate of medical science, physician of clinical laboratory diagnostics, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zhevlakova Yu.A., candidate of medical science, bacteriologist, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Ustyantseva I.M., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection
Tel: +7 (384-56) 2-38-88
E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
■
10
Л Е Т
