CC BY
199
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Свистунов С.А., Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И., Жарков Д.А., Медведев И.Ю.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
г. Санкт-Петербург
РОЛЬ ACINETOBACTER SPP. В ЭТИОЛОГИИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Предмет исследования. Особенности эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Цель - изучить роль Acinetobacter spp. в возникновении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и особенности их резистентности к антибактериальным препаратам в многолетней динамике.
Материалы и методы. В работе выполнены и проанализированы результаты бактериологического исследования клинического материала 1879 пациентов, поступивших на лечение в стационар в 1999-2009 гг., с использованием эпидемиологических, микробиологических и статистических методов исследования.
Результаты. Полученные данные свидетельствуют о высокой роли Acinetobacter spp^ развитии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Заключение. Увеличение доли Acinetobacter spp. в этиологической структуре возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, свидетельствует о становлении и укоренении в стационаре эпидемического варианта возбудителя (госпитального штамма).
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; Acinetobacter spp.; тяжелая травма; инфекционные осложнения; резистентность.
Svistunov S.A., Kuzin A.A., Suborova T.N., Ogarkov P.I., Zharkov D.A., Medvedev I.Y.
S.M. Kirov Military Medical Academy, St.Petersburg
THE ROLE OF ACINETOBACTER SPP. IN HEALTH CARE-ASSOCIATED INFECTIONS ETIOLOGY IN PATIENTS OF SURGICAL DEPARTMENTS Research object. Characteristic features of epidemic process of infections related to providing medical assistance.
Purpose - to study the role of Acinetobacter spp. in the origin of infections related to providing medical assistance and characteristic features of their resistance to antibacterial preparations in long-term dynamics.
Materials and methods. The results of bacteriologic examination of clinical material of 1879 patients admitted to the in-patient department in 1999-2009 are provided and analyzed (epidemiological, microbiological and statistical methods of research were used).
Results. The obtained data testify critical role of Acinetobacter spp. in development of infections related to providing medical assistance.
Conclusion. Increase of Acinetobacter spp. role in etiologic structure of causative agents of infections related to providing medical assistance testifies increasing significance of the given epidemic variant of causative agent (hospital strain) in in-patient department. Key words: health care-associated infections (HAIs); Acinetobacter spp., severe trauma, infectious complications; resistance.
Среди пациентов хирургического профиля, поступающих на лечение в специализированный хирургический стационар, наиболее продолжительным является лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ). Тяжелые повреждения у пострадавших возникают во многих случаях в результате дорожно-транспортных происшествий и кататравмы [1]. Микробный пейзаж стационаров хирургического профиля довольно однообразен, различается лишь удельный вес отдельных возбудителей в структуре госпитальных штаммов, среди которых встречаются как патогенная, так и условно-патогенная флора. Вместе с тем, имеются микроорганизмы, способные активизировать свою жизнедеятельность как в монокультуре, так и в составе ассоциаций. Возникающие при этом эпидемиологические проявления характеризуются ростом заболеваемости пациентов
госпитальными гнойно-септическими инфекциями и ухудшением показателей их лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнены и проанализированы результаты бактериологического исследования клинического материала 1879 пациентов, поступивших на лечение в стационар в 1999-2009 гг. Исследованию были подвергнуты 11486 штаммов микроорганизмов, полученных от больных специализированного хирургического стационара. Все манипуляции по отбору материала на исследование производили в стерильные транспортные среды или стерильную посуду с соблюдением правил асептики, исключающей контаминацию посторонней микрофлорой. Доставка проб в лабораторию и посев осуществлялись в течение 2-х часов с момента отбора. Исследование клинического материала, выделение и идентификацию бактерий проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 1985 г. [2]. Посев проб осуществляли на 5 % кровяной агар полуколичественным методом, позволяющим определить титр бактерий.
Через 18-24 часов все разновидности выросших колоний микроорганизмов подсчитывали, затем изу-
Корреспонденцию адресовать:
СВИСТУНОВ Сергей Александрович,
194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6,
ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ. Тел.: 8 (812) 292-34-20; +7-961-801-57-17.
E-mail: paster-spb@mail.ru
чали тинкториальные свойства и морфологию бактерий. Грамположительные бактерии (ГПБ) дифференцировали по наличию каталазы, плазмокоагулазы и редукции метиленового синего (для энтерококков). Грамотрицательные бактерии (ГОБ) оценивали на наличие оксидазы, на способность к окислению и ферментации глюкозы и по способу роста на средах Симмонса и Клиглера. Видовую идентификацию энтеробактерий производили по методике Сиволодского Е.П. и соавт. [3]. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам использовали наборы дисков с антибактериальными препаратами производства ЗАО НИЦФ и НИИ им. Пастера.
В ходе работы применяли эпидемиологический, клинический, бактериологические и математико-статистические методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
От 1879 пациентов специализированного стационара, находящихся на лечении в период с 1999 по 2009 гг. были выделены 11486 штаммов микроорганизмов. Среди них доминировали четыре ведущих возбудителя: K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acineto-bacter spp. и S. aureus. При этом отмечались колебания доли этой группы возбудителей среди общего числа выделенных микроорганизмов в диапазоне от 46,0 % в 1999 году до 27,8 % в 2004 году. С 2004 по 2008 гг. показатель был относительно стабильным, а к 2009 году отмечено нарастание доли возбудителей в спектре выделенных микроорганизмов до 37,2 %.
В структуре инфекционных осложнений преобладали инфекции дыхательных путей (ИДП) (38,0 %), доля раневой инфекции составила 24,3 %, инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) — 21,8 %, бактери-
емии — 15,9 %. При этом у хирургических больных преобладали раневые инфекции (49,1 %), а у раненых и пострадавших — инфекции дыхательных путей и легких (41,7 %).
В спектре микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей пациентов, также преобладали P. aeruginosa, K. pneumoniae и Acinetobacter spp., выявленные более чем у 30 % пациентов.
В проведенном исследовании одним из наиболее «проблемных» возбудителей остается Acinetobacter spp. Так, доля штаммов Acinetobacter spp. составляла в период c 2000 по 2005 гг. около 5,0 %, а в 2006 г. сократилась до 2,5 %, после чего в период с 2007 по 2009 гг. отмечалась тенденция к повышению доли данного возбудителя в общем спектре микроорганизмов, достигшей к 2009 году уровня 8,0 %. Колонизация Acinetobacter spp. на коже здоровых людей является первичным фактором риска возникновения раневых и ожоговых инфекций.
Структура выделенных ацинетобактеров (n = 847) была представлена Acinetobacter junii (0,1 %), недифференцированные ацинетобактеры (1,2 %), Aci-netobacter anitratus (2,0 %), Acinetobacter calcoace-ticus (7,7 %), Acinetobacter lwoffii (7,8 %), Acinetobacter baumanii (81,2 %) (рис. 1).
Как видно из рисунка, в спектре выделенных Aci-netobacter spp. более 80 % составляет A. baumanii. В различной литературе многими авторами A. bau-manii описан как возбудитель тяжелых инфекционных состояний, таких как сепсис, пневмония, менингит, раневая и уретральная инфекции. Летальность пациентов с ацинетобактерным сепсисом и вентиля-торассоциированной пневмонией, вызванной A. ba-umanii, доходит до 52 % [4], нейрохирургических больных с менингитом — до 73 % [5].
Рисунок 1
Удельный вес выделенных видов, в общей структуре ацинетобактера (п = 847)
Асте1;оЬас1ег .¡ипп 0,1 %
Асп^оЬа^ег эрр. 1,2 %
Астей)Ьасй;ег аш^айк 2,0 %
Асте1юЬа(Лег сакоасейсив 7,7 %
Асте1юЬас1ег 1\уоЙп 7,8 %
Acinetobacter baumannii 81,2 %
Сведения об авторах:
СВИСТУНОВ Сергей Александрович, канд. мед. наук, преподаватель, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия. Е-таіІ: paster-spb@mail.ru
КУЗИН Александр Александрович, канд. мед. наук, доцент, кафедра общей и военной эпидемиологии, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия.
СУБОРОВА Татьяна Николаевна, доктор биол. наук, ст. науч. сотрудник, НИЛ военной хирургии научно-исследовательского центра, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия.
ОГАРКОВ Павел Иванович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей и военной эпидемиологии, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия.
ЖАРКОВ Денис Александрович, преподаватель, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия.
МЕДВЕДЕВ Илья Юрьевич, адъюнкт, ФГКВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия.
60 T. 12 № 2 2013 MedicLn^ OMSuirna
inKuzbass в Кузбас«.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Основное свойство А. Ьаитапи, определяющее принципы гигиенических мероприятий в условиях стационаров, — способность выживать во внешней среде в условиях влажности. Туалеты, души, рукомойники, влажные тряпки, а также цветочные вазы, физиологический раствор, детали медицинских приборов для инвазивных процедур — все, что, так или иначе, содержит нестерильную влагу, может быть обсеменено неферментирующими бактериями. Проведенное исследование бактериальной обсеме-ненности внешней среды хирургического стационара позволило установить, что более чем в 30 % смывов был выделен А. Ьаитапи. Источником А. Ьаи-тапи может являться сам пациент, благодаря носи-тельству на здоровой коже (до 1 % обследованных) или в желудочно-кишечном тракте (у 10 % больных при поступлении в стационар и около 40 % после длительного пребывания в палатах интенсивной терапии) [6]. Длительное носительство мультирезис-тентного А. Ьаитапи среди персонала является одним из факторов возникновения и поддержания внутрибольничных вспышек гнойно-септических инфекций. Среди других грамотрицательных бактерий, которые, как правило, не устойчивы к высыханию, Ае1-пе1оЬа^ег врр. является исключением и способен длительно выживать во внешней среде, включая сухие поверхности [7]. Особенно настораживают сообщения об аэрогенной передаче А. Ьаитапи, возможной в случае локализации возбудителя в дыхательных путях [8].
Резистентные к антибиотикам штаммы Аете1о-Ьа^ег врр. являются серьёзной проблемой в стационарах. Резистентность Аете1оЬае1ег 8рр. к р-лактам-ным антимикробным препаратам (АМП) связана с продукцией плазмидных и хромосомных р-лактамаз, снижением проницаемости поверхностных структур клетки и изменением структуры пенициллинсвязыва-ющих белков. Устойчивость изолятов Аете1оЬае1ег к аминогликозидам обусловлена всеми тремя известными группами ферментов: аминоацетилтрансфе-разами, аденилтрансферазами и фосфорилазами, которые контролируются генами, локализованными на плазмидах и транспозонах. Резистентность к фтор-хинолонам возникает вследствие модификации ДНК-гиразы бактерий, а также в результате изменений структуры белка наружной мембраны и снижения проникновения препарата внутрь клетки [9].
Проведен анализ результатов бактериологического обследования пациентов специализированного хи-
рургического стационара, поступивших на лечение в 2007-2009 гг. Возбудителей инфекционных осложнений выделяли из материала дыхательных путей, мочи, отделяемого ран, ликвора, крови и других видов клинического материала.
Частота выделения штаммов Аете1оЬае1ег 8рр., устойчивых к амикацину, гентамицину, цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму и ципрофлоксацину превышала 80-90 %, к карбапенемам — 40-50 % и не имела тенденции к снижению, к нетилмицину постепенно повышалась от 33 % в 2007 г. до 50 % в 2009 г., к цефоперазону/сульбактаму — от 0 % до 9 %, соответственно (рис. 2).
Выделенные в ходе исследования штаммы Аете-1оЬа^ег врр. характеризовались повышенной резистентностью к цефепиму №2 = 0,905) и ростом устойчивости к цефоперазону/сульбактаму №2 = 0,990). Это, вероятно, связано с интенсивным использованием данных антибактериальных препаратов в лечении пациентов с хирургической инфекцией, вызванной Аете1оЬае1ег 8рр.
Среди всех вероятных независимых факторов риска летальности в отделении интенсивной терапии на первом месте стоит неадекватная антибактериальная терапия, хотя она является одним из факторов риска, который врач может контролировать и оказывать на него влияние. Именно поэтому стратегия рациональной антибиотикотерапии является одним из наиболее важных компонентов в комплексе интенсивной терапии травматической болезни. В современных условиях рациональное планирование антибактериальной терапии в стационаре возможно только на основании данных микробиологического мониторинга с учетом основных механизмов резистентности возбудителей.
По результатам исследования наиболее оптимальным при стартовой антибактериальной терапии пациентов с травмами, имеющих инфекционные осложнения, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, рекомендуется применение цефалоспори-нов Ш-1У поколения (цефтазидим) и карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) ввиду самой высокой степени охвата возбудителей госпитальной инфекции. Все грамотрицательные бактерии сохраняли чувствительность к полимиксину, но, в связи с отсутствием этого препарата для парентерального введения, его нельзя рекомендовать для эмпирической терапии инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлой травмой.
Information about authors:
SVISTUNOV Sergey Aleksandrovich, candidate of medical sciences, lecturer, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St.Petersburg, Russia. E-mail: paster-spb@mail.ru
KUZIN Aleksandr Aleksandrovich, candidate of medical sciences, docent, department of general and military epidemiology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St.Petersburg, Russia.
SUBOROVA Tatyana Nikolaevna, doctor of biological sciences, senior researcher, research laboratory of military surgery, Research center, Kirov Military Medical Academy, St.Petersburg, Russia.
OGARKOV Pavel Ivanovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of general and military epidemiology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St.Petersburg, Russia.
ZHARKOV Denis Aleksandrovich, lecrurer, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St.Petersburg, Russia.
MEDVEDEV Ilya Yurevich, adjunct, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia.
Рисунок 2
Доля устойчивых к АБП штаммов Acinetobacter spp. в 2007-2009 гг.
АМК GEN CHL NET FEP CSL CAZ CXM ETP AMC IPM MEM POL CFP CTX CRO CIP
ных средств с иными механизмами действия, которые смогли бы решить проблему полирезистентных грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов, таких как бактерии рода Асте1оЬа^ег.
ВЫВОДЫ:
1. Грамотрицательные бактерии являются важными этиологическими агентами ИСМП в хирургическом стационаре.
2. В современной структуре ИСМП, вызванной гра-мотрицательными возбудителями, отмечено увеличение роли Асте1оЬа^ег 8рр.
3. Динамика антибиотикорезистентности Асте1оЬас-1ег врр. свидетельствует о формировании у данного микроорганизма эпидемического варианта (госпитального штамма).
ЛИТЕРАТУРА:
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты показывают, что грамотрицательные бактерии являются распространенными этиологическими агентами инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиологические проявления ИСМП в стационаре обусловлены распространенностью грамотрицательных бактерий. Появление в этиологической структуре штаммов, активно повышающих резистентность к определенным антибактериальным препаратам (АсіпеіоЬасіег эрр.), свидетельствует о становлении и укоренении в стационаре эпидемических вариантов возбудителей (госпитальных штаммов). Данное обстоятельство требует скоординированной работы по мониторингу состояния чувствительности, созданию формуляров и стандартов применения и разработке новых антимикроб-
1. Trends and characteristics of oral and maxillofacial injuries in Nigeria: a review of the literature /W.L. Adeyemo, A.L. Ladeinde, M.O. Ogunlewe et al. //Head & Face Medicine. - 2005. - V. 1 - P. 7-15.
2. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
3. Сиволодский, Е.П. Система ускоренной биохимической идентификации энтеробактерий /Е.П. Сиволодский, Н.А. Луканов //Воен.-мед. журн. -1984. - № 9. - С. 37-40.
4. Cisneros, J.M. Bacteremia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical findings, and prognostic features /J.M. Cisneros //Clin. Infect. Dis. -1996. - V. 22. - P. 1026-1032.
5. Khan, F.Y. Nosocomial postneurosurgical Acinetobacter baumannii meningitis: a retrospective study of six cases admitted to Hamad General Hospital, Qatar /F.Y. Khan, M. Abukhattab, K. Baager //J. Hosp. Infect. - 2011. - Dec 6.
6. Doughari, H.J. The ecology, biology and pathogenesis of Acinetobacter spp.: an overview /H.J. Doughari, P.A. Ndakidemi, I.S. Human //Microbes Environ. - 2011. - V. 26(2). - P. 101-112.
7. Kramer, A. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review /A. Kramer, I. Schwebke, G. Kampf //BMC Infect. Dis. - 2006. - V. 6. - P. 130.
8. Moultrie, D. Factors associated with multidrug resistant Acinetobacter transmission: an integrative review of the literature /D. Moultrie, J. Hawker, S. Cole //AORN J. - 2011. - V. 94(1). - P. 27-36.
9. Wisplinghoff, Seifert H. Infektionen mit Acinetobacter baumannii - Klinische Bedeutung und Therapieoptionen /Wisplinghoff, Seifert H. //Hug. Med. -2012. - V. 37, N 1/2. - Р. 815.
