CC BY
86
Ю. А. Хрусталева
КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ
ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Судебным медикам при решении экспертных вопросов нередко приходится устанавливать причинно-следственные связи между повреждениями и летальным исходом. Самым сложным в экспертной практике является определение причинности между травмой и смертью при нахождении потерпевших на стационарном лечении, особенно у лиц, умерших в поздний посттравматический период [1].
Затруднения установления причинно-следственных связей в таких ситуациях заключаются в том, что при нахождении пострадавшего на лечении для оценки причинности необходимо учитывать много факторов, влияющих на течение травматической болезни [2-5]. Проблема решения этого вопроса также связана с тем, что в судебно-медицинской практике на сегодняшний день отсутствуют критерии установления причинно-следственных связей.
Цель исследования. Анализ клинических параметров с возможностью включения их в критерии установления причинно-следственных связей между травмой и летальным исходом, происшедшим в посттравматический период в условиях пребывания пострадавших на стационарном лечении.
Методы. Проведен анализ архивного материала кафедры Военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (ВПХ ВМА) за 1998-2003 годы. Были выбраны 167 историй болезни, оформленные в отношении пострадавших, умерших в клинике ВПХ ВМА от механической травмы, которая в последующем оценивалась судебно-медицинскими экспертами кафедры судебной медицины академии и эксперты решали в рамках проведения экспертизы (исследования) вопрос об установлении причинно-следственных связей.
Результаты и обсуждение. В историях болезни анализировались такие параметры, как: вид травмы; сроки лечения; сроки, прошедшие от травмы до госпитализации; пол; возраст; причина смерти; непосредственная причина смерти; оценка тяжести повреждений и состояния; оказанная медицинская помощь; сопутствующие заболевания, наличие алкоголя в биосредах.
В клинике ВПХ ВМА за анализируемое время проходили лечение пациенты со следующими видами травм: тупая травма 139 случаев (83,2%), острая —15 (9,0%), огнестрельная— 7 (4,2%), комбинированная — 4 (2,4%), сочетание травмы и заболевания — 2 (1,2%).
Сроки лечения потерпевших составили: 1-11 часов 68 случаев (40,7%), 12-24 часа 14 (8,4%), 2-3 суток 26 (15,6%), 4-5 — 23 (13,8%), 6-10—18 (10,8%), 11-15 — 7 (4,2%), 16-20 — 5 (3,0%), 21-25 — 1 (0,6%), 26-30 — 1 (0,6%), месяц и больше — 3 (1,8%), 2 месяца и больше —1 (0,6%).
© Ю.А.Хрусталева, 2010
В зависимости от пола пострадавшие распределились следующим образом: 111 — мужчин (66,5%) и 56 — женщин (33,5%).
По возрастным группам потерпевшие разделились: 11-20 лет — 11 (6,6%); 21-30 — 21 (12,6%); 31-40 — 35 (20,9%); 41-50 — 23 (13,8%); 51-60 — 23 (13,8%); 61-70 — 26 (15,6%); 71-80 — 22 (13,2%); 81-90 — 6 (3,6%).
В отношении 127 человек (76,0%) были известны сроки от вызова до доставки в стационар, 8 (4,8%) —от травмы до доставки, 31 (18,6%) —от вызова до доставки и от травмы до доставки, в 1 случае (0,6%) сведений о сроках доставки от вызова (травмы) в медицинских документах не содержалось. Пострадавшие чаще всего доставлялись в стационар в течение первого часа после травмы.
Были зафиксированы следующие непосредственные причины смерти потерпевших: острая массивная кровопотеря — 75 случаев (44,9%), ушиб головного мозга — 24 (14,4%), пневмония —24 (14,4%), бронхопневмония — 14 (8,4%), сепсис—12 (7,2%), ушиб и размозжение головного мозга — 4 (2,4%), отек головного мозга — 4 (2,4%), острая легочно-сердечная недостаточность — 3 (1,8%), сердечно-сосудистая недостаточность— 2 (1,2%), перитонит — 2 (1,2%), острая почечная недостаточность—1 (0,6%), панкреонекроз—1 (0,6%), инфекционно-токсический шок—1 (0,6%).
Характеристика тяжести повреждений (ВПХ-П) [6] с учетом их количественной оценки и градации у пострадавших при поступлении была зафиксирована следующая: легкие повреждения (0,05-0,4 балла) 1 случай (0,6%); тяжелые (1,0-12,0) — 50 (29,9%); крайне тяжелые (больше 12,0) —116 (69,5%).
Для более детального анализа тяжелые и крайне тяжелые повреждения по баллам были разбиты на группы, в результате получилось следующее распределение потерпевших по тяжести травмы: тяжелые повреждения—(1,0-3,0 балла) у 14 человек (28,0%), (3,1-6,0) — 14 (28,0%), (6,1-9,0) — 13 (26,0%), (9,1-12,0) —9 (18,0%); крайне тяжелые повреждения — (12,1-15,0 баллов) у 31пациента (26,7%), (15,1-20,0) — 45 (38,8%), (20,1-30,0) —25 (21,6%), (30,1-50,0) —13 (11,2%), (больше 50,1)—2 (1,7%).
Наблюдалась такая тяжесть состояния пострадавших (ВПХ-СП) [6] при поступлении: средней тяжести (13-20 баллов) у 9 человек (5,4%); тяжелое (21-31) —43 (25,7%); крайне тяжелое (32-45) —56 (33,5%), критическое (больше 45) —59 (35,3%). Критическая тяжесть состояния была разбита на следующие группы: (45,0-50,0 баллов) зарегистрировано у 10 обследуемых (16,9%), (51,0-60,0) — 31 (52,5%), (61,0-70,0) — 9 (15,3%), (больше 71,0) —9 (15,3%).
Отмечалась закономерность утяжеления тяжести состояния пострадавших с увеличением тяжести повреждений. Так, средней тяжести состояние при поступлении было зафиксировано у 1 пациента с легкими повреждениями, у 6 с тяжелыми (4 человека-(1-3 балла), 2 — (3,1-6)), у 2-х с крайне тяжелыми (1- (12,1-15 баллов), 1 — (15,1-20,0)). Тяжелое состояние отмечалось у 28 пациентов с тяжелыми повреждениями (10 человек — (1-3 балла), 11 — (3,1-6), 4 — (6,1—9,0), 3 — (9,1-12)), у 15 с крайне тяжелыми (7 — (12,1-15 баллов), 5 — (15,1-20), 3 — (20,1-30)). Крайне тяжелое состояние поставлено 12 пациентам с тяжелыми повреждениями, 44 — с крайне тяжелыми. Критическое состояние зарегистрировано у 4 пострадавших с тяжелыми повреждениями и у 55 с крайне тяжелыми повреждениями.
Проходивших лечение в стационаре 2-е и более суток было 63 человека, у этих пациентов была проанализирована тяжесть состояния в процессе лечения (ВПХ-СГ) [6]. У потерпевших с изначально тяжелыми повреждениями была отмечена более тяжелая тяжесть состояния «ВПХ-СГ».
При поступлении пострадавшим чаще всего выполнялись следующие манипуляции и операции: катетеризация подключичной вены (153 случая), лапароцентез (114), ушивание ран (67), лапаротомия (57), катетеризация аорты (44), дренирование плевральной полости (42), скелетное вытяжение (36), трепанация черепа (20).
У потерпевших чаще всего фиксировались из сопутствующих заболеваний: атеросклероз сосудов головного мозга, венечных артерий, аорты; гипертоническая болезнь; кардиосклероз; нефросклероз.
У 80 пострадавших (47,9%) было зафиксировано наличие этилового спирта в биологических средах, у 71 (42,5%) нет, в 16 случаях (9,6%) данных о наличии алкоголя в средах в медицинских документах не содержалось.
Анализ клинических параметров позволил включить некоторые из них в разрабатываемые критерии прямой причинно-следственной связи в случаях смерти потерпевших от механической травмы в ранний и поздний посттравматический период.
В основу критериев был положен принцип соблюдения черт причинности, главная из которых — необходимость.
В соответствии с этой чертой — причина порождает и обусловливает следствие. Эта особенность причинной связи отграничивает ее от всех других случаев постоянного следования одного явления за другим [7]. Причина порождает следствие с необходимой закономерностью. При этом закономерное изменение означает, что в основе развития лежат не случайные события, которые в бесконечном количестве возмущают направленное изменение объекта, но те проистекающие из самой сути объекта и из типа его взаимодействий с окружающим миром события, которые носят необходимый характер [8]. Для причинной связи характерно, что с изменением интенсивности или силы действия причины соответствующим образом меняется и интенсивность следствия [9, 10].
Отмеченные трактовки естественнонаучных дисциплин были учтены в установлении причинности.
Судебно-медицинский эксперт должен, используя медицинские знания, определить наличие закономерности и необходимости развития изменений в организме, обусловленных травмой, что и послужит основанием установления прямой причинно-следственной связи.
Разрабатываемые критерии носят комплексный характер, где кроме судебномедицинских подходов и понятий использованы клинические данные.
Так, в критериях в оценке развития закономерных проявлений и осложнений травмы, ее неблагоприятного (летального) исхода введено понятие «внутренняя активность» организма, которую составляют вид, локализация, тяжесть повреждений; реакция организма на травму, проявляющаяся в тяжести состояния; при течении травмы при определенных условиях, ведущим из которых является оказание медицинской помощи.
Изменение тяжести повреждений и тяжести состояния нашло отражение в таком критерии: «изменение тяжести состояния, тяжести повреждений приводит к соответствующим по выраженности и интенсивности последствиям». Действительно, изменение тяжести повреждений или состояния, как в сторону ухудшения, так и в сторону улучшения отобразится в клинико-морфологических показателях и последствия этих трансформаций проявятся в динамике течения травмы.
Был сделан особый акцент на учете изменения тяжести состояния, как всего организма, так и отдельных систем, при этом были сформулированы следующие критерии: «изменение состояния пострадавшего в сторону декомпенсации состояния в целом
и (или) отдельных систем организма»; «прогрессирующая декомпенсация одной или нескольких систем жизнеобеспечения». В клинике ВПХ ВМА разработаны показатели количественных границ компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов [6]. Анализ материалов позволил провести расчеты и выявить закономерности изменения состояния тяжести организма и (или) отдельных систем в зависимости от локализации повреждений и их тяжести, что и было учтено в разрабатываемых критериях.
Течение травматической болезни при нахождении пострадавших на лечении происходит в определенных условиях, которые можно разделить на внешние и внутренние. Основные внутренние условия — это сопутствующие заболевания, которыми страдает потерпевший. Главные внешние — это оказываемая медицинская помощь. Вместе с тем, являясь условиями, эти факторы могут стать причиной неблагоприятного исхода (осложнений), что и выразилось в таких критериях: «отсутствие медицинских вмешательств, которые могли бы явиться главной причиной развития осложнений и наступления неблагоприятного (летального) исхода»; «отсутствие таких индивидуальных особенностей и заболеваний организма, которые могли бы явиться главной причиной развития осложнений и наступления неблагоприятного (летального) исхода».
Использование в критериях клинических понятий может помочь экспертам правильно оценивать течение травматической болезни и устанавливать вид связи.
Включение в критерии установления прямой причинно-следственной связи в случаях смерти потерпевших от механической травмы в ранний и поздний посттравмати-ческий период клинических понятий позволяет комплексно характеризовать травму, течение травматической болезни, влияние условий. Необходимо учитывать вид, локализацию, тяжесть повреждений; реакцию организма на травму, проявляющуюся в тяжести состояния, так как все это определяет «внутреннюю активность» организма, которая и приводит к образованию всех последующих закономерных изменений (проявлению, осложнению, летальному исходу). Следует оценивать динамику течения травматической болезни и это может быть сделано при анализе изменения тяжести состояния организма и (или) отдельных систем. Также необходимо учитывать влияние условий (медицинская помощь, сопутствующие заболевания и др.). Только такая совокупная оценка течения травматической болезни с достоверным выявлением закономерных процессов позволит устанавливать прямую причинную связь.
Литература
1. Солохин А. А., Свешников В. А., Дедюева Е. Ю. и др. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине // Суд.-мед. эксперт. 1984. № 1. С. 3-7.
2. Селезнев С. А., Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б. и др. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.
3. Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 176 с.
4. Недугов Г. В. Судебно-медицинское определение динамики состояния пострадавшего при смертельных травматических субдуральных гематомах // Суд.-мед. эксперт. 2008. №5. С. 1821.
5. Ерофеев С. В., Новоселов В. П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Суд.-мед. эксперт. 2008. №1. С. 35-38.
6. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия: учебник. 2-е изд., изм. и доп. / Ред. Е. К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 768 с.
7. Ивин А. А. Логика: для юристов: Учебное пособие. М.: Гардарики, 2004. 288 с.
8. Спиркин А. Г. Основы философии: Учебное пособие для вузов. М.: Политиздат, 1988. 592 с.
9. Резников В. М. Философский анализ экспликаций категории причина: их теоретическая и методологическая значимость: Автореф. дис. . . . канд. фил. наук. Новосибирск, 1997. 16 с.
10. Фролов И. Т. Философский словарь. 7-е изд., перераб и доп. / Ред. И. Т. Фролова. М.: Республика, 2001. С. 462.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
