CC BY
26
Л. Е. Базарбаева
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ ОПАСНЫЕ ПОВТОРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК (Алматы)
Экспертные решения не могут во всех случаях исходить исключительно из имеющейся психопатологии, они должны строиться на основе того, как эта психопатология влияет на мотивацию и поведение. В прежних работах советских исследователей патопсихологический, психологический подход в объяснении психопатологических расстройств, в частности бреда, галлюцинаций, по меньшей мере, не приветствовался.
В функциональном диагнозе, базирующемся на системном подходе - «личность-синдром-ситуация», анализируется значение каждого из этих компонентов [3]. Установлено, что тяжесть синдрома нередко обратно пропорциональна частоте криминальных общественно опасных действий (ООД). Экспертные решения не могут во всех случаях исходить исключительно из имеющейся психопатологии, однако изучение их структуры является до сего времени наиболее актуальными в судебной психиатрии [1, 2, 4, 5, 6, 7]. Психопатология блокирует, извращает или ограничивает свободу личности в этой деятельности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования послужили 170 больных шизофренией, прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в стационаре Республиканского центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Казахстана г. Алматы в период 1998 -2007 гг., совершивших повторные правонарушения. В работе впервые использованы методы сплошного клинико-эпидемиологического и кли-нико-психопатологического обследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ материала показал, что наибольшее количество повторных противоправных действий совершается больными непрерывно-про-гредиентной шизофренией. Причем из общего числа больных, страдающих непрерывно-текущей шизофренией - 240 человек, лица, совершившие повторные правонарушения, составили 81 человек (33,8%). В то же время их удельный вес среди лиц, совершивших повторные правонарушения (170 больных), составлял 47,6%. Это и определило необходимость изучения их в первую очередь.
В зависимости от темпа течения заболевания больные непрерывно-прогредиентной шизофренией почти все соответствовали умеренно-прогредиентной (параноидной) шизофрении. Следует отметить, что частота повторных право-
нарушений и их характер зависят от особенностей бредообразования, галлюцинаторных проявлений и выраженности негативной симптоматики, различных на разных этапах процесса. Это обусловило рассмотрение повторных правонарушений в зависимости от этапов болезни. Оказалось, что из 81 больного непрерывно-прогреди-ентной шизофренией опасные повторные действия были совершены на разных этапах болезни. Опасные повторные действия у 59 чел. (72,8%) отмечались на параноидном этапе, на паранойяльном - у 12 чел. (14,8%), на пара-френном - у 8 чел. (9,9%), на этапе ремиссии наблюдались у 2 больных (2,5%). Эти данные свидетельствуют о том, что подавляющее большинство повторных социально опасных поступков совершается больными на параноидном этапе.
Паранойяльный этап: как показывают наши данные, криминогенная значимость паранойяльного этапа относительно невелика. Так, из 81 больного непрерывно-прогредиентной формой шизофрении опасные повторные действия на данном этапе наблюдались лишь у 12 больных, что составляет 14,8%. Для исследуемых больных характерно относительно медленное развитие бо -лезненных симптомов без ярко очерченных психотических эпизодов. Клиническая картина характеризуется нерезко выраженными негативными расстройствами и преобладанием в клинической картине болезни длительно существующего систематизированного бреда. В основном заболевание развивается в возрасте 17-25 лет с астенических, неврозоподобных расстройств, колебаний настроения, к которым в последующем присоединяются интерпретативные бредовые идеи (рев-ности, отношения, реформаторства, изобретательства). В части случаев (в большей степени это относится к больным с бредом реформаторства и изобретательства) начало болезни установить трудно. С детства эти больные отличались замкнутостью, склонностью к фантазированию. К пубертатному периоду усиливалась рефлексия, нарастал аутизм, появлялись отдельные астенические явления. В одних наблюдениях их суждения носили сверхценный характер и не складывались в четкую систему взглядов. В последующем они редуцировались, и развивался бред иного содержания. В других случаях сверхценные идеи становились патологическим мировоззрением больных, подвергались дальнейшей переработке, что и начинало определять их поведение. При общих закономерностях формирования болезненных симптомов паранойяльного этапа у указанных больных поведение их все же имеет ряд отличий, что в определенной мере зависит от содержания бредовых идей. Оказалось, что у больных с интерпретативным бредом отношения выявляются общие механизмы опасных действий с больными, где ведущими являются идеи ревности. Больные с паранойяльным бредом реформаторства по особенностям опас-
ного поведения наиболее близки к случаям с преобладанием в клинической картине болезни изобретательства. Это и обусловило их раздельное описание. Формирование и развитие бредовой системы у больных с идеями ревности, отношения (8 больных) и реформаторства (4 больных) проходило постепенно, путем накопления и внутренней переработки незначительных фактов, отдельных событий. Чаще всего объектами бреда являлись лица ближайшего окружения больных - жены, родственники и, значительно реже, сотрудники по работе, сотрудники акима-та. Монотематический бред чаще всего не сопровождается выраженной аффективной напряженностью, в это время больные еще допускают сомнения по поводу реальности возникших у них опаски, тревог, стремятся проверить свои суждения, скрывая их от окружающих, и обычно не совершают опасных действий, непосредственно связанных с бредовыми идеями.
Агрессивные тенденции у этих больных совпадают, как правило, с периодом «кристаллизации» бреда, когда появляется тревога, немотивированное раздражение; больные по малейшему поводу начинают вступать в конфликты с близкими. В дальнейшем происходит постепенное расширение и усложнение бредовых построений, присоединение к бреду прежнего содержания идей преследования, отравления, при этом нарастает тревога, подозрительность, ухудшается общее самочувствие больных. С этого времени в поведении больных более отчетливо выявляются агрессивные тенденции, которые именно на данной стадии болезни завершаются первыми уголовно наказуемыми деяниями. Важным, на наш взгляд, следует считать то, что с момента расширения и усложнения бредовых идей, опасные поступки не являются единичными; с этого времени следует уже говорить о наступлении у больных периода повышенной социальной опасности, сигналом которого служит возникновение первых агрессивных проявлений. Повторные правонарушения так же, как и первые, направлены на одно и то же лицо, включенное в бред. В основном это хулиганские действия, нанесение легких, реже тяжких телесных повреждений. Больные длительное время остаются внешне активными, но эта активность односторонняя и направлена на осуществление бредовых замыслов. Однако при внешне сохранном облике у больных относительно рано выявляются расстройства мышления, преимущественно в форме резонерства с элементами паралогичности, и проявляются главным образом в высказываниях, касающихся их бредовых построений. В механизмах опасных действий этих больных, в том числе и повторных, наряду с бредовыми мотивами, выявляется существенная роль и паралогичных умозаключений. Правонарушения больных отличаются однообразием, стереотипностью осуществления. Отчетливых изменений в характере опасного поведения больных в течение длитель-
ного периода чаще всего не наблюдается, несмотря на усложнение бреда. При нахождении в стационаре диссимуляция бредовых переживаний в сочетании с внешне сохранным обликом и защитными установками были причиной неправильной квалификации их болезненного состояния, которое обычно расценивалось, как проявление психопатии.
Параноидный этап: судебно-психиатри-ческое значение параноидного этапа заболевания, как показали наши исследования, и о чем мы уже говорили ранее, особенно велико и требует тщательного изучения всего комплекса факторов, обусловливающих агрессивное поведение больных. Из общего количества больных непрерывно-текущей шизофренией (240 чел.) на параноидном этапе болезни повторные противоправные деяния совершили 61 (25,4%) человек.
Однако, несмотря на общие закономерности течения и развития болезненной симптоматики, указанные больные имеют и свои психопатологические различия, проявляющиеся прежде всего в разном соотношении бредовых и галлюцинаторных расстройств. В связи с этим мы рассматривали из 61 (25,4%) человека варианты течения параноидной шизофрении: бредовой (28 больных - 45,9%), галлюцинаторный (21 больных - 34,4%) и занимающий промежуточное положение галлюцинаторно-параноидный (12 больных - 19,7%). У больных с бредовым вариантом течения обычно наблюдается четко очерченный паранойяльный этап болезни с длительно существующими интерпретативными бредовыми идеями, которые чаще всего сохраняют свое «стержне-вое» значение и при формировании параноидного синдрома. Примерно в половине случаев (14 из 28 больных) заболевание характеризовалось относительно медленным течением, без выраженных обострений, и на начальных этапах по клиническим проявлениям приближалось к вялотекущей шизофрении. Становление параноидного синдрома у изучаемых нами больных проходило постепенно и, несмотря на расширение и усложнение бреда, содержание его оставалось конкретным с сохранением основной фабулы бреда паранойяльного этапа. Слуховые галлюцинации проявлялись в виде отдельных окликов, а синдром Кандинского-Клерамбо был представлен рудиментарными идеями воздействия, идеаторными автоматизмами. В последующем отмечается стабилизация процесса, когда в течение длительного времени указанная симптоматика не претерпевала дальнейшего развития, что свидетельствовало об относительно благоприятном течении болезни.
Повторные социально опасные действия совершаются больными преимущественно в начале параноидной стадии, когда в течение определенного времени в структуре психического состояния переплетаются паранойяльные и параноидные черты, что сопровождается тревожностью, усилением аффективной напряженности.
Непосредственно побудительными мотивами опасных повторных деяний остаются прошлые бредовые идеи.
Таким образом, промежуток времени с момента усложнения паранойяльного бреда до окончательного формирования параноидного, синдрома (в основном 1-2 г.) является периодом повышенной социальной опасности, в течение которого больные нередко совершают два и более общественно опасных действия. По своему характеру повторные опасные действия были неоднородны. В части случаев (10 из 28 больных) они как бы являлись повторением первых, и их можно было назвать криминалами типа «клише». Однако имеются наблюдения (в основном это касается случаев с неоднократными опасными деяниями), где последнее правонарушение направлено не на основной объект бреда, а на лиц, непосредственно общающихся с больными, которых они также включают в свои болезненные переживания при усложнении бредовых построений.
Обращает внимание, что опасные действия больных не только были направлены на одних и тех же лиц, но чаще всего и характер выполнения их так же был аналогичным, с чем связано инкриминирование больным одной и той же статьи Уголовного Кодекса. Это в основном хулиганские действия, нанесение легких телесных повреждений, причинение материального ущерба. Только в 2 случаях больными в ремиссии были совершены неоднозначные, особо тяжкие опасные деяния. Особое значение в совершении опасных поступков без конкретной направленности бреда приобретают внешние воздействия, в наших наблюдениях в период ремиссии (2 набл.). Причем переживания были без конкретной направленности бреда. В подобных случаях приходится говорить не только об актуализации болезненных переживаний, но также и о роли психогений в формировании смыслового содержания бреда, его направленности. Так, у больных даже при возникновении трудной ситуации, требующей всестороннего осмысления, легко возникали состояния растерянности, подавленности с патологической оценкой обстановки и включением в бред лиц, с которыми больные связывали возникшие неприятности. В таком состоянии у больных нарастали тревога, опасения за свое здоровье или исход дела, что и приводило к реализации опасных действий, совершаемых ими как «акты самозащиты или реакции протеста на несправедливое обращение с ними».
Анализ опасных действий больных шизофренией показал ряд закономерностей развития механизмов совершения ООД у больных с повторными противоправными действиями. Так,
обращает на себя внимание, что повторные противоправные деяния больных отличаются крайним разнообразием как по характеру, так и по направленности. Это, по-видимому, связано с полиморфностью психопатологических проявлений как в период приступа, так и в ремиссии. В подобных случаях значительно сложнее предвидеть направленность опасных действий больных.
ВЫВОДЫ
Факторами риска повторного противоправного поведения подэкспертных при непрерывно-текущей шизофрении могут являться:
1. Изучение закономерностей формирования картины смены синдромов;
2. Характер и направленность ООД;
3. Полиморфность психопатологических проявлений;
4. Установление различий в их психопатологической структуре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жариков Н. М. Вопросы судебно-психиатри-ческой оценки ремиссий при шизофрении //Судебно-медицинская экспертиза. - 1969. - №2. -С. 43 - 46.
2. Котов В. П. Клинико-социальная характеристика больных, совершивших общественно опасные действия по мотивам патологической ревности //Теоретические и организационные вопросы судебно-психиатрической экспертизы. Сб. науч. работ. - М., 1974. - С. 36 - 38.
3. Кондратьев Ф. В. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом расстройстве и хронических бредовых психозах. В кн. «Руководство по судебной психиатрии» / под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича, А. А. Ткаченко. - М., 2004. - С. 165 - 183.
4. Литвинова М. С. Роль бредовых идей в общественно опасном поведении больных шизофренией: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1977. -16 с.
5. Морозов Г. В. Клинико-социальная основа профилактики опасных действий психически больных (по данным комплексных эпидемиологических исследований /Г. В. Морозов, В. М. Шуша-нов //Эпидемиология нервных и психических болезней. - М., 1979. - С. 180 - 183.
6. Печерникова Т. П. Особенности экспертной оценки шизофрении в условиях судебно-психиат-рической практики /Т. П. Печерникова, Г. Г. Смирнова //Новые методы диагностики, лечения, профилактики основных форм нервных и психических заболеваний. - Харьков, 1982. - С. 218 -219.
7. Lieberman J.A. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder. A clinical and neurobiological perspective //Biol. Psychiat., 1999. - V. 46. - Р. 729 -739.
L. Y. Bazarbayeva
CLINICAL PECULIARITIES AT PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA, WHO MADE DANGEROUS REPEATED ACTIONS
Study of the regularities of the forming and change of syndromes, as well as determination of differences in their psychopathological structure allows to approach to consideration of mechanisms for patients' dangerous repeated actions. The study of these aspects promotes the production of the measures of their preventive maintenance.
Л. Е. Базарбаева
КАЙТАЛАМАЛЫ КАУ1ПТ11С-6РЕКЕТ ЖАСАРАН ШИЗОФРЕНИЯ НАУКАСТАРЫНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Синдромдардык жасакталу жэне ауысу закдылыктарын зерттеу, сол сиякты олардык психопатоло-гиялык курылымындары айырмашылыктарды аныктау наукастардык кауiптi кайталамалы к-эрекеттершщ механизмдерш карастырура мYмкiндiк бередi. Осы аспектiлердi зерттеу олардык алдын алу шараларын дайындаура ыкпал етедi.
Р. Х. Бегайдарова, Г. Е Насакаева, З. Д. Ибрагимова, И. Г. Брага, У. М. Сарманова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ
Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Областная инфекционная больница (Караганда)
Лямблии поражают преимущественно желудочно-кишечный тракт, при этом поражение двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы и тонкого кишечника является доминирующим в клинической картине болезни [4, 5].
Клинические проявления лямблиоза регистрируются во всем мире почти у 500 млн больных в год. Лямблиоз встречается повсеместно, в среднем выявляется у 20% практически здорового населения. Является наиболее распространенной инвазией кишечника в развитых странах, во всех климатогеографических зонах. Среди детей пораженность лямблиями составляет от 27-70%, причем наибольший процент приходится на детей младшего возраста. В США и в других развитых странах повышенная частота лямблиоза отмечается в детских и закрытых учреждениях. Лямблиоз был отмечен почти у 100% детей из развивающихся стран, которых наблюдали с рождения и до 2 лет [1, 2, 3].
Цель исследования - изучить современные аспекты эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики лямблиоза у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под клиническим наблюдением находились 99 детей от 1 г. до 16 лет, госпитализированных на стационарное лечение в Областную инфекционную больницу (ОИБ) по поводу лямблиоза.
По возрасту дети распределялись следующим образом: от 1 до 3 лет - 10 (10,1%); от 3 до 10 лет - 57 (57,6%); с 10 до 16 лет - 32 (32,3%).
По полу распределение было следующим: 51 (51,5%) составили девочка и 48 (48,5%) детей -мальчики.
Диагностика лямблиоза строилась на основе комплексного клинического, копрологиче-ского и дуоденального анализов. Дуоденальное зондирование проводилось детям старше 10 лет, из которых у 5 (5,05%) были обнаружены вегетативные формы лямблий.
При копрологическим методе исследования проводилось обнаружение в нативных мазках цист лямблий и (или) вегетативных форм простейших в дуоденальном содержимом. Дополнительно всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ежегодно в Казахстане свыше 10 тыс. детей страдают лямблиозом. По Карагандинской области в разные годы эти цифры варьируют от 886 до 2 111 тыс. Данные представлены в табл. 1.
Изучение заболеваемости лямблиозом за 2006-2009 гг. по Карагандинской области показало, что идет тенденция к снижению. Если в 2006 г. заболевших лямблиозом детей было - 2 111, то в последующие годы отмечается снижение до - 886. По данным статистического исследования установлена более высокая частота лям-блиоза у взрослых, которая в 2-3 раза превышает таковую у детей.
Интенсивный показатель на 100 тыс. населения колеблется в пределах 152,6% - 65,8% с 2006 по 2009 гг. Показатели заболеваемости среди детей до 14 лет составили 688 случаев в 2006 г., с последующей тенденцией к снижению в 2009 г. - до 282 случаев. Интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. детского населения был в пределах 243,2% в 2006 г., а в 2009 г. равнялся 101,4%.
Ниже представлены данные анализа заболеваемости лямблиозом по Карагандинской области (табл. 2).
Анализируя территориальное распределение детей, заболевших лямблиозом, по Карагандинской области, можно отметить, что заболева-
