CC BY
72
о.о. машинец, х.т. абдулкеримов
Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
Клинические особенности течения посттравматического ринита
Машинец ольга олеговна — аспирант кафедры оториноларингологии, тел. +7-922-101-04-10, e-mail: omashinets@mail.ru Абдулкеримов хийир тагирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, тел. (343) 240-04-76, e-mail: abdulkerimov@mail.ru
В статье представлены результаты исследования 96 пациентов, подвергнувшихся плановому хирургическому лечению на перегородке носа (ПН) и нижних носовых раковинах. Дана оценка клинического течения послеоперационного ринита у данных пациентов. Получены данные о том, что нормализация основных симптомов воспаления при использовании хи-тозан-гелевых раневых покрытий, содержащих IL-1RA, в качестве способа послеоперационного ведения происходит достоверно быстрее, чем в контрольной группе. Таким образом, для коррекции течения послеоперационного ринита может быть использована местная антицитокиновая терапия.
Ключевые слова: послеоперационный ринит, раневые покрытия, антицитокиновая терапия.
ОД MASHINETS, K.T. ABDuLKERIMOV
Ural State Medical University, 3 Repin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028
Clinical features of post-traumatic rhinitis
Mashinets O.O. — postgraduate student of the Department of Otolaryngology, tel. +7-922-101-04-10, e-mail: omashinets@mail.ru Abdulkerimov Kh.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. (343) 240-33-33, e-mail: abdulkerimov@mail.ru
The article presents the results of study 96 patients after the surgical intervention on the nasal septum (NS) and inferior nasal turbinate. The clinical course of post-operative rhinitis in these patients was studied. The data was obtained that the main symptoms of postoperative rhinitis normalized significantly faster in case of applying chitinized-gel wound dressing with RA IL, compared to patients of control group. Thus, anti-cytokine therapy can be used for correction of postoperative rhinitis. Key words: postoperative rhinitis, wound dressing, anti-cytokine therapy.
УДК 616.211-001-06:616.211-002
Е
Несмотря на внедрение в практическую медицину современных технологий и щадящих методик хирургического воздействия на внутриносовые структуры, проблемы контролирования течения и лечения послеоперационных воспалительных процессов слизистой полости носа (послеоперационный ринит) до сих пор остаются до конца не решенными [1-3]. Поэтому поиск новых способов лечения послеоперационного ринита остается актуальным и диктуется также задачами современной ринохирургии и невысокой эффективностью традиционных средств. Кроме того, развитие концепции процесса ранозаживления и современные представления о воспалительной реакции, развивающейся в ответ на операционную травму, предъявляют новые требования к ведению посттравматического ринита [2]. В настоящее время эффективность средств, используемых в полости носа, во многих случаях определяется следующими параметрами [3]. Средство должно: 1. не оказывать повреждающего действия на слизистую оболочку и угнетающего действия на функцию мерцательного эпителия;
2. иметь биосовместимость с тканями;
3. обладать сорбирующими свойствами;
4. иметь способности поддерживать влаго- и газообмен в операционной ране;
5. предотвращать развитие инфекционных осложнений;
6. иметь в составе биологически активные вещества, способные влиять на динамику развития воспалительного процесса;
7. иметь способность к пролонгированному высвобождению лекарственного препарата.
К числу перспективных средств для лечения посттравматического ринита могут относиться и раневые покрытия, содержащие лекарственные вещества, патогенетически воздействующие на течение послеоперационного воспаления.
В данном исследовании в раннем послеопе -рационном периоде у пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства в полости носа, использованы гидрогелевые раневые покрытия — «Хитоскин-гель» с нанесением рецепторного антагониста интерлейкина-1
П
'2 (87) июнь 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 83
Данный вид раневых покрытий зарегистрирован в Российской Федерации и имеет регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06692 от 05 февраля 2010 года. В основе данного покрытия лежит гель, представляющий собой редкосшитый полимер хи-тозана и полианионного гидроколлоида, имеющий 2-3 сшивки сополимеров на молекулу хитозана и распределенные в нем вспомогательные вещества. Гидрогель наносят на полимерную пленку из во-донерастворимого полимера. Толщина пленки составляет от 3 до 100 мкм, диаметр пор от 0,01 до 5,0 мкм. В качестве вспомогательного биологически активного вещества на раневые покрытия нанесен IL-1RA [4]. IL-1RA представляет собой ре-комбинантный белок. С помощью методов генной инженерии клонированный ген IL-1RA человека в составе вектора экспрессии был транслоцирован в геном кишечной палочки E.coli, штамма BL2l. Генно-инженерная конструкция обеспечила суперпродукцию человеческого белка в клетках бактерии. Выделенный IL-1RA был очищен с помощью хрома-тографических методов до гомогенного состояния. Основной механизм действия IL-1RA — конкурентного связывания мембранного рецептора первого типа к интерлейкину-1 и предотвращения взаимодействия рецептора с его акцессорным белком. Таким образом, происходит блокирование проведения сигнала внутрь клетки. Биологическое действие К-1RA основано на противовоспалительных, иммуно-модулирующих и метаболических эффектах [5].
При посттравматическом рините происходит ги-перпродукця цитокинов на местном уровне. При увеличении уровней цитокинов выше физиологически нормальных значений они могут выступать в роли медиаторов патологических изменений в прооперированных тканях. Введение антицитокиново-го препарата в состав раневых покрытий обеспечивает блокирование избыточного синтеза этих эндогенных медиаторов иммунитета, чтобы избежать чрезмерных проявлений воспалительной реакции и острофазового ответа, вызванных гиперпродукцией эндогенных цитокинов. Применение раневых покрытий с таким комплексом свойств в раннем послеоперационном периоде является, на наш взгляд, патогенетически обоснованными и адекватным.
Гидрогелевая матрица способна использовать содержащиеся в раневом экссудате многочисленные биологически активные вещества, которые сами по себе участвуют в раневом процессе и обладают регулирующей активностью. При обычных методах лечения экссудат удаляется, и эти вещества не участвуют в раневом процессе. Гидрогель удерживает ростковые факторы и цитокины, которые стабилизируются и могут проявлять свое действие, влияя на течение репаративных процессов.
Покрытия обладают сорбционной способностью, поглощают и удерживают раневой экссудат. При этом из раны удаляется избыток жидкости и снижается степень тканевого отека. Гидрогелевое покрытие может также отдавать при необходимости жидкость в ткани. Таким образом, обеспечивается регулирование водного обмена тканей. В ранние сроки после операции удаляется только избыток жидкости, не происходит высушивание зоны сосудистых нарушений. Введенный в состав геля хито-зан обладает антибактериальной эффективностью. Установлено, что хитозан также способен ингиби-ровать и рост микроорганизмов.
Раневые покрытия упакованы в одноразовую стерильную упаковку, размером 10*10 см, и стери-
лизованы ионизирующим излучением. При аппликации раневого покрытия ему с помощью ножниц придается форма раневой поверхности, а благодаря хорошей эластичности и адгезии к ране, хирург имеет возможность моделировать поверхности со сложным рельефом. Затем с покрытия удаляется гидрофобная калька. Прозрачность покрытия дает возможность наблюдения за раной. Согласно инструкции pаневое покрытие после аппликации может находиться на ее поверхности в течение длительного времени, в ряде случаев заживление достигается за счет единичной аппликации препарата.
Материал и методы
В процессе рандомизации методом «конвертов» были сформированы 2 группы пациентов. В первую (основную) группу включено 46 пациентов, подвергнувшихся плановой хирургической коррекции деформации перегородки носа (ПН), у которых в послеоперационном периоде в дополнение к общепринятой методике после операции на раневую поверхность слизистой оболочки полости носа выполнялась аппликация раневого гидрогелевого покрытия «Хитоскин-гель» с IL-1RA. Смена покрытий выполнялась ежедневно. Во вторую (контрольную) группу вошло 50 пациентов, которым было выполнено плановое оперативное вмешательство по поводу деформации ПН и структур боковой стенки носа и использовалась традиционная схема послеоперационного ведения. Средний возраст больных в обеих группах существенно не различался и составил 33,39±8,05 в основной и 33,26,0±7,5 года — в контрольной группе. Большая часть больных (87,5%) относилась к трудоспособной и наиболее социально активной возрастной группе от 25 до 50 лет.
В настоящее время традиционной схемой послеоперационного ведения больных после коррекции полости носа (ПН) и структур боковой стенки являются марлевая петлевая передняя тампонада, ирригационные процедуры, механическое удаление из носовой полости избытка слизи, фибрина, сгустков крови и местное применение вазоконстрикто-ров и различных мазей. Следует отметить, что объем оперативного лечения в обеих группах был примерно одинаковым. Вмешательство проводилось под местной анестезией или под ЭТН с ИВЛ. Из исследования исключались пациенты с отягощенным аллергологическим и онкологическим анамнезом, больные с хронической патологией ЛОР-органов в виде хронического среднего отита, хронического гнойного риносинусита и полипозного риносинуси-та, а также пациенты, принимавшие препараты им-муномодулирующего действия в течение последних трех месяцев.
Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки и выраженности воспалительных проявлений послеоперационного ринита проводился традиционный инструментальный эндоскопический осмотр ЛОР-органов, включающий переднюю и заднюю риноскопии, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, а также эндовидеоско-пическое обследование полости носа и пазух с применением эндовидеоскопического оборудования фирмы Carl Storz.
С целью количественной оценки риноскопической картины была использована 4-балльная шкала. С помощью данной шкалы оценивались следующие показатели: степень отечности слизистой оболочки, кровоточивость слизистых во время проведения
туалета полости носа, образование фибриновых пленок на раневых поверхностях, наличие отделяемого и гиперемии.
Для оценки динамики основных субъективных и объективных проявлений заболевания была использована сенсорно-аналоговая балльная шкала для пациентов. Оценивались следующие показатели: степень назальной обструкции, количество выделений в полости носа, головная боль, общая слабость, степень выраженность болевых ощущений, сухость в полости носа, а также проводилась ежедневная термометрия.
Результаты исследования
Послеоперационный период в целом протекал благоприятно у всех 96 пациентов. Повышение температуры тела в первые сутки послеоперационного периода наблюдалось у 48 (96%) пациентов контрольной группы и у 39 пациентов основной (85%). Подъем температуры тела в первые сутки после операции отмечался, как правило, до субфебриль-ных цифр и составил в контрольной — 37,42±0,28 и 37,19±0,23 в основной группе (p<0,01). В 4 случаях (8%) в группе контроля температура тела повышалась до отметки выше 38°С. В основной группе только у одного пациента была зарегистрирована температура выше 38°С. На третьи сутки наблюдалась стабилизация температуры, средние значения в контрольной и основной группах составили 37,05±0,23 и 36,85±0,28 соответственно (p<0,01). Субфебрильные цифры регистрировались у 35 пациентов (70%) контрольной группы. В опытной группе у 12 (26%) сохранялся субфебрилитет. К 5-м и 7-м суткам послеоперационного периода значения температуры не имели существенных различий в сравнении с нормальными показателями. К 7-м суткам температура у 100% пациентов возвращалась к нормальным цифрам. Динамика температурной реакции в послеоперационном периоде представлена на графике 1.
На 1-е сутки после операции симптомы острого посттравматического ринита в виде выделений из носа и затруднения носового дыхания наблюдались у 100 и 98% прооперированных а также проявления общего воспалительного синдрома в виде повышения температуры, общей слабости, головной боли свидетельствуют о значительной степени тяжести послеоперационных проявлений у ринологи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкеримов Х.Т., Чернядьева Е.В. Применение современных отечественных технологий в ринологии // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — Н. Новгород, 2006.
2. Практические занятия по оториноларингологии. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Абдулкеримов Х.Т., с соавт. и др. — Екатеринбург: Типография для вас, 2012. — 176 с.
3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Руководство по ринологии. — М.: Литера, 2011.
4. Лопатин А.С. Ринит: Руководство для врачей. — М.: Литера, 2010.
5. Воробьев А.А., Моренко В.М. Ведение послеоперационного
ческих больных. Однако различия в субъективной оценке количества выделений из носа и степени назальной обструкции между группами достигали статистической значимости на 3-и и 5-е сутки. Динамика показатели назальной обструкции у пациентов в основной и контрольной группах в баллах представлена на диаграмме 1.
Показатели субъективной оценки болевых ощущений после операции и головной боли на 1-е и 3-и сутки увеличились симметрично в обеих группах. Начиная с 5-х суток, отмечено их снижение. При этом достоверных различий между группами мы не обнаружили.
В основной группе к концу 1-х суток отек слизистой полости носа был минимальным у 17 и умеренным у 26 пациентов. В контрольной группе — умеренным — у 19 и сильным — у 28. К 3-м суткам достоверные различия между группами сохранялись (p<0,01). Кровоточивость слизистой оболочки при выполнении туалета была невыраженной у большинства больных опытной группы (89%), в то время как в группе контроля почти у половины пациентов (47%) — сильной. Субъективная оценка болевых ощущений после операции, головная боль в обеих группах боли одинаковы. У 63% пациентов основной группы мы наблюдали лишь единичные нити фибрина на раневых поверхностях, у 24% фибрин отсутствовал. В группе контроля на 3-и сутки у 48% пациентов поверхность была частично об-турирована фибрином, у 44% — единичные нити фибрина. Данные различия являются статистически значимыми (p<0,01). При проведении исследования не выявлены случаи непереносимости или аллергической реакции.
Таким образом, исследование клинического течение послеоперационного ринита у пациентов, подвергнувшихся плановому хирургическому лечению на ПН и нижних носовых раковинах, показало, что нормализация основных симптомов воспаления при использовании раневых покрытий, содержащих IL-1RA, в качестве способа послеоперационного ведения происходит достоверно быстрее, чем в контрольной группе. Одним из ключевых медиаторов острого воспаления является IL-1, поэтому местное применение антицитокиновой терапии для коррекции течения послеоперационного процесса является патогенетически обоснованным и оправданным.
периода при коррекции внутриносовых структур // Российская ринология. — 2008. — № 5. — С. 14-20.
6. Пат. 2422133 C1 Российская Федерация, МПК A 61 K 9/00, A 61 L 15/22, A 61 L 15/28, A 61 F 13/02, A 61 L 15/44, Гидрофильный гель, способ его получения (варианты), раневое покрытие и перевязочное средство на его основе [Текст] / Антонов С.Ф.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное унитарное предприятие «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства. — № 2009143612/15; заявл. 26.11.09; опубл. 27.06.11, Бюл. № 18.
7. Симбирцев А.С. Интерлейкин-1. Патология. Физиология. Клиника. — СПб: Фолиант, 2011.
