CC BY
114DOI: 10.26442/2075-1753_20.3.94-100
Проблемы лечения воспалительных заболеваний носа с позиций доказательной медицины
Н.ПВердникова^1,2, В.А.Екатеринчев3, С.Л.Пушкина4
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница №23 им. И.В.Давыдовского» Департамента здравоохранения Москвы. 109240, Россия, Москва, Яузская ул., д. 11, стр. 1 ;
3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;
4ГБУЗ «Городская поликлиника №107» Департамента здравоохранения Москвы. 127273, Россия, Москва, ул. Декабристов, д. 24 [email protected]
В статье рассматриваются некоторые вопросы лечения аллергического ринита, острого и хронического риносинусита, а также терапевтическая тактика ведения пациентов с полипозным риносинуситом. Освещены вопросы эмпирического рационального использования антибиотиков в терапии острого и обострения хронического риносинусита. Подчеркнуто существенное значение использования топических кортикостероидов в терапии аллергического ринита, острого и хронического риносинусита.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, аллергический ринит, риносинусит, полипозный риносинусит, топические кортикостероиды, аго-нисты лейкотриеновых рецепторов.
Для цитирования: Бердникова Н.Г., Екатеринчев В.А., Пушкина С.Л. Проблемы лечения воспалительных заболеваний носа с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum. 2018; 20 (3): 94-100. DOI: 10.26442/2075-1753_20.3.94-100
Review
Problems of treatment of inflammatory diseases of the nose from the standpoint of evidence-based medicine
N.G.Berdnikova^12, V.A.Ekaterinchev3, S.L.Pushkina4
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2I.V.Davidovsky Federal State Budgetary Institution City Clinical Hospital. 109240, Russian Federation, Moscow, lauzskaia ul., d. 11, str. 1 ; 3A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
4City Clinical Hospital №107 of the Department of Health of Moscow. 127273, Russian Federation, ul. Dekabristov, d. 24 [email protected]
Abstract
The article deals with some issues of treatment of allergic rhinitis, acute and chronic rhinosinusitis, as well as therapeutic tactics of managing patients with polypous rhinosinusitis. The issues of empirical rational use of antibiotics in the treatment of acute and exacerbation of chronic rhinosinusitis are highlighted. The essential importance of the use of topical corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis, acute and chronic rhinosinusitis is emphasized. Key words: antibacterial therapy, allergy rhinitis, rhinosinusitis, nasal polyps, topical corticosteroids, antibacterial therapy, agonist leukotriens receptors. For citation: Berdnikova N.G., Ekaterinchev V.A., Pushkina S.L. Problems of treatment of inflammatory diseases of the nose from the standpoint of evidence-based medicine. Consilium Medicum. 2018; 20 (3): 94-100. DOI: 10.26442/2075-1753_20.3.94-100
Полость носа и бронхи имеют не только тесную анатомическую и физиологическую взаимосвязь. Морфологически и функционально идентичный эпителий распространяется от полости носа до бронхиол. Практически все отделы верхних дыхательных путей (ВДП) и нижних дыхательных путей покрыты псевдомногослойным эпителием, состоящим из эпителиоцитов, мерцательных и бокаловидных клеток. Реснитчатый аппарат мерцательных клеток находится в слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарную транспортную систему, которая является важнейшим механизмом естественной защиты респираторного тракта. Бокаловидные клетки накапливают и выделяют значительное количество жидкого мукоидного и серозного секрета, увлажняющего поверхность эпителия. В этом секрете содержится целый ряд защитных неспецифических факторов (гликопротеин слизи, лизоцим, лактоферрин, интерферон, секреторные протеазы и др.), специфические факторы представлены иммуноглобулинами Благодаря деятельности тех и других факторов происходят нейтрализация вирусов, токсинов, лизис и переваривание бактерий.
К этиологическим факторам, способным вызвать воспаление, относятся не только внешние причины: инфекционные агенты, экологические факторы (влияние холода, химические и физические факторы), аллергены, вредные привычки, профессиональные вредности, но и внутренние, органические причины: состояние микробных биоценозов верхних дыхательных путей, анатомо-физиологиче-ские особенности, хронические заболевания дыхательных путей, а также коморбидные состояния.
Локализация воспаления в определенной анатомической зоне дает конкретную клиническую картину заболевания, однако существует единство происходящих процессов во всей слизистой оболочке ВДП и околоносовых пазух, с дальнейшим включением в этот патофизиологический сценарий и нижних дыхательных путей. Концепция «единых дыхательных путей» подтверждает тесную взаимосвязь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных этажей и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться за счет взаимосвязанных механизмов [1, 2].
Клинические проявления такого заболевания ВДП, как ринит, независимо от этиологического фактора, обуслов-
Степень выраженности влияния разных препаратов на симптомы АР (адаптировано из ARIA 2010)
ЛС Симптомы Ринорея Заложенность Зуд Глазные симптомы Сопутствующая БА
Топические (интраназальные) КС +++ +++ +++ ++ +
Оральные АГП ++ 0/+ +++ ++ 0
Интраназальные АГП ++ + +++ 0 0
Деконгестанты 0 +++ 0 0 0
Антилейкотриены + ++ 0 ++ ++
Кромоны* + + + + 0
'Применение в педиатрической практике.
лены развитием назальной обструкции, связанной с отеком слизистой и гиперпродукцией слизи, в условиях нарушения мукоцилиарного клиренса.
Несмотря на подробную этиопатогенетическую терапию ринита, возможно распределение на следующие варианты:
• Аллергический: сезонные и круглогодичные с интермит-тирующим или персистирующим течением каждой из этих форм.
• Инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый).
• Неаллергический, неинфекционный ринит - разнородная группа нарушений носового дыхания, включающая профессиональный ринит, лекарственный ринит, гормональный ринит, ринит пожилых и идиопатический вазомоторный ринит, также выделяют локальный аллергический круглогодичный ринит, характеризующийся отсутствием специфических IgE и отрицательных аллерго-проб, при наличии клиники [3].
Классификация аллергического ринита (АР) с разделением на интермиттирующий и персистирующий четко связана с длительностью симптомов (больше или меньше 4 дней в неделю и/или больше/меньше 4 нед в год). Интер-миттирующий и персистирующий АР нельзя экстраполировать на сезонный и круглогодичный. АР не относится к числу тяжелых заболеваний, тем не менее он существенно снижает качество жизни больных, провоцирует нарушения сна, ограничивает возможности при обучении и профессиональной деятельности. Важность проблемы АР обусловлена также его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый (ОРС) и хронический риносинусит (ХРС), аллергический конъюнктивит, экссудативный средний отит, который чаще встречается у детей и связан с анатомическими возрастными особенностями [4, 5]. Хорошо известно, что заболеваемость АР достаточно часто предшествует развитию атопической БА, так, частота сочетания этих двух нозологий достигает 98% [6]. Для дифференциальной диагностики АР необходимо основываться на данных анамнеза и результатах специфического аллергологического обследования: положительные кожные тесты с аллергенами и/или выявление специфических IgE в сыворотке крови. Ринит считается неаллергическим, если результаты кожного тестирования или лабораторных тестов на определение специфического IgE отрицательны. Терапия АР включает патофизиологические и симптоматические методы: предотвращение или сокращение контакта с аллергеном, использование лекарственных средств (ЛС), обучение пациента, специфическая иммунотерапия, которая сужает спектр сенсибилизации и уменьшает объем терапии. По аналогии с консенсусом GINA (Global Initiative for Asthma) по БА введен контроль над симптомами ринита, инструментом для оценки которого могут служить оценка симптомов (TNSS - Total Nasal Symptom Score, TNNSS - Total Non-Nasal Symptom Score), качество жизни и объективные измерения, наиболее простым из которых является 30-секундный тест носового дыхания с закрытым ртом. Также для объективного измерения возможно применение опросников, например, CA-
RAT, RCAT, VAS, и др. Для контроля симптомов АР применяется ступенчатая терапия в зависимости от набора клинических симптомов и их тяжести. Выделяют 4 ступени: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая, требующая лечения у специалистов [4, 7]. Согласно концепции ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2012 г. обязательным условием независимо от степени тяжести АР является проведение элиминационных мероприятий (экологический контроль). В группу лекарственной терапии (медикаментозный контроль) входят: антигистаминные -АГП (пероральные и интраназальные) препараты, топические кортикостероиды (КС), интраназальные кромоны (преимущественно в педиатрической практике), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриены), ин-траназальные антихолинергические препараты (не зарегистрированы в Российской Федерации), увлажняющие средства для носа. Пероральные глюкокортикостероиды коротким курсом рассматриваются для крайне тяжелой степени АР, а моноклональные антитела в терапии АР используют только при сопутствующей тяжелой неконтролируемой БА. Деконгестанты как препарат скорой помощи рекомендованы для контроля над симптомами ринита. Начиная уже с легкой степени АР препаратом выбора являются АГП II поколения per os или их альтернатива - ин-траназальные формы, демонстрирующие не меньшую эффективность по сравнению с пероральными в отсутствие системных эффектов. Начиная со 2-й степени препаратами выбора являются топические КС или, как альтернатива, АГП, и только с 3-й ступени предлагается комбинированное лечение этими ЛС [4, 6].
Выраженный противовоспалительный и противоотеч-ный эффекты КС опосредованно приводят к снижению гиперпродукции отделяемого, что вместе с восстановлением работы мукоцилиарного клиренса позволит справиться с назальной обструкцией. Точно так же, как и в рекомендациях GINA, антилейкотриены присутствуют в рекомендациях ARIA на всех ступенях и используются в качестве альтернативы АГП и/или в комбинации с топическими КС. Однако при их назначение пациентам с АР следует учитывать некоторые особенности: так, метаанализ 9 клинических исследований с участием 5 тыс. пациентов с АР продемонстрировал схожую эффективность и безопасность ан-тилейкотриенов по сравнению с пероральными АГП, при этом контроль над ночными симптомами АР (трудности с засыпанием, ночные пробуждения, заложенность носа) достигался лучше на антилейкотриенах, чем на АГП II поколения, которые более эффективно контролировали дневные симптомы (ринорея, зуд, чиханье; см. таблицу). Предпочтение антилейкотриенам должно быть отдано у пациентов с сезонным АР в сочетании с симптомами заболевания нижних дыхательных путей. Антилейкотриены или интраназальные АГП могут служить альтернативой при возникновении нежелательных лекарственных реакций на фоне использования АГП, а при тяжелом неконтролируемом течении АР в дополнение к назальным КС вполне обосновано назначение АГП II поколения per os утром, анти-
лейкотриенов - вечером. При сопутствующей БА антилей-котриен (монтелукаст) будет более эффективен, так как способствует достижению контроля над двумя заболеваниями - АР и БА. Несмотря на достаточную концентрацию тучных клеток в бронхиальном дереве, пероральные АГП не используются для лечения атопической БА. Предполагается, что в развитии аллергического бронхоспазма помимо гистамина участвуют другие биологически активные вещества, такие как цистеиниловые лейкотриены (cysLT) и факторы активации тромбоцитов (PAF), действие которых оказывается более выраженным [8]. Другая версия свидетельствует, напротив, о слишком высокой локальной концентрации гистамина в легких, требующей высоких (токсических) доз пероральных АГП [9].
Несмотря на совершенно четкие рекомендации, казалось бы, значительно облегчающие выбор и объем терапии, крайне важно, предлагая лечение пациенту, учитывать его возраст, сопутствующие заболевания, трудоспособность, занятость на работе/учебе, комфорт и удобство применения ЛС, комплаенс. Эту проблему позволяют решить фиксированные комбинации, например, интрана-зальный АГП и топический КС (азеластина гидрохлорид + мометазона фуроат).
Как уже говорилось, морфологическая общность слизистой ВДП определяет схожие патофизиологические механизмы при воспалении. Риносинусит - воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, сопровождающееся двумя или более симптомами, один из которых - затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа, при этом +/-боль/давление в области лица и +/-снижение обоняния (EPOS 2012, AAO-HNS 2016). В зависимости от длительности болезни (больше или меньше 12 нед) различают ОРС и ХРС. ОРС входит в топ-10 самых распространенных заболеваний, обусловленных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), и занимает 5-е место в мире по назначению антибактериальной терапии (АБТ) [10]. Рекомендации по тактике ведения пациентов с ОРС были пересмотрены, и на сегодняшний день для верификации диагноза ОРС достаточно оценки клиники и передней риноскопии, при этом рентгенологическая и лабораторная диагностика нецелесообразны [11]. Это находит
отражение в метаанализе 29 исследований с участием почти 10 тыс. пациентов с ОРС, где было показано, что бактерии выявляются не более чем в 60% случаев в пунктате из верхнечелюстной пазухи и в 30% - в мазке из среднего носового хода, что сводит к минимуму диагностическую значимость этого метода [12]. При сборе анамнеза и установлении этиологии ОРС следует уточнять наличие полипов и аллергии (зуд в носу, чиханье, водянистые выделения из носа, глазные симптомы, сезонность симптомов), а также кашля, который может быть обусловлен постназальным затеком. Важным вопросом при ОРС является целесообразность применения антибиотиков, которые при ОРС следует рекомендовать при усилении симптомов после 5-го дня или сохранении симптомов более 10 дней и менее 12 нед (так называемая вторая волна), а также при наличии гнойных выделений, повышении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ), температуре более 38°С, свидетельствующих о присоединении бактериальной инфекции. Еще одним удобным и доступным критерием тяжести является оценка болевого синдрома в проекции околоносовых пазух и в зубах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): так, ВАШ>7, расценивается как тяжелая степень риносинусита, требующая применения АБТ. Однако было показано, что при ОРС бактериальной этиологии антибиотики приносят лишь незначительную пользу: в 4 систематических обзорах было продемонстрировано, что процент излечения в течение 7-15 дней составляет 91% при назначении АБТ и 86% - при назначении плацебо [13]. Сомнительная в таких ситуациях клиническая эффективность АБТ и риски развития побочных эффектов усугубляются неблагоприятными отсроченными исходами: так, антибиотики более чем в 2 раза повышают риск хрониза-ции процесса, что приводит к снижению качества жизни на протяжении последующих 2 лет. Это объясняется влиянием АБТ на гиперсекрецию бокаловидных клеток, хрониза-цию воспаления и изменения микробиоты придаточных пазух [14, 15]. Не рекомендовано проведение АБТ в отсутствие признаков бактериальной инфекции. Фармакоэпиде-миологическое исследование в РФ с участием 4952 человек в возрасте от 1 до 17 лет свидетельствует о назначении АБТ: при неосложненном ОРВИ - в 59,6%, остром среднем
Алгоритм ведения взрослых с ХРС без назальных полипов для ЛОР-врачей [10].
Симптомы (2 или более) в течение 12 нед и более, один из которых:
• затруднение носового дыхания/заложенность носа
• выделения из носа (стекание слизи по задней стенке глотки) ±лицевая боль или чувство давления
±снижение обоняния, аносмия ЛОР-обследования, включая эндоскопию КТ по показаниям Тестирование на аллергию
Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, например БА
Легкий ВАШ 0-3, без значимых изменений слизистой при эндоскопии
Топические стероиды, промывание носа солевым раствором
Тяжелый ВАШ 8-10, изменения слизистой при эндоскопии
После 3 мес лечения улучшение отсутствует
Улучшение
Наблюдение + промывание носа солевым раствором Топические стероиды
Топические стероиды, промывание носа солевым раствором Бакпосев Рассмотреть целесообразность длительной антибиотикотерапии (если уровень 1дЕ не повышен)
КТ (если ранее не проводилась)
Дифференцировать с другими заболеваниями при наличии таких признаков:
• Односторонние симптомы
• Кровотечение
• Образование корочек
• Какосмия
Орбитальные симптомы:
• периорбитальный отек/эритема
• смещение глазного яблока
• двоение в глазах
• снижение зрения
• офтальмоллегия
• Сильная фронтальная головная боль
• Отек лба
• Менингеальные знаки
• Неврологические знаки
Срочное обследование и лечение
Рассмотреть целесообразность хирургического лечения
Улучшения нет
Рассмотреть целесообразность хирургического лечения
Наблюдение + топические стероиды Промывание носа солевым раствором
Бакпосев Рассмотреть целесообразность длительной антибиотикотерапии
/.'М--Л/.Т/.Ц_
¿ФЛИКС^НАЗЕ
комплексный подход к лечению аллергического ринита1 А
■Лт^шгт"
При одном применении в сутки устраняет основные симптомы аллергического ринита (назальные и глазные):2-3
• Заложенность носа • Чихание • Зуд в глазах4
• Насморк • Зуд в носу • Слезотечение
Положительный профиль безопасности: абсолютная пероральная биодоступность менее 1%
Разрешен к применению детям с 4х лет
АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер», РФ, 123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, +7 (495) 777-98-50.
'Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом, 2014 год. Инструкция по медицинскому применению препарата, РУ П1М015682/01 от 08.04.2009. 3Аллергология и иммунология: национальное руководство/ под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, 2009, с 396-406. Типичный глазной симптом, связанный с аллергическим ринитом.
СНВ118/СНР1_Х/0003/16е *Новая упаковка с февраля 2017 г. Товарный знак принадлежит или используется группой компаний ГлаксоСмитКляйн. ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
отите - 81,9%, ОРС - 95,5% [16]. При опросе 75 ЛОР-врачей в Санкт-Петербурге и Москве выяснено, что почти в 100% случаев в лечении ОРС используют АБТ, более 90% врачей назначают АГП, физиотерапию и деконгестанты, к пункции прибегают 84%, а топические КС назначают только 75% специалистов [10]. Злоупотребление АБТ является проблемой не только в РФ, так, в США при ОРС АБТ получают 85% пациентов [17]. Таким образом, назначение АБТ должно быть обоснованным, а оценка клиники и тяжести риносинусита позволяет своевременно и эффективно проводить этиотропное лечение.
В патогенез ХРС могут быть включены несколько механизмов: бактериальные и/или грибковые агенты, формирование биопленок, мукоцилиарная дисфункция, наличие аллергии, повышение антигенной стимуляции иммунной системы, анатомические особенности, предшествующие хирургические вмешательства, генетические факторы, нарушение аэрации околоносовых пазух. Классифицируется ХРС по гистологическим характеристикам патологического процесса, согласно клиническим рекомендациям Российского общества ринологов (2012 г.): катаральный рино-синусит, гнойный риносинусит, гнойно-полипозный ри-носинусит и полипозный риносинусит (ПРС).
При ХРС проведение компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух рекомендуется всем пациентам и является более информативным, чем рентгенологическое исследование. Пункцию пазух проводят не только для диагностики, преимущественно для забора биологического материала с дальнейшим проведением микробиологического исследования, но и с лечебной целью (удаление патологического секрета, введение ЛС).
Для контроля симптомов ХРС с доказанной эффективностью используются носовой душ с изотоническим раствором, топические КС (уровень доказательности 1А) длительностью до 3 мес. Топические КС не действуют на ней-трофилы и макрофаги, не изменяя иммунный ответ на бактериальную инфекцию, поэтому гнойный воспалительный процесс не является противопоказанием для назначения современных топических КС [18, 19].
Обострение ХРС характеризуется усилением симптомов в течение 10 дней, гнойными выделениями из полости носа, повторным ухудшением после временного облегчения, лихорадкой, повышением СОЭ/СРБ, болью в проекции пазух, фактически это те же симптомы, как и при ОРС. Антибиотики применяются только при обострении ХРС, длительность курса 12-15 дней [20].
Спектр микроорганизмов в носовых ходах и околоносовых пазухах может различаться как в качественном, так и в количественном соотношении. Однако практически невозможно получить культуру из околоносовых пазух через нос без загрязнения резидентной назальной флорой. В носовых ходах на долю аэробов приходится около 80%, тогда как в верхнечелюстной пазухе количество аэробов и анаэробов приблизительно равнозначно, по 50%. Типичными возбудителями ОРС или обострения ХРС могут являться: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae. Преобладание анаэробов при ХРС связано с нарушением аэрации пазухи и снижением значений рН, что создает благоприятные условия для развития этих микроорганизмов в околоносовых пазухах [21, 22]. Ответить на вопрос о том, колонизатором или патогеном является данный микроорганизм, практически невозможно, так как одни и те же микроорганизмы или их ассоциации встречаются и при ОРС, и при ХРС или его обострении. Микробиология ХРС существенно не отличается от хронического ПРС [23, 24].
Роль биопленок в патогенезе ХРС до конца не определена, хотя впервые биопленки были обнаружены на слизистой пазух у пациентов именно с этой патологией. Приблизительно у 20% пациентов с ХРС и у 50% после эндо-
скопических вмешательств обнаруживаются биопленки, и с такой же частотой они выявляются в пазухах у лиц без ХРС. Поэтому воздействие на биопленки остается областью активных исследований. Привлекательным представляется применение местных антибиотиков и/или противогрибковых ЛС для лечения ХРС стабильного течения или обострения, поскольку можно было бы ожидать создание высоких локальных концентраций антибактериальных препаратов на поверхности слизистой. Однако в придаточные пазухи попадает не более 2-3% от общего объема орошения или распыленного раствора, что делает подобную терапию малоэффективной [24].
При проведении АБТ предпочтительным является применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов, альтернативой являются доксициклин, а также цефалос-порины II и III поколения, хотя их антипневмококковая активность значительно уступает аминопенициллинам. Важно отметить, что противопоказанием для применения других ß-лактамов является только жизнеугрожающая аллергия на пенициллин (IDSA, 2012). Что касается применения макролидов, важно учитывать не только их антибактериальное действие, но и плейотропные эффекты, которые заключаются в иммуномодулирующем и мукоак-тивном действиях, противовоспалительном эффекте и способности влиять на биопленки. Установлено, что в России к 2007 г. частота нечувствительных к эритромицину штаммов пневмококка не превышала 12%, однако на сегодняшний день по данным ПЕГАС IV резистентность уже достигла 20% [25]. В связи с этим эксперты рекомендуют для лечения заболеваний дыхательных путей ограничить перечень рекомендованных макролидов только двумя - 16-членным джозамицином и 14-членным кла-ритромицином с указанием на предпочтение джозамици-на в связи с более низкой устойчивостью к нему пневмококков. Устойчивость пневмококков к респираторным фторхинолонам (левофлоксацину и моксифлоксацину) в настоящее время не является реальной проблемой для РФ, в связи с чем они рассматриваются как препараты 2-го выбора [25]. H. influenzae - второй по значимости этиологический возбудитель синусита и отита как у детей, так и у взрослых. Зачастую создаются ассоциации пневмококка и гемофильной палочки. Ключевой проблемой ан-тибиотикорезистентности H. influenzae является продукция ß-лактамаз. Микроорганизм малочувствителен к пенициллину, из ß-лактамов наибольшей активностью характеризуются аминопенициллины, в том числе защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин обладают сходной активностью в отношении H. influenzae, устойчивости к этим препаратам в РФ не зарегистрировано. Но у ципрофлоксацина и офлок-сацина нет антипневмококкоковой активности.
Муколитики ориентированы на стимуляцию мукоцили-арного транспорта, изменения реологических свойств и ускорения эвакуации слизи. Несмотря на уровень доказательности IIIC, применение муколитиков per os, особенно при обострении ХРС, является патогенетически обоснованным и целесообразным, поскольку их эффекты вносят вклад в уменьшение обтурации околоносовых пазух. В лечении риносинуситов предпочтение отдается N-ацетилци-стеину.
К хирургическому лечению ХРС прибегают для удаления необратимо измененных тканей и коррекции анатомических структур, необходимых для хорошей проходимости соустьев (см. рисунок).
ПРС - фенотип ХРС, основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов. Заболевание является полиэтиологичным и может ограничиваться как локальными проявлениями, ограничивающимися только полостью носа, так и иметь
системный характер: сочетаться с БА (до 42% пациентов), непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (около 30% пациентов), синдромом Кар-тагенера, фиброзирующим альвеолитом, муковисцидозом и др. Клинически полипы на основании доминирующего типа воспаления классифицируются на 2 фенотипа: эози-нофильный и неэозинофильный. В европейских странах у большинства пациентов с ПРС (80-88%) определяется эо-зинофильный тип, механизмом которого является аллер-генонезависимое, ^2-опосредованное развитие хронического воспаления. Половина пациентов с ПРС в странах Азии имеют неэозиофильный фенотип, характеризующийся ТЫ/ТЫ7-доминантным воспалением [26]. Одним из составляющих симптомокомплекса «аспириновая триада» также являются полипы, в тканевой структуре которых преобладают эозинофилы [27]. Патогенез аспирино-вой БА связан с дисбалансом в метаболизме эйкозаноидов (увеличение продукции cysLT) и снижением биосинтеза простагландина Е2, контролирующего активность 5-липо-оксигеназы, что приводит к еще большему синтезу cysLT, и как следствие, развитию бронхоспазма, отека, продукции слизи, притоку эозинофилов, пролиферации гладких мышц и др. [28]. В связи с этим вполне патогенетически обоснованным является использование антагонистов cysLTR1 для пациентов с аспириновой триадой. Однако фенотипы аспириновой БА и ПРС по тяжести течения и уровню контроля являются одними из самых неблагоприятных, и эозинофильный характер воспаления диктует необходимость применения КС. В инструкции к применению монтелукаста нет показаний для лечения хронического ПРС. Терапия ПРС включает медикаментозные и хирургические методы. Медикаментозное лечение ПРС - это использование топических КС длительно (не менее 5 мес в год с перерывами) или пероральных КС коротким курсом (10-15 дней), считается более предпочтительным, чем хирургическое лечение, которое проводится при неэффективности консервативных методов. В России «золотым стандартом» является хирургическое удаление полипов -эндоскопическая полисинусотомия с последующим длительным назначением топических КС [29].
Заключение
Международные и отечественные рекомендации, данные метаанализа и исследований эффективности разных препаратов для лечения ОРС и ХРС показали, что топические КС имеют самую высокую степень доказательности 1А в терапии как ОРС, так и ХРС.
Согласно рекомендациям, антибиотики показаны только при ОРС или обострении ХРС, в условиях клинической картины бактериального воспаления. Длительность применения АБТ обычно составляет 14 дней. Более продолжительные курсы АБТ в терапии обострений ХРС не находят широкого применения. Целесообразность проведения эра-дикации возможного возбудителя с неустановленной пато-генностью и дополнительный противовоспалительный эффект АБТ лимитируются риском развития неблагоприятных побочных реакций, растущей резистентностью и необходимостью сохранения собственной микробиоты. Основной целью лечения риносинуситов является не только воздействие на воспалительный очаг путем достижения эрадикации возбудителя, но и восстановление проходимости соустий и улучшения аэрации околоносовых пазух.
В современных условиях предпочтительными считаются консервативные методы лечения ОРС или обострения ХРС, так как ЛС с доказанной эффективностью успешно справляются с синуситами без применения пункций.
Литература/References
1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназаль-
ной хирургии. Учебное пособие для врачей. М.: Л00 при Каб. Министров СССР, 1991. / Piskunov S.Z., Piskunov G.Z. Morfologicheskie i funktsional'nye osobennosti slizi-stoi obolochki nosa i okolonosovykh pazukh. Printsipy shchadiashchei endonazal'noi khi-rurgii. Uchebnoe posobie dlia vrachei. M.: LOO pri Kab. Ministrov SSSR, 1991. [in Russian]
2. Национальное руководство по отоларингологии. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. / Natsional'noe rukovodstvo po otolaringologii. Pod red. V.T.Pal'chuna. M.: GEOTAR-Media, 2009. [in Russian]
3. Лопатин А.С. Современная этиопатогенетическая классификация ринита. Ринит. М.: Литтерра, 2010; с. 122, 126-7. / Lopatin A.S. Sovremennaia etiopatogeneticheskaia klassifikatsiia rinita. Rinit. M.: Litterra, 2010; s. 122, 126-7. [in Russian]
4. ARIA 2012, ARIA 2010.
5. Ненашева Н.М.Терапия аллергического ринита: какой антигистаминный препарат выбрать. РМЖ. 2015; 9: 154-7. / Nenasheva N.M.Terapiia allergicheskogo rinita: kakoi antigistaminnyi preparat vybrat'. RMZh. 2015; 9: 154-7. [in Russian]
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению АР. РААКИ 2013 г. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu AR. RAAKI 2013 g. [in Russian]
7. Papadopoulos N.G. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy 2015; 70 (5): 474-94.
8. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Книга вторая. Часть IV. Противовоспалительные и противоаллергические средства. М.: Практика, 2006; с. 502-6. / Klinicheskaia farmakologiia po Gudmanu i Gilmanu. Kniga vtoraia. Chast' IV. Protivovos-palitel'nye i protivoallergicheskie sredstva. M.: Praktika, 2006; s. 502-6. [in Russian]
9. Шимановский Н.Л., Епинетов М.А., Мельникова М.Я. М.: Физматлит, 2010; с. 213-35. / Shimanovskii N.L., Epinetov M.A., Mel'nikova M.Ia. M.: Fizmatlit, 2010; s. 213-35. [in Russian]
10. Российское общество ринологов. Клинические рекомендации. www.rhinology.ru / Rossiiskoe obshchestvo rinologov. Klinicheskie rekomendatsii. www.rhinology.ru [in Russian]
11. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации. М.-СПб, 2014. / Printsipy etiopatogeneticheskoi terapii ostrykh sinusitov. Me-todicheskie rekomendatsii. M.-SPb, 2014. [in Russian]
12. Smith SS, Ference EN, Evans CT. The prevalence of bacterial infection in acute rhinosinu-sitis a systematic review and meta-analysis. Larynogoscope 2015; 125 (1): 57-69.
13. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 2016: 6: s22-209.
14. Maxfield A.Z., Gregorio L.L., Busaba N.Y. General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. The American Laryngological Rhinolo-gical and ontological society 2016.
15. Микробиоценозы и здоровье человека. Под ред. В.А.Алешкина, С.С.Афанасьева, А.В.Караулова. М.: Династия, 2015; с. 212-39. / Mikrobiotsenozy i zdorov'e cheloveka. Pod red. V.A.Aleshkina, S.S.Afanas'eva, A.V.Karaulova. M.: Dinastiia, 2015; s. 212-39. [in Russian]
16. Рачина С.А., Козлов Р.С. Таточенко в.К. и др. Практика лечения острых респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клин. фармакология и терапия. 2016; 2: 20-7. / Rachina S.A., Kozlov R.S. Tatochenko V.K. i dr. Praktika lecheniia ostrykh respiratornykh infektsii u detei v ambulatorno-polikliniches-kikh uchrezhdeniiakh RF: rezul'taty mnogotsentrovogo farmakoepidemiologicheskogo is-sledovaniia. Klin. farmakologiia i terapiia. 2016; 2: 20-7. [in Russian]
17. Benninger MS, Holy CE, Track D. Acute rhinosinusitis: prescription patterns in real -world setting. OHNS 2016; 154 (5): 957-62.
18. Zalmanovici A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2009 (4): CD005149.
19. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И. и др. Принципы этиопатогенети-ческой терапии острых синуситов: методические рекомендации. СПб. Полифорум Групп, 2014. / Abdulkerimov Kh.T., Garashchenko T.I., Koshel' V.I. i dr. Printsipy etiopatogeneticheskoi terapii ostrykh sinusitov: metodicheskie rekomendatsii. SPb. Poliforum Grupp, 2014. [in Russian]
20. Хронический риносинусит: патогенез, диагностика, принципы лечения. Клинические рекомендации. Под ред. А.С.Лопатина. М.: Практическая медицина, 2014. / Khronicheskii rinosinusit: patogenez, diagnostika, printsipy lecheniia. Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. A.S.Lopatina. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
21. Свистушкин В.М., Авербух В.М. Лечебная тактика при хроническом синусите РМЖ. 2014; 9: 648-9. / Svistushkin V.M., Averbukh V.M. Lechebnaia taktika pri khronicheskom sinusite RMZh. 2014; 9: 648-9. [in Russian]
22. Руководство по клинической практике IDSA для острого бактериального риносину-сита у детей и взрослых. 2012. www.idsociety.org / Rukovodstvo po klinicheskoi prakti-
ke IDSA dlia ostrogo bakterial'nogo rinosinusita u detei i vzroslykh. 2012. www.idsociety.org [in Russian]
23. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS at al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152 (2 Suppl): S1-S39.
24. Barshak MB, Durand ML. The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2017; 2 (1): 36-42.
25. Сидоренко C.B., Яковлев C.B., Спичак Т.В. и др. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2016; 4: 10-20. / Sido-renko S.V., Yakovlev S.V., Spichak T.V. et al. Strategy and tactics of the rational use of antimicrobial drugs in outpatient practice. Eurasian clinical guidelines. 2016. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2016; 4: 10-20. [in Russian]
26. Dawei Wu, Yongxiang Wei, Benjamin S. Bleier Emerging Role of Proteases in the Pathogenesis of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. Front Cell Infect Microbiol 2017; 7: 538.
27. White AA, Doherty TA. Role of group 2 innate lymphocytes in aspirin-exacerbated respiratory disease pathogenesis. Am J Rhinol Allergy 2018; 32 (1): 7-11.
28. Machado-Carvalho L, Roca-Ferrer J, Picado C. Prostaglandin E2 receptors in asthma and in chronic rhinosinusitis/nasal polyps with and without aspirin hypersensitivity. Respir Res 2014; 15: 100.
29. Полипозный риносинусит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация отоларингологов. 2014. / Polipoznyi rinosinusit. Klinicheskie re-komendatsii. Natsional'naia meditsinskaia assotsiatsiia otolaringologov. 2014. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бердникова Надежда Георгиевна - канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», врач - клинический фармаколог, пульмонолог ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского». E-mail: [email protected]
Екатеринчев Вячеслав Александрович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Пушкина Светлана Леонидовна - канд. мед. наук, внештатный специалист аллерголог-иммунолог СВО, врач аллерголог-иммунолог ГБУЗ ГП №107
