CC BY
11
9. Николаевский В.В. Ароматерапия. Справочник // Ме- сустава // В.Д. Пантелеев, М.В. Загорю, С.И. Филипченко-дицина.- 2000г. - 336с. ва, Н.Ю. Власенко Стоматология 2014.- №1.- С.34-36
10. Пантелеев В.Д. Исследование психологического ста- 11. Ahlers VJ., Jakstat H.A. Klinische Funktions туса пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного analyse:interdisziplinares Vorgehen mit optimierten Befundboge.
- Hamburg:DentaConcept, 2000 - 512s.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ
МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Петрова Екатерина Валенуровна,
аспирант каф. неврологии ГБОУ ВПО НГМУ, г. Новосибирск
Попова Татьяна Федоровна
д.м.н., проф. каф. неврологии ГБОУ ВПО НГМУ, г. Новосибирск
Грибачева Ирина Алексеевна, д.м.н., проф. каф. неврологии ГБОУ ВПО НГМУ, г. Новосибирск CLINICAL FEATURES OF CEREBRAL HEMORRHAGE AND THEIR EFFECT ON PROGNOSIS FOR YOUNGER PATIENTS
Ekaterina Petrova
Ph D. student of the neurological department of Novosibirsk State Medical University.
Tatyana Popova
Ph D. Professor of the neurological department of Novosibirsk State Medical University.
Irina Gribacheva
Ph D. Professor of the neurological department of Novosibirsk State Medical University.
АННОТАЦИЯ
Предпринята попытка изучения клинических особенностей нетравматического кровоизлияния в головной мозг у лиц молодого возраста с целью определения их прогностической значимости.
В соответствии критериями включения после рандомизации в исследование были отобраны 172 пациента молодого возраста с различными исходами кровоизлияния.
Установлено, что к критериям неблагоприятного прогноза можно отнести развитие инсульта в вечернее и ночное время, потеря сознания, рвота и наличие эпиприпадков в дебюте, сознание (по ШКГ) при поступлении 7 баллов и ниже, тяжесть неврологического дефицита (по шкале NIH-NINDS) 20 баллов и выше.
ABSTRACT
There was an attempt to study the clinical features of non-traumatic cerebral hemorrhage at young people to determine their prognostic significance.
According to inclusion criteria after randomization in the study were selected 172 young patients with different outcomes of hemorrhage.
It was established that the criteria for poor prognosis includes the development of stroke in the evening and at night, loss of consciousness, vomiting and availability of seizures in the debut, the consciousness (for GCS) at admission 7 points or less, the severity of neurological deficit (on a scale of NIH-NINDS) 20 points or more.
Ключевые слова: кровоизлияние в головной мозг, клинические особенности, прогностическая значимость
Keywords:cerebral hemorrhage, clinical features, prognostic significance.
Актуальность. Кровоизлияния в головной мозг (КГМ) Во всём мире заболеваемость КГМ колеблется от 10 до встречаются в 3-5 раз реже ишемических инсультов 20 на 100 000 населения и повышается с возрастом (Бюлле-[2,7,10,13] и составляют по одним данным - от 10% до 15% тень ВОЗ, 1980). КГМ чаще встречаются у мужчин, чем у всех форм острых нарушений мозгового кровообращения женщин, особенно в группе старше 55 лет, а также в опреде-[3, 4], по другим - от 18% до 39% [5]. В последнее время от- лённых популяциях, в том числе, у представителей чёрной мечается увеличение удельного веса геморрагических форм и азиатской расы [1,9]. Данные эпидемиологии мозгового инсульта. Это подтверждено многочисленными исследова- инсульта в Сибири показывают, что по направлению с за-ниями, в том числе проведёнными в России. В Санкт-Петер- пада на восток и с юга на север в структуре ОНМК замет-бурге, например, частота геморрагии в общей структуре ин- но увеличивается число его геморрагических форм. Если в сультов увеличилось с 13,5% до 18,6%, а в Самаре - с 12,5% Новосибирске соотношение ишемического и геморрагиче-до 17,4% [6]. ского инсультов составляет приметно 8:1, то в Анадыре 3:1.
Удовлетворительного объяснения этому феномену пока нет.
Обращает на себя внимание тот факт, что в недавно опубликованном популяционном исследовании инсульта на Аляске среди эскимосов также выявляется сравнительно высокая заболеваемость инсультом и отмечена значительная частота его геморрагических форм в сравнении с остальным населением США. Таким образом, установленная географическая специфичность распространения типов и частоты инсульта в Сибири коррелирует с таковыми в расположенных рядом странах [4].
При анализе возрастной и половой структуры больных с кровоизлияниями в мозг получены следующие данные. По результатам европейского исследования «BIOMED» средний возраст больных с ГИ составил 71,9 лет [14]. Более высокая частота геморрагических форм инсульта характерна для мужчин по сравнению с аналогичным показателем у женщин. Средний возраст больных с КГМ в исследовании W. Reith [12] составляет 50-70 лет. В исследовании, проведённом на юго-востоке Дублина, средний возраст пациентов, перенёсших КГМ, был равен 73,3 года, и лишь 20,1% пациентов были моложе 65 лет [8]. По данным Ramirez et al. [11] риск геморрагического инсульта удваивается с каждым десятилетием после 55 лет и на 25% выше у мужчин.
Цель. Нами изучены клинические особенности КГМ у лиц молодого возраста с целью определения их прогностической значимости.
Сезонность заболевания КГ
Материал и методы. Критериями включения в исследование являлись следующие: возраст больных до 45 лет; верификация диагноза КГМ данными томографии и/или аутопсии; наличие достоверных данных анамнеза жизни и заболевания; наличие комплекса лабораторных исследований, включающего общий анализ крови, сахар крови, уровни общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гематокрита, протромбинового индекса и фибриногена.
Диагностическими критериями КГМ были следующие: отсутствие временной связи с предшествующей черепно-мозговой травмой; наличие одного или нескольких очагов паренхиматозного кровоизлияния независимо от локализации и размеров в сочетании с прорывом крови в ликворопроводящие пути или без него по данным томографии или аутопсии.
В соответствии с заявленными критериями после рандомизации в исследование были отобраны 172 пациента молодого возраста.
Результаты. При анализе обстоятельств начала КГМ и их значимости в прогнозировании исходов нами были получены следующие результаты.
Характерным являлось распределение КГМ по сезону их возникновения.
Таблица 1
в группе молодых пациентов
Исходы (%) Сезон
зима весна лето осень
Умершие 27,1 30,5 21,7 20,7
Выжившие 27,5 22,5 28,7 21,3
Всего 27,3 26,5 25,2 21
Анализируя полученные данные, следует понимать, что они не являются истинным отражением сезонности возникновения КГМ с точки зрения эпидемиологического подхода, так как рассматривались только пациенты, вошедшие в исследование в соответствие с заявленным критерием верификации диагноза. Наиболее часто в группе умерших
Начало развития КГМ в :
заболевание возникало в весенний период (30,5%), в группе выживших - в летний (28,7%). Однако статистически достоверных различий в группах умерших и выживших по этому критерию не найдено (р>0,05).
Исходы КГМ в зависимости от времени суток начала инсульта также имели некоторые закономерности.
Таблица 2
исимости от времени суток
Исходы (%) Время суток начала
6 - 12 часов 12 - 18 часов 18 - 24 часа 0 - 6 часов
Умершие 29,6 27,3 25 18,1
Выжившие 38,9 35,1 18,2 7,8
Всего 34,3 31,2 21,6 12,9
Наиболее часто КГМ, независимо от дальнейшего исхода, развивались утренние (34,3%) и дневные часы (31,2%). Если рассматривать группы с различными исходами отдельно, то утром и днём (период наибольшей физической активности) развитие КГМ чаше встречалось у выживших (74%) и в 1,3 раза реже (56,9%) у умерших пациентов. На ночное время пришлась наименьшая частота развития заболевания, но следует отметить, что начавшееся в ночное время КГМ в 2,6 раз чаще заканчивалось летальным исходом. В результате статистической обработки было получено достоверное различие групп умерших и выживших по признаку развития КГМ в утренние и дневные, вечерние и
ночные часы (р<0,001). Причём в первом случае влияние на исход было положительным, а во втором - отрицательным. Но достоверно определяло летальный исход лишь начало КГМ в вечернее и ночное время (р<0,05). Отмеченная выше отчётливая тенденция неблагоприятного исхода КГМ, развившихся ночью, не нашла подтверждения по результатам статистического анализа. Это объясняется недостаточными размерами выборки и редкой частотой встречаемости в ней пациентов с ночным развитием инсульта. При увеличении выборки этот критерий с большой долей вероятности тоже был бы высокодостоверным для прогноза.
Сроки госпитализации больных распределились следующим образом.
Таблица 3
Сроки госпитализации молодых пациентов с КГМ
Исхо-ды(%) Сроки госпитализации
первый час первые 6 ча-сов первые 24 ча-са позднее 24 ча-сов
Умершие 25,8 58,6 8,9 6,7
Выжив-шие 13,9 56,9 14 15,2
Всего 19,8 57,8 11,5 10,9
Очевидно, что большинство пациентов были доставлены в стационар в течение первых 6 часов болезни (77,6%). В группе умерших этот показатель был ещё выше - 84,4%. Причём четверть пациентов госпитализировано в первый час, что позволяет сделать вывод о более остром начале, яркости клинической картины и тяжести проявлений КГМ с первых минут развития именно в этой группе заболевших. Однако статистический анализ выявил достоверное различие групп умерших и выживших только по частоте встре-
Распределение значений си
чаемости госпитализаций позднее 24 часов (р<0,01). Этот признак достоверно влиял на положительный прогноз течения заболевания (р<0,05).
Перейдем к рассмотрению влияния клинических особенностей дебюта КГМ и их влияния на течение и исход заболевания.
Прежде всего, остановимся на анализе величины систолического артериального давления (АДС) в момент развития КГМ.
Таблица 4
олического АД в начале КГМ
Исходы, % Значения АДС на догоспитальном этапе, мм рт.ст. Средне АДС, мм рт.ст
до 140 140 - 159 160 - 179 180 - 250 выше 250
Умершие 7,6 18,5 23,9 36,9 13,1 203
Выжившие 7,5 15 28,8 38,8 10 195
Всего 7,5 6,8 26,4 37,9 11,5 199
Не зависимо от исхода, чаще всего у пациентов в начале заболевания фиксировались цифры АДС в диапазоне 180 -250 мм рт.ст. Показатели АДС, превышающие 250 мм.рт. ст., в группе выживших отмечались у 10% больных, в группе умерших - у 13,1%, при этом 50% из них умерли в течение первых суток. Среднее значение АДС на догоспитальном этапе у умерших составило 203 мм рт.ст.±36,1 и существенно превышало аналогичный показатель у выживших (199
Распределение некоторых кли
мм.рт.ст.±31,4). Однако достоверными различия между группами умерших и выживших по величине АДС в начале КГМ по критерию х2 и оценке точным методом Фишера не были (р>0,05), данный критерий достоверного влияния на исходы инсульта не оказывал.
При изучении особенностей начала КГМ, нами также учитывались такие клинические симптомы, как потеря сознания, рвота, развитие эпиприпадков и их количество.
Таблица 5
ических симптомов дебюта КГМ
Исходы (%) Рвота Потеря сознания Эпиприпадки
нет есть нет есть нет один >одного
Умершие 38,1 61,9 35,9 64,1 59,2 25 15,5
Выжившие 63,7 36,3 81,3 18,6 91,3 6,3 2,5
Всего 50,9 49,1 58,6 41,4 75,3 15,7 9
Анализируя данные таблицы, хочется отметить следующее. Во-первых, у большинства умерших больных в дебюте КГМ отмечались рвота (у 61,9%) и потеря сознания (у 64,1%). Во-вторых, почти у половины (45,5%) развивался судорожный синдром, причём у 15,5% - серия эпиприпад-ков. По этим признакам группы выживших и умерших достоверно отличались друг от друга (р< 0,001). Отсутствие потери сознания, рвоты и эписиндрома достоверно влияли на положительный прогноз заболевания (р<0,001), а наличие потери сознания (р<0,001), рвоты (р<0,01) и лишь одного судорожного приступа (р<0,01) достоверно влияли на летальный исход.
Заканчивая анализ особенностей начала КГМ у группы молодых пациентов, несколько слов хочется сказать о провоцирующих факторах. При сборе анамнеза заболевания
больными и родственниками отмечались непосредственно перед появлением симптоматики геморрагического инсульта физическая нагрузка (у 5, 4% умерших и 7,5% выживших), стресс (у 5,3% умерших и 6,3% выживших) и приём алкоголя (у 27,2% умерших и 20% выживших). Однако ни один из этих названных признаков достоверного влияния на прогноз не имел.
Итак, из всех проанализированных особенностей начала КГМ у молодых пациентов неблагоприятный прогноз достоверно определяют только: развитие инсульта в вечернее и ночное время, потеря сознания, рвота и наличие эпипри-падков. Благоприятный прогноз определяется отсутствием трёх последних признаков.
Наиболее важными критериями состояния пациентов с инсультом при поступлении являются степень расстройств сознания и выраженность неврологического дефицита.
Таблица 6
Распределение уровней сознания при поступлении у пациентов с КГМ
Исходы, % Уровень сознания
Ясное Оглуше-ние Сопор Кома I Кома II Кома III
Умершие 7,6 30,1 7,6 14,1 20,7 19,6
Выжившие 40 51,3 6,3 1,3 1,1 -
Всего 22,7 40,1 7,0 8,1 11,6 10,5
Исходы, % 15 14 - 12 11 - 9 8 - 7 6 - 5 < 5
Баллы по шкале ком GLASGOW
Совершенно очевидно, что большинство умерших пациентов при поступлении имели выраженное нарушение сознания до уровня комы (54,4%), причём 19,6% из них -до уровня глубокой комы (< 5 баллов по шкале Глазго). В ясном сознании в группе умерших поступали лишь 7,6%. В группе выживших, напротив, общемозговых расстройств при поступлении не имели 40% больных. У большей части расстройства сознания не превышали уровня оглушения (51,3%), в коме поступили всего 2,4%. В глубокой коме не
Неврологический дефицит при
поступил ни один пациент. При статистическом анализе достоверные различия среди групп пациентов с различным исходом КГМ отмечаются при уровне сознания по шкале Глазго 15 баллов и <7 баллов (р<0,001). Ясное сознание при поступлении достоверно определяло благоприятный прогноз (р<0,001), снижение сознания до 7 баллов и ниже - летальный исход КГМ (р<0,001).
Степень неврологического дефицита при поступлении у молодых пациентов распределилась следующим образом.
Таблица 7
поступлении у пациентов с КГМ
Исходы, % Шкала NIH-NINDS, баллы
< 3 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 20-30 >30
Умершие - 1,1 - 4,4 7,6 13 5,4 17,4 51,1
Выжившие 7,2 9,3 22,5 22,1 11,3 5 12,5 8,8 1,3
Всего 3,6 5,2 11,3 13,2 9,5 9 8,9 13,1 26,2
Среди умерших пациентов лёгкого неврологического дефицита при поступлении не имел некто. Умеренный наблюдался только у 1,1%. У остальных 98,9% при поступлении был грубый неврологический дефицит, у 68,5% он превышал 20 баллов по шкале NIH-NINDS. Среди пациентов с благоприятным исходом лёгкий и умеренный неврологический дефицит определялся в 39% случаев, сумма неврологического дефицита более 20 баллов была лишь у 10,1% пациентов. При статистической обработке данных выявлено, что, начиная с 17 баллов, группы умерших и выживших пациентов достоверно отличались друг от друга (р<0,001). Летальный исход определял неврологический дефицит при поступлении 20 баллов и более (р<0,001), степень неврологического дефицита 10 баллов и менее была достоверна для благоприятного прогноза (р<0,01).
Таким образом, к критериям неблагоприятного прогноза можно отнести развитие инсульта в вечернее и ночное время, потеря сознания, рвота и наличие эпиприпадков, сознание (по ШКГ) при поступлении 7 баллов и ниже, тяжесть неврологического дефицита (по шкале NIH-NINDS) 20 баллов и выше и т.д. При этом важно подчеркнуть, что большую часть из перечисленных признаков несложно обнаружить сразу при поступлении пациента в больницу, что позволяет не только осуществить своевременный прогноз тяжести исхода КГМ, но и провести рациональную первичную сортировку больных с выделением лиц, требующих особого наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аднан Куреши, Стэнли Тахрим, Джозеф Бродерик и др. Спонтанные внутримозговые кровоизлияния.// Международный медицинский журнал. - 2001. - № 19, - С.327-334.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Конспект врача. - М., Медицинская газета. - 1999. - №43.
3. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Инсульт в зеркале медицины и общества // Вестник РАМН. - 2003. - №11. - С. 48-50.
4. Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. - М., 1999. - 671 с.
5. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Сёмин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 160 с.
6. Скороходов А.П.. Гвоздович А.Б., Кабанцев Ю.А. Структура цереброваскулярных заболеваний по данным работы нейрососудистого отделения ГКБ СМП в период с 1996 по 1998 годы - Воронеж, Воронежская мед. Академия. - 1998. - 33 с.
7. Смирнов В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта: обзор зарубежной литературы // Журнал невропатология и психиатрия. - 1991. Т. 91. - № 11. - С.111-116.
8. Heinemann C.A., Barth W., Garbe E. et al. Epidemiologic data of stroke. Data of the WHO-MONICA Project in Germany // Nervenarzt. - 1998. - Vol.69 (17). - P. 1091-1099.
9. Jacobs B.S., Boden-Albala B., Lin I F., Sacco R.L. Stroke in the young in the northern Manhattan stroke study // Stroke. -2002. - Dec. 33(12). - P. 2789-93.
10. Kitamura A., Iida M., Makagava Y., kiyama M et al. Characteristics and outcome of stroke patients discharger from hospital in an urban area of Japan // Nippon. Koshu. Eisei. Zasshi. - 1998. - Vol. 45(8). - P. 740-48.
11. Ramirez Lassepas M. Stroke in the aging of the brain and the arteries // Geriatrics. - 1998. - 53 Suppl 1. - P. 544-48.
12. Reith W. Spontaneous intracerebral hemorrhage: the clinical neuroradiologycal view // Radiology. - 1999. - Oct. 39(10). - P. 828-37.
13. Tatu L., Moulin T., El Mohamad R. et al. Primary intracerebral hemorrhage in the Besanson stroke registry. Initial clinical and CT finding, early course and 30-day outcome in 350 patients // Eur. Neurol. - 2000. - 43(3). P. 209-14.
14. Wolfe C.D., Tilling K.., Beech R., Rudd A.C. Variations in case fatality and dependency from stroke in western and central Europe. The European BIOMED Study of Stroke are Group // Stroke. - 1999. - Feb. 30(2). - P. 350-6.
A CASE OF STROMAL SARCOMA OF THE MALE BREAST
Peshev Zhivko Vladimirov
Assistant Professor at the Department of General and Clinical Pathology and Forensic Medicine, Medical University, Plovdiv,
Bulgaria
Danev Vladimir Hristov
Assistant Professor at the Department of General and Clinical Pathology and Forensic Medicine, Medical University, Plovdiv,
Bulgaria
Novakov Ivan Petkov
Associate Professor at the Clinic of Special Surgery, St George University Hospital, Plovdiv, Bulgaria
ABSTRACT
The primary breast sarcomas are very rare tumors - up to 1% from all neoplasms in this area. They are even more rarely found in men. We report the case of a 58-year old man who had two surgeries on sarcoma of the mammary gland within a period of three years. The tumor is histologically presented with diffuse proliferation of elongated cells with moderate atypia, single mitoses and focal necrosis. The conducted immunohistochemical study proved the occurrence of stromal sarcoma. This is a tumor of high malignancy where
except surgical removal, it is also recommended to conduct radiation therapy. Hormonal treatment and polychemotherapy show no effect.
Keywords:breast sarcoma, stromal sarcoma, male breast.
Introduction
Sarcomas of the mammary gland are very rare. In a big series of Mayo Clinic their frequency is less than 1% of all breast tumors and about 5% of all mesenchyme tumors [9]. They spread out of the mesenchymal stroma of the breast. They are mainly found in the fourth and fifth decade of age. They are exceptionally rare with men. Only a few cases are reported in the world literature.[11,12,13]
Case Presentation
The patient is a 58-year old man who had a surgery on tumor of the right breast at the beginning of 2010. Mastectomy and lymph dissection were performed but no other treatment was administered. In 2011, he was operated again for tumor recurrence and refused the following polychemotherapy. One year later he entered the Clinic of General Surgery at Sveti Georgi University Hospital and presented himself with two
tumor formations arising from the operative cicatrix of the right breast, without pain, with oval shape and diameter of 6 cm and 3 cm, with firm consistency, well distinguished, capsulated, with grayish-whitish colour, the cut section appeared like fish meat. CAT scan of the chest cavity and abdomen did not display the presence of increased lymph nodes or organ metastases. All the paraclinical tests of the patients are within the normal. Extirpation of both tumors and plastic reconstruction of the operative cicatrix were performed. After a 7-day stay, the patient was discharged in good condition and referred for radiation therapy.
The histological examination found diffuse proliferation of elongated cells with moderate cell atypia and single mitoses, against the background of swollen stroma with light myxomatous changes. (Fig. 1; Fig. 2)
