CC BY
105
Орипнальна стаття
УДК 616.831-005.1:616-089:615.032:615.273.53
Зорин Н.А.1, Гарус Д.В.2'3, Григорук С.П.2, Гарус М.В.4
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
2 Отделение сосудистой нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
3 Отделение церебральной нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
4 Отделение нейрореанимации №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
Опыт использования интратекального фибринолиза в хирургии массивных вентрикулярных кровоизлияний
Вступление. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) выявляют у 30% больных при возникновении гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (ГВК), что значительно ухудшает течение и прогноз заболевания. Особенно высока летальность при массивном ВЖК.
Методы. Оперированы 29 больных по поводу массивного ВЖК (тяжесть по шкале Graeb от 7 до 10 баллов), уровень сознания в момент выполнения операции по шкале ком Глазго (ШКГ) 8 баллов и меньше. Оперативное вмешательство произведено всем пациентам в 1-2-е сутки от начала заболевания, в 1-е сутки после госпитализации. Для интратекального фибринолиза использовали препарат актилизе, который вводили по 3,5 мг (3,5 мл) в каждый катетер, экспозиция 3 ч. Сеансы фибринолиза осуществляли 4 раза в сутки, через каждые 6 ч.
Результаты. Из 29 оперированных пациентов 17 (58,6%) — выписаны из стационара. Состояние 5 пациентов (по шкале исходов Глазго — ШИГ) соответствовало 4 баллам, 7 — 3 баллам, 5 — 2 баллам. Применение фибринолитиков эффективно даже у больных при полной тампонаде системы желудочков мозга, однако исходный уровень сознания больного по ШКГ не должен быть менее 6 баллов.
Выводы. Метод интратекального фибринолиза является перспективным для лечения массивного ВЖК. Его применение неэффективно у больных, госпитализированных в крайне тяжелом состоянии, при уровне сознания по ШКГ менее 6 баллов, тяжести ВЖК (по шкале Graeb) — 9-10 баллов.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, внутрижелудочковое кровоизлияние, окклюзионная гидроцефалия, интратекальный фибринолиз.
Укр. нейрохирург. журн. — 2014. — №1. — С.4-9.
Поступила в редакцию 04.07.13. Принята к публикации 20.01.14.
Адрес для переписки: Зорин Николай Александрович, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская государственная медицинская академия, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: [email protected]
Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (ГВК), по данным литературы, выявляют у 24-27 больных на 100 000 населения в год [1-4]. Летальность при возникновении ГВК составляет от 40 до 50%, инвалидизация выживших больных достигает 70-80% [1, 2].
Одним из тяжелых осложнений геморрагического инсульта является прорыв крови в систему желудочков мозга (частота около 30%) [4]. Возникновение ВЖК значительно ухудшает течение и прогноз заболевания. В некоторых ситуациях не паренхиматозный, а именно вентрикулярный компонент ГВК определяет тяжесть состояния больного и неблагоприятный исход.
Вопросам клиники и диагностики ВЖК посвящены многочисленные исследования. При внедрении методов нейровизуализации в медицинскую практику было установлено, что ВЖК достаточно часто сопровождают геморрагический инсульт, их течение доброкачественное, лишь некоторым больным показано оперативное вмешательство, в основном при
массивном ВЖК, соответствующем 8-10 баллов (по шкале Graeb, 1982) (табл. 1).
Без выполнения неотложного нейрохирургического вмешательства, предусматривающего эвакуацию крови из системы желудочков и восстановление нормальной циркуляции спинномозговой жидкости (СМЖ), умирают 100% больных. При тотальной тампонаде желудочков энцефалотомия с механическим удалением сгустков неэффективна, как и пассивное
Таблица 1. Тяжесть ВЖК по шкале Graeb (1982)
Локализация ВЖК Расширение желудоч ка Число баллов
1/3 бокового желудочка — 1
2/3 бокового желудочка — 2
Весь боковой желудочек — 3
III желудочек — 1
IV желудочек — 1
III желудочек + 2
IV желудочек + 2
© Зорин Н.А., Гарус Д.В., Григорук С.П., Гарус М.В., 2014
двустороннее наружное дренирование боковых желудочков [5, 6]. Риск летального исхода при применении этих методов достигает 90%. Следовательно, для достижения хорошего результата нейрохирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным и достаточно радикальным [3].
Первое сообщение о применении тромболитиков в хирургии ГВК опубликовано в 1989 г [7]. В исследование включены 175 больных, у которых возникло кровоизлияние в скорлупу чечевицеобразного ядра, у 81% из них достигнута социальная реабилитация. По данным многоцентрового рандомизированного исследования (71 пациент) установлена эффективность стереотаксического введения урокиназы в течение 72 ч от начала заболевания пациентам, состояние которых оценено по ШКГ более 5 баллов, объем гематомы по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) превышал 10 мл [8].
В 1999 г. урокиназа была запрещена для использования на территории США в связи с обнаружением вирусного загрязнения препарата на этапах его изготовления. Стали активно изучать эффект введения тканевого активатора плазминогена (:Ра) при массивном ГВК и ВЖК. В настоящее время метод локального и интратекального фибринолиза широко используют для лечения геморрагического инсульта и ВЖК [8-13]. Отмечена более эффективная резорбция крови у больных при ВЖК после введения :Ра: в течение 1-3 сут (при применении урокиназы — 5-8 сут) [9, 14]. При сравнении эффективности вентрикулостомии и вентрикулостомии с дополнительным введением :Ра, наблюдали снижение смертности более чем на 60%. О минимальном риске возникновения тяжелых осложнений при интратекальном введении тромболи-тиков свидетельствуют данные многих исследований [8-11]. После интравентрикулярного введения :Ра паренхиматозное кровоизлияние отмечено в 2 наблюдениях [15].
По данным клинических исследований [16], ежедневное введение :Ра в полость гематомы,начиная с 12-24 ч после установки вентрикулярного катетера, способствовало уменьшению объема гематомы в среднем на 85% в течение 2-4 сут от начала заболевания. Дозу :Ра определяли в зависимости от максимального диаметра гематомы из расчета 1 мг :Ра на 1 см диаметра гематомы [14]. Повторно :Ра вводили через каждые 24 ч в последующие 2 сут.
Несмотря на достаточно полное освещение метода локального фибринолиза в хирургии геморрагического инсульта и ВЖК, некоторые вопросы недостаточно изучены. Так, летальность превышает 50%. Разгрузка желудочков мозга путем наружного дренирования обеспечивает лишь кратковременный положительный эффект, поскольку при массивном ВЖК дренажные трубки быстро обтурируются сгустками крови, что обусловливает ухудшение состояния и смерть больных [17]. Методика интратекального фибринолиза не может считаться совершенной и до конца отработанной, так как не установлены ни оптимальный диаметр вентрикулярных дренажей, ни свойства материала, из которого их изготавливают [18]. Также нет данных относительно дозы фиб-ринолитика и периодичности его введения. Высок риск возникновения инфекционных осложнений, в
частности, гнойного вентрикулита. Избежать этого осложнения можно путем быстрой санации СМЖ и восстановления нормальной ликвороциркуляции [18, 19].
Целью работы было улучшение результатов хирургического лечения больных по поводу массивного (7-10 баллов по шкале Graeb) ВЖК путем использования методики интратекального фибринолиза.
Материалы и методы исследования. За период с 2008 по 2012 г. в отделении сосудистой нейрохирургии Днепропетровской областной больницы оперированы 29 больных по поводу ВЖК. Кровоизлияние в область таламуса с прорывом крови в систему желудочков отмечено у 22 (75,9%) больных, изолированное ВЖК (нетравматического генеза) — у 7 (24,1%). Женщин было 12, мужчин — 17. Возраст больных от 49 до 72 лет, в среднем (58±4,7) года. Всем больным проводили компьютерную томографию после госпитализации и в процессе лечения.Тяжесть ВЖК (по классификации Graeb, 1982) оценена 7 баллов — у 12 больных, 8 баллов — у 10, 9 баллов
— у 4, 10 баллов — у 3, в среднем (7,93±1,12) балла. Уровень сознания (по ШКГ) в момент госпитализации оценен 5 баллов — у 8 (27,6%) больных, 6 баллов
— у 9 (31%), 7 баллов — у 7 (24,1%), 8 баллов — у 5 (17,3%), в среднем (6,31±0,86) балла. Учитывая тяжесть состояния, всех больных интубировали в приемном отделении, респираторную поддержку применяли до восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания.
Оперативное вмешательство выполнено у всех пациентов на 1-2-е сутки от начала заболевания, сразу после поступления больного в приемное отделение. Оно предусматривало наложение фрезевых отверстий в проекции точки Кохера, вскрытие и коагуляцию твердой оболочки головного мозга, энце-фалотомию, пункцию передних рогов боковых желудочков с последующим порционным дренированием с обеих сторон поочередно. Использовали силиконовые дренажи с запаяным концом, внутренним диаметром 2 мм, что обеспечивало их хорошую проходимость. Наружный диаметр дренажной трубки 3,5 мм. Относительно толстая стенка дренажа (0,75 мм) обеспечивала его устойчивость к внешнему сдавлению. В целях обеспечения асептики дренажные трубки выводили наружу через кожный тоннель длиной 10 см, фиксировали кожным швом и присоединяли к стерильным закрытым контейнерам для сбора СМЖ.
Для интратекального фибринолиза использовали фибринолитическое средство III поколения — tPa актилизе (Actilyse). Препарат вводили по 3,5 мг в 3,5 мл изотонического раствора натрия хлорида в каждый катетер, экспозиция 3 ч, то есть, 3 мл [20] и 0,5 мл на объем дренажной трубки. Сеанс фибри-нолиза проводили 4 раза в сутки, через каждые 6 ч. Для предупреждения избыточного выведения СМЖ и предотвращения синдрома «слипшихся» желудочков, уровень вентрикулярного давления контролировали с помощью полифункциональной мониторирующей системы DASH 3000. У 12 больных с помощью паренхиматозного датчика мониторировали внутричерепное давление (ВЧД). Целевым уровнем считали 15-20 мм рт.ст. Коррекцию ВЧД осуществляли путем регуляции положения уровня верхней петли дренажной трубки.
Контроль цитоза в СМЖ из желудочков и контрольную СКТ головного мозга производили через каждые 24 ч. Также оценивали остаточный объем крови в желудочках и прилежащей внутримозговой гематоме, выраженность дислокационного синдрома. После визуализации проходимости III и IV желудочков мозга в целях профилактики арезорбтивной гидроцефалии перекрывали вентрикулярные дренажи и устанавливали люмбальный дренаж или выполняли ежедневно люмбальную пункцию. Через 1-2 сут вентрикулярные дренажи удаляли. Для выявления и определения выраженности ангиоспазма больным проводили допплерографическое исследование.
Результаты. Введение tPa в полость желудочков, заполненных сгустками крови, способствовало быстрому распаду форменных элементов, уменьшению объемного воздействия гематомы на эпендиму желудочков уже в 1-е сутки после фибринолиза. По данным литературы, выраженная макрофагальная реакция способствует ранней резорбции продуктов распада крови, нивелированию их токсического действия. Формирование после эвакуации крови полноценной репаративной реакции в перифокальной ткани мозга и прилежащих оболочках способствовало уменьшению зоны повреждения вокруг кровоизлияния [18].
После операции умерли 12 (41,4%) больных. Мы сравнили группу умерших больных и группу выживших по исходному уровню нарушения сознания, тяжести ВЖК и возрасту (табл. 2).
По данным таблицы, определяющим фактором в прогнозе исхода оперативного лечения являлся исходный уровень нарушения сознания пациента. В группе умерших больных уровень сознания по ШКГ был достоверно ниже, чем в группе выживших. Более того, ни один больной при уровне сознания 5 баллов не выжил. Продолжительность фибринолиза в среднем составила (3,2±0,56) сут. В ранние сроки (от 2 до 5 сут) умерли 5 больных вследствие грубых витальных нарушений, 7 больных умерли в более поздние сроки (от 10 до 23 сут) вследствие возникновения тяжелой полиорганной недостаточности. Ни у одного из них не возникли повторное кровоизлияние или гнойно-септические осложнения. При исследовании коагулограммы у этих пациентов в динамике выраженные изменения свертывающей системы крови не выявлены. Принимая во внимание возможность негативного действия фибринолитика в отношении индукции и усугубления выраженности ангиоспазма, мы сравнили скорость кровотока по сосудам артериального круга большого мозга до и после интратекального фибринолиза у 16 больных при ВЖК. Достоверные различия показателей у умерших и выживших больных не выявлены. Кроме того, не отмечено какой-либо закономерности в динамике
ангиоспазма до проведения фибринолиза и после него. У 12 больных, которым проведен мониторинг ВЧД, его поддерживали на целевом уровне на протяжении всего периода лечения. Несмотря на это,
3 больных умерли вследствие прогрессирующего нарушения сердечной деятельности. Вероятно, у пациентов при массивном ВЖК уровень ВЧД является важным, но не единственным фактором, влияющим на исход заболевания.
Из 17 (58,6%) пациентов, выписанных из стационара, у 5 — не было неврологических очаговых симптомов (ШИГ 5 баллов), у 7 — отмечен умеренно выраженный неврологический дефицит (ШИГ 4 балла), у 5 пациентов — грубый неврологический дефицит (ШИГ 3 балла). Приводим наблюдение успешного лечения массивного ВЖК.
Больная Б., 52 лет, поступила в приемное отделение Областной клинической больницы через 3
4 после внезапной потери сознания на фоне повышения АД до 240/120 мм рт.ст. При госпитализации состояние больной тяжелое. Кожа обычной окраски. Дыхание естественное, частота дыхания 20 в 1 мин. Уровень сознания — кома I степени, по ШКГ 7 баллов. Произведена интубация трахеи, больная переведена на искусственную вентиляцию легких. Гемодинамика по гипертензивному типу, АД 180/100 мм рт.ст., ЧСС 52 в 1 мин. Менингеальные знаки положительные, зрачки D=S, фотореакции снижены, отмечено расходящееся косоглазие. Грубый правосторонний геми-парез. По данным СКТ выявлено острое кровоизлияние в область левого таламуса размерами 33x15x30 мм, прорыв крови в желудочки мозга, дислокация образований средней линии вправо на 5 мм (см. рисунок). В боковых желудочках умеренно выражена гидроцефалия, они на 2/3 заполнены кровью, кровь в III желудочке (по шкале Graeb 7 баллов). Больная оперирована в неотложном порядке, произведены пункция передних рогов обоих боковых желудочков, наружное дренирование. В 1-е сутки после операции уровень сознания — сопор (по ШКГ 9 баллов), анизокория и глазодвигательные расстройства не отмечены. Сохраняется грубый правосторонний гемипарез. Проведена контрольная СКТ головного мозга. Принято решение о целесообразности проведения интратекального фибринолиза с применением препарата актилизе, который вводили в каждый дренаж по приведенной методике, в течение 48 ч. За это время отмечена положительная динамика течения заболевания. Уровень сознания — глубокое оглушение (по ШКГ 12 баллов). Частичный регресс правостороннего гемипареза. Через 4 сут после операции проведена контрольная СКТ головного мозга. Достигнута значительная положительная динамика: лизис крови в желудочках, уменьшение объема же-
Таблица 2. Сравнительная характеристика выживших и умерших больных по возрасту, уровню нарушения сознания и тяжести ВЖК.
Показатель Величина показателя (M±m) t-критерий (p)
у выживших (n=17) у умерших (n=12)
Возраст, лет 56,7±7,4 60,3±5,4 0,69742 (>0,05)
Уровень сознания (ШКГ), баллов 6,82±0,2 5,58±0,29 0,00188 (<0,05)
Тяжесть ВЖК по шкале Graeb, баллов 7,76±0,22 8,17±0,32 0,31382 (>0,05)
СКТ больной Б. А — при поступлении; Б — через 1 сут после операции; В — через 3 сут (после проведения СКТ удалены дренажные трубки); Г — через 7 сут.
лудочков, разблокирование отверстий Монро с двух сторон, уменьшение размера паренхиматозного компонента крови до 24x10x18 мм, дислокации образований средней линии нет. Произведена люмбальная пункция, подтверждена проходимость ликворных путей, дренажные трубки удалены. Люмбальную пункцию проводили ежедневно. На 7-е сутки произведена контрольная СКТ; определяли незначительный объем внутримозгового кровоизлияния в области таламуса, образования средней линии не смещены, желудочки не расширены.
Перед выпиской пациентка в ясном сознании (по ШКГ 15 баллов), сохраняются элементы сенсорной и моторной афазии, умеренный правосторонний гемипарез (по ШИГ 3 балла). При контрольном осмотре через 6 мес состояние удовлетворительное. Афатических нарушений нет. Сохраняется умеренно выраженный (до 4 баллов) гемипарез.
Обсуждение. Ограниченное число наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы относительно оценки эффективности внутрижелудочкового введения фибринолитиков при лечении ВЖК. Можно лишь отметить положительную динамику основных клинических и томографических признаков, которые характеризуют кровоизлияние, даже у больных, находящихся, по общепринятым положениям, на грани инкурабельности. Проведение интратекального фибринолиза с применением препарата актилизе не способствует повышению риска возникновения повторных кровоизлияний и не провоцирует появление или прогрессирование ангиоспазма. Влияние возраста больного и тяжести ВЖК (по шкале Graeb) на исход хирургического лечения, по нашим данным,
недостоверно. Определяющее влияние на результат оказывает исходный уровень нарушения сознания пациента: чем грубее нарушено сознание, тем хуже прогноз. Ни один из больных, у которых исходный уровень сознания был ниже 6 баллов (по ШКГ), не выжил после операции. Мониторинг ВЧД и внутри-желудочкового давления во время дренирования желудочков имеет важное значение для контроля эффективности лечебных мероприятий, однако поддержание целевого ВЧД не гарантирует благоприятный исход лечения.
Выводы. 1. Интратекальный фибринолиз является перспективным и безопасным методом лечения массивного ВЖК.
2. Выведение вентрикулярных дренажей через протяженный (до 10 см) подапоневротический тоннель, использование закрытых стерильных систем для сбора СМЖ, уменьшение продолжительности дренирования желудочков до (3,2±0,56) сут позволило избежать септических осложнений у всех больных.
3. Интратекальное введение tPa позволило избежать возникновения или прогрессирования анги-оспазма.
4. Исходный уровень нарушения сознания является определяющим фактором при прогнозировании результата лечения. В группе умерших больных уровень нарушения сознания (по ШКГ) достоверно ниже, чем в группе выживших (Р=0,00188).
5. Применение интратекального фибринолиза неэффективно у больных при уровне сознания менее 6 баллов (по ШКГ) и тяжести ВЖК 9-10 баллов (по шкале Graeb).
Список литературы
1. Симанов Ю.В. Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния, Ч. 1: этиология, патогенез, патоморфология / Ю.В. Симанов, А.С. Колосов // Нейрохирургия. — 2001.
— №3. — С.1-21.
2. Геморрагический инсульт: практ. руководство; под ред.
B.И. Скворцовой, В.В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 160 с.
3. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипер-тензивными внутримозговыми кровоизлияниями / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.Л. Парфенов, С.В. Ефременко, А.М. Пирадов // Вопр. нейрохирургии. — 2007. — №2.
— С.3-9.
4. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study / M. Zuccarello, T. Brott, L. Derex, R. Kothari, L. Sauerbeck, J. Tew, H. Van Loveren, H.S. Yen, T. Tomsick, A. Pncioli, J. Khouri, J. Broderick // Stroke. — 1999. — V.30. — P.1833-1839.
5. Ve n t r ic u l a r c a t h e t e r l o c a t i o n a n d t he c l e ar an c e o f intraventricular hemorrhage / J. Jaffe, E. Melnychuk, J. Muschelli, W. Ziai, T. Morgan, D.F. Hanley, I.A. Awad // Neurosurgery. — 2012. — V.70, N5. — P.1258-1263.
6. External ventricular drainage for intraventricular hemorrhage / M. Dey, J. Jaffe, A. Stadnik, I.A. Awad // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2012. — V.12, N1. — P.24-33.
7. Results of stereotactic aspiration in 175 cases of putaminal
hemorrhage / H. Niizuma, Y. Shimizu, T. Yonemitsu, N. Nacasato, J. Suzuki // Neurosurgery. — 1989. — V.24.
— P.814-819.
8. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA) / O.P. Teernstra, S.M. Evers, J. Lodder, P. Leffers, C.L. Franke, G. Blaauw. — 2003. — V.34.
— P.968-974.
9. Rohde V. Intraventricular recombinant tissue plasminogen activator for lysis of intraventricular hemorrhage / V. Rohde,
C. Schaller, W.E. Hassler // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.
— 1995. — V.58. — P.447-451.
10. Low-dose rt-PA enhances clot resolution in brain hemorrhage: The Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial / N. Naff, M. Williams, P.M. Keyl, S. Tuhrim, M.R. Bullock, S.A. Mayer, W. Coplin, R. Narayan, S. Haines, S. Cruz-Flores, M. Zuccarello,
D. Brock, I. Awad, W.C. Ziai, A. Marmarou, D. Rhoney, N. McBee, K. Lane, D.F. Jr. Hanley DF // Stroke. — 2011. — V.42, N11. — P.3009-3016.
11. Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement / D. Staykov, J. Bardutzky, H.B. Huttner, S. Schwab // Neurocrit. Care.
— 2011. - V.15, N1. - P.194-209.
12. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний / В.В. Крылов, С.А. Буров, И.Е. Галанкина, В.Г. Дашьян. — М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2009.
— 160 с.
13. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза / А.С. Сарибекян. — М.: ИЦ «Летопись», 2009. — 288 с.
14. Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activator / C. Schaller, V. Rohde, B. Meyer, W. Hassler // Neurosurgery.
— 1995. — V.36. — P.328-333.
15. Secondary hemorrhage after intraventricular fibrinolysis: a cautionary note: a report of two cases / S. Schwarz, S. Schwab, H.H. Steiner, W. Hacke // Neurosurgery. — 1998.
— V.42. — P.659-662.
16. Frameless stereotactic aspiration with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement / P. Vespa, D. McArthur, C. Miller, K. O'Phelan, J. Frazee, C. Kidwell, J. Saver, S. Starkman, N. Martin // Neurocrit. Care.
— 2005. — V.2. — P.274-281.
17. Drainage efficiency with dual versus single catheters in severe intraventricular hemorrhage / H.E. Hinson, E. Melnychuk, J. Muschelli, D.F. Hanley, I.A. Awad, W.C. Ziai // Neurocrit. Care. —2012. — V.16, N3. — P.399-405.
18. Интратекальный фибринолиз при массивных нетравматических внутрижелудочковых кровоизлияниях / В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян, Д.С. Смирнов // Нейрохирургия. — 2008. — №3. — С.47.
19. Березнюк В.М. Наблюдение успешного лечения больной по поводу внутрижелудочкового кровоизлияния / В.М. Березнюк, О.А. Цимейко, В.В. Мороз // Укр. нейрохiрург. журн. — 2008. — №2. — С.65-67.
20. Lisis of basal ganglia hemorrhage with recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) after stereotactic aspiration: Initial resalt / B.E. Lippitz, L. Mayfrank, U. Spezger, J.P. Warnke, H. Bertalanffy, J.M. Gilsbach // Acta Neurochir.
— 1994. — V.127. — P.157-160.
3opiH М.А.1, Гарус Д.В.2'3, Григорук С.П.2, Гарус М.В.4
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургN, Днтропетровська державна медична академiя, Днтропетровськ, УкраТна
2 Вщдшення судинноТ нейрохiрургN, Днiпропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
3 Вщдшення церебральноТ нейрохiрургiT, Днiпропетровська обласна клiнiчна лкарня iM. I.I. Мечникова, Днiпропетровськ, УкраТна
4 Вщдшення нейрореашмацп № 2, Днтропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
Досвш використання штратекального фiбринолiзу в xipyprii' масивних вентрикулярних крововиливiв
Вступ. Внутршньошлуночковий крововилив (ВШК) виявляють у 30% хворих за ппертензивного внутрiшньомозкового крововиливу, це значно попршуе перебiг i прогноз захворювання. Особливо високий показник летальност за масивного ВШК.
Методи. Опероваш 29 хворих з приводу масивного ВШК (за шкалою Graeb 7-10 балiв), рiвень свiдомостi в момент операци (за шкалою ком Глазго — ШКГ) 8 балiв i менше. Оперативне втручання виконане в уах пaцieнтiв у 1-2-гу добу вiд початку захворювання, в 1-шу добу пiсля госпiталiзацiT. Для проведення штратекального фiбринолiзу використовували aктилiзе, який вводили по 3,5 мг (3,5 мл) в кожний катетер, експозишя 3 год. Сеанси фiбринолiзу проводили 4 рази на добу, тобто, через кожш 6 год.
Результати. З 29 оперованих пашен^в 17 (58,6%%) — виписаш з стацюнара. Стан 5 пaцieнтiв (за шкалою наслщюв Глазго) вiдповiдaв 5 балам, 7 — 4 балам, 5 — 3 балам. Застосування фiбринолiтикiв ефективне нав^ь у хворих за повноТ тампонади системи шлуночюв, проте, за умови, що початковий рiвень свiдомостi хворого (за ШКГ) не менше 6 бaлiв.
Висновки. Метод штратекального фiбринолiзу перспективний для л^ування масивного ВШК. Проведення штратекального фiбринолiзу недоцiльне у хворих, яких госпiтaлiзують у вкрай тяжкому стаж, за рiвня свiдомостi (за ШКГ) менше 6 бaлiв, тяжкостi ВШК (за шкалою Graeb) 9-10 бaлiв.
Ключовi слова: геморапчний ¡нсульт, внутр/шньошлуночковий крововилив, оклюзйна гщроцефал'т, ¡нтратекальный ф/бринол/з.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2014. — №1. — С.4-9.
Над1йшла до редакцП 04.07.13. Прийнята до публ1кацп 20.01.14.
Адреса для листування: Зор1н Микола Олександрович, Кафедра нервових хвороб та нейрох1рургп, Дн1пропетровська державна медична академ1я, Жовтнева пл., 14, Дн1пропетровськ, УкраУна, 49005, e-mail: [email protected]
Zorin N.A.1, Garus D.V.2-3, Grigoruk S.P.2, Garus M.V.4
1 Department of Neurology and Neurosurgery, Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
2 Department of Vascular Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
3 Department of Cerebral Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
4 2nd Department of Neuroresuscitation, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
The experience of intrathecal fibrinolysis in surgery of massive intraventricular hemorrhage
Introduction. Intraventricular hemorrhage (IVH) was detected in 30% patients with hypertensive intracerebral hemorrhages, that significantly worsens disease prognosis and course. Lethality is particularly high at massive IVH.
Methods. 29 patients with massive IVH were operated (severity of the patient's condition according to Graeb scale 7-10 scores), level of consciousness at the time of operation according to Glasgow Coma Scale (GCS) 8 scores and lower. All patients were operated on the 1st-2nd day of the disease, on the 1st day after hospitalization. For intrathecal fibrinolysis Actylise in doze 3,5 mg was used, it was introduced into each intraventricular catheter, exposure 3 hours. The procedure was repeated 4 times during 24 hours (every 6 hours).
Results. 17 (58,6%) patients were discharged from the clinic. 5 patients' condition scored 4 on Glasgow Outcome Scale, 7 scored 3, five scored 2. Fibrinolytics are effective even in patients with complete tamponade of brain ventricular system, but patient's initial GCS score has to be no lower than 6. Conclusions. Intrathecal fibrinolysis is a promising method for massive IVH treatment. It is ineffective in patients, been hospitalized in critical condition, with GCS score lower than 6, and Graeb score 9-10. Key words: hemorrhagic stroke, intraventricular hemorrhage, occlusive hydrocephalus, intrathecal fibrinolysis.
Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 1: 4-9.
Received, July 04, 2013. Accepted, January 20, 2014.
Address for correspondence: Nikolay Zorin, Department of Neurology and Neurosurgery, Dnipropetrovsk State Medical Academy, October Sq., 14, Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail: [email protected]
