CC BY
50
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, ПРОТЕКАЮЩЕГО С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Д.В. Петрова2, Я.Н. Шойхет1, С.А. Берестов2, А.Е. Дорохов2
1ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию России, Барнаул 2КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Барнаул E-mail: dinapetrova05@mail.ru
CLINICAL MANIFESTATIONS OF RHEUMATOID ARTHRITIS ACCOMPANIED BY PULMONARY INVOLVEMENT
D.V. Petrova2, Ya.N. Shoikhet1, S.A. Berestov2, A.E. Dorokhov2
1Altai State Medical University, Barnaul 2Altai Region Clinical Hospital, Barnaul
Проведено ретроспективное когортное исследование 135 пациентов, разделенных на 2 группы: больные ревматоидным артритом с поражением органов дыхания (основная группа, n=72) и больные с ревматоидным артритом без поражения органов дыхания (группа сравнения, n=63). В обеих группах оценивались результаты стандартных общеклинического, биохимического и иммунологического исследований, рентгенологического исследования органов грудной клетки, оценки системы гемостаза, ЭКГ, ЭхоКГ. Установлено, что течение ревматоидного артрита у пациентов с вовлечением в процесс органов дыхания статистически значимо чаще сопровождается обнаружением ревматоидных узелков, феномена Рейно, синдрома артериальной гипертензии, патологии печени в виде гепатомегалии, признаков гепатоза или диффузных изменений структуры печени по результатам УЗИ, сочетанным поражением нервной системы и колебаниями уровня IgA относительно нормы.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, клинические проявления, поражение органов дыхания, пневмофиброз.
Retrospective cohort study included 135 patients with rheumatoid arthritis (RA). Patients were divided into two groups: 1) patients with pulmonary involvement (n=72) and 2) patients without pulmonary pathology (n=63). The standard clinical and biochemical examination, immunoassays, hemostasis system evaluation, electrocardiography, echocardiography, and the chest X-ray examination were performed. The study showed that rheumatoid nodules, Raynaud’s phenomenon, arterial hypertension, hepatomegaly, signs of hepatosis or diffuse changes in the liver according to ultrasound examination, neurological disorders, and abnormal IgA levels were found significantly more often in RA patients with pulmonary injury. Key words: rheumatoid arthritis, pulmonary involvement, clinical manifestations, pneumofibrosis.
Введение
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, а в ряде случаев - с характерными внесус-
тавными проявлениями [2, 4]. Традиционно ревматоидный артрит расценивается как “болезнь суставов”, хотя прогноз заболевания в основном определяют внесустав-ные проявления [8]. Среди них одно из первых мест по распространенности и влиянию на прогноз занимает поражение органов дыхания [8-10].
В большинстве руководств, посвященных ревматоид-
ному артриту или ревматическим болезням в целом, пульмонологические аспекты проблемы занимают скромное место. Между тем при всем многообразии проявлений диффузных болезней соединительной ткани изменения в легких и плевре встречаются, по данным разных авторов, от 50 до 100% [1, 2, 4, 5] и зачастую являются непосредственной причиной смерти. Согласно крупному популяционному исследованию, начатому в 1997 г., поражение легких при РА различной степени выраженности и в различных клинических вариантах встречается у 58% пациентов [1].
Легочные проявления РА весьма вариабельны с вовлечением всех отделов респираторной системы. По принципу анатомического строения выделяют 5 классификационных групп локализации locus morbi: дыхательные пути, плевра, паренхима легких, дыхательная мускулатура и легочные сосуды [1, 2, 4, 5]. Поражение дыхательной системы отличается многообразными (до 15) клиническими синдромами [1, 2, 4, 5]. Легочные проявления могут возникать на любой стадии заболевания вплоть до манифестации основного заболевания с поражения органов дыхания [1, 5, 7] и нередко становятся ведущими в определении прогноза больных, что требует применения особых диагностических и терапевтических подходов.
Цель исследования: изучение особенностей клинических проявлений ревматоидного артрита, протекающего с поражением органов дыхания, обусловленным непосредственно самим заболеванием.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование 135 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст - 50,5±11,7 лет) с диагнозом ревматоидного артрита, верифицированным согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1988).
Выделено 2 группы: в основную группу вошли 72 больных ревматоидным артритом с поражением органов дыхания в среднем возрасте 54,4±9,9 года. Мужчин среди них было 14 человек (19,5%), женщин - 58 человек (80,5%). Средняя продолжительность заболевания -11,3±9,2 года. Серопозитивный РА установлен у 57 (79,2%) больных, серонегативный - у 15 (20,8%) пациентов. Активность ревматоидного артрита 1-й степени наблюдалась у 3 (4,2%) человек, 2-й степени - у 27 (37,5%) человек и 3-й степени - у 42 (58,3%) человек.
Группу сравнения составили 63 пациента в возрасте 46,2+12,3 лет, страдающих ревматоидным артритом без поражения органов дыхания. Мужчин среди них было 16 человек (25,4%), женщин - 47 человек (74,6%). Длительность заболевания к моменту включения в исследование
- 11,7+10,0 лет. Серопозитивный РА выявлен у 47 (74,6%) больных, серонегативный - у 16 (25,4%) пациентов. Активность ревматоидного артрита 1-й степени наблюдалась у 2 (3,2%) человек, 2-й степени - у 21 (33,3%) человека и 3-й степени - у 40 (63,5%) человек. Обе группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, средней продолжительности заболевания, активности процесса.
Критериями включения пациентов в основную группу явились рентгенологические признаки поражения
органов дыхания в виде наличия диффузного или локального пневмофиброза, сетчатой или сотовой дегенерации легочного рисунка, усиления, деформации и сгущения легочного рисунка за счет интерстициального компонента, косвенных признаков бронхоэктазов, изменений со стороны плевры, наличия внутригрудной лимфаденопа-тии; обструктивные и рестриктивные нарушения, выявляемые в ходе исследования функции внешнего дыхания. При этом интерстициальный легочный фиброз выявлен у 48 (66,7%) больных, сочетание интерстициального легочного фиброза с бронхообструктивным синдромом -у 9 (12,5%) больных, с плевритом у 6 (8,3%) больных, с бронхообструктивным синдромом и плевритом - у 3 (4,2%) больных, с ревматоидными узлами в легких и брон-хоэктазами - у 1 (1,4%) больного. Локальный пневмофиброз в сочетании с плевритом имел место у 1 (1,4%) больного, ревматоидные узлы в легких в комбинации с плевритом - у 1 (1,4%) пациента и изолированный бронхо-обструктивный синдром - у 2 (2,8%) больных. Жалобы со стороны органов дыхания отмечались только у 31 (43,0%) пациента, в том числе на одышку - 22 (30,5%), на сухой и продуктивный кашель - 6 (8,3%) и 17 (23,6%) соответственно, боли в грудной клетке - 8 (11,1%). Аускультативные феномены обнаружили у 35 (48,6%) больных, в том числе феномен Велькро - у 14 (19,4%) пациентов.
Критериями включения в группу сравнения стало отсутствие клинических, рентгенологических и функциональных изменений со стороны органов дыхания.
Пациентам проводилось стандартное физикальное общеклиническое исследование, общепринятые лабораторные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, иммунологические исследования: LE-клетки, люэс-тест, определение антиядерных антител, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, исследование В-системы иммунитета, исследование системы гемостаза (антифосфо-липидные антитела, волчаночный антикоагулянт, криоглобулины). Выполнялись стандартные “почечные” пробы (Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), определялась суточная протеинурия. В рамках стандартов обследования данной категории больных использовались инструментальные методы - ЭКГ, ЭхоКГ с определением кровотока в выносящем тракте правого желудочка, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.
Критериями исключения из исследования для обеих групп пациентов послужили: наличие злокачественных новообразований любой локализации; нарушение функции систем и органов в терминальной стадии (сатурация кислорода крови <75%, парциального давления кислорода в артериальной крови <40 мм рт. ст.; скорость клубочковой фильтрации <20 мл / мин, уровень креатина сыворотки крови >0,177 ммоль/л; декомпенсация кровообращения ill стадии ХСН по Василенко-Стражеско); наличие любой сопутствующей бронхо-легочной патологии, инфекционных или лекарственных поражений легких.
Количественные данные обрабатывались методами вариационной статистики в программе STATISTICA 6.0. Численные показатели представлены в виде средней
Таблица 1
Сравнительная оценка частоты встречаемости синдромов поражения тканей, органов, систем у больных ревматоидным артритом
Пораженные ткани, органы, системы Группы больных Р
основная сравнения
Абс. число % Абс. число %
Суставы 72 100,0 63 100,0 -
Ревматоидные узелки 26 36,1 12 19,0 0,04
Кожа 40 ,6 1_П 1_Л 22 34,9 0,02
Слизистые оболочки 11 15,3 7 11,1 0,65
Феномен Рейно 10 13,9 - - 0,006
Синдром Шегрена 7 9,7 5 7,9 0,95
Ретикулоэндотелиальная система 6 8,3 7 11,1 0,80
Скелетная мускулатура 48 66,7 40 63,5 0,84
Скелет 6 8,3 3 4,8 0,63
Система кровообращения 67 93,0 36 57,1 0,01
Органы пищеварения 48 66,7 34 54,0 0,18
Почки 7 9,7 4 6,3 0,69
Нервная система 43 59,7 24 38,1 0,02
Таблица 2
Сравнительная оценка частоты признаков поражения нервной системы
Признаки Группы больных
основная сравнения р
Абс. число % Абс. число %
Полинейропатия 12 16,7 6 9,5 0,33
Дисциркуляторная энцефалопатия 6 8,3 2 3,2 0,37
Астенический синдром 5 6,9 4 6,3 0,83
Цефалгии Полинейропатия+дисциркуляторная 4 5,6 2 3,2 0,80
энцефалопатия 7 9,7 3 4,8 0,44
Полинейропатия + цефалгии Полинейропатия+дисциркуляторная 2 2,8 1 1,6 0,90
энцефалопатия+астенический синдром Полинейропатия+цефалгии+астенический 6 8,3 4 4,8 0,91
синдром Дисциркуляторная энцефалопатия+астенический 3 4,8 0,20
синдром 1 1,4 - - 0,95
(М)±стандартное отклонение (ББ). Для определения взаимосвязи между качественными переменными использовался х2. Статистическую значимость различия средних показателей определяли при уровне р<0,05.
Результаты
Более чем у двух третей пациентов обеих групп преобладало постепенное начало заболевания. Длительность течения заболевания к моменту исследования в обеих группах статистически значимо не различалась и более чем в 65% случаев составляла свыше 5 лет. Отягощенная наследственность по диффузным болезням соединительной ткани встретилась у 9,7% пациентов с поражением органов дыхания и 9,5% пациентов без поражения органов дыхания (р=0,80). Случаев отягощенной наследственности по заболеваниям бронхо-легочной системы ни у одного из пациентов обеих групп не зарегистрировано. Также не обнаружено различий по частоте табакокурения в обеих группах: доля курящих составила 19,4 в основной и 19,0% - в группе сравнения (р=0,87).
В клинике РА выделялись синдромы, частота встречаемости которых резко варьировала (табл. 1).
Определяющий клиническую картину ревматоидного артрита суставной синдром, характеризующийся арт-ралгиями и артритами, отмечен у 100% пациентов обеих групп. Наличие ревматоидных узелков имело место у 36,1% пациентов с поражением органов дыхания и у 19,0% пациентов - без поражения бронхо-легочной системы (р=0,04).
Кожный синдром также диагностировали статистически значимо чаще у пациентов основной группы (в 55,6% случаев), чем у пациентов группы сравнения (в 34,9% случаев; р=0,02). При этом у пациентов обеих групп регистрировались явления кожного васкулита, алопеция/ повышенное выпадение волос, сетчатое ливедо, эритема-тозный дерматит, фотосенсибилизация или фотодерматит и панниккулит. Гиперкератоз/шелушение кожи (5,6%) и явления кожного зуда (2,8%) встречались только у пациентов основной группы.
Поражение слизистых оболочек оказалось менее характерно для пациентов с РА, так как диагностировано с
Таблица 3
Сравнительная оценка результатов иммунологического исследования
Признаки Группы больных
основная (г =63) сравнения (г=53) р
Абс. число % Абс. число %
Уровень 1дА нормальный 43 68,3 47 88,7 0,01
повышенный 12 19,0 5 9,4 0,23
пониженный 8 12,7 1 1,9 0,07
Уровень 1дв нормальный 36 57,1 28 52,9 0,78
повышенный 17 27,0 21 39,6 0,21
пониженный 10 15,9 4 7,5 0,27
Уровень 1дМ нормальный 40 63,5 30 56,6 0,57
повышенный 16 25,4 22 41,5 0,10
пониженный 7 11,1 1 1,9 0,11
сопоставимой частотой у пациентов основной группы и группы сравнения - 15,3 и 11,1% соответственно (р=0,б5). Наиболее часто поражались слизистые оболочки глаз в виде сухого кератоконъюнктивита - в 8,3 и 11,1% случаев соответственно (р=0,80). Эрозии слизистой оболочки ротовой полости и хейлит, более характерные для больных системной красной волчанкой, отмечались в единичных случаях и только у пациентов основной группы.
Вовлечение в процесс системы кровообращения чаще наблюдалось у больных РА с поражением органов дыхания - в 93,0% случаев против 57,1% у пациентов без такового (р=0,01). При этом артериальная гипертензия встречалась у 51 (70,8%) пациента основной группы и у 29 (46,0%) пациентов группы сравнения (р=0,01), экссудативный перикардит - у 14 (19,4%) пациентов основной группы и у 7 (11,1%) пациентов группы сравнения (р=0,27) и миокардиальный фиброз - у 3 (4,2%) больных в группе сравнения и ни у одного из пациентов альтернативной группы (р=0,30).
Частота поражения органов желудочно-кишечного тракта в целом не имела статистически значимых отличий между пациентами обеих групп и составила 66,7% в основной группе и у 54,0% - в группе сравнения. Проявлениями ее были поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы, анорексия и похудание как изолированно, так и в различных сочетаниях. Отмечено, что среди всех прочих поражение печени в виде гепатомегалии, гепатоза или диффузных изменений структуры печени, выявляемых по УЗИ, в 3 раза чаще встречалось в основной группе - у 18 (25,0%) человек, чем в группе сравнения - у 5 (7,9%) человек (р=0,02).
Вовлечение в процесс почек в обеих группах встречалось менее чем в 10% случаев и проявлялось клиникой гломерулонефрита или изолированной протеинурией. Поражение нервной системы чаще встречалось у пациентов основной группы - в 59,7% случаев против 38,1% в группе сравнения (р=0,02) (табл. 2).
Поражение щитовидной железы чаще диагностировано у пациентов основной группы - в 38,9% случаев против 31,7% в группе сравнения (р=0,49).
В ходе лабораторного гематологического и биохимического исследований, а также оценки системы гемостаза статистически значимых различий между исследуемыми группами обнаружено не было.
При иммунологическом исследовании значимые различия обнаружены только при определении уровня иммуноглобулинов класса А: у пациентов без поражения органов дыхания уровень 1^ чаще оставался на нормальных значениях (88,7%), в отличие от пациентов основной группы (68,2%), р=0,01 (табл. 3).
При проведении ЭхоКГ значимых различий в обеих группах, в том числе теоретически ожидаемых, по размерам правых отделов сердца и наличию жидкости в перикарде, обнаружено не было.
Обсуждение
В результате исследования установлено, что у больных РА с поражением органов дыхания чаще выявлялись подкожные узелки - у 36,1% обследованных против 19,0%
- у пациентов группы сравнения, а также синдром Рей-но, диагностированный в 13,9% случаев в основной группе и отсутствовавший в группе сравнения, что согласуется с литературными данными [2, 3].
С другой стороны, по данным некоторых авторов, поражение легких при РА развивается чаще у лиц мужского пола, с высокой иммунологической активностью [24], причем курение усугубляет течение процесса [1]. В нашем исследовании доля лиц мужского пола в обеих группах статистически значимо не различалась. При иммунологическом исследовании обнаруженные статистически значимые различия касались только уровня ^, который у больных без поражения легких чаще остается на нормальных уровнях, что согласуется с данными литературы, согласно которым колебания уровня ^ относительно нормы чаще ассоциируются с системными проявлениями заболевания [4]. Не выявлено существенных различий между клиническими группами и по частоте табакокурения: доля курящих составляла 19,4% в основной группе и 19,0% - в группе сравнения.
У пациентов основной группы нами отмечено более частое возникновение синдрома артериальной гипертензии, изменений со стороны органов пищеварения в виде гепатомегалии, признаков гепатоза или диффузных изменений структуры печени, выявляемых по результатам УЗИ и поражение центральной и периферической нервной системы. Учитывая, что сравниваемые группы были сопоставимы по принадлежности к той или иной серологической группе, длительности течения и активности ревматоидного артрита, данные проявления не могут быть обусловленными исключительно более тяжелым течением РА, что требует дополнительного изучения.
Заключение
У больных ревматоидным артритом с вовлечением в процесс органов дыхания выявлены некоторые клинические особенности течения заболевания. По нашим наблюдениям к таковым можно отнести более частое обнаружение у этих пациентов ревматоидных узелков, син-
дромов Рейно и артериальной гипертензии, патологии печени в виде гепатомегалии, признаков гепатоза или диффузных изменений структуры печени, выявляемых по результатам УЗИ, сочетанного поражения нервной системы. Лабораторно у данной категории пациентов статистически значимо чаще определялись колебания уровня IgA относительно нормы.
Литература
1. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. и др. Интерстициальные болезни легких: Практическое руководство / под ред. Н.А. Мухина. - М. : Литтерра, 2007. - 432 с.
2. Интерстициальные заболевания легких : руководство для врачей / под ред. М.М. Ильковича, А.Н. Кокосова. - СПб. : Нормедиздат, 2005. - 560 с.
3. Корнев Б.М., Попова Е.Н., Коган ЕА. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани // Врач. -2000. - № 9. - С. 22-25
4. Ревматические болезни : руководство для врачей / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М. : Медицина, 1997. - 520 с.
5. Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2. - 816 с.
6. Anaya J.M., Diethelm L., Ortiz L.A. et al. Pulmonary involvement rheumatoid arthritis // Semin Arthritis Rheum. - 1995. -Vol. 24. - P. 242-254.
7. Leslie K.O., Trahan S., Gruden J. Pulmonary pathology of rheumatic diseases // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2007, Aug.
- Vol. 28 (4). - P. 369-78.
8. Minaur N.J., Jacoby R.K., Cosh J.A. et al. Outcome after 40 years with rheumatoid arthritis: a prospective study of function, disease activity and mortality // J. Rheumatol. - 2004. - Vol. 69 (Suppl.). - P. 3-8.
9. Sihvonen S., Korpela M., Laippala P. et al. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study // Scand. J. Rheumatol. - 2004. - Vol. 33. - P 221227.
10. Suzuki A., Ohozone Y., Obana M. et al. Cause of death in 81 autopsied patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. -1994. - Vol. 21. - P. 33-36.
11. Tsuchiya Y., Takayanagi N., Sugiura H. et.al. Lung diseases directly associated with rheumatoid arthritis and their relationship to outcome // ERJ. - June 1, 2011. - Vol. 37, No. 6. - P. 14111417.
Поступила 10.01.2012
Сведения об авторах
Петрова Дина Владимировна, к.м.н., врач-пульмонолог пульмонологического отделения КГБУЗ “Краевая клиническая больница”.
Адрес: 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1.
E-mail: dinapetrova05@mail.ru.
ШойхетЯков Нахманович, чл.-корр. РАМН, д.м.н., зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка ГБОУ ВПО “АГМУ” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России.
Адрес: 656038, г. Барнаул, ул. Ленина, 40.
E-mail: starok100@mail.ru.
Берестов Сергей Андреевич, к.м.н., зам. главного врача по медицинской части КГБУЗ “Краевая клиническая больница”.
Адрес: 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1.
E-mail: hospital@hospital.e4u.ru.
Дорохов Андрей Евгеньевич, к.м.н., зав. отделением ревматологии КГБУЗ “Краевая клиническая больница”, главный внештатный ревматолог Алтайского края. Адрес: 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1.
E-mail: hospital@hospital.e4u.ru.
