CC BY
87
№ 3 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.24-008.4:616-018
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
2 1 2 2 Д.В. Петрова , Я.Н. Шойхет , С.А. Берестов , А.Е. Дорохов
]ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Барнаул)
2КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Проведено ретроспективное когортное исследование 169-ти пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ) и с поражением органов дыхания. Среди них были больные ревматоидным артритом (РА) (п = 72), системной красной волчанкой (СКВ) (п = 63) и системной склеродермией (ССД) (п = 34). Во всех группах оценивались результаты стандартных общеклинического, биохимического и иммунологического исследований, рентгенологического исследования органов грудной клетки и пищевода, изменения в системе гемостаза, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов и данные эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что у пациентов с РА, СКВ и ССД наиболее характерными проявлениями поражения органов дыхания являются диффузный и локальный пневмофиброз. При этом у пациентов с СКВ чаще, чем при РА и ССД, наблюдаются поражение плевры и синдром легочной гипертензии. Клинические признаки поражения органов дыхания в составе ДБСТ статистически значимо чаще обнаруживаются у пациентов с ССД и проявляются жалобами на одышку и сухой кашель, а также аускультативными феноменами усиления лёгочного дыхания и феномена Велькро.
Ключевые слова: диффузные болезни соединительной ткани, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, клинические проявления, поражение органов дыхания.
Петрова Дина Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог пульмонологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул), е-mail: [email protected]
Шойхет Яков Нахманович — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (г. Барнаул), е-mail: [email protected]
Берестов Сергей Андреевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части КГБУЗ «Краевая клиническая больница», е-mail: [email protected]
Дорохов Андрей Евгеньевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ревматологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница», е-mail: [email protected]
Введение. В большинстве руководств, посвященных ревматическим болезням в целом, поражение органов дыхания при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) отражено недостаточно. Между тем, при всем многообразии проявлений ДБСТ изменения в легких и плевре встречаются, по данным разных авторов, от 50 до 100 % [2, 3, 5, 6] и, зачастую, являются непосредственной причиной смерти. Легочные проявления при ДБСТ очень вариабельны и образуют 5 классификационных групп по принципу анатомического строения: дыхательные пути, плевра, паренхима легких, дыхательная мускулатура и легочные сосуды [2-4, 6, 7, 9], формируя до 10-12-ти различных клинических синдромов [2, 6].
Традиционно, ревматоидный артрит (РА) расценивается как «болезнь суставов», хотя прогноз заболевания в основном определяют внесуставные проявления [10]. Среди них одно из первых мест по распространенности и влиянию на прогноз занимает поражение органов дыхания [10, 14]. Согласно крупному популяционному исследованию, начатому в 1997 году, поражение легких при РА различной степени выраженности и в различных клинических вариантах встречается у 58 % пациентов [2] и отличается многообразными (до 15-ти) клиническими синдромами [2, 3, 5, 6] с поражением верхних и нижних (бронхоэктазы, бронхиолит) дыхательных путей, плевры, нарушением подвижности грудной клетки, поражением лёгочного интерстиция в виде ревматоидных узелков или интерстициального легочного фиброза, в котором выделяются различные клиникоморфологические паттерны (обычная и неспецифическая интерстициальная пневмонии, криптогенная организующаяся пневмония). Это рассматривается рядом авторов в качестве основной проблемы патологии легких при данном заболевании [3-5].
По сравнению с другими ДБСТ, вовлечение органов дыхания при системной красной волчанке (СКВ) имеет самый широкий спектр [6]. В процесс могут вовлекаться все отделы респираторной системы. При СКВ симптомы поражения органов дыхания являются клинически значимыми в 1-23 % случаев, выявляются по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в 30-55 % случаев и по результатам
аутопсии — в 70-100 % случаев [3, 6, 8, 12]. Поражение верхних дыхательных путей при СКВ в литературе встречается в виде описания единичных случаев [2, 3, 6], а поражение нижних дыхательных путей встречается существенно реже, чем при РА и клинически проявляется также в виде облитерирующего бронхиолита [2, 3], бронхоэктазов [2] или изолированно бронхообструктивного синдрома [3]. Волчаночный плеврит — самый распространенный вид поражения органов дыхания при СКВ, встречающийся, по разным данным, от 50 до 100 % больных [2-6, 12]. Поражение легочного интерстиция при СКВ включает в себя острый волчаночный пневмонит, хронический интерстициальный пневмонит (пневмония) и альвеолярные кровоизлияния [2, 3]. Поражения сосудов легких при СКВ представлены легочной гипертензией (ЛГ), которая регистрируется у 10-70 % больных, тромбоэмболиями и васкулитами [2, 3]. Достаточно часто при СКВ встречаются поражения диафрагмы [4].
Легочные проявления при системной склеродермии (ССД) не так вариабельны, как при других диффузных болезнях соединительной ткани, и представлены в основном базальным или диффузным интерстициальным легочным фиброзом, который может сочетаться с адгезивным плевритом, обструктивным бронхиолитом или тракционными бронхоэктазами, а также легочным васкулитом, первичной или вторичной легочной гипертензией [1-3, 5, 6, 13, 16]. В последние годы все чаще авторами указывается на то,
что поражение легких при ССД является лидирующей причиной смерти этой категории больных [6, 11, 13].
Целью исследования явилось изучение особенностей поражения органов дыхания, обусловленных непосредственно самим заболеванием, у пациентов с РА, СКВ и ССД.
Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 169-ти пациентов в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 48,6 ± 12,5 года) с диагнозом РА, СКВ или ССД и с поражением органов дыхания в составе основной нозологии.
Выделено 3 группы больных: в первую группу вошли 72 больных РА. Диагноз
верифицирован согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1988). Во вторую группу вошли 63 пациента с диагнозом СКВ, установленным согласно
пересмотренных критериев 1982 года. Третью группу составили 34 больных ССД, верифицированной согласно предварительным критериям Американской ревматологической ассоциации (1980).
Критериями включения пациентов в основную группу явились рентгенологические признаки поражения органов дыхания в виде наличия диффузного или локального пневмофиброза, сетчатой дегенерации легочного рисунка, усиления, деформации и сгущения легочного рисунка за счет интерстициального компонента, косвенных признаков бронхоэктазов, изменений со стороны плевры, наличия внутригрудной лимфаденопатии; а также обструктивные и рестриктивные нарушения, выявленные в ходе исследования функции внешнего дыхания.
Критериями исключения для обеих групп были наличие злокачественных
новообразований любой локализации; нарушение функции систем и органов
в терминальной стадии (сатурация кислорода крови < 75 %, парциального давления кислорода в артериальной крови < 40 мм рт. ст.; скорость клубочковой фильтрации < 20 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови > 0, 177 ммоль/л; декомпенсация кровообращения — III стадия ХСН по Василенко-Стражеско); наличие любой сопутствующей бронхо-легочной патологии либо инфекционных или лекарственных поражений легких.
Средний возраст пациентов РА составил 54,4 ± 9,9 года. Мужчин среди них было 14 человек (19,5 %), женщин — 58 человек (80,5 %). Средняя продолжительность
заболевания — 11,3 ± 9,2 года. Серопозитивный РА выявлен у 57-ми (79,2 %) больных,
серонегативный — у 15-ти (20,8 %) пациентов. Активность РА 1-й степени наблюдалась у трех (4,2 %) человек, 2-й степени — у 27-ми (37,5 %) человек и 3-й степени — у 42-х (58,3 %) человек.
Средний возраст пациентов СКВ составил 41,3 ± 11,3года. Мужчин среди них было 6 человек (9,5 %), женщин — 57 человек (90,5 %). Средняя продолжительность
заболевания — 12,9 ± 8,9 года. Активность СКВ 1-й степени наблюдалась у трех (4,8 %) человек, 2-й степени — у 29-ти (46,0 %) человек и 3-й степени — у 31-го (49,2 %) человека.
Средний возраст пациентов с ССД составил 49,7 ± 13,0 лет. Мужчин среди них было 3 человека (8,8 %), женщин — 31 человек (91,2 %). Средняя продолжительность
заболевания — 14,2 ± 10,0 лет. Активность ССД 1-й степени наблюдалась у двух (5,9 %) человек, 2-й степени — у 21-го (61,8 %) человека и 3-й степени — у 11-ти (32,3 %) человек.
У пациентов проводились общепринятые лабораторные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, иммунологические исследования, включавшие определение LE-клеток, люэс-теста, антиядерных антител, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, исследования В-системы иммунитета, системы гемостаза (антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, криоглобулины). Выполнялись стандартные «почечные» пробы (Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), определение суточной протеинурии. В рамках стандартов обследования данной категории больных использовались инструментальные методы — ЭКГ, ЭХО-КГ с определением кровотока в выносящем тракте правого желудочка, стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, изучение функции внешнего дыхания методом спирометрии, ультразвуковое исследование внутренних органов, эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Количественные данные обрабатывались методами вариационной статистики в программе Statistica 6.0. Численные показатели представлены в виде средней (М) ± стандартное отклонение (SD). Для определения взаимосвязи между качественными переменными использовался х-квадрат. Статистическую значимость различия средних показателей определяли при уровне значимости р < 0,05.
Результаты. Диффузный интерстициальный фиброз статистически значимо чаще встречался у пациентов с РА — в 88,9 % случаев (р1 < 0,001) и ССД — в 76,5 % случаев (р2 = 0,03), нежели чем у пациентов с СКВ — в 52,4 % случаев (табл. 1). Явления локального или базального пневмофиброза встречались у 20,6 % пациентов с ССД и лишь в единичных случаях у лиц с РА и СКВ (р3 = 0,007, р2 = 0,03).
Вовлечение в патологический процесс плевры статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов с СКВ — в 46,0 % случаев, чем у пациентов с РА — в 19,4 % случаев (р1 =
0,002) и ССД — в 8,8 % случаев (р2 < 0,001).
Наличие легочной гипертензии статистически значимо чаще (на 18,5 %) регистрировалось у пациентов с СКВ в сравнении с больными РА (р1 = 0,007) и не имело различий в сравнении с группой больных ССД.
Частота встречаемости бронхообструктивного синдрома у пациентов всех трех групп колебалась от 17,6 % в группе больных ССД до 22,2 % в группе больных СКВ и соответственно не имела статистически значимых различий. Вторичные бронхоэктазы выявлялись в единичных случаях у пациентов всех трех групп.
Таблица 1
Сравнительная оценка частоты встречаемости синдромов поражения органов
дыханиях у больных ДБСТ
Вид поражения легких гТ £ V СКВ (п = 63) ССД (п = 34) р1 р2 рз
абс. % абс. % абс. %
Диффузный интерстициальный фиброз 64 88,9 33 52,4 26 76,5 < 0,001 0,03 0,17
Локальный\базальный пневмофиброз 2 2,8 3 4,8 7 20,6 0,88 0,03 0,007
Волчаночный пневмонит — — 20 31,7 — — < 0,001 < 0,001 —
Ревматоидные узлы легких 2 2,8 — — — — 0,54 — 0,83
Бронхоэктазы 1 1,4 1 1,6 2 5,9 0,54 0,58 0,50
Нарушение бронхиальной проходимости 14 19,4 14 22,2 6 17,6 0,85 0,79 0,96
Поражение плевры 14 19,4 29 46,0 3 8,8 0,002 < 0,001 0,27
Лёгочная гипертензия 5 6,9 16 25,4 5 14,7 0,007 0,34 0,36
Примечание: здесь и в табл. 2, 3, а также в тексте статьи статистические значения различий между группами РА и СКВ — р1; между СКВ и ССД — р2; между РА и ССД — Р3
Жалобы со стороны органов дыхания статистически значимо чаще встречались у пациентов с ССД — в 73,5% случаев, чем у пациентов с РА — в 43,1% случаев (р3 =
0,006) и не имели различий с пациентами из группы СКВ — в 54,0% случаев (р2 = 0,10). Клинически они проявлялись одышкой и сухим кашлем. Такие симптомы как продуктивный кашель, торакалгии и бронхообструктивный синдром по частоте встречаемости не имели статистически значимых различий среди пациентов всех трех групп (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка частоты встречаемости жалоб со стороны органов дыхания
у больных ДБСТ
Вид поражения легких РА (п = 72) СКВ (п = 63) ССД (п = 34) Р1 Р2 Рз
абс. % абс. % абс. %
Наличие жалоб 31 43,1 34 54,0 25 73,5 0,27 0,10 0,006
Одышка 18 25,0 25 39,7 25 73,5 0,10 0,002 <0,001
Сухой кашель 6 8,3 3 4,8 7 20,6 0,63 0,04 0,13
Продуктивный кашель 17 23,6 10 15,9 6 17,6 0,36 0,95 0,66
Торакалгии 10 13,9 8 12,7 2 5,9 0,96 0,48 0,37
Бронхообструкция 4 5,6 6 9,5 — — 0,58 0,16 0,40
Аускультативные феномены статистически значимо чаще выслушивались у пациентов с ССД — в 85,3 % случаев (р2 и р3 < 0,001), чем у пациентов с РА (на 36,7 %) и СКВ (на 63,6 %), проявляясь эффектом «жесткого дыхания» и феноменом Велькро, который существенно чаще наблюдался у пациентов с ССД и РА, и только в единичных случаях регистрировался у пациентов с СКВ (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительная оценка частоты встречаемости аускультативных феноменов
у больных ДБСТ
Вид поражения легких 2) РМ II (п СКВ (п = 63) ССД (п = 34) рі р2 рз
абс. % абс. % абс. %
Наличие аускультативных феноменов 35 48,6 20 31,7 29 85,3 0,07 < 0,001 < 0,001
Диффузное ослабление везикулярного 4 5,6 4 6,3 2 5,9 0,86 0,72 0,70
дыхания
Локальное ослабление везикулярного дыхания 5 6,9 4 6,3 3 8,8 0,83 0,99 0,96
Жесткое дыхание 15 20,8 9 14,3 16 47,1 0,44 0,001 0,01
Двусторонние симметричные сухие хрипы 15 20,8 9 14,3 4 11,8 0,44 0,97 0,39
Локальные сухие хрипы 2 2,8 — — — — 0,54 — 0,83
Симметричные влажные хрипы 1 1,4 1 1,6 — — 0,54 0,75 0,70
Локальные влажные хрипы 1 1,4 — — — — 0,95 — 0,70
Феномен Велькро 14 19,4 1 1,6 10 29,4 0,002 <0,001 0,37
Обсуждение. Традиционно легочные проявления при ССД представлены в основном диффузным и бибазилярным пневмофиброзом, который является одним из малых критериев ССД [16]. При этом клинические проявления поражения легочного интерстиция выражены и регистрируются с частотой, достигающей 90 % [3, 6, 13]. По нашим данным, интерстициальный пневмофиброз отмечен у 97,1 % пациентов. У 73,5 % больных была одышка.
Интересен тот факт, что, по мнению большинства авторов [3, 4, 5], в последние годы отмечается рост числа интерстициальных поражений легочной ткани и в рамках РА. По данным рентгенографии, пневмофиброз выявляется в 67-79 % случаев, хотя клиническая симптоматика определяется менее чем у 10 % пациентов [3]. Полученные нами результаты подтверждают выявленную тенденцию и демонстрируют обнаружение рентгенологических признаков пневмофиброза у 91,7 % пациентов, при наличии его клинических проявлений в виде жалоб на одышку лишь у 25 % больных. С другой стороны, поражение плевры, описываемое у пациентов с РА в 40-52 % случаев, нами было обнаружено лишь у 19,5 % пациентов, а бронхообструктивный синдром, который из всех коллагенозов именно при РА встречается чаще [3], в нашем исследовании по частоте встречаемости не имел существенных отличий от пациентов других групп.
По сравнению с РА и ССД поражение органов дыхания при СКВ ожидаемо [6], имело самый широкий спектр. Однако, также как и при РА, на первое место по частоте встречаемости вышел не волчаночный плеврит, описываемый в литературе как самый распространённый вид поражения органов дыхания при СКВ [2, 3, 6, 12], а также легочный фиброз, который отмечен более чем у половины наших пациентов, в то время как изменения со стороны плевры регистрировались только у 46,0 % больных.
Таким образом, вероятно, имеет место некая закономерность изменения клинических проявлений поражения органов дыхания при ДБСТ с выходом на первое место поражения легочного интерстиция, что, несомненно, требует дальнейшего изучения, а также более широкого и целенаправленного «пульмонологического» обследования данной категории больных с применением современных диагностических методик.
Заключение. Установлено, что у пациентов с РА, СКВ и ССД наиболее характерными проявлениями поражения органов дыхания являются диффузный и локальный пневмофиброз. При этом у пациентов СКВ чаще, чем при РА и ССД наблюдаются поражение плевры и синдром легочной гипертензии. Клинические признаки поражения органов дыхания в составе ДБСТ статистически значимо чаще обнаруживаются у пациентов ССД и проявляются жалобами на одышку и сухой кашель, а также аускультативными феноменами усиления лёгочного дыхания и феномена Велькро.
Список литературы
1. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей / Под ред. проф. В. И. Мазурова. — СПб. :СпецЛит, 2009. — 192 с.
2. Интерстициальные болезни легких : практическое руководство / Е. А. Коган, Б. М. Корнев [и др.] ; под ред. Н. А. Мухина. — М. : Литтерра, 2007. — 432 с.
3. Интерстициальные заболевания легких : руководство для врачей / Под ред. М. М. Ильковича, А. Н. Кокосова. — СПб. : Нормедиздат, 2005. — 560 с.
4. Корнев Б. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани / Б. Корнев, Е. Попова, Е. Коган // Врач. — 2000. — № 9. — С. 22-25.
5. Ревматические болезни : руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М. : Медицина, 1997. — 520 с.
6. Респираторная медицина : в 2 т. / Под ред. А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 2. — 816 с.
7. Carmier D. Respiratory involvement in systemic lupus erythematosus / D. Carmier,
S. Marchand-Adam, P. Diot [et al.] // Rev. Mal. Respir. — 2010 Oct. — Vol. 27 (8). — Р. 66-78.
8. Kakati S. Pulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus (SLE) with special reference to HRCT / S. Kakat [et. al.] // J. Assoc. Physicians. India. — 2007 Dec. — Vol. 55. — Р. 839-41.
9. Leslie K. O. Pulmonary pathology of rheumatic diseases / K. O. Leslie, S. Trahan, J. Gruden // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2007 Aug. — Vol. 28 (4). — P. 369-78.
10. Minaur N. J. Outcome after 40 years with rheumatoid arthritis : a prospective study of function, disease activity and mortality / N. J. Minaur [et al.] // J. Rheumatol. — 2004.
— Vol. 69 (Suppl.). — P. 3-8.
11. Nicole S. L. Goh Interstitial lung disease in systemic sclerosis / S. L. Nicole [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2008. — Vol 177. — Р. 1248-1254.
12. Quadrelli S. A. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus : analysis of 90 necropsies / S. A. Quadrelli [et al.] // Lupus. — 2009 Oct. — Vol. 18 (12). — Р. 1053 -60.
13. Roland M. du Bois. Mechanisms of scleroderma-induced lung disease / Roland M. du Bois // Proc. Am. Thorac. Soc. — 2007. — Vol. 4. — Р. 434-438.
14. Sihvonen S. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study / S. Sihvonen [et al.] // Scand. J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 33. — P. 221-227.
15. Simeon C. P. Mortality and prognostic factors in Spanish patients with systemic sclerosis / С. Р. Simeon [et al.] // Rheumatology (Oxford). — 2003. — Vol. 42. — Р. 7175.
16. Steen V. D. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002 / V. D. Steen, Т. А. Medsger // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 940-4.
FEATURES OF PULMONARY INVOLVEMENT AT PATIENTS WITH DIFFUSE CONNECTIVE TISSUE DISEASES
D.V. Petrova2, J.N. Shoikhet1, S.A. Berestov2, A.E. Dorokhov2
1SEIHPE «Altai State Medical University Minhealthsocdevelopment» (c. Barnaul)
2SHE «Altai Regional Clinical Hospital» (c. Barnaul)
Retrospective cohort study of 169 patients with diffuse connective tissue diseases with pulmonary involvement was held. Patients were split in 3 groups: 1) patients with rheumatoid arthritis (n = 72); 2) with systemic lupus erythematosus (n = 63) and 3) patients with systemic sclerosis (n = 34). Standard clinical and biochemical examination, immunoassay, hemostasis system assessment, electrocardiography, echocardiogram, X-ray study of chest, ultrasonic and endoscopy examination of gastrointestinal system were estimated in that groups. Conclusions are that statistics says that diffuse and local pneumofibrosis are the most often pulmonary involvement at patients with rheumatoid arthritis, lupus erythematosus and systemic sclerosis. Pleuritis and arterial lung hypertension are more often at patients with systemic lupus erythematosus than at patients from another groups. Clinical manifestations of pulmonary involvement such as dyspnea, unproductive cough, increasing of breath sounds and Velcro’s phenomenon are more common for systemic sclerosis patients.
Keywords: diffuse connective tissue diseases, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, clinical manifestations, pulmonary involvement.
About authors:
Petrova Dina Vladimirovna — candidate of medical sciences, pulmonologist of pulmonological unit at SHE «Altai Regional Clinical Hospital», e-mail: [email protected]
Shoikhet Jacob Nahmanovich — doctor of medical sciences, professor, the corresponding member of the Russian Academy of Medical Science, head of faculty surgery chair with surgery course of I. I. Neimark FAT at SEI HPE «Altai State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: [email protected]
Berestov Sergey Andeevich — candidate of medical sciences, deputy chief physician on medical work at SHE «Altai Regional Clinical Hospital», e-mail: [email protected]
Dorokhov Andrey Evgenievich — candidate of medical sciences, head of rheumatology unit at SHE «Altai Regional Clinical Hospital», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Diffusive illnesses of connecting tissue: management for doctors / Under the editorship of prof. V. I. Mazurova. — SPb.: Special lit, 2009. — 192 P.
2. Intersticial illnesses of lungs: practical guidance / A. Kogan, B. M. Kornev [etc.]; under the editorship of N. A. Mukhin. — M: Litterra, 2007. — 432 P.
3. Intersticial diseases of lungs: guidance for doctors / Under the editorship
of M. M. Ilkovich, A. N. Kokosov. — SPb.: Normedizdat, 2005. — 560 P.
4. Kornev B. Lesion of lungs at general diseases of connecting tissue / B. Kornev,
E. Popova, E. Kogan // Doctor. — 2000. — № 9. — P. 22-25.
5. Rheumatic illnesses: the management for doctors / Under the editorship
of V. A. Nasonova, N. V. Bunchuka. — M: Medicine, 1997. — 520 P.
6. Respiratory medicine: in 2 V. / Under the editorship of A. G. Chuchalina. — M: GEOTAR-media, 2007. — V. 2. — 816 P.
7. Carmier D. Respiratory involvement in systemic lupus erythematosus / D. Carmier,
S. Marchand-Adam, P. Diot [et al.] // Rev. Mal. Respir. — 2010 Oct. — Vol. 27 (8). — Р. 66-78.
8. Kakati S. Pulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus (SLE) with special reference to HRCT / S. Kakat [et. al.] // J. Assoc. Physicians. India. — 2007 Dec. — Vol. 55. — Р. 8З9-41.
9. Leslie K. O. Pulmonary pathology of rheumatic diseases / K. O. Leslie, S. Trahan, J. Gruden // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2007 Aug. — Vol. 28 (4). — P. 369-78.
10. Minaur N. J. Outcome after 40 years with rheumatoid arthritis : a prospective study of function, disease activity and mortality / N. J. Minaur [et al.] // J. Rheumatol. — 2004.
— Vol. 69 (Suppl.). — P. 3-8.
11. Nicole S. L. Goh Interstitial lung disease in systemic sclerosis / S. L. Nicole [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2008. — Vol 177. — Р. 1248-1254.
12. Quadrelli S. A. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus : analysis of 90 necropsies / S. A. Quadrelli [et al.] // Lupus. — 2009 Oct. — Vol. 18 (12). — Р. 1053 -60.
13. Roland M. du Bois. Mechanisms of scleroderma-induced lung disease / Roland M. du Bois // Proc. Am. Thorac. Soc. — 2007. — Vol. 4. — Р. 4З4-438.
14. Sihvonen S. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study / S. Sihvonen [et al.] // Scand. J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 33. — P. 221-227.
15. Simeon C. P. Mortality and prognostic factors in Spanish patients with systemic sclerosis / С. Р. Simeon [et al.] // Rheumatology (Oxford). — 2003. — Vol. 42. — Р. 7175.
16. Steen V. D. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002 / V. D. Steen, Т. А. Medsger // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 940-4.
