CC BY
31
ВЛИЯНИЕ СЕМЬИ НА СКЛОННОСТЬ К УПОТРЕБЛЕНИЮ СПИРТНЫХ НАПИТКОВ, ТОКСИЧЕСКИХ И НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У ПОДРОСТКОВ
Е.В. Вальздорф
Иркутский ОПНД
Цель исследования: изучение склонности к употреблению алкоголя, токсических и наркотических веществ у подростков, привлекаемых к уголовной ответственности в зависимости от ряда факторов (алкоголизация родителей, воспитание в неполной семье, либо многодетной семье, отсутствие ближайших родственников).
Материал и методы. Обработано 50 заключений комиссии судебно - психиатрических экспертов, охватывающих период с января 2004 по декабрь 2006 гг. в условиях амбулаторного отделения судебно-психиатрической экспертизы. Из исследованных заключений выявлено 46 подростков мужского пола и 4 подростка женского пола в возрасте от 15 до 18 лет. Использован статистический метод с проведением анализа данных судебных психолого - психиатрических и судебно - психиатрических экспертиз.
Результаты исследования:
В ходе исследования были выделены следующие факторы, приводящие к употреблению спиртных напитков, токсических и наркотических веществ: 1-я группа - неполные семьи, где воспитанием занимался 1 родитель, не злоупотребляющий алкоголем (п=14), 2-я группа - неполные семьи, где воспитанием занимался 1 родитель, злоупотребляющий спиртными напитками (п=14), 3-я группа - лица, не имеющие родителей и ближайших родственников (п=5), 4-я группа - семьи, где оба родителя злоупотребляли алкоголем (п=4). При этом у 12 подэкспертных из 50 семья была благополучная (воспитанием занимались оба родителя, не злоупотребляющие алкоголем). Среди лиц 1 группы подвергались алкоголизации - 4 человека, вдыханию паров токсических веществ -5, наркотизации - 2 человека; среди лиц 2 группы: постепенно подвергались алкоголизации - 3 обследуемых, вдыханию паров токсических веществ - 4, наркотизировались - 2 человека; среди лиц 3 группы подвергались алкоголизации все подэкспертные; среди лиц 4 группы алкоголизировался - 1 человек, употреблял наркотики - 1 обследуемый. Но и среди подэкспертных, которые воспитывались в благополучной семье, оказались трое склонных к злоупотреблению алкоголем и двое - к употреблению наркотиков.
Выводы: более склонными к употреблению алкоголя, а также токсических и наркотических веществ оказались те подэкспертные, в
чьих семьях воспитанием занимался 1 родитель, который либо злоупотреблял спиртным, либо нет. Также необходимо отметить, что благополучие семьи - не абсолютный показатель отсутствия склонности к совершению уголовно - наказуемых деяний и злоупотреблению спиртным и наркотическими веществами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ, У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
А.Д. Гагин
Тюменская ОКПБ
Юношеский возраст является завершающим периодом формирования личности, как в социальном, так и биологическом плане, т.е. это то время, когда подростки и юноши сталкиваются с новыми социально - психологическими условиями жизни. Зачастую указанные условия связаны у юноши, с призывом на военную службу. Не все молодые люди оказываются способными адаптироваться к изменяющимся условиям жизнедеятельности, в том числе и по состоянию психического и физического здоровья. У таких индивидуумов факт призыва в армию, лишение опёки родителей, их психологической защиты, изменение круга общения и привычных условий жизни, ожидание новых межличностных отношений в армии, может привести к значительным психическим травмам, что в ряде случаев приводит к развитию психического заболевания. Такие психические расстройства, обозначаются в отечественной психиатрии как «реактивные состояния». Среди реактивных состояний принято различать реактивные (психогенные) психозы и неврозы.
Реактивные состояния в форме психогенных психозов достаточно редки, и изучаются главным образом судебными психиатрами. В общепсихиатрической клинике в основном предметом изучения становились лишь неврозы. Реактивные психозы в переходном возрасте, от подросткового к юношескому, крайне малочисленны и их клинические особенности недостаточно изучены. Попыткой уточнить эти особенности и является данное исследование.
В период времени с 1992 по 2002 гг. на стационарную военно-психиатрическую экспертизу, из Военных комиссариатов области, в экспертное отделение Тюменской областной клинической психиатрической больницы поступило 17 призывников с явлениями реактивных психозов и 83 призывника с неврозами и невротическими расстройствами. Все молодые люди примерно одного возраста: от 18 лет, до 20 лет. Лишь одному при-
зывнику из рассмотренной группы на момент освидетельствования было 23 года.
Практически во всех случаях, у обследуемых призывников с реактивными психозами, отмечено наличие болезненного преморбида: конституционально-биологические особенности, резидуально - органическая несостоятельность головного мозга, расстройство личности, интеллектуальная ограниченность и (или) соматическое ослабление организма, т.е. интеркуррент-ные заболевания.
Почти у половины обследуемых имелась психопатологическая наследственность: психические заболевания, аномалии характера у близких родственников, алкоголизм родителей. Влияние наследственного фактора на развитие и форму течения реактивного психоза, заключается, по-видимому, в повышенной врождённой эмоциональности, при недостаточной способности к отреагированию травмирующих психику переживаний.
У трети описываемых пациентов достоверно выявлялся патологический акушерский анамнез: поздняя и часто неблагополучно протекающая беременность, затяжные или преждевременные роды, асфиксия плода, патологическое родораз-решение.
Наряду с экзогениями, полученными во время внутри утробного развития и при рождении, к развитию церебральной патологии приводили тяжёлые инфекционные заболевания детского возраста, травмы головы, особенно полученные в начале жизни, значительные интоксикации (отравления химическими веществами, ранние алкоголизации, употребление наркотических и токсических веществ). В 67% изученных случаев выявлялась, и параклинически была подтверждена, в большей или меньшей степени выраженности, дисфункция головного мозга.
Более 30% больных сообщали о соматическом страдании, которое протекало на субклиническом уровне, но приносило им определённый дискомфорт, и в некоторых случаях, в своё время, являлось причиной психологической дезадаптации уже в школе, в училище. Чаще всего в таких случаях называлось ожирение, тяжёлые аллергии, сердечно сосудистые заболевания.
Совокупность некоторых из выше перечисленных факторов становилась причиной формирования у данных лиц, крайних форм акцентуаций характера, черт психического инфантилизма, определённой интеллектуальной несостоятельности. Так, например четверо из описываемых призывников с трудом (после дублирования классов и переэкзаменовок) окончили лишь неполную среднюю школу. Треть от общего числа, хоть и пыталась получить высшие или среднее специальное образование, сделать это не смогли в силу отрицательных личностных качеств: недисциплинированности, несобранности, неусидчивости.
Меньше половины, из получивших среднее специальное образование юношей смогли трудоустроиться, но выполняли лишь малоквалифицированный труд. Более 70% обследованных пациентов не смоги назвать ни одного, сколь либо значимого для них увлечения или хобби, на протяжении большей части своей жизни. Интересы некоторых призывников были откровенно детские, игровые; время они проводили преимущественно в одиночестве дома. Общения с девушками они сторонились или откровенно боялись. В школьном коллективе, подростками, преимущественно характеризовались пассивными, малообщительными, обидчивыми. Все они проживали с родителями. Сколь либо серьёзных попыток избежать призыва в армию, не предпринимали. Ни один из них к моменту освидетельствования, не совершил противоправных поступков, и, не привлекался к уголовной ответственности.
Почти для всех этих наблюдений характерным является то, что реактивные психозы у призывников возникали довольно быстро после прибытия на сборный пункт Областного военного комиссариата (т.е. в условия психогенно травмирующей ситуации). Для экспертного освидетельствования в стационар они были доставлены уже на второй, максимум на третий день, после убытия из дома. Это, прежде всего, указывает на отсутствие длительной предварительной психологической переработки психо-травмирующей ситуации, что обычно отмечается при реактивных состояниях у взрослых.
Исследуемые клинические случаи были условно распределены по наличию ведущего синдрома. Тот случай, когда нельзя было выделить такой синдром, он был отнесён к смешанной форме психоза. В наших наблюдениях реактивные психозы у призывников проявлялись различными психопатологическими синдромами: депрессивно - параноидный синдром (п=7), параноидный синдром (п=4), галлюцинаторно-параноидный синдром (п=3), псевдодементно-пуэрильный синдром (п=1), псевдодементный синдром (п=1), смешанная форма (п=1).
Наиболее часто встречающийся депрессивно - параноидный синдром (п=7) представлен элементами растерянности, тревожно - депрессивного аффекта, отрывочных бредовых интерпретаций окружающего. Таких характерных симптомов для данного варианта психоза, как бред инсценировки, ложных узнаваний, синдрома психического автоматизма в наших случаях не выявлялось. Это, очевидно, объясняется тем, что указанные симптомы появляются на высоте развития депрессивно-параноидного синдрома, а в наших случаях он был невыраженным, рудиментарным.
Параноидный синдром (п=4) характеризовался наличием нестойких бредовых идей преследования, отношения, особого значения, со-
Тюменский медицинский журнал № 1, 216
провождался тревогой, страхом, неусидчивостью и нарушениями сна.
Псевдодементно-пуэрильный синдром представлен детскостью поведения, растерянностью, глуповато - тревожным выражением лица, состоянием беспомощности, неспособности обслуживать себя. Отмечались неправильные или нелепые ответы, или ответы не в плане задаваемых вопросов, т. е. были лишь элементарные проявления симптома «миморечи». Поэтому в данном случае можно говорить лишь о типичном внешнем оформлении данного синдрома, а не о его «внутреннем» содержании.
Галлюцинаторно-параноидный синдром во всех трёх случаях был относительно глубоким и оформленным, и поэтому может отчасти считаться некоторым исключением из общего правила. Указанный синдром выражался взаимосвязанными, яркими бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.
Анализ исследуемого материала показал, что реактивные психозы у призывников имели определённое своеобразие, в частности большее сходство с реактивными состояниями у детей и подростков, чем с таковыми у взрослых. Это своеобразие отмечалось, как в самой структуре психозов, так и характере их динамики. В 7 случаях клинические проявления были мало выраженными и фрагментарными. У других больных, не смотря на довольно оформленный психоз в целом, некоторые его психопатологические синдромы были рудиментарными. В большей части случаев (п=11) отмечался полиморфизм симптомов. Психотические синдромы, как правило, были невыраженными. Бредовые идеи и галлюцинации в основном характеризовались ситуационной окрашенностью, являясь прямым отображением психотравмирующей ситуации. Слуховые галлюцинации чаще представлялись в виде эпизодических окликов по имени, акоаз-мов, отдельных слов или коротких фраз, угрожающего содержания. В единичных случаях отмечались зрительные галлюцинации такого же устрашающего характера. Бредовые идеи были нестойкими, мало разработанными, без какой либо значимой склонности к систематизации. В острых психотических случаях отмечались бредовые идеи отношения, преследования и особого значения. У части испытуемых выявлялись отдельные бредовые интерпретации окружающего. Такие призывники были мнительны, подозрительны, не доверяли окружающим, испытывали страх. Нередко они не могли назвать конкретной «причины» своих опасений, заявляли, что им страшно, что, с ними «может что-то произойти», просили поместить их отдельно от других испытуемых в отдельной палате, вызвать их родственников и т.п.
Другой, из наиболее часто встречающихся форм ситуационно обусловленного психическо-
го расстройства, является реактивная депрессия. Данное состояние психики является одной из подострых форм психогенных состояний и относится к наиболее универсальным видам психического реагирования, возникающим в условиях психотравмирующей ситуации. В последние десятилетия рядом авторов отмечается тенденция к увеличению распространённости депрессивных состояний в популяции молодого населения в страны. По мнению А.Е. Личко, психогенные депрессии по своей численности стоят на первом месте среди депрессивных состояний различного генеза у подростков. Подобный же рост отмечается и у лиц молодого возраста, в частности у призывников. Такая количественная закономерность выявляется и в среде призывников, направленных на стационарную военно-психиатрическую экспертизу, из военных комиссариатов, в экспертное отделение Тюменской областной клинической психиатрической больницы, в указанные выше 10 лет. За этот период обследование прошло 83 призывника с неврозами и невротическими расстройствами. Реактивные состояния невротического уровня, с основным депрессивным компонентом, выявлены у 47 юношей, что составило 57% от общего числа неврозов в указанной группе. Большинство из этих молодых людей обнаруживали психопатические качества характера, личностные акцентуации и резидуально - органическую церебральную недостаточность (80%). Тяжело протекающий пубертатный период объясняет большую лёгкость возникновения у них в бедующем психогенных состояний, чем у их здоровых сверстников. К тому же, например, обмен катехоламинов у здоровых юношей и подростков имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми. Данные особенности могут являться той биологической основой пубертата, которая способствует возникновению психогенных депрессий в юношеском возрасте и играет роль в их клиническом оформлении и дальнейшем течении.
По клиническому содержанию были выделены следующие, наиболее типичные формы психогенной депрессии, которыми, безусловно, не исчерпываются все возможные проявления депрессии в этом возрасте:
1) невротическая депрессия (п=28; 59%);
2) истеро - депрессивные состояния и реакции (п=17; 36%);
3) депрессивно - ипохондрическое состояние («соматизированная» депрессия) (п=2; 5%).
Для испытуемых с невротической депрессией (59%) были характерны сниженный фон настроения, повышенная утомляемость, истощае-мость на фоне невротических и вазо - вегетативных нарушений. Большинство из призывников выглядели растерянными, тревожными, настороженными. Юноши связывали это своё состояние с ситуацией призыва и вызванными
этим фактом проблемами и переживаниями. В отделении эти пациенты были пугливы, старались держаться обособлено. У них отмечались повышенная ранимость, обидчивость, подозрительность. Часть из испытуемых выглядели более подавленными, вялыми, скучными. Они легко уставали, теряли интерес к происходящему вокруг, к общению. Большую часть времени они предпочитали лежать в постели, ограничивая контакты с окружающими, ссылаясь в последующих беседах на то, что «не было желания говорить», «ничего не хотелось делать». В кругу других призывников выглядели мало активными, молчаливыми, адинамичными. Во время бесед больные с невротической депрессией жаловались на «внутреннее беспокойство», тревогу, различные нарушения сна (поверхностность, кратковременность, частые пробуждения).
Более трети (36%) от всех испытуемых с депрессивными расстройствами составили призывники с истеро-депрессивной симптоматикой. Депрессия здесь проявлялась в неглубокой психомоторной заторможенности с аффектом тоски, а так же сопровождалась большой выразительностью внешних клинических симптомов, степень которой не соответствует субъективным переживаниям больного. При не резко выраженной подавленности, «угнетённости духа», пациенты назойливо жаловались на гнетущее чувство тоски, паническим голосом заявляли, что у них «сдавливает грудь», «болит душа». Жалобы этих призывников на здоровье всегда носили яркий характер, ими подчеркивалась исключительность их «страданий». Они театрально держались за голову, жаловались на постоянную головную боль, на плохое самочувствие, тяжесть во всём теле. Призывники старались поделиться своими переживаниями даже со случайными собеседниками, лежали в постели в трагической позе, часто вздыхали или картинно, навзрыд плакали. В этой группе очень часты демонстративные суицидальные попытки. Однако нужно отметить, что юноши наносят себе лёгкие повреждения, чаще всего незначительные само порезы и прекращают свои действия при появлении крови или при первой реакции свидетелей их действий. Не редко суицидальный шантаж ограничивается лишь угрозами типа «я все равно, что ни будь, с собой сделаю», «мне всё равно не жить», «надоела такая жизнь». Всё поведение их обычно носит демонстративный характер, они стремятся привлечь к себе внимание, прибегая порой к эксцентричным действиям. Во время бесед, характер которых затрагивает тему службы в армии, они оживлялись, громко негодовали, сетовали на непонимание их окружающими, врачами. Несмотря на депрессивный аффект, подъэксперт-ные обвиняли в своих проблемах других лиц, перекладывают на родителей решение вопроса о
прохождении воинской службы, «вину» за то, что они были призваны на службу в армию.
Двое призывников (5%), у которых аффективные расстройства не были преобладающими в клинической картине заболевания, а на первый план выходили соматоподобные, вегето-дистонические и агрипнические нарушения, были отнесены нами к депрессивно - ипохондрическим состояниям или к «соматизированным» депрессиям. Такие пациенты отмечали серьёзные нарушения сна (бессонница, малая продолжительность сна, кошмарные сновидения, частые просыпания среди ночи), и так же предъявляли многочисленные жалобы соматического характера, которые ни в малейшей степени не нашли своего реального подтверждения при обследовании внутренних органов. Во всех случаях нарушался аппетит, что периодически приводило к периодам отказа от приёма пищи. Эти же юноши держались в отделении одиноко, отгорожено, обособленно, были сдержаны, неразговорчивы. В тоже время большую часть времени старались находиться в поле зрения медицинских работников, часто подходили к ним, чтобы сообщить свои многочисленные жалобы на неприятные, болевые ощущения в различных участках тела, пытались высказать свои мысли о предполагаемом заболевании. Характерно так же, что при психологическом тестировании у лиц с депрессивно - ипохондрическими состояниями помимо нарушений внимания и замедленности ассоциативных процессов выявлялась общая пессимистическая настроенность, сосредоточенность на переживаниях связанных с призывом в армию, сужение круга интересов.
Оценивая выше перечисленные клинические наблюдения, можно сделать выводы о том, что своеобразие психогенных депрессивных состояний у лиц призывного возраста было представлено следующими моментами: депрессивная симптоматика в большинстве случаев была слабо выражена - «матовая депрессия». Большинство симптомов депрессии были выражены рудиментарно, что более характерно для подобных состояний у подростков. Можно полагать, что такие особенности можно объяснить особенностями психики индивидуумов данного возрастного периода, которая, являясь ещё не совсем зрелой, как бы сочетает качества психики и взрослых и детей. У юношей с легкой депрессией не отмечалось депрессивной триады: у них отсутствовала интеллектуальная заторможенность, а у части пациентов и двигательная. Реактивное депрессивное состояние характеризовалось определённой атипичностью, нечеткостью по сравнению с реактивными депрессиями у взрослых. Сниженное настроение проявляется в некоторой подавленности, угнетённости духа, отсутствии интереса к происходящему вокруг, иногда слезливости. Двигательная заторможен-
Тюменский медицинский журнал № 1, 2(118
ность встречалась крайне редко, и ограничивалась в основном жалобами на слабость, вялость, апатию. Лишь у части призывников наблюдалась некоторая заторможенность, не достигавшая, однако, ни в одном из случаев степени депрессивного ступора. Такие испытуемые лишь залёживались в постели, отказывались включаться в труд по самообслуживанию, неохотно выполняли санитарно - гигиенические правила. Не редко наблюдалась некоторая «парадоксальность» течения реактивных депрессий. Проявлялось это в том, что покладистые и уравновешенные на протяжении жизни, юноши становились упрямыми, обидчивыми, негативистичными, неусидчивыми, суетливыми. В значительной части наблюдений в противоположность интеллектуальной заторможенности, обнаруживалось определённое ускорение мышления. У таких призывников, погруженных в свои психотравмирующие переживания, мысли «роились», постоянно «проносились в голове». При «базовой психогении», призыв в армию, озвучивались переживания примерно одного содержания - это опасения перед военной службой: призывники представляют себе, какие «непоправимые» несчастья и беды с ними произойдут, как только они попадут в воинские подразделения. Реже муссировалась мысли, об оставленных дома близких (о родителях, младших братьях и сестрах, девушках), находящихся в тяжёлых бытовых и (или) материальных условиях. Характерна была так же значительная экспрессивность депрессивных переживаний: всё вокруг воспринималось в мрачном свете, а будущее казалось бесперспективным, трагичным, жизненные ценности казались утраченными безвозвратно.
Отсутствуют объективные сведения, что пациенты всех вышеперечисленных групп, после признания их непригодными к службе в армии, повторно проходили лечение, обращались за медицинской помощью. Поэтому, можно сделать вывод, что общими чертами этих состояний является относительная кратковременность и преимущественно благоприятный исход, что подтверждается и другими исследованиями.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что психические расстройства у призывников, направленных на военно - психиатрическую экспертизу, с базовой депрессивной симптоматикой, отмечаются часто (более половины из числа расстройств невротического уровня), нарушают межличностные взаимодействия и приводят, к снижению их социальны возможностей (отстранению от службы в армии, изменению профессиональной пригодности). Структура неврозов у этих юношей характеризуется разнообразием проявлений, атипичностью картины и определённой специфичностью симптоматики отдельных форм, что наиболее ярко выражено в группе так называемых истеро -
депрессивных состояний. Структура реактивных депрессий и их течение у лиц юношеского возраста находится в непосредственной связи, как с содержанием психической травмы, так и с их возрастным периодом. Указанные особенности структуры и динамика реактивных депрессивных состояний у призывников, вероятно, обусловлены сложным механизмом взаимодействия биологических, психологических и микросоциальных факторов, связанных с переходом во взрослый период развития организма.
При экспертной оценке годности к службе в армии следует учитывать особенности реактивных состояний данного типа у лиц молодого возраста, принимать во внимание имеющиеся расхождение между рудиментарностью клинической картины реактивных депрессий и возможным, в последующем психогенным развитием личности или трансформацией этих состояний в реактивный психоз.
ФАКТОРНЫЕ МОДЕЛИ СТИГМАТИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
А. В. Голенков, Е.В. Никитина
Чувашский ГУ им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары
В странах Европы стигму отмечает от 35 до 68% больных эпилепсией (наименьшая в Испании, самая высокая - во Франции), а в развивающихся странах эти показатели еще выше. Стигма является одним из семи важных показателей качества жизни, четвертым после психологического стресса, одиночества, социальной адаптации, превосходящим некоторые клинические характеристики. Ощущение стигмы (навешивание на себя «ярлыка ущербного (припадочного) человека») зависит от длительности и тяжести болезни, частоты припадков, наличия побочных эффектов антиэпилептических препаратов, качества ремиссий. У взрослых людей стигма сопровождается снижением самоуважения, самоутверждения, значительным ощущением беспомощности, повышением уровня тревоги и депрессии, соматического неблагополучия и редукцией удовлетворения от жизни (А. 1асоЬу е! а1., 2005-2010).
Цель исследования: выявить значимые клинико-социальные факторы, участвующие в стигматизации больных эпилепсией.
Материалы и методы. Обследовано 200 больных эпилепсией (100 мужчин, 100 женщин) в возрасте от 18 лет до 70 года (средний -36,7±12,5 года) с длительностью заболевания от 1 года до 54 лет (средний - 17,9±12,4 года).
Диагноз симптоматической эпилепсии был установлен у 68,5% больных, криптогенной - у
