CC BY
147
Клинические особенности патологии ЛОР-органов у студентов
^ Н.Л. Кунельская1, Л.Ю. Скрябина2
1 Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы 2 Поликлиника МГИМО (У) МИД РФ, г. Москва
В работе проанализированы результаты медицинских осмотров абитуриентов и студентов МГИМО (У), проведенных ЛОР-врачами поликлиники, за последние 12 лет. Обследовано более 32 тыс. человек в возрасте 15—25 лет. Всем обследованным проведено оториноларин-гологическое исследование, а при необходимости — комплексное аудиологическое и микробиологическое исследование отделяемого из уха, носоглотки и небных миндалин. Представлены схемы диспансерного наблюдения, обследования и лечения студентов с основными острыми и хроническими заболеваниями ЛОР-органов.
Ключевые слова: структура заболеваемости, молодой возраст, диспансеризация, бактериологическое исследование, антибактериальное лечение, нарушения слуха.
Студенческие годы — это период наиболее активного развития интеллектуальных, нравственных, физических возможностей человека, становления его как личности. Молодые люди студенческого возраста — это большая группа населения страны, которая фактически определяет ее будущее, являясь трудовым и репродуктивным потенциалом. От состояния здоровья молодых зависит не только их дальнейшая жизнь, но и здоровье всей нации. Поэтому вопросы охраны здоровья студентов являются важной частью государственной программы охраны здоровья населения нашей страны.
К сожалению, на сегодняшний день в литературе практически отсутствует информация о ЛОР-заболеваемости у студентов, а имеющиеся сведения недостаточны [1—5]. На наш взгляд, на современном этапе развития российского общества подобная информация представляет практичес-
Контактная информация: Скрябина Лариса Юрьевна, larisa.skryabina@gmail.com
кую ценность и имеет особую социальную значимость [1, 2, 4, 6].
В связи с вышесказанным целью исследования было изучение особенностей нозологической структуры ЛОР-патологии у лиц молодого возраста (возрастная группа от 15 до 25 лет).
Исследование проведено на базе поликлиники МГИМО (У). В этой поликлинике пациент попадает на прием к ЛОР-врачу в день обращения и ему проводится полное комплексное обследование ЛОР-органов с дополнительным аудиологическим исследованием.
Врачи поликлиники принимают участие в проведении целевых медицинских осмотров абитуриентов, регулярных плановых профилактических медицинских осмотров студентов, а также медицинских осмотров лиц, поступающих для обучения в магистратуру и аспирантуру. Мы попытались проанализировать результаты медицинских осмотров, проведенных ЛОР-врачами нашего лечебного учреждения за последние 12 лет, и представить показатели статисти-------------------Лечебное дело 1.2012
Врачу первичного звена
Структура заболеваемости ЛОР-патологией у студентов МГИМО (У) (п = 32258)
Заболеваемость, %
Основные ЛОР-заболевания да да да т ос да да да да еч 1 да да да еч 2002-2003 2004-2005 2006-2007 2008-2009 0 да 2
Количество обследованных 3475 5160 5432 3120 4538 4693 5840
I. Заболевания ротоглотки 1. Хронический тонзиллит
простая форма 32,8 38,2 37,9 36,6 32,1 29,8 28,6
токсико-аллергическая форма I 9,6 10,3 8,6 9,1 8,4 8,5 8,9
токсико-аллергическая форма II 3,4 2,1 2,2 1,2 1,3 1,1 1,2
Итого 45,8 50,6 48,7 46,9 41,8 39,4 38,7
2. Хронический фарингит 21,1 23,2 19,6 15,8 16,2 13,3 13,7
(гранулезный и боковых столбов)
3. Субатрофический фарингит 3,0 4,1 2,1 0,5 2,2 1,6 1,8
4. Папилломы (мягкого неба, 0,8 1,1 1,4 1,3 2,3 1,7 1,5
небных дужек, небных миндалин) II. Заболевания носоглотки
1. Хронический гипертрофический ринит 15,1 17,3 14,3 12,2 10,4 8,6 5,6
с вазомоторным компонентом
2. Хронический субатрофический ринит 1,5 2,0 1,9 1,8 1,6 1,3 1,5
3. Аллергический ринит, поллиноз 5,6 6,2 4,7 4,4 5,3 4,8 4,9
4. Аденоидные вегетации 1,2 1,3 1,5 0,7 0,8 1,1 0,6
5. Искривление перегородки носа 6,3 12,4 11,2 14,8 13,6 12,1 10,4
с нарушением функции дыхания
6. Дефекты перегородки носа 0,2 0,1 0,3 0,3 0,1 0,1 -
7. Хронический синусит 2,6 4,4 2,3 1,2 3,3 1,4 1,2
8. Состояние после радикальной операции 0,3 0,4 0,6 0,1 0,2 0,3 0,1
на околоносовых пазухах
9. Дисфункция слуховых труб, тубоотит 2,0 5,1 4,7 4,1 3,8 2,7 1,9
III. Заболевания уха
1. Адгезивный отит 2,6 4,5 3,3 1,5 1,0 1,6 0,8
2. Хронический эпитимпанит, мезотимпанит 0,8 1,6 2,2 0,4 0,6 0,9 0,8
3. Состояние после радикальной операции - - 0,1 0,1 0,6 - -
на ухе, тимпанопластики
4. Сенсоневральная тугоухость 1,5 1,8 1,1 0,7 0,8 0,4 0,3
IV. Заболевания гортани
1. Хронический ларингит 1,3 2,0 1,3 0,4 0,1 0,1 0,2
(катаральный, гиперпластический)
2. Функциональная дисфония 2,0 2,5 1,7 1,0 1,2 1,1 1,0
ческой обработки результатов обследования более 32 тыс. человек [7].
Структура основных хронических заболеваний ЛОР-органов у лиц молодого возраста представлена в таблице.
По нашим данным, у 23% пациентов выявлено поражение сразу нескольких ЛОР-органов. В 2003 г. диагноз “практически здоров” поставлен ЛОР-врачами нашей поликлиники в 28,7% случаев, в 2010 г. — в
Особенности ЛОР-патошии у студентов
31,5% случаев. Анализируя данные таблицы, следует отметить, что в конце 1990-х—начале 2000-х годов неуклонно росла частота хронических заболеваний носа и глотки за счет различных форм хронического ринита и синусита, хронического фарингита и тонзиллита. Начиная с 2004 г. наблюдается обратная тенденция: число лиц, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, не увеличивалось и даже снижалось, а в последние 2—3 года показатели держатся на одном уровне.
В последнее время у молодых людей, обследованных в нашей поликлинике, часто выявляется хронический перфоративный вялотекущий средний отит (эпитимпанит и мезотимпанит). Ранее эта патология встречалась только у иностранных студентов. За последний год хронический средний отит обнаружен у нескольких студентов, которые приехали на учебу из разных регионов России. Ряд студентов уже перенесли радикальные операции на околоносовых пазухах, среднем ухе, тимпанопластику
За прошедший период (с 1998 по 2010 г.) выявлено 68 абитуриентов, страдающих одно- или двусторонней сенсоневральной тугоухостью различной степени (от легкой до тяжелой), причем у 7 из них отмечено снижение слуха Ш—1У степени, и они не могли обойтись без слухового аппарата. Вероятно, этот показатель был бы выше, но во время медицинских осмотров абитуриентов ЛОР-врачи проводят аудиометрическое исследование лишь тогда, когда при аку-метрии явно определяется снижение слуха, а также в сомнительных случаях. К сожалению, иногда при небольшой степени потери слуха, особенно при одностороннем поражении, снижение слуха не диагностируется, следовательно, в справке формы 086 соответствующая запись отсутствует.
При поступлении в институт студентов с патологией слуха сразу ставят на диспансерное наблюдение; 2 раза в год они могут проходить консервативное лечение. Студенты с хроническими заболеваниями уха,
у которых при поступлении не выявлено снижение слуха, в процессе учебы всё равно обращаются к ЛОР-врачу за помощью, так как испытывают трудности в усвоении учебного, лекционного материала, при работе в лингафонных залах, у некоторых возникают проблемы в общении с окружающими. Всем обратившимся проводится стандартное обследование и лечение, при необходимости рекомендуется подобрать слуховой аппарат.
У студентов первых курсов отмечается высокая заболеваемость острыми ринитами и фаринголаринготрахеитами, характерными для ОРВИ; также они часто обращаются по поводу острых заболеваний ЛОР-органов или обострения хронических. На наш взгляд, это можно объяснить:
— адаптацией к новым климатическим условиям (многие студенты приезжают из других регионов);
— формированием новых групп молодых людей, близко и часто контактирующих между собой, у которых в течение определенного времени формируется сравнительно одинаковый состав микрофлоры полости рта и носоглотки;
— переутомлением, стрессовыми ситуациями, нарушениями режима дня, плохим питанием, т.е. недостаточно высоким уровнем жизни некоторых студентов и пр.
Осуществление профилактических и диспансерных мероприятий начинается уже в период работы абитуриентской комиссии, когда ЛОР-врачи не только проводят общий осмотр, собирают анамнез, но и пытаются провести анализ, определить стадию выявленного заболевания и обязательно доводят до сведения молодых людей информацию о состоянии их ЛОР-органов. Многие заболевания, которые диагностируют ЛОР-врачи поликлиники МГИМО (У) у абитуриентов, можно расценить как впервые выявленные, так как в представленных молодыми людьми справках формы 086 патология ЛОР-органов не отмечена.
Врачу первичного звена
После завершения вступительных экзаменов врачи поликлиники, в том числе и ЛОР-врачи, оценивают состояние здоровья поступивших студентов и формируют группы диспансерного наблюдения [4, 8, 9]. Некоторые студенты-москвичи продолжают наблюдаться и получать курсы консервативного лечения хронических заболеваний ЛОР-органов в поликлиниках по месту жительства или в ведомственных лечебных учреждениях. Остальные подлежат динамическому наблюдению ЛОР-врачами нашей поликлиники по стандартной схеме. В ряде случаев студенты проходят дополнительное обследование для уточнения диагноза, обязательно представляют выписки
о состоянии здоровья из учреждений, в которых они наблюдались ранее. Лица, подлежащие диспансеризации, приглашаются на прием 1—2 раза в год. Они проходят необходимые лабораторные и прочие диагностические исследования, их осматривают врачи других специальностей. Это дает свои результаты. При динамическом наблюдении пациентов с хронической патологией ЛОР-органов отмечается положительный функциональный эффект:
• улучшение, что можно объяснить эффективностью проводимых курсов консервативного лечения и оздоровительных мероприятий по поводу хронических заболеваний ЛОР-органов (11,8%);
• выздоровление — при радикальном хирургическом лечении ЛОР-патологии (тонзиллэктомия, операции на придаточных пазухах носа, среднем ухе, аденотомия и пр.) (5,6%); при полном восстановлении функции ЛОР-органа в результате эффективной консервативной терапии, что часто наблюдается при лечении хронических тонзиллитов (27%).
В связи с проведением эффективных местных санационных мероприятий в течение года, а также мер, направленных на оздоровление ЛОР-органов и всего организма, среди пациентов, состоящих на дис-
пансерном учете, обострения хронических заболеваний бывают лишь у лиц с хроническим отитом и хроническим синуситом. У пациентов с хроническим тонзиллитом обострений (в виде ангин) не было.
Безусловно, такая патология ЛОР-органов, как обострение хронического тонзиллита, является частой причиной повторных обращений за медицинской помощью [1, 2, 4, 6, 9—11]. Мы считаем целесообразным исследовать у студентов и сотрудников института, длительно и часто страдающих простудными заболеваниями и ангинами неясной этиологии, состав микрофлоры носоглотки, ротоглотки и ее чувствительность к антибиотикам [3, 12, 13]. Для этого мы направляем наших пациентов в специализированные лаборатории, в частности в Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.
По результатам исследований, из ротоглотки чаще всего высеваются а- и 0-гемо-литические стрептококки группы А, в 22% случаев — оба возбудителя, часто в сочетании с Neisseria; реже выявляются представители семейства стафилококков, грибы и пр. При исследовании микрофлоры носоглотки чаще всего высеваются стафилококки и Neisseria. Отличительной чертой выделенных штаммов возбудителей является их высокая чувствительность к ампициллину, ципрофлоксацину и цефалексину (в 93% случаев) и частая резистентность к эритромицину и азитромицину. Назначение при остром тонзиллите и остром фарингите феноксиметилпенициллина по стандартной схеме, а при остром синусите и остром среднем отите — амоксицилли-на/клавуланата дает положительные результаты практически во всех случаях (при условии строгого соблюдения пациентом рекомендуемых доз и режима дозирования антибактериальных препаратов и правильном проведении местного лечения) [13—16]. При аллергии на препараты группы пенициллина мы отдаем предпочтение современным макролидам (азитромицин,
Особенности ЛОР-патошии у студентов
кларитромицин, спирамицин), но их эффективность ниже, чем у пенициллинов, особенно защищенных. Поэтому мы с успехом применяем новые фторхинолоны (авелокс, таваник), особенно при аллергии на Р-лактамы и макролиды или при неэффективности предшествующего лечения [3, 13, 14].
Комплексное лечение выявленных острых заболеваний, правильно подобранная антибактериальная терапия в достаточных терапевтических дозах и регулярное проведение профилактических курсов консервативного лечения хронических заболеваний приводят к уменьшению числа случаев острых заболеваний ЛОР-органов и обострения хронических. Об этом свидетельствует значительное сокращение числа пропусков занятий по болезни среди студентов первых курсов по сравнению со студентами старших курсов (с 10—14 до 2—3 дней) [17].
Во время медицинских осмотров ЛОР-врачи также исследуют у студентов функцию слухового анализатора [8, 18—20]. Сначала студенты заполняют анкеты, в которых они отвечают на ряд вопросов, прямо или косвенно характеризующих состояние слухового анализатора. Затем проводится исследование слуха с помощью тональной аудиометрии в расширенном диапазоне частот, импедансометрии [20]. В результате у 1,8% студентов выявлены симптомы сен-соневральной тугоухости со снижением слуха на высокие частоты (6—16 кГц) до
I степени и с сохранным слухом в зоне разговорных частот. В 3,7% случаев выявлена подтвержденная результатами импедансо-метрии кондуктивная тугоухость, причиной которой, как правило, являлись дисфункциональные состояния слуховой трубы. Пациентам было назначено соответствующее лечение, студенты с нейросенсорной тугоухостью взяты на диспансерный учет. При адекватном и своевременном лечении острой сенсоневральной тугоухости ИП степени отмечены хорошие результаты [21].
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
1. На сегодняшний день диспансеризация и лечение детей и подростков с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, особенно с хроническим тонзиллитом и аденоидитом, проводятся в недостаточном объеме. Для сохранения функциональной активности лимфаденоидного глоточного кольца требуется внимательный подход к лечению заболеваний глотки. При неэффективности консервативного лечения в течение года необходимо шире использовать показания к тонзиллэктомии. Аденотомию следует выполнять при сохранении патологии нижних дыхательных путей и стойком снижении слуха.
2. В последнее время у молодых лиц студенческого возраста всё чаще диагностируется сенсоневральная тугоухость. Однако серьезные жалобы отсутствуют, так как социальный слух (в зоне речевых частот) не нарушен, а причины поражения слухового анализатора скрываются преимущественно в зоне высоких и сверхвысоких частот. Довольно часто это состояние является следствием разовых или хронических акустических травм (дискотеки, рок-концерты, аудиоплееры, посещение тира или использование пиротехнических изделий и пр.). Выявляемые при аудиометрическом обследовании ранние признаки патологии слухового анализатора требуют динамического наблюдения и регулярного аудиологичес-кого контроля для предупреждения возможного прогрессирования процесса. При наличии показаний необходимо проведение разнообразных аудиометрических тестов, к которым относятся тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазоне частот, надпороговая и речевая аудиометрия, акустическая импе-дансометрия, включающая тимпаномет-рию и регистрацию акустического рефлекса стременной мышцы. При постановке диагноза у молодых людей не следует ограничиваться только методом акуметрии.
Врачу первичного звена
3. Ведущими препаратами для лечения большинства инфекций ЛОР-органов у лиц молодого возраста в амбулаторной практике являются: амоксициллин/клаву-ланат, новые фторхинолоны и цефалоспо-рины. Макролиды относятся к препаратам второго ряда и применяются у пациентов с аллергией на пенициллины.
На наш взгляд, многие патологические состояния, в том числе ЛОР-органов, у лиц студенческого возраста можно расценивать как доклинические, которые в условиях
роста и развития молодого организма под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, нерационального режима дня, чрезмерных нагрузок и т.д. могут привести к хроническим заболеваниям. В таких случаях большое значение имеют диспансеризация и регулярное проведение курсов консервативного лечения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical Features of ENT Diseases in Students N.L. Kunelskaya and L.Yu. Skryabina
The article analyses the results of ENT check-ups of future and present students of Moscow State Institute of International Relations (MGIMO-University) in outpatient department over the last 12 years. More than 32 thousand people aged 15—25 were examined. All students underwent ENT examination and if necessary audiologic and microbiological examination of discharge from ears, nasopharynx, and tonsils. The authors provide the scheme of supervision, examination, and treatment of students with common acute and chronic ENT diseases.
Key words: morbidity pattern, young age, annual medical check-up, bacteriological examination, antibacterial treatment, hearing impairment.
Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” -
периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 220 руб., на один номер - 110 руб. Подписной индекс 20832.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 390 руб., на один номер - 19S руб.
Подписной индекс 81166.
