CC BY
18
Колонка редакции
Наталья Леонидовна Кунельская — заместитель директора по научной работе ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафедры оториноларингологии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, ученый секретарь экспертного совета ВАК РФ по хирургическим наукам, докт. мед. наук, профессор, член редакционной коллегии журнала "Лечебное дело".
Обращение члена редакционной коллегии Н.Л. Кунельской к читателям
Глубокоуважаемые коллеги!
Во второй половине XIX века в европейских странах оториноларингология закономерно была выделена в самостоятельную специальность. В России оториноларингология сформировалась по инициативе выдающегося деятеля отечественной медицины С.П. Боткина, в стенах его клиники.
Оториноларингология занимается диагностикой, лечением и профилактикой воспалительных и невоспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Многие заболевания ЛОР-органов могут провоцировать развитие тяжелейших внутричерепных (менингит, абсцесс мозга) и глазничных (абсцесс, флегмона орбиты) осложнений, медиастинита, сепсиса и ряда других, диагностика и лечение которых требуют комплексного подхода с привлечением таких специалистов, как терапевт, ревматолог, невролог, нейрохирург, офтальмолог и др.
Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru
Воспалительные процессы в глотке, прежде всего хронический тонзиллит, являются триггером в развитии тяжелых системных заболеваний: ревматического эндомиокардита, ревматоидного артрита, гломерулонефрита, ревматической лихорадки и др. Следует отметить, что многие тяжелые соматические заболевания дебютируют оториноларингологической симптоматикой: потерей голоса (при опухолях мозга, щитовидной железы, пищевода, средостения, неврологической патологии, системных заболеваниях соединительной ткани), рецидивирующими носовыми кровотечениями (при заболеваниях крови, сердечно-сосудистой патологии, системных васкулитах), потерей слуха (при опухоли головного мозга, рассеянном склерозе, остром нарушении мозгового кровообращения), ангиной (при заболеваниях крови), патологией среднего уха (при туберкулезе, гранулематозе Вегенера) и т.д.
В основном пациенты обращаются к оториноларингологам в поликлиники, по-
скольку заболевания верхних дыхательных путей являются самой распространенной причиной первичных обращений за медицинской помощью, особенно в холодное время года. В оториноларингологии преобладают консервативные методы лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Очень широко используется физиотерапия, а хирургические вмешательства — только в случае безуспешности консервативных подходов.
Оториноларингологическая служба Москвы насчитывает около 500 врачей-оториноларингологов. Этого вполне достаточно для того, чтобы обеспечить оказание высококвалифицированной помощи на всех уровнях. ЛОР-врачи сосредоточены в амбулаторных центрах, поликлиниках, стационарах и учреждении экспертного класса (ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения г. Москвы). В амбулатор-но-поликлинических условиях ЛОР-врач в полном объеме может решить вопросы диагностики и лечения таких заболеваний, как острый отит, синусит, фарингит, ларингит, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит и др. Показаниями к направлению в специализированные оториноларинголо-гические центры и отделения должны быть заболевания ЛОР-органов, требующие хирургического лечения, трудности в постановке правильного диагноза и неэффективность проводимой терапии.
Сегодня диагностика и лечение неослож-ненных наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов переданы врачу общей практики, который может поставить диагноз "острый неосложненный отит" или "неосложненный фарингит", лечить антибиотиками синусит, не требующий манипуляций. Но если больному не становится лучше, необходимо направить пациента к оториноларингологу. В компетенции оториноларингологов остались виды патологии, требующие специальных знаний, выполнения различных процедур (пункция
околоносовых пазух, катетеризация слуховой трубы), сложного дифференциального диагноза. В стационар пациент направляется, когда требуется хирургическое лечение или нужен достаточно сложный уровень дифференциальной диагностики.
Показатели ЛОР-заболеваемости на протяжении последних 10 лет остаются стабильными. Основная проблема — заболевания полости носа и околоносовых пазух (острые и хронические риниты и синуситы), в структуре заболеваемости они составляют 50%. На втором месте — заболевания глотки, прежде всего хронический тонзиллит, хронические фарингиты. На третьем месте находятся заболевания уха — нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит. Заболевания гортани — на четвертом месте. Следует отметить преобладание в структуре патологии уха шумовой тугоухости. Это связано прежде всего с использованием различных электронных портативных устройств для прослушивания музыки. В метро ими пользуется в основном молодежь. К возникновению шумовой тугоухости приводит уровень звука свыше 85 дБ, а в метро за счет изначально высокого шумового фона на ухо пользователя наушников воздействует звук силой 100—110 дБ. Поэтому шумовая нейросенсорная тугоухость в Москве сильно "помолодела". А ведь корректируется она очень непросто. Подобный пациент вынужден проходить несколько раз в год обследование и стационарное лечение на протяжении всей жизни, а в каких-то случаях спасает только аппаратное слухопротезирование. Задумайтесь, 35% населения земного шара испытывает повышенное воздействие шума, из них каждый третий имеет проблемы со слухом.
Проблема улучшения качества жизни больных с нарушением слуха и речи выходит за рамки медицинской и является социально-значимой. Слухоречевой дефект, его влияние на психическое развитие ребенка и личностное развитие взрослого человека является одной из причин ограни-Лечебное дело 2.2018|1
Колонка редакции
чений жизнедеятельности (инвалидности) пациентов с болезнями уха. Эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов различных возрастов определяется своевременной диагностикой нарушений слуха. Недостаточная эффективность диагностики нарушений слуха у детей приводит к необратимым медицинским и социальным последствиям. Лишение ребенка слуховой информации в момент активного созревания центральной нервной системы приводит к феномену де-привации, поэтому поздние реабилитационные мероприятия не имеют достаточной эффективности и часто не приводят к полноценной социальной адаптации ребенка.
В этой связи самым главным достижением последних лет стало повсеместное внедрение в практику аудиологического скрининга новорожденных и кохлеар-ной имплантации. В результате этого мы имеем возможность выявлять всех детей с врожденной глухотой, выполнять им операции по восстановлению слуха в течение первого года жизни и добиваться полной компенсации слухоречевого развития. Говоря проще, эти дети ничем не будут отличаться от сверстников — ходить в обычный детский сад, общеобразовательную школу, получать высшее образование в любом институте, претендовать на равные возможности при трудоустройстве и в социуме в целом. Основным научным прорывом последних лет является то, что весь комплекс мероприятий стал обыденной практикой и финансируется за счет средств федерального бюджета. Среди взрослых пациентов такие операции также проводятся, после имплантации качество жизни полностью меняется. Но научные разработки на этом не останавливаются: уже ведутся работы по установке стволомозговых слуховых имплантов, вестибулярной имплантации (при арефлексии вестибулярного аппарата) и многое другое. Учитывая современные темпы научно-технического прогресса, не за горами те дни, когда и эти методики бу-
дут осуществляться во всех крупных городах России.
Процессы модернизации не обошли стороной оториноларингологию. В целом, за последние 3 года хирургическая активность в ЛОР-стационарах увеличилась на 50%. Пребывание пациента на койке значительно уменьшилось и составляет в среднем от 4 до 5 дней. Всё это произошло за счет внедрения щадящих высокотехнологичных хирургических методов лечения. Значимым достижением в оториноларингологии в последнее десятилетие является широкое внедрение эндоскопической и микроскопической техники как при диагностике, так и при хирургическом лечении различной патологии верхних дыхательных путей и уха. Это позволило значительно улучшить диагностику оториноларингологи-ческих заболеваний, а также максимально щадяще и вместе с тем эффективно проводить хирургические вмешательства на ЛОР-органах.
Структура самих хирургических вмешательств на ЛОР-органах за последние 3 года резко изменилась: число эндоскопических хирургических вмешательств возросло более чем на 15%; высокотехнологичных методов лечения — на 9,8%. Сегодня в Москве вы не увидите полостных операций на среднем ухе, их уже почти не делают, за исключением ситуаций, при которых имеются строгие показания. Так называемые радикальные операции при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух в общей структуре хирургических вмешательств на ЛОР-органах также составляют меньшинство и выполняются по конкретным четким показаниям. Широкое внедрение лазерных и радиоволновых методов хирургического лечения переместило значительную часть операций в стационары кратковременного пребывания пациентов и в центры амбулаторной хирургии.
Несмотря на весомые успехи отечественной науки и передовые мировые достижения, перед нами стоит еще много нерешенных задач, среди них — поддержание и со-
хранение собственной слуховой функции, разработка схем противорецидивного лечения полипозного риносинусита и многое другое. Очень большие надежды возлагаются на роботизированную хирургию. Сейчас имеются только единичные сообщения об использовании этой технологии в оториноларингологии. Некоторое время мы уже работаем с навигационными технологиями, которые позволяют оперировать заболевания ЛОР-органов и смежных областей. Это серьезное подспорье при подобных вмешательствах.
На рубеже XX—XXI веков появилась тенденция к разобщению нашей специальности. Предлагалось выделить в отдельные дисциплины сурдологию, фониатрию, ринологию и т.д. Для интеграции специальности, разработки и внерения в практику московского здравоохранения инновационных и высокотехнологичных методов диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов и их осложнений в 2001 г. был создан Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы под руководством главного внештатного оториноларинголога Департамента здравоохранения г. Москвы, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора А.И. Крюкова. В 2012 г. Институту было присвоено имя Л.И. Свержевского, заложившего основы научно-клинической школы Института, а перед клиническим корпусом ему был торжественно открыт памятник — единственный в мире памятник этому ученому, врачу-оториноларингологу.
Институт является яркой иллюстрацией современного "холдингового" построения учреждений здравоохранения. Каждый отдел учреждения представляет собой высокопрофилизированное направление оториноларингологии. На подготовку высококвалифицированных кадров, представляющих эти направления, в стенах Института уходит около 10 лет. Квалификация хирургов, использование современного операционного оборудования, хирургиче-
ского лазера, навигационной техники, операционных микроскопов, микрохирургического инструментария, высокотехнологичных методов обследования пациентов, разработанные сотрудниками Института индивидуальные и комплексные методики реабилитации позволяют быстро и малотравматично реабилитировать пациентов с различными заболеваниями ЛОР-органов.
В стенах Института оказываются все виды ЛОР-помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. Благодаря программе Департамента здравоохранения г. Москвы по последипломному образованию стало возможно обогащение наших кадров передовым опытом и стандартами работы ведущих мировых клиник.
В ближайших планах нашего Института — открытие двух новых корпусов, что позволит организовать полноценную и наиболее эффективную работу университетской ЛОР-клиники, где будут проходить обучение студенты РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова, ординаторы, аспиранты и молодые врачи по передовым мировым методикам с использованием медицинских симуля-торов, комплекса виртуальной хирургии с обратной связью. Большое количество учебных классов, конференц-зал с мультимедийной системой и возможностью видеотрансляции высокого разрешения непосредственно из операционных позволят всем учащимся получать детальную информацию о проводимых высокотехнологичных методах лечения.
Возросший коечный фонд и увеличенные площади амбулатории позволят оказывать специализированную медицинскую помощь как стационарно, так и амбулатор-но еще большему числу больных оторино-ларингологического профиля. Всё это способствует активному внедрению в практическую деятельность современных методов диагностики и лечения ЛОР-заболеваний, совершенствованию и повышению эффективности оказания специализированной оториноларингологической помощи населению.
