CC BY
14
современные представления. - Азерб. Ж. онкологии, 2000, N.1-2, с.10-17; 30. Мамедов М.К., Зейналов Р.С., Гиясбейли С.Р. Поддерживающая терапия в онкологии: проблемы и решения. -Азер.Ж.онкологии, 2001, N.1, с.21; 31. Мамедов М.К., Зейналов Р.С., Гиясбейли С.Р., Дадашева Н.Р. Поддерживающая терапия в лечении больных раком молочной железы, имеющих субклинические дисфункции печени. - Азерб.Ж.онкологии, 2003, N.1, c.113-114; 32. Михайлов М.И., Гиясбейли С.Р., Ахмедова С.Н. Связь субклинических гепатопатий и вирусных гепатитов В и С у больных онкологическими заболеваниями. - В кн.: Гепатиты В, С, D и G - профилактика, диагностика и лечение. М., 1999, c.53; 33. Михайлов М.И,, Мамедов М.К., Гиясбейли С.Р. О распространении трансфузионных вирусных гепатитов среди больных различными онкологическими заболеваниями. - В кн.: Мат-лы 2-го конгресса онкологов закавказских государств. Баку, 2001, с.125; 34. Михайлов М.И., Мамедов М.К., Алиев Д.А., Гиясбейли, С.Р. Зейналов Р.С. Использование альфа-2а-интерферона в лелечении HBsAg-по-зитивных больных раком молочной железы. - В кн.: Гепатит В, С и D - проблемы диагностилечения и профилактики. М.,1999, с.141; 35. Рагимов А.А., Гиясбейли С.Р., А.Э.Дадашева, Мамедова С.М. Распространенность инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С среди онкологических больных. - Здоровье, 2003, N.1, c.37-39; 36. Семененко Т.А., Гиясбейли, Гудратов Н.О., Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Гамидова Н.А. Экспериментальная медикаментозная коррекция стимулирующего влияния токсической гепа-топатии на развитие перевивной опухоли. - В кн.: Мат-лы научно-практ. конференц., посвященной 75-летию профессора А.Т.Абба-сова. Баку, 2003, с.33-34; 37. Солтанов А.А., Гиясбейли С.Р., Дадашева Н.Р. и др. Лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние печени у больных раком легкого - Азер.Ж.онкологии, 2001, N.1, с.44-45 ; 38. Dadasheva A., Giyasbeily S., Mamedov M., Semenenko T. Depression of the natural antitumor resistence in patients with chronic hepatitis B viral infection. - In: Int. Symp.: Immunology and liver. Basel, 1999, р.115; 39. Giyasbeili S. Concerning main mechanisms of hepatopathy negative influence to course and prognosis of breast cancer. - Azerb.J.oncology, 1997, v.3,
p.57; 40. Giyasbeili S., Orujli R., Akhmedova A. Estradiollevel in women with malignant tumor and subclinic hepatopathies. - Azerb.J. oncology, 1998, v.1, p.93; 41. Giysbeili S., Orujli R., Dadasheva A. The influence of subclinic liver dysfunction to immunity at patients wuth advanced forms of breast, lung and stomach cancer. - In: Abstr. VI Int. Euroasian and Azerbaijan Congress gastroenterologist and surgeons. Baku, 2003, p.164-165; 42. Giyasbeili S., Zeinalov R., Orujli R.N., Dadasheva A. About biochemical parameters reflected function of gluthationassociated system of xenobiotics detoxication at oncological patients with subclinic hepatopathy. - Azerb.J.oncology, 1999, v.1, p.95; 43. Khasiyeva J., Orujli R., Giyasbeily S. et al. Circulation of mutant variant of hepatitis B virus among patients with malignant tumors. - Azerb.J.oncology, 1999, N.1-2, p.95; 44. Mamedov M., Giyasbeily S., Orujev E., Dadasheva A. Liver cirrhosis and depression of natural antitumor resistence. - In: Int. Symp.: Liver cirrhosis and its development. Basel, 1999, p.335; 45. Mikhailov M., Akhmedova S., Mamedov M., Giyasbeili S. Subclinical hepatopathy and markers of virus infection with hepatitis B and C in the patients with some oncologic diseases. - Eastern Med.J., 1998, v.3, p.5-10.
SUMMARY
Subclinic hepatic disorders at patients with advanced forms of malignant tumors: peculiarity of etiopathogenesis and conservative treatment S.Oiyasbeili
The paper summarized results of clinical, biochemical, serological and immunological investigations perdormed for studing of etiopathogenesis and clinical-therapeutical peculiarities of subclinic hepatic disorders at patients with advanced forms of cancer of breast, lunf and stomach.
nocTynHJia 14.05.2003
Клинические особенности неврологических нарушений у больных острыми вирусными гепатитами
Т. Ш. Мамедова, Ш. И. Магалов
Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Первые сообщения о неврологических нарушениях при остром инфекционном гепатите были опубликованы еще в середине 40-х гг. XX в., в них указывалось на то, что у больных в желтушном и преджелтушном периодах заболевания отмечались нарушение аккомодации, бес-соница и изменение рефлексов и др. [10, 12, 16, 19]. В 1947 г. Х.Циммерман и К.Лоури наблюдали у больных инфекционным гепатитом развитие синдрома Гийена-Барре (энцефаломиелора-дикулита, протекающего по типу хронической рецидивирующей полинейропатии) (20). Эти и ряд последующих наблюдений положили начало изучению неврологических расстройств при
вирусных гепатитах (1, 15).
К концу 70-х гг. XX в. накопился значительный материал, свидетельствующий о том, что при вирусных гепатитах нередко отмечаются сенсорные нарушения обонятельного, тройничного, вестибулокохлеарного, языкоглоточного и лицевого нервов, в основном, при гепатите А (ГА) и моторные нейропатии глазодвигательного, отводящего, лицевого и языкоглоточного нервов -при гепатите В (ГВ). Кроме того, оказалось, что при ГВ достаточно регулярно отмечается синдром Гийена-Барре, а у некоторых пациентов - асептический менингит, энцефалитоподоб-ный и миелитоподобный синдромы. Реже наблю-
дались периферические нейропатии и полиневриты, а в отдельных случаях, синдром тремора. У части больных отмечались разнообразные вегетативные растройства, а также транзиторные нарушения в сфере высшей нервной деятельности в виде депрессии, раздражительности, неустойчивости настроения и очень редко психотические расстройства (15). Однако, работавшие в тот период исследователи могли выставлять точный этиологический диагноз только ГВ, поскольку доступные тест-системы для серодиагностики ГА появились лишь в 1979 г., а гепатита С (ГС) - лишь в 1990 г. Очевидно, что ценность этих сведений о неврологических нарушениях при вирусных гепатитах сегодня представляется относительной.
Позднее было выяснено, что несмотря на некоторое сходство неврологических нарушений, отмечаемых у больных ГА и ГВ, семиотика при этих заболеваниях не одинакова как по спектру клинических проявлений и частоте регистрации, так и по степени их выраженности (13).
К настоящему времени уже установлен целый ряд особенностей нарушений функций нервной системы при ГА и ГВ (1, 2, 3). Однако, большинство публикаций посвящено изучению неврологических нарушений при тяжелых формах вирусных гепатитов (5, 8, 9) и, в основном, при печеночной энцефалопатии (4), а описанию семиотики неврологических расстройств при легких формах вирусных гепатитов имеется лишь в единичных работах (18). Остается не исследованным и ряд вопросов в области исследования спектра и выраженности признаков дисфункции нервной системы при этиологически различных вирусных гепатитах. Это, прежде всего, относиться к ГС, распространение которого, особенно, за последние годы, приобрело глобальный характер (17), хотя этионозологическая сегрегация этой инфекции была осуществлена лишь 15 лет назад. Кроме того, до сих пор не до конца разграничены особенности неврологических расстройств, отмечаемых при ГА и ГВ, а имеющиеся данные о характере зависимости спектра, частоты регистрации и особенностей развития дисфункций нервной системы от клинических форм и тяжести течения этих заболеваний весьма ограничены. Эти обстоятельства и побудили нас исследовать некоторые из упомянутых выше вопросов.
Настоящее сообщение суммирует основные результаты наших, более, чем десятилетних наблюдений за больными острыми ГА, ГВ и ГС, отражающие некоторые особенности проявлений, проспективной динамики и исхода субъективных и объективных признаков вовлечения в патологический процесс нервной системы в различные периоды этих заболеваний.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование было вовлечено 136 больных, находившихся на обследовании и лечении в стационаре инфекционного отделения Городской клинической больницы N. 1 с диагнозом "острый вирусный гепатит", выставленным на основании результатов клинического и биохимического исследований. Серологическое исследование на маркеры инфицирования вирусами ГА, ГВ и ГС позволило ретроспективно установить, что среди них было: 42 больных ГА, 73 больных ГВ и 21 больных ГС.
Тяжесть заболевания оценивали с помощью билирубинового критерия, учитывая, при этом, и выраженность общей интоксикации [8].
Клинико-неврологическое обследование всех больных проводилось дважды: в период разгара болезни и в период реконвалесценции, переж вы-поской пациентов из стационара.
Состояние психоэмоциональной сферы было исследовано методом опроса больных в соотвес-тствии с общепринятой схемой, а состояние соматической нервной оценивалось с помощью традиционного комплекса клинических методов обследования больных [6]. Состояние вегетативной нервной системы оценивали исходя из частоты сердечных сокращений, определяемой как частота пульса и величины артериального давления, а также с помощью ряда проб (клиностатичес-кой, ортостатической, Ашнера-Данини, Геринга и Штанге), которые воспроизводили по традиционной методике [7]. Соотношение тонуса симпатической и парасимпатической системы определяли путем вычисления индекса Кердо (разница между единицей и соотношением артериального диастолического давления и частоты сердечных сокращений [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ результатов опроса и наблюдения за больными в период разгара болезни показал, что более, чем у половины больных ГА выявлялись нарушения в психоэмоциональной сфере, которые носили слабо выраженный и преходящий характер. У больных ГВ такие нарушения носили более выраженный и продолжительный характер. В частности, у них, с той или иной, частотой отмечались нарушения сна, головная боль, быстрая утомляемость, подавленность и склонность к депрессии. В отношение частоты и выраженности психоэмоциональных сдвигов, больные ГС заняли промежуточное место.
Необходимо подчеркнуть, что эти нарушения чаще отмечались у больных всеми типами гепатитов со среднетяжелым течением и, реже, у больных с легкой формой инфекций. Так, в частности, ни у одного из больных ГА с легким течением не было отмечено нарушений сна и депрессии, в то время как у всех больные с тяжелым течением ГВ указанные признаки были выражены достаточно отчетливо. Эти факты позволили придти к заключению о том, что частота развития и выраженность психоэмоциональных нарушений при всех типах гепатитов прямо заве-села от тяжести течения заболевания.
Сравнение частоты регистрации признаков нарушений в психоэмоциональной сфере в остром и реконвалесцентном периодах заболеваний показало, что у больных ГА к периоду выздоровления полностью исчезли головная боль и склонность к депрессии, а число больных ГА, у которых при повторном обследовании отмечались нарушения сна, быстрая утомляемость и эмоциональная лабильность уменьшилось. Иная картина отмечалась у больных ГВ. В частности, несмотря на то, что частота регистрации этих признаков заметно снизилась, субъективные психоневрологические признаки в реконвалес-центном периоде сохранились у значительной части пациентов. Сходная картина была отмечена и у больных ГС. Эти данные указывали на то, что выраженность и продолжительность сохранения нарушений в психоэмоциональной сфере у больных ГВ оказалась наибольшей и превосходила таковую у больных другими типами острых гепатитов.
Результаты объективного обследования показали, что в остром периоде ГА среди клинико-неврологических признаков, выявлявшихся менее, чем у 10% больных ГА, отмечались только ограничение конвергенции, асимметрия носо-губной складки, снижение брюшных рефлексов, повышение сухожильных рефлексов и слабо выраженная анизорефлексия. В то же время, эти признаки выявить удалось у значительной части больных ГВ.
Спектр объективных признаков заинтересованности нервной системы, отмечаемых в период разгара болезни у больных ГВ был существенно шире по сравнению с больными ГА, а частота их регистрации значительно выше. При ГВ наиболее часто отмечались: снижение брюшных рефлексов, нистагм, повышение сухожильных рефлексов и асимметрия носогубной складки. При ГС чаще всего были отмечены асимметрия носогубной складки и повышение сухожильных рефлексов. Отметим, что группа признаков, отмеченных у больных как ГА, так и ГВ, у последних была значительно более выраженной. У больных ГС указанные признаки регистрировались чаще, чем у больных ГА и реже, по сравнению с больными ГВ.
Сопоставив частоту регистрации объективных клинико-неврологических признаков у больных различными формами течения ГВ, мы установили, что они наиболее часто отмечались у больных с тяжелой формой ГВ и выявились лишь у 2 больных с легким течением ГВ, причем, у одного из них отмечались снижение брюшных рефлексов и анизорефлексия, а у второго - только асимметрия носогубной складки.
При средней тяжести течения ГВ наиболее часто выявлялись снижение брюшных рефлексов, повышение сухожильных рефлексов и нис-
тагм. Остальные признаки были выявлены менее, чем у 10% больных. Очевидно, что частота регистрации объективных клинико-неврологи-ческих признаков, отмечаемых у больных ГВ в период разгара болезни, прямо завесела от тяжести течения заболевания.
Повторное обследование больных показало, что у больных ГА все отмечавшиеся ранее и выявленные при первом обследовании объективные клинико-неврологические признаки полностью исчезли, что позволило полагать, что они носили транзиторный характер. У больных ГВ и ГС к моменту выписки полностью исчезли тремор и девиация языка, ладонно-подбородоч-ный симптом, восстановились чувствительность и пальце-носовая проба. В то же время, у них и, особенно, больных ГВ, сохранился ряд признаков, поражение неврной системы было более стойким и, по всей вероятности, более глубоким.
Признаки вегетативных нарушений и, частности, признаки изменения нормального соотношения реципрокно функционирующих отделов вегетативной нервной системы были отмечены у больных всеми тремя типами вирусных гепатитов. Более, чем у половины больных ГА в период разгара болезни были выявлены снижение артериального давления и брадикардия. Это позволило полагать, что течение ГА сопровождалось повышением тонуса парасимпатической отдела (или снижением тонуса симпатического отдела) нервной системы в виде отрицательного индекса Кердо.
Признаки нарушения вегетативной иннервации в период разгара заболевания были выявлены почти у трех четвертей больных ГВ, у которых чаще отмечались признаки повышения тонуса симпатической отдела (или снижением тонуса парасимпатического отдела) нервной системы: у значительной части этих больных индекс Кердо превышал 0. Кроме того, у больных всеми типами вирусных гепатитов признаки нарушения вегетативной регуляции отмечались существенно чаще, чем другие неврологические симптомы, что косвенно подтверждало ранее высказанное предположение о различном характере изменения соотношения симпатической и парасимпатической системы у пациентов с ГА и ГВ (11).
Повторное обследование больных в период реконвалелесценции показало, что у больных ГА практически все отмечавшиеся ранее признаки нарушения вегетативной регуляции исчезли, в то время как у больных ГВ часть этих признаков сохранилась и в период выздоровления, хотя их выраженность заметно снизилась.
Таким образом, проведенное нами наблюдение показало, что у больных острыми вирусными гепатитами регулярно выявляются субъективные и объективные признаки вовлечения в
процесс нервной системы, которые, в большинстве случаев, удается сгруппировать в четыре синдрома, приводимых ниже в порядке убывания частоты выявления: астено-вегетативного, депрессивного, энцефалопатического и нейро-патического.
При этом, однако, частота регистрации и выраженность признаков неврологических нарушений при различных этиологических типах острых вирусных гепатитов оказались не одинаковыми. При ГА преобладали нарушения в психоэмоциональной сфере и умеренно выраженные сдвиги в регуляции вегетативных функций, которые, в целом, характеровались слабой выраженностью и преходящим характером. При ГВ спектр неврологических симптомов отличался большей широтой, выраженностью и продолжительным характером. При ГС спектр и выраженность неврологических нарушений имели большое сходство с таковыми, отмечаемыми у больных легкими формами ГВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гафт П.Г. Неврологические нарушения у больных эпидемическим гепатитом (болезнь Боткина). Автореф.дисс....Канд.мед.наук. Одеса, 1961; 2. Лекарь П.Г., Мищенко В.А., Гользанд И.В. Неврологические расстройства при вирусном гепатите у детей. Л.: Медицина, 1980; 3. Майер К. Гепатит и последствия гепатита. М.: Геотар Медицина, 1999; 4. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. - В кн.: Болезни печени и желчевыводящих путей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: М-Вести, 2002, с.177-189; 5. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1999; 6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. С.-Пб.: Политехника, 2000; 7. Соловьева А.Д., Данилов А.Б. Методы исследования вегетивной нервной системы. - В кн.: Забо-
левания вегетативной нервной системы. Под ред. А.М.Вейн. М.: Медицина,1991, с.39-85; 8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. С.-Пб.: Теза, 1999; 9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар-Медицина, 1999; 10. Cameron J. Infective hepatitis. - Quart.J.Med., 1943, v.12, р.139-143; 11. Dollberg S. Seizures in the course of hepatitis A. - Amer. J. Dis. Child., 1990, v.144, р.140-141; 12. Findlay G., Martin N., Mitchel J. Hepatitis after yellow fever inoculation. - Lancet, 1944, N.2, р.301; 13. Gordon S. Acute hepatitis A presenting with hypotension, bradycardia and sinus arrest. - J. Med. Virol., 1989, v.28, р.219-222; 14. Hess G., Gerlich W. A clinical guide to hepatitis. Wiesbaden: Abbot Diagn.Div., 1999; 15. Koff R. Viral hepatitis. N.Y.: J. Wiley Med. Publ., 1979; 16. Lescher F. The nervous complication of infective hepatitis. - Brit.Med., 1944, v.1, р.554-559; 17. Report of WHO consultation. Global surveillance and control of h^at^is C. - J. Viral 1юр-atitis., 1999, v.6, р.3-4; 18. Wang Q., Dai X., Li W. et al. Neurologic manifestation observed in cases of viral hepatitis without coma. - In: Advanced liver cancer and hepatitis research. Ed.Z.Tang. Shanghai: Med. Univ. Press, 1991, р.276-277; 19. Weinstein L., Davidson W. Neurologic manifestations of the preicteric phase of infectious hepatitis. - Amer.Pract., 1946, v.1, р.191-199; 20. Zimmerman H., Lowry C. Encephalomyeloradiculitic (Guillian-Barre syndrome) as a complication of infectious hepatitis. - Ann.Int.Med., 1947, v.26, р.934-947.
SUMMARY
Clinical peculiarities of neurological disorders at patients with acute viral hepatitis T.Mamedova, Sh.Mahalov
The paper contains results obtained during clinical observation and neurological examination of patients with different forms of acute viral hepatitis A, D and C. The authors described the main peculiarities of neurological manifestation observed in patients with these infections and noted the differences between hepatitis A, B and C.
Поступила 08.10.2003
