CC BY
86СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.891.2-058
Для корреспонденции
Диденко Александр Владимирович - кандидат медицинских наук,
начальник кафедры гуманитарных, социально-экономических
и естественно-научных дисциплин Томского филиала
Кузбасского института ФСИН России
Адрес: 634057, г. Томск, ул. Говорова, д. 10
Телефон: (3822) 76-04-36
E-mail: dedzone@yandex.ru
В.Я. Семке1, А.В. Диденко2, Д.А. Малкин3
#
Клинические особенности истерического расстройства личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы
Clinical features of histrionic personality disorder in convicted offenders serving criminal sentences in places of confinement
V.Ya. Semke1 , A.V. Didenko2, D.A. Malkin3
Clinical manifestations and dynamics of histrionic personality disorder were analyzed in 85 male inmates serving time in maximum security detention centres. It was found that typology of histrionic personality disorder was represented by a diverse combination of obligatory and optional symptomatology comprising three variants: «purely histrionic», «mixed», and «mosaic». The forms of manifestation of personality pathology and the nature of reactions are contingent on the impact of constitutional-biological, microsocial, exogenic-organic and sociocultural factors. The sociocultural factors determine the social focus of reactions and the manner in which they find expression within the penitentiary context. Key words: histrionic personality disorder in convicted inmates, clinical manifestations and dynamics, places of confinement, sociocultural influences
1 НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск
2 Томский филиал ГОУ ВПО «Кузбасский институт ФСИН России»
3 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
1 Research Institute of Mental Health, Tomsk
2 Tomsk Branch of the Kuzbass Institute under Federal Penal Enforcement Service of Russia
3 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
На основании исследования 85 осужденных-мужчин с истерическими расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях строгого режима, проведен анализ клинических проявлений и динамики истерического расстройства личности. Установлено, что типология истерического расстройства личности представлена различным сочетанием облигатной и факультативной симптоматики, комбинирующейся в трех вариантах: чисто истерическом, смешанном и мозаичном. Формы проявления личностной патологии и характер реакций зависят от влияния конституционально-биологических, микросоциальных, экзогенно-органических и социокультуральных факторов. Социокультуральные факторы определяют социальную направленность реакций и способы их выражения в рамках пенитенциарного контекста. Ключевые слова: истерическое расстройство личности
у осужденных, клинические проявления и динамика, места лишения свободы, социокультуральные влияния
Статистические данные медицинского управления ФСИН России говорят об увеличении в последние годы числа осужденных с психическими расстройствами в местах лишения свободы с 168 858 человек в 2004 г. до 285 426 человек в 2008 г. В структуре психиатрической заболеваемости доля осужденных с расстройствами личности в 2008 г. составила 10,1% общего числа всех лиц, состоящих под психиатрическим диспансерным наблюдением (в 2007 г. - 11,4%). Среди психопатических личностей, про-
4
ходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского по поводу совершенных преступлений, истерические составляли около 20-25% [11]. Истерическое расстройство личности является одним из наиболее распространенных типов характерологических аномалий, встречаемых у осужденных. Однако в отношении распространенности истерического расстройства личности в местах лишения свободы нет четких эпидемиологических данных. Исследованиями, проведенными Н.А. Миневич [3] на материале изучения 239 осужденных мужского пола с психическими расстройствами, было показано преобладание патологии личности (74 осужденных - 31% группы) в структуре психиатрической заболеваемости. Осужденные мужского пола с истерическим расстройством личности составили - 7 (9,1%) человек. В данных И.Ф. Обросова [4], полученных при исследовании 500 осужденных с расстройствами личности мужского и женского пола было установлено, что истерическое расстройство личности диагностировалось у 73 (14,6%) осужденных, из них 47 мужчин и 26 женщин. При этом у женщин (28,9%) оно наблюдалось достоверно чаще, чем у мужчин (11,5%).
Анализ данных литературы позволяет констатировать, что диагностика истерического расстройства личности в местах лишения свободы зависит от следующих факторов:
- гендерных особенностей, обусловливающих различия в распространенности истерического расстройства личности, что приводит к преобладанию доли женщин в популяции истерических больных начиная со среднего возраста [16];
- высокой коморбидности личностной патологии с антисоциальными формами поведения и зависимостью от психоактивных веществ, отмечаемой в популяции осужденных [10, 15];
- возрастной динамики истерического расстройства личности с возрастанием удельного веса псевдосоматических, депрессивных, вазо-вегетативных расстройств в зрелом возрасте, в позднем - с возрастающей зависимостью динамики от соматогенных и эндокринных факторов [6].
Одним из важных дифференциально-диагностических параметров является эмоциональная экспрессия - облигатное качество истерической личности, отражающееся на постановке диагноза и варьирующее в широких пределах. Эмоциональная экспрессия может носить количественный характер: на одном полюсе этого условного континуума находятся эмоциональные реакции у лиц без отчетливых характерологических девиаций, а на другом -гиперэкспрессия, отмечаемая при истерических психозах [9]. С помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного анализа) были установлены две качественно различные разновидности истерического реагирования -
экспрессивная (внешнее, яркое выражение чувств, «игра на публику» с отстаиванием своих эгоистических интересов) и импрессивная (чрезмерная впечатлительность, ранимость, легкая подверженность переоценке своих чувств) [6].
Эмоциональная экспрессия зависит от этно-культуральных факторов, присущих определенным этническим группам [7] и социокультураль-ных особенностей, таких, например, как особая эмоциональная насыщенность, экспрессивность речи, мимики и жестов у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, отмечавшаяся еще в работах М.Н. Гернета [1] и Д.С. Лихачева [2]. Противоречие между разрушением прежних социальных связей и острой потребностью в социальной поддержке заключенных стимулирует к жизни поиск новых механизмов социализации, адаптированных к тюремным условиям. Один из механизмов - привлечение к себе внимания за счет специфической эмоциональной экспрессии. Эта новая социализация происходит на основе глубокой персонификации отношений, возникающих в процессе «тюремизации» (рмвогнва-Аоп) [5, 8, 13].
По мнению К. Ясперса [12], «истерический механизм» реагирования присутствует в любом человеке: у одних он развит и оказывает влияние на всю жизнь, у других - проявляется только при наступлении болезненного состояния. Однако не все исследователи разделяют мнение К. Ясперса об относительной независимости истерического способа реагирования, считая истерическую конституцию необходимым условием для возникновения истерической симптоматики [14]. Введенное в научный оборот понятие континуума «здоровье-болезнь» для истерических черт и разграничение на «здоровых истериков» и «больных истериков» поставило перед клиницистами задачу отграничения личностной патологии от «нормальной эмоциональной экспрессии» [17].
Было установлено, что переход от нормальных («здоровых») истерических проявлений к субнормальным характеризуется кратковременностью и изолированностью отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивную, рудиментарную (в виде «моносимптомов», «микросимптомов») и преходящую динамику, с психологической «понятностью», быстрой обратимостью [6]. Генетическая предрасположенность к истерическим расстройствам носит непрерывный (континуальный) характер, обусловливая вариабельность клинических проявлений - от малодифференцированных к стойким конституциональным формам. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения индивида; чем он меньше, тем вариативнее формы истерической патологии; при этом если факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истеричес-
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
кое реагирование, то форма этого реагирования определяется генотипом [7].
Используя данную теоретическую модель, мы рассмотрели истерическое расстройство личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в клинико-динамическом и социокультуральном контексте в целях выявления специфики истерических проявлений в пенитенциарной среде.
Материал и методы
Проведено клинико-катамнестическое исследование 350 осужденных-мужчин с расстройствами личности, диагностированных по критериям МКБ-10 и отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях строгого режима. При этом использовались клинико-динамический и клинико-катамнестический методы исследования. Группа в количестве 85 человек, выделена на основе облигатного истерического симптомокомплекса в виде сочетания следующих личностных качеств: живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоциональная раздражительность; выраженные вегетативные и вазомоторные реакции; повышенная внушаемость и самовнушаемость; неуемное желание быть в центре внимания окружающих; эгоизм и эгоцентризм со склонностью к колебаниям настроения; художественный тип мышления и бесплановость воли. Остальные полиморфные психопатические черты в виде возбудимости, конфликтности, паранойяльной настроенности и др. относились к факультативному симптомокомплексу. При диагностике выделенной группы по критериям МКБ-10 истерическое расстройство личности ^60.4) диагностировалось у 34 (40%) осужденных, смешанное расстройство личности ^61.0) в виде сочетания истерических и возбудимых (эмоционально-неустойчивых) черт выявлялось у 51 осужденного.
Социально-демографическая характеристика исследуемой группы. Средний возраст обследованных составил 36,7 года. Наиболее представлены в выборке возрастные группы от 25 до 35 лет (40 человек - 47%) и от 40 до 50 лет (26 человек -30,4%). Большинство обследованных имели среднее специальное и среднее образование (64 человека - 76,3%) и являлись городскими жителями (79 человек - 93%). До лишения свободы семейное положение характеризовалось преобладанием холостых и разведенных лиц (45 человек - 52,8%), с зарегистрированными отношениями - 26 (30,5%) человек, остальные проживали в незарегистрированных отношениях.
Уголовно-правовая характеристика. Преобладали осужденные с повторной судимостью -
71 (83,5%) человек над первичноосужденными (14 человек - 16,5%). Первая судимость приходилась на возрастной период от 14 до 20 лет (65 человек - 76,4%). Большинство исследуемой группы отбыли в местах лишения свободы более 5 лет в сумме всех судимостей (64 человека - 75,3%), что в совокупности с преобладающим корыстным (20 человек - 23,5%) и насильственным (52 человека - 61,2%) характером совершаемых преступлений говорит о социальной опасности и социальной дезадаптации этих больных в обществе.
Результаты
Оценка типологической структуры истерической личности проводилась нами на основе анализа социально-психологических, средовых (социокуль-туральных) и клинико-динамических параметров заболевания.
Катамнестическое клиническое наблюдение (катамнез составил три года) позволило выделить два варианта проявлений истерического расстройства личности: чисто истерическое, с одинаковым соотношением облигатной и факультативной симптоматики и мозаичный вариант.
Чисто истерическое поведение, отмечаемое у 12 (14,1%) осужденных, характеризовалось доминированием в структуре личности собственно истерических признаков, составляющих облигат-ную симптоматику в виде живости воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии, чрезмерной впечатлительности и эмоциональной раздражительности. Характерными для данного типа клиническими проявлениями были выраженные вазомоторные и вегетативные реакции в виде гиперемии лица, частых колебаний артериального давления. Безусловно, важным для диагностики являлось жгучее стремление быть в центре внимания окружающих, завоевывать его любым способом, даже путем формирования негативного к себе отношения. Осужденных такого типа характеризовала также склонность к колебаниям настроения, обидчивости с умением извлекать выгоду из играемой «роли» и «художественный» тип мышления. Факультативная симптоматика у описываемых нами больных была представлена личностными признаками, выражение которых зависело от статусно-ролевых предписаний, накладывающих отпечаток на все поведение осужденного, а также от специфических влияний тюремной субкультуры, регламентирующей отношения с осужденными и сотрудниками исправительного учреждения. Все представители указанной группы имели социальный статус «обиженный» и, по тюремной иерархии, относились к так называемому социальному дну.
6
Клинико-динамический анализ показал, что компенсация психического состояния у данного типа личностей носила кратковременный характер из-за повышенной чувствительности к социальным воздействиям в виде оскорбления, «грубости» от других осужденных, непризнания претензий на «исключительность», что чаще вызывало психопатические реакции по импрессивному типу в виде демонстративных обид, молчания, дистимии с фантазированием на суицидальную тему. Реже встречались реакции экспрессивного типа в виде вспыльчивости, манерности, позерства, крикливости, которые становились основой для межличностных конфликтов. Социокультуральная специфика экспрессивного типа эмоционального реагирования характеризовалась направленностью реакций на лиц - представителей равного с осужденными социального статуса (в силу социальной специфики осужденные не имели права направлять свои эмоциональные реакции на представителей более высокого социального статуса). В отсутствие «права на протест» и сопротивления насилию в отношении представителей высшего социального статуса отмечались аутоагрессивные действия (в том числе связанные с искусственным вызыванием болезней), а также истероипохондрические проявления, позволяющие быстро сменить социальную среду отряда на больничное отделение. Эта специфическая особенность ограничивала широкий спектр эмоционального реагирования истерических личностей и направляла их по этим вариантам, поскольку любая форма выражения протеста со стороны «обиженных» неукоснительно пресекалась и жестоко подавлялась.
Необходимо отметить, что зачастую демонстрируемые такими личностями «женоподобные» мимика и жесты, подчеркивание утонченности душевных чувств и чуждости всего происходящего не укладывались в рамки поведения с напористостью, некоторой грубостью, считающейся «нормальным» проявлением «мужского начала» в пенитенциарной среде. Это вызывало у осужденных реакции отторжения в отношении таких лиц с навешиванием ярлыка «пассивного гомосексуалиста». Характерно, что некоторые из этих больных действительно вступали в гомосексуальные контакты в пассивной форме. Приводим пример, иллюстрирующий проявления данного типа истерического расстройства личности.
Осужденный П., 38 лет, осужден по ст. 131 УК РФ (изнасилование) сроком на 8 лет лишения свободы. Он был единственным ребенком в семье. Отец отличался чувствительностью и обидчивостью. Воспитанием больного занималась мать, по характеру тихая, спокойная. Больной рос непослушным, своенравным ребенком. Всегда криком добивался выполнения своих требований. В школе часто пропускал занятия, не любил компании, так как
проявляемая наклонность ко лжи и пустым обещаниям приводила его к периодическим конфликтам. С детства отличался живым воображением, наклонностью к фантазированию. Любил рисовать и проводить время в компании девочек. С подросткового возраста учеба ухудшилась из-за неспособности к систематической работе, периодической алкоголизации. В состоянии алкогольного опьянения был эмоционально лабилен, плаксив, любил «излить душу» лишь одному близкому другу. С подросткового возраста состоял на учете в детской комнате милиции за хулиганские выходки в состоянии алкогольного опьянения. Первое преступление совершил в 18 лет. В состоянии алкогольного опьянения на спор совершил кражу из магазина. Был осужден условно. Гордился тем, что имеет судимость. Говорил, что «знает жизнь», требовал уважения к себе. Несколько раз находился в местах лишения свободы за совершаемые кражи. В исправительных учреждениях вступал в гомосексуальные контакты. Отбывает наказание в колонии строгого режима. Со слов начальника отряда, у больного часто возникают конфликты с другими осужденными из-за его лжи и обвинений.
Психическое состояние. Держится свободно, раскованно. Голос эмоционально модулированный. Подчеркивает, что он «не похож на обычных здешних обитателей». Стройный, худощавый. На веках и в области переносицы татуировки, которые наносятся осужденным низших сословий насильно и подчеркивают, что данное лицо вступает в пассивные гомосексуальные контакты. Рассказ о трудностях проживания в колонии прерывает паузами, говорит о чуждости здешней обстановки, одиночестве, покинутости, ощущениях заброшенности и безысходности. Обращают внимание плавные, несколько женственные мимика и движения рук. Кокетливо улыбается и краснеет, когда говорит на сексуальную тему. Однако может тут же ответить обидой и резкими высказываниями на замечания врача. После назначения комплексного лечения в виде общеукрепляющей терапии, антидепрессантов с одновременным проведением индивидуальной психотерапии и социотерапевтических мероприятий состояние улучшилось. Однако через 3 мес у осужденного вновь возникли конфликты с окружающими из-за его лживости и карточного долга, появилась аналогичная симптоматика.
В описанном клиническом случае обращают на себя внимание выраженная психофизическая инфантильность больного, наличие у него отца с характерологическими нарушениями, патохаракте-рологическая структура личности в виде демонстративности с жаждой признания и однотипным способом ухода от жизненных трудностей. Внимание, сочувствие и жалость удовлетворяются с помощью эмоциональных реакций с преобладанием импрес-
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
сивного типа, направленных на привлечение к себе внимания окружающих.
Истерическое расстройство личности с одинаковым соотношением облигатной и факультативной симптоматики отмечалось у большинства исследуемой группы - 67 (79%) человек. Клинически выявлялось сочетание истерических черт, составляющих облигатный симптомокомплекс с другими, факультативными чертами (чаще всего возбудимыми - исте-ровозбудимые черты), иногда перекрывающими в периоды декомпенсации состояния собственно истерический радикал и делающими клиническую динамику двойственной. Отмечались черты эмоциональной неустойчивости с наклонностью к взрывчатым аффективным разрядам, реакциям протеста, играемым перед другими осужденными и сотрудниками исправительного учреждения и направленным на самопоказ и подкрепление статусно-ролевых позиций в группе. Подчеркнутый негативизм, возмущение по любому поводу, выплескиваемое на окружающих, сочеталось с эмоциональной логикой, непродуманностью, непоследовательностью в суждениях, приводящих к опрометчивым действиям и высказываниям. В целом, по сравнению с группой осужденных с чисто истерическим поведением, данные лица хорошо вписывались в контекст субкультуры исправительного учреждения, поскольку движимое ими стремление показать свое «Я» широко использовалось осужденными «отрицательной» направленности для реализации своих планов по дезорганизации работы исправительного учреждения. В силу наклонности к бурному, яркому выражению чувств такие осужденные имели склонность к аутоагрессии с нанесением самоповреждений. Статусная характеристика данной группы показала преобладание в ней осужденных нейтральной направленности (по пенитенциарной терминологии - «мужики») и просоциально-ориентированных осужденных («красных»).
Социально-психологическую адаптацию представителей данной группы можно характеризовать как неустойчивую и разнонаправленную, зависящую от социального статуса и социального окружения, в котором находится личность, ее интересов и предпочтений. Если осужденный относился к просоциально ориентированной статусной категории «актива», «работал на администрацию», то был узко адаптирован в своем окружении, состоящем из таких же «просоциально-ориентирован-ных» осужденных - «помощников администрации» и сотрудников исправительного учреждения. Однако из-за избирательной непереносимости типичных социально-психологических ситуаций, связанных с равнодушием, пренебрежением интересами, такие осужденные с большой легкостью реализовывали истерические механизмы реагирования с преобладанием экспрессивного типа, но отмечалось
и усложнение динамики, имеющей характер развития личности. Следующий клинический пример наглядно иллюстрирует данный тип личностного расстройства.
Осужденный М., 35 лет, осужден по ст. 111 УК РФ (тяжкие телесные повреждения) на 10 лет лишения свободы. Отец его по характеру несдержанный, вспыльчивый, упрямый, бескомпромиссный. Старший брат отбывал наказание в исправительных учреждениях, возбудимый, вспыльчивый, зависим от опийных наркотиков. Мать -«мягкая и добрая». Родители разведены. Больной рос беспокойным и подвижным. Воспитание по типу «кумир семьи». Учеба всегда давалась трудно из-за неусидчивости и подвижности. На уроках любил что-нибудь «устроить», чтобы все обратили на него внимание. С детства не переносил невнимания, неуважения, был упрямым и настойчивым в отстаивании своих желаний и особого отношения к себе. Часто реагировал шумом, скандалами, криками. В связи с поведенческими проблемами находился на индивидуальном обучении и периодически госпитализировался в детское психиатрическое отделение. В дворовой группе тяготел к лидерству, периодическому употреблению алкоголя, вымогал деньги у сверстников. Окончил техникум по специальности пекарь-кондитер. В 18 лет был признан негодным к несению воинской службы. После окончания техникума часто менял места работы в связи с конфликтами: «меня не понимали», «предлагал много интересных идей, но никто меня не поддерживал». Был склонен к завязыванию публичных конфликтов, привлекавших внимание окружающих, поэтому всегда увольнялся с шумом и скандалом. Во время одного из конфликтов, в котором, с его слов, ему задолжали деньги, в счет погашения своего долга совершил кражу. Получил условную судимость. Однако через год попал в места лишения свободы в связи с незаконным хранением оружия и кражей. Отбывал наказание в колонии общего режима. В процессе отбывания наказания старался выработать к себе хорошее отношение администрации учреждения, соблюдал режим, при этом всегда пытался наладить связи с «нужными» людьми. Освободившись из мест лишения свободы в возрасте 25 лет, активно занялся предпринимательством. Организовал выпуск «совершенно новой кондитерской продукции», но через какое-то время его идею «украли». До совершения настоящего преступления и помещения в места лишения свободы имел случайные заработки, занимался сезонной работой, периодически алкоголизировался. Во время настоящей судимости неоднократно обращался за помощью к психиатру в связи с идеями самообвинения, самоуничижения, плаксивостью, суицидальными мыслями, возникшими после лишения его свободы. Получал антидепрессанты.
8
По мере улучшения состояния стал вновь деятельным, активным. В исправительном учреждении пытался найти поддержку со стороны лидеров осужденных и администрации, даря им продукты и бытовую технику, которые передавала в колонию мать больного. Зарекомендовал себя с хорошей стороны, отвечал за дисциплину и порядок в отряде. Чувствовал ответственность, власть, был в центре внимания в отряде, «запросто мог поговорить с руководством», «были свои связи в руководстве колонии». «Борясь» с нарушителями дисциплины в отряде, «перешел кому-то дорогу» из теневых лидеров осужденных. Возникла конфликтная ситуация, поэтому вынужденно был переведен в другой отряд. Переживал случившееся. Винил во всем окружающих, так как он «честно выполнял свой долг». Обратился с жалобой к руководству колонии. Испытывал злобу по отношению к предполагаемым обидчикам, с которыми стал бороться своими методами - написанием на них жалоб.
Психическое состояние. Приветлив, беседует охотно, многоречив, ухожен. Речь плавная, эмоционально модулированная. Эмоции яркие. Мимика и жесты выразительные. Говорит о том, что он «жертва сложившихся обстоятельств», в результате которых вынужден страдать. Следует отцовскому наказу «всегда добиваться поставленной цели» и поэтому в борьбе с обидчиками «намерен идти до победного конца, другого не дано». Пытается расположить к себе врача с помощью комплиментов и лести, подчеркивая «чистосердечие и ум» собеседника: «Редко встретишь нормального человека в колонии!». Просит врача помочь в решении его проблем, «похлопотать» за него перед руководством. При этом достает из принесенной папки заявления, различного рода справки и аргументирует свои просьбы демонстрацией соответствующих документов. С нескрываемой гордостью говорит, что благодаря знанию законов и правильно составленным документам доставил много хлопот «большим начальникам». Далее перечисляет, с кем из руководителей он уже пообщался и что каждый ему пообещал сделать. В беседе подчеркивает особый характер отношений с руководителем исправительного учреждения, поскольку больной предложил ему организовать предприятие по выпуску кондитерских изделий «не для себя, а для обогащения колонии и блага осужденных». Однако, несмотря на предпринимаемые им попытки, не может вернуть к себе признание и позитивное отношение, что сопровождается раздражительностью, потерей контроля над своими эмоциями, вспыльчивостью в контактах с другими осужденными.
Данный клинический случай иллюстрирует личность, с детских лет отличающуюся наследственной отягощенностью по характерологическим аномалиям и способностью к самоутверждению через
капризность, яркую эмоциональную истерическую экспрессию. После этапа структурирования аномальной личности истерические личностные нарушения способны сглаживаться при улучшении микросоциальной обстановки и даже позволяют иметь высокий уровень адаптации, проявлять умения извлекать пользу из своей претенциозности. Из-за постоянного стремления «быть на виду» больной не выдерживает пребывания в изоляции от привычного, непосредственного окружения, где он играл роль «лидера» и яркой незаурядной личности. В связи с этим наблюдается появление в поведении факультативных сутяжно-паранойяльных черт, играющих компенсаторную роль и позволяющих личности получать внимание со стороны руководства исправительного учреждения.
Мозаичный вариант истерического расстройства личности менее всего был представлен в изучаемой группе (6 человек - 6,9% группы) и характеризовался сочетанным вкладом в его формирование конституционально-биологических, микросоциальных и экзогенно-органических факторов, приводящих к клинической симптоматике в виде истерического, возбудимого и паранойяльного радикалов (5 случаев), реже комбинации истеродепрессив-ного, ипохондрического и паранойяльного радикалов (1 случай). Сложность личностной структуры, влияние нескольких видов патогенетического воздействия на ее формирование приводили личность осужденного к тяжелой декомпенсации состояния. Динамика данного типа личностного расстройства характеризовалась гомономными (с клиническими проявлениями, свойственными данному складу психопатии) и гетерономными реакциями (преобладают синдромы, присущие другому складу психопатии) экспрессивного типа, с ярким выражением эмоций, доходящих в некоторых случаях до психотических состояний, приводящих личность по механизму психопатического цикла к стойкой декомпенсации состояния. Социокультуральная характеристика данных лиц отражала неустойчивый и неопределенный социальный статус, что затрудняло их социальную интеграцию в тюремное сообщество. Адаптация таких лиц была возможной только при создании им определенных условий администрацией исправительного учреждения (изолированное место работы и пребывания). В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Осужденный К., 45 лет, осужден по ст. 105 УК РФ (умышленное убийство) на 15 лет лишения свободы. Отца не помнит, он рано покинул семью. Со слов матери, беременность и роды протекали с осложнениями. В дошкольном возрасте отмечались сноговорение, снохождения, энурез. Наблюдался у детского психиатра. В поведении всегда отмечались двигательная активность, стремление к лидерству. Воспитание по типу гипоопеки. Рос непослуш-
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ным, часто совершал мелкие хулиганские поступки в компании делинквентных подростков. Учился в специализированной школе. Увлекался мотоспортом. По характеру в подростковом возрасте всегда был вспыльчивым, своенравным, «не мог переступить через свои жизненные принципы», никогда не терпел возражений, поэтому очень трудно сходился с людьми, часто конфликтовал. В возрасте 17 лет впервые был лишен свободы за хулиганство. Освободившись, не работал, алкоголизировался. Следующие судимости были частыми и связанными с хулиганством в состоянии алкогольного опьянения и нанесением телесных повреждений. На свободе удерживался лишь короткое время. Поведение в местах лишения свободы носило нестабильный характер из-за конфликтности по незначительному поводу, вспыльчивости, несдержанности, требований особого к себе отношения. В связи с угрозой для его жизни часто помещался в безопасные места либо этапировался в другие исправительные учреждения. Свое поведение объяснял «борьбой с авторитетами преступного мира», подписывал документы псевдонимом Лютый. В исправительных учреждениях создавал для себя угрожающие для жизни конфликтные ситуации, вынуждающие администрацию в целях безопасности изолировать его. Нередко угрожал суицидом, объявлял голодовки, требуя наказать прокуратуру и судей, как несправедливо осудивших его.
Психическое состояние. Неустойчивый фон настроения, неусидчивость, подвижность во время разговора. Физически сильный. Принимает напыщенные, угрожающие позы. Пытается произвести впечатление независимого, уверенного в себе человека. При ответе на вопросы демонстративно усмехается. На некоторые вопросы не отвечает, так как боится, что все это будет использовано против него. В процессе беседы легко аффектируется, активно жестикулирует и вскакивает со стула, показывая те или иные ситуации в лицах, разыгрывая диалоги и сцены. Считает себя глубоко страдающим человеком, который является «жертвой системы». Все высказывания сводятся к обвинениям в адрес
администрации и некоторых осужденных, которые живут «не по законам чести и достоинства». При этом рассказывает вымышленные подробности их «личной жизни». Заявляет, что по этому поводу уже написал «куда следует». Требует к себе особого отношения: «Мне много не надо. Если мои требования не будут удовлетворены, я объявляю голодовку, покуда мне не предоставят прессу! Уже отправил жалобу в комиссию по правам человека!».
В личности данного больного отмечается преобладание эмоционально-неустойчивых, демонстративных и параноических черт, составляющих мозаичную структуру. Психопатические черты формируются в подростковый период на фоне конституционально-биологической неполноценности, микросоциальных влияний и алкоголизации как экзогенно-органического фактора. Эмоциональная сфера характеризуется лабильностью, необдуманностью и быстротой аффективного реагирования. Эмоционально-неустойчивые и параноические черты приводят к развитию декомпенсации состояния с преимущественным развертыванием по типу психопатического цикла.
Таким образом, проявления истерической личностной патологии у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы, характеризуются различиями в соотношениях облигатной и факультативной симптоматики, а также в способах истерического реагирования: для чисто истерического варианта с преобладающим импрессив-ным типом реакций, для смешанного и мозаичного вариантов с преобладающим экспрессивным типом реагирования. Типологическое рассмотрение истерического личностного расстройства у осужденных показало, что влияние конституционально-биологической недостаточности определяло формы проявления личностной патологии и характер реагирования на индивидуально-трудные личностные ситуации. Социокультуральные факторы определяли социальную направленность реакций и способы их выражения в рамках пенитенциарного контекста.
Сведения об авторах
Семке Валентин Яковлевич - заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск) E-mail: redo@mail.tomsknet.ru
Диденко Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, начальник кафедры гуманитарных, социально-экономических и естественно-научных дисциплин Томского филиала Кузбасского института ФСИН России E-mail: dedzone@yandex.ru
Малкин Дмитрий Александрович - кандидат медицинских наук, научный руководитель Отдела организации психиатрической и медико-психологической помощи осужденным ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail: dampsy@rambler.ru
10
Литература
1. Гернет М.Н. Избранные произведения. - М.: Юридическая литература, 1974. - 639 с.
2. Лихачев Д.С. Черты первобытного примитивизма воровской речи // Язык и мышление. - М.: Л., 1935. - Т. 3-4. - С. 47-100.
3. Миневич Н.А. Психическое здоровье лиц, находящихся в условиях колонии строгого режима (клинико-социальные и реабилитационные аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002.
4. Обросов И.Ф. Этапность динамики расстройств личности у осужденных в период их пребывания в исправительных колониях // Рос. психиатр. журн. - 2004. - № 3. - С. 41-44.
5. Олейник А.Н. Тюремная субкультура России: от повседневной жизни до государственной власти. - М.: ИНФРА-М, 2001. - Т. XIV. - С. 91.
6. Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988. - 223 с.
7. Семке В.Я. Очерки об истерии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2008. - 474 с.
8. Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в 2 томах / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Я. Семке, А.С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. - Т. 2. - 544 с.
9. Смулевич А.Б. Расстройства личности. - М.: МИА, 2007. - 192 с.
10. Трифонов О.И. Психические и поведенческие расстройства у осужденных подростков, зависимых от наркотиков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008.
11. Шостакович Б.Д. Клинические варианты расстройств зрелой личности и поведения у взрослых // Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 190.
12. ЯсперсК. Общая психопатология: Пер. с нем. - М.: Практика, 1997. - 1056 с.
13. Clemmer D. The Prison Community. - New York: Rinehart, 1958. - 341 p.
14. Kaplan HI, Sadock B.J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1981. - P. 483-484.
15. Singleton N, Meltzer H, Gatward R. Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales. Summary report. -London: Government Statistical Service, 1998. - 372 p.
16. Torgersen S. Epidemiology, in the American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders / Eds J.M. Oldham, A.E. Skodol, D.S. Bender. - Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2005. - P. 129-141.
17. Zisooh S, De Vaul R.A. The hysterical personality. The healthy hysteric // Br. J. Med. Psychol. - 1978. - Vol. 51, N 4. -P. 368-378.
11
