CC BY
22
Клшнна пед1атрт
УДК 616.98-036.1-007.1-053.4/.67:614.8.026.1:612.017
АБАТУРОВ O.e., ГЕРАСИМЕНКО О.М, СТЕПАНОВА Ю.Ю. Анпропетровська державна медична академ1я
KAiHiHHi OCOBAMBOCTi ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ
■ ■■ ■ ■■■ ■ W
XEAiKOBAKTEPHOI iHФEKЦil В AiTEM ЗААЕЖНО BiA iMyHHOI BiAnOBiAi АИТИНИ
Резюме. ycmammi наведет дат щодо клшжо-ендоскотчних особливостейхротчног'Н.ру1оп-асоцшованог гастродуоденальног патологи та медико-бюлогiчнi факториризику формування хелкобактерно'г' шфекци в дтей залежно вгд iмунноi вiдповiдi макрооргатзму. Використано по^довний аналЬз Вальда, на основi якогорозроблено математичну модель прогнозу ймовiрностiрозвитку хелкобактерно'г'шфекци в дтей. Ключовi слова: хелкобактерна тфекщя, дти, прогноз ймовiрностiрозвитку, фактори ризику.
Вступ
Вщкриття в 1983 р. австралшськими вченими R. Warren i B. Marshall мшрооргашзму Helicobacter pylori (HP) радикально змшило науковий погляд на патогенез як гастродуоденальних, так i позагастральних захво-рювань людини [3, 8]. На сьогодт доведено роль HP у розвитку й прогресувант ряду захворювань, а числент етдемюлопчт дослщження свщчать про високу поши-ренiсть хелшобактерно1 шфекци, насамперед у дггей. Бактерiя НР мае розвинет складнi захиснi мехашзми, що дозволяють 1й уникати агресивного впливу шлун-кового соку, виживати в слизовiй оболонцi шлунку (СОШ), прикрiплятися до шлункового епiтелiю i вза-емодiяти як з ним, так i з iмунними клгтинами господаря [1, 7, 8]. Кшшчний перебiг хелшобактерно1 шфекци залежить як вщ наявностi i особливост цитотоксичних генiв штамiв збудника, так i вiд вщповщно1 реакци макрооргатзму на шфкування. Найбiльш вивченим фактором патогенносл НР е «остр1вець» патогенностi генiв (Cag-PAI), вбудований у геном найбтьш вiрулентних штамiв НР, та його маркер — цитотоксин-асоцшований ген A (cytotoxic-associated gene) — CagA [3, 8]. Реакщя органiзму на iнвазiю НР супроводжуеться продукцiею специфiчних анти-CagA-IgA, M, G антитш, що зумов-люють розвиток механiзмiв запального процесу. У розвитку конкретно! нозолопчно! форми хелшобактерно! шфекци беруть участь не лише фактори патогенност НР, велику роль також вщграють медико-бюлопч-нi та iншi фактори органiзму iнфiкованого господаря. Цим пояснюеться розвиток широкого спектра H.pylori-асоцшованих захворювань — починаючи вiд безсимп-томного носiйства i зак1нчуючи розвитком злояк1сних пухлин шлунка, стравоходу i дванадцятипало1 кишки (ДПК), позагастральних проявiв [2, 7].
Мета дослщження: визначення кпiнiчних особливостей та шформацшно! значущостi медико-бiологiчних факторiв ризику формування хелшобактерно! шфекци в дггей залежно вщ 1мунно! вщповщ макроорганiзму.
Матер1али та методи дослщження
Пiд спостереженням перебувало 217 дiтей в1-ком вiд 4 до 17 роыв i3 хронiчною асоцшованою з НР гастродуоденальною патологieю в стади загострення. Усiм хворим дггям для верифшаци дiагнозу поряд iз з'ясуванням скарг i анамнезу захворювання, фiзикаль-ним оглядом, загальноклiнiчним лабораторним обсте-женням проведено ендоскопiчне дослщження стравоходу, шлунка та дванадцятипало! кишки (ФЕГДС) апаратом Pentax FG-15W (Япошя) за загальноприй-нятою методикою з узяттям бюпталв (2) слизово! обо-лонки антрального вiддiлу шлунка. При проведенш ФЕГДС вираженiсть змш у стравоходi, шлунку, ДПК оцшювали залежно вiд поширеностi гшереми слизово! оболонки шлунка та ДПК (вогнищева або дифузна), наявностi пастозностi або набряку, дефектiв слизово! оболонки, рубцево-виразково! деформаци цибули-ни ДПК, гастроезофагеального i дуоденогастрально-го рефлюкшв, а також оцшювали тонус кард!ального сфшктера, воротаря. Визначення в сироватцi веноз-но! кров1 сумарних 1муногло6ул1н1в (IgM, IgA, IgG) до антигену (Ag) СаgА бiлка HP проводили методом !муноферментного аналiзу (1ФА). Використовували д!агностичш тест-системи «ХелшоБест-антитша» ком-пани «Вектор-Бест» (Рос1я). Результати 1ФА реестру-валися за допомогою спектрофотометра, вимiрювала-ся оптична щшьшсть (ОЩ) у двохвильовому режимь Оц1нку результатiв 1ФА проводили з врахуванням ОЩ сироватки кров! i титру антитiл за схемою: вщ 0
www.pediatric.mif-ua.com
43
до 0,05 — менше 1 : 5 (сумшвний); вiд 0,05 до 2 — 1 : 5 (слабопозитивний); вгд 2 до 3 — 1 : 10 (позитивний); вш 3 до 6 — 1 : 20 (позитивний); вш 6 до 9 — 1 : 40 (рГзко позитивний); бгльше 9 — 1 : 80 (рГзко позитивний).
Статистична обробка отриманих даних була проведена за допомогою статистичних програм Б^^аТ, Ма181а1, послгдовного аналiзу Вальда. За допомогою математично! програми нами були оброблеш 76 пара-метрiв, яы включали медико-бiологiчнi та сошально-ппешчш показники розвитку дитини у перинатальному та постнатальному перiодах, показники фiзичного розвитку, фоновi стани раннього вшу, наявшсть хро-нiчних вогнищ iнфекцií (аденощш вегетацп, тонзилiт та ш.), клiнiчнi прояви та результати ендоскошчного дослiдження. При вивченнi значущосп вiдмiнностей статистичних вибiрок використовувались параметрич-нi i непараметричнi критерп. Критерш вiдносного ризику (ВР) визначали за формулою: ВР = Тб(1 — — Тл)Дк(1 — Тб), де Тб — частота зустрiчальностi ознаки в пацiентiв iз Са§Л«+» штамами НР, Т — частота зустрiчальностi ознаки у пацiентiв з Са§А«—» штамами НР. Вiрогiднiсть розходжень оцшювалася за допомогою t-критерiю Стьюдента для даних iз нор-мальним розподiлом. При розподiлi, вiдмiнному вш нормального, використовували критерiй Манна — У!т-нi [4-6].
Результати досл1дження та Тх обговорення
Усi дгги, якi знаходились пiд наглядом i були обранi методом випадкових чисел, були розподшеш на двi групи залежно вiд показникiв сумарних анти-Са§Л-1§Л, М, G НР. Основна група — 112 (51,6 %) дiтей, яю мали в кровi високi позитивнi титри сумарних анти-Са§Л-1§Л, М, G НР в дiагностичнiй концентраций (1 : 5-1 : 80) i були шфтэваш токсигенними, асоцшо-ваними з Са§Л«+» штамами НР. У групу порiвняння увiйшли 105 (48,4 %) пащенлв, у яких антитiла до Са§Л Лg НР були присутнi в дуже низьких титрах (< 1 : 5).
За статтю та вГком вiдмiнностей в основнiй та гру-пi порiвняння не вгдзначалося. Хлопчики в основнiй групi дггей склали 56,3 %, у груш порiвняння — 53,3 %; дiвчатка — вiдповiдно 43,7 i 46,7 %. Середнiй вiк дiтей у групi з високими позитивними титрами анти-CagЛ-IgЛ, М, G склав 13,48 ± 0,62 року, у груш порiвняння — 12,76 ± 0,38 року. У той же час вгдзначено зростання ризику шфкування CagА«+» штамами НР вiком 12,7— 17,0 року (ВР = 1,42).
Максимальна частота загострень хрошчно! гастродуоденально! патологи у груш дггей з високими позитивними титрами антитш до CagA Ag НР рееструвала-ся взимку (52,0 %), практично з однаковою частотою навеснi (20 %), влiтку (16 %) i восени (12 %). У групi порiвняння найбiльша питома вага загострень вгдзна-чалася в осшньо-зимово-весняш перiоди (33,9; 27,4; 25,85 % вГдповгдно), мiнiмальна — влгтку (12,9 %). У той же час значний ризик формування хелГкобак-терно! шфекцп виявлявся в тих дггей, у яких хрошч-на гастродуоденальна патологiя рееструвалася влiтку (ВР = 4,25).
Ктшчш особливостi гастродуоденально! патологи у дггей були взаемопов'язаш з рiвнем анти-CagA-IgA, М, G та проявлялися рiзноманiтно — вiд рiзкого частого болю в живот до розлитого, без чГтко! локалiзацií з вираженими диспептичними явищами (нудота, вгд-рижка, тяжюсть у шлунку пiсля !ж! та iн.), астеновеге-тативною дисфункщею до малосимптомного перебiгу. Проте наявшсть виразковоподiбного характеру болю навiть при вшсутносп ерозивного ураження СОШ або ДПК та штенсившсть больового синдрому були бшьш вираженими в дггей iз високими позитивними титрами анти-CagA-IgA, М, G на вiдмiну вш групи порiвняння, дiти яко! частше скаржилися не на бiль, а на тяжюсть, вiдчуття розпирання, дискомфорту в ешгастральнш да-лянцi. Так, серед дггей основно! групи бгль був вираже-ним або дуже вираженим у 67 (59,8 %), помiрним — у 26 (23,2 %), мшмальним — у 19 (17,0 %) пащенпв на вщмшу вш дiтей iз низькими титрами анти-CagA-IgA, М, G (у 9 (8,6 %), 63 (60,0 %) та 33 (31,4 %) дггей вгд-повгдно). Диспептичш симптоми були також бшьш вираженими в дггей основно! групи: частше зустрiчалися так! ознаки диспепси, як зниження апетиту, вгдрижка кислим, печiя i нестiйкiсть випорожнень — чергування запору i послаблення. Високо позитивнi титри анти-CagA-IgЛ, М, G (1 : 40—1 : 80) при проведенш кореля-цiйного аналiзу асощювалися з тривалiстю i тяжкiстю больового i диспептичного синдромiв (г = 0,35 i г = 0,40 вгдповшно).
Ендоскопiчнi особливостi хелтэбактер-асощ-йовано! гастродуоденально! патологи також були взаемопов'язаш з рiвнем антитiл до CagA Ag НР: чим вищим був титр анти-CagA-IgA, М, G (1 : 40—1 : 80), тим бшьш вираженим був запальний процес в СОШ та ДПК Так, у груш дггей iз високими позитивними титрами антитш до CagA Ag НР частше зустрiчались ви-разково-деструктивнi змши слизово! оболонки шлун-ка та ДПК — гастрит ерозивний та гастрит дифузний поверхневий (г = 0,35), бульбгт ерозивний та бульбГт дифузний поверхневий (г = 0,36); лiмфофолiкулярна гiперплазiя та наявнiсть каламутного слизу в просвт шлунка.
Висока питома вага швази лямблГями вiдзначена у 52,7 % дггей основно! групи на вщмшу вгд групи по-рГвняння — 13,3 %. Наявнiсть лямблюзу знаходилась у прямому кореляцiйному зв'язку з рГзко позитивними (1 : 40) титрами анти-CagA-IgA, М, G дiтей (г = 0,46), г прогностичне значения даного паразитоза для формування хелГкобактерно! шфекци у дггей було значним, вщносний ризик склав 2,52. Позитивш титри антитш до CagA Ag НР супроводжувались бГльш низьким рГв-нем еритроцитГв та НЬ (г = —0,39)
Встановлено медико-бюлопчш та сощально-ппе-шчш фактори, що визначають ризик розвитку хелГкобактерно! шфекци у дГтей.
НайбГльший вГдносний ризик розвитку хелГкобактерно! ГнфекцГ! спостерГгався в дггей, якГ народилися недоношеними (ВР = 5,62), з масою ттла менше 3000 г (ВР = 1,51), були на штучному вигодовуванш (ВР = 2,81). Однак при тривалому грудному вигодовуван-ш (24,3—36,0 мюяця) ВР розвитку хелГкобактерГозу
1(28) • 2011 -
Таблиця 1. Математична модель прогнозу розвитку хеткобактерно)' ¡нфекцИ в дтей (¡нформац1йна значущсть медико-б'юлопчних та соцiально-ппeнiчних фактор1в)
- Клтт'чна пед!атр!я
становив 3,15. Спадкова обтяжешсть за гастроенте-ролопчною хрошчною патолопею, особливо по лшл матерГ, аномалГ! конституцп, такi як ексудативно-ка-таральний i лiмфатичний дiатез, що проявляються на першому рощ життя, прояви алерпчно! реакцГ! в анам-незi на алергени рослин збшьшують надалi в цих дггей ризик формування хелГкобактерно! шфекцп (вщнос-ний ризик 1,50; 1,30 i 2,36 вiдповiдно).
Значний ризик формування в дитини надалi хе-лГкобактерно! шфекцп визначали перенесенi ранiше оперативш втручання (ВР = 5,67), хрошчний тонзилiт (ВР = 3,64), дизметаболiчна нефропатiя (ВР = 3,54).
Висока частота перинатального ураження ЦНС (ПУЦНС) вгдзначалася як у груш дггей iз високими позитивними титрами антитш до CagA Ag НР (83,3 %), так i в груш порГвняння (91,7 %), однак впливу на ризик розвитку хелГкобактерно! шфекцп ПУЦНС практично не мало (ВР = 0,87).
Велику питому вагу серед сощальних факторiв ри-зику мали професiйнi шидливосп батьыв (11,5 %) i ку-ршня (38,8 % батькiв i 14,3 % матерiв) без вГропдного розходження в групах дiтей як Гз високими, так i з низь-кими позитивними титрами антитш до CagA Ag НР. КонфлГктна ситуацгя спостерпалася в шм'ях у 39,6 % дггей практично з однаковою частотою як у дггей Гз високими позитивними титрами антитш до CagA Ag НР, так i в груш порГвняння. Певний вплив на ризик формування хелГкобактерно! шфекцп в дтей мали освь та батьыв, матерГально-побутовГ умови шм'1, метраж квартирно! площь Так, вгдносний ризик формування хелГкобактерно! шфекцп становив 1,48 за наявност 2,0—4,6 м2 житлово! площГ на людину, а за наявност 8,0-10,0 м2 ВР = 0,60.
Для прогнозування вГропдносл розвитку хелГко-бактерно! шфекцп у дггей нами були використаш роз-рахунковГ методи, яы добре себе зарекомендували [1, 2, 4], зокрема послшовний аналГз Вальда (табл. 1). У та-блицю прогнозу увшшли тшьки показники, що мають високошформативне навантаження. Принцип роботи з прогностичною таблицею полягае в складанш про-гностичних коефщенлв (ПК), вшповшних виявленим ознаками у даного пащента. Коли сума ПК досягае рГвня 6 балГв, ймовГршсть формування хелГкобактерно! шфекцп у дггей дорГвнюе 80 %, 9,5 бала — 90 %, 13 ба-лГв — 95 %.
При проведенш випробувань математично! мо-делГ прогнозу розвитку хелГкобактерно! шфекцп у да-тей, що вгдбувались за рекомендациями В.В. Двойрша, А.А. Ктменкова [6], були отримаш наступш значення показниыв ii ефективностк чутливють — 89,4 %, спе-цифГчшсть — 86,3 %, тест прогнозування позитивного результату — 85,1 %, тест прогнозування негативного результату — 85,3 %.
Висновки
1. 1нтенсившсть ктшчних ознак i тяжк1сть запаль-них змш у слизовш оболонщ шлунка i дванадцятипало! кишки при хелГкобактернш шфекцп в дггей асоцшова-на з рГвнем специфГчно! Гмунно! вщповщ на фактор вь рулентносл СаgA Helicobacter pylori.
45
№ з/п Ознака Градieнти Прогно-стичний коефщент
1 Сезон загострення: Лто OciHb Зима Весна +6,3 -1,9 +0,8 -1,1
2 Вк (роюв): 4,0-8,3 8,3-12,7 12,7-17,0 -2,5 -2,9 + 1,5
3 Вага при народженнИ До 3 кг 3-4 кг > 4 кг -0,6 +0,9 -5,9
4 Гестацшний вк Доношений Недоношений -0,3 +7,5
5 Вигодовування Грудне Штучне -0,4 +3,9
6 Загальнатрива-лють грудного вигодовування (мю.) 1,0-12,7 12,7-24,3 24,3-36,0 -0,4 + 1,3 +5,0
7 Алергiчнi реакци на алергени Харчова Рослин Вщсутня + 1,1 +3,7 -0,3
8 Фоновi стани Аномапп конституцп ПУЦНС + 1,1 -0,6
9 Спадкова обтяже-нiсть з гастропато-логп по лiнií Батька Матерi -2,6 + 1,7
10 Наявнiсть опера-тивних втручань в анамнезi Так Hi +3,8 -0,2
11 Хронiчний тонзил^ Так Hi +4,5 -1,3
12 Дисметаболiчна нефропатiя Так Hi +5,5 -0,4
13 Житлова площа на одного члена ам'|' (кв. метрiв) 2-4 5-7 8-10 +2,0 +0,9 -2,2
14 Диспептичний синдром Вщсутнм Помiрний Виражений -0,7 -0,01 +2,8
15 Астеновегетатив-ний синдром Вщсутнм Помiрний Виражений +0,4 -0,4 + 1,5
16 Езофапт неде-структивний Так Hi -4,4 +0,2
17 Гастроезофагеаль-ний рефлюкс Так Hi -3,2 +0,1
18 Гастрит дифузний поверхневий Так Hi +3,4 -0,4
19 Бульб^ вогнище-вий ерозивний Так Hi +7,6 -0,3
20 Бульбiт дифузний ерозивний Так Hi + 1,6 -0,03
21 Дуодеыт вогнище-вий поверхневий Так Hi +4,0 -0,5
22 Дуодеыт дифузний поверхневий Так Hi + 1,6 -0,1
www.pediatric.mif-ua. com
2. Висои показники чутливостi, специфiчностi, прогнозу позитивного i негативного результату роз-роблено! математично! моделi для прогнозування ймовiрностi розвитку хелiкобактерно! iнфекцi! у дггей, простота використання, що не потребуе додаткового забезпечення, дозволяють рекомендувати и для використання в практичнш дГяльност лiкарiв-педiатрiв
Список л1тератури
1. Абатуров O.G., Герасименко О.М. КлМко-ендоскотчт особливост. гастродуоденальноt патологи, асоцшованог з CagA-позитивними штамами Helicobacter pylori, у дтей // Сучаст медичт технологи. — 2009. — № 3. — С. 5-10.
2. Абатуров O.G., Герасименко О.М. Медико-бiологiчнi фак-тори ризику розвитку хел.кобактерно! шфекци у дтей // Современная педиатрия. — 2010. — № 1. — С. 117-120.
3. Абатуров O.G., Герасименко О.М. Чинник вiрулентностi CagA Helicobacter pylori i переб..г хротчног гастродуоденальноt
Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Степанова Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА
РАЗВИТИЯ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА РЕБЕНКА
Резюме. В статье представлены клинико-эндоскопиче-ские особенности хронической Н.ду/оп'-ассоциированной гастродуоденальной патологии и медико-биологические факторы риска формирования хеликобактерной инфекции у детей в зависимости от иммунного ответа макроорганизма. Использован последовательный анализ Вальда, на основе которого разработана математическая модель прогноза вероятности развития хеликобактерной инфекции у детей.
Ключевые слова: хеликобактерная инфекция, дети, прогноз вероятности развития, факторы риска.
патологи у дтей // ПАТ. — 2009. — № 5(435). — С. 5 (Мате-pianu VIконгресу nediampie Украши «Сучаст проблеми клжчно1 nediampii'», 14—16 жовтня 2009р., м. Кшв).
4. Гублер Е.В. Математические методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л.: Медицина, 1978. — 294 с.
5. Гублер Е.Н., Генкин А.А. Применение непараметрических методов статистики в медико-биологических исследованиях. — Л.: Медицина, 1973. — 141 с.
6. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых испытаний. — М.: Медицина, 1985. — 144 с.
7. Мишкина Т.В., Александрова В.А., Суворов А.Н. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клинико-эндоскопи-ческие и морфологические проявления хронических гастродуо-денальных заболеваний у детей и подростков // Педиатрия. — 2007. -Т. 86, № 5. — С. 28-32
8. Manuel R. Amieva, Emad M. El-Omar. Helicobacter pylori. Взаимодействие хозяина и инфекции // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Украинское издание. — 2008. — Т. 1, № 2. — С. 91-107.
Отримано 09.12.10 □
AbaturovO.Ye., Gerasinemko O.M., Stepanova Yu.Yu.
Dnipropetrovsk State Medical Academy,
Ukraine
CLINICAL FEATURES AND RISK FACTORS OF H.PYLORI INFECTION IN CHILDREN DEPENDING ON IMMUNE RESPONSE OF THE CHILD
Summary. The article presents the clinical and endoscopic features of chronic HP-associated gastroduodenal pathology and biomedical risk factors of formation of H.pylori infection in children, depending on the immune response of macroorganism. There was used Wald's sequential analysis on the basis of which the mathematical model for prognosis prediction of H.pylori infection in children was developed.
Key words: H.pylori infection, children, prognosis prediction of development, risk factors.
