CC BY
37
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44
УДК 616-07: 616-127-005.8-052-055.1
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА В НАЧАЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В.
ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Оценка качества жизни пациентов в начальные периоды инфаркта миокарда (ИМ), ее сезонные изменения, а также ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности (СН) остаются трудной и важной задачей для практического здравоохранения. В исследовании представлены изменения показателя качества жизни, связанного с острой СН, на протяжении острого и подострого периодов ИМ у мужчин моложе 60 лет в зависимости от возраста пациентов, числа ИМ в анамнезе, расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исхода заболевания. Установлено, что этот метод может применяться на практике из-за простоты, дешевизны, отсутствия необходимости в специальном обучении, возможности применения в остром периоде ИМ и оценки в динамике, наличия достоверных взаимосвязей с наиболее значимыми прогностическими индексами и показателями. Кроме того он позволяет на ранней стадии выделить группу больных с высоким риском развития хронической СН, в том числе до подтверждения лабораторными методами исследований с целью своевременного начала лечения.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, качество жизни, острая и хроническая сердечная недостаточность, ранняя диагностика, сезонные особенности течения, осложнений, возрастные особенности, прогноз заболевания, скорость клубочковой фильтрации.
Введение. Известно, что инвалидизация и смертность от инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин молодого и среднего возраста представляют важнейшую проблему отечественного здравоохранения [1]. Большое значение в аспекте сложностей, характерных для ИМ в этой группе, имеет предотвращение формирования хронической сердечной недостаточности (СН), которая является главной причиной летальности и ухудшения качества жизни в постинфарктном периоде [2, 3]. Изменение качества жизни при кардиальной патологии весьма часто связано с СН, а основные методики ее оценки не применимы на ранних стадиях заболевания, между тем именно в эти периоды запускаются процессы сердечно-сосудистого ремоделирования и формирования хронической СН [3, 4, 5].
Цель исследования. Оценить значимость метода оценки качества жизни пациентов, связанного с СН, в острый и подострый периоды ИМ для ранней верификации и динамической оценки процессов формирования хронической СН.
Материалы и методы исследования. Изучены случаи лечения в стационарах Санкт-Петербурга 566 мужчин в возрасте 19-60 лет (средний- 50,9±6,2 лет) по поводу ИМ за период с 2000 по 2015 г.г. Согласно кри-
териям отбора в исследование включали только пациентов с ИМ тип 1 по третьему универсальному определению ИМ (2013) с диагнозом, верифицированным аутопсией и/или повышением активности кардиоспе-цифических ферментов, а также имеющих расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (2009, модификация 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [6]. Всем больным проводили традиционное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, соответствующее стандартам на момент лечения. Селективную коронарографию и баллонную ангиопластику выполнили 91 пациенту (16%) в течение последних 10 лет. Для оценки взаимосвязей параметров использовали средние значения максимальных степеней стенозов, выявленных при коронарографии [7].
Для обнаружения и оценки ранних симптомов СН использован метод исследования качества жизни на основании субъективных проявлений СН. Этот метод разработан В Александровым и В. Ироносовым [8] в Санкт-Петербурге при адаптации специализированного опросника «Жизнь с СН» [3, 4, 5]. Из-за ограниченности классификации Т. ЮШр острым периодом ИМ и невозможности применять в этот период классификацию NYHA, оценку выраженности СН на этих
стадиях выполняли при помощи индекса субъективных проявлений СН (ИСПСН), который рассчитывали
в динамике, в первые 48 часов и в конце 3 недели заболевания (таблица 1).
Таблица 1.
Расчет коэффициентов симптомов для определения ИСПСН
Симптом Диапазон изменений Формула расчета индекса (INDEX,)
Одышка А. Выраженность 1-3 А'В/15
В. Время появления 1-5
Сердцебиение А. Выраженность 1-3 А'В/15
В. Время появления 1-5
Слабость А. Выраженность 1-3 А'В/15
В. Время появления 1-5
Кашель А. Выраженность 1-3 А'В/12
В. Время появления 1-4
Утомляемость А. Выраженность 1-3 А'В/12
В. Время появления 1-4
По результатам средний ИСПСН рассчитан по форму® (1.): 2 INDEX ,
_ i=1_
ИСПСН
■х 100 %
(1.)
где INDEXi - индекс: одышка, сердцебиение, слабость, кашель, утомляемость; i - номер индекса,
1 = 1,5.
Метод учитывает переносимость нагрузки по выраженности симптомов СН среди основных жалоб больного. Подсчет индекса выполняли путем балльной оценки симптомов СН по степени их выраженности [8, 9, 10, 11]. Оценивали следующие жалобы: одышку, слабость, сердцебиение, утомляемость и кашель. Подсчет коэффициентов вели по каждому симптому (табл. 1., формула 1). Выраженность: 1 - слабо выражена; 2 -умеренно выражена; 3 - значительно выражена. Время возникновения: 1 - значительная физическая нагрузка;
2 - средняя физическая нагрузка; 3 - незначительная физическая нагрузка; 4 - минимальная физическая нагрузка; 5 - в покое.
По величине ИСПСН соотносили степень недостаточности функции сердца (минимальная - при величинах ИСПСН менее 8,33%; от 8,34 до 33,3% - умеренная; выраженная - от 33,4 до 66,6%; тяжелая - более 66,7%) [8, 9, 10, 11].
Комплексную оценку внутрисердечной гемодинамики выполняли по стандартной методике. При этом определяли размеры левого предсердия (ЛП) и желудочка (ЛЖ), конечные систолический (КСР) и диасто-лический размеры (КДР) и объемы (КСО и КДО) ЛЖ, индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ, фракцию его вы-
броса по Simpson (ФВ), соотношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ в диастолу (Ve/Va), минутный объем кровообращения (МОК), среднее давление в легочной артерии (СДЛА) по A. Kitababtake [12].
Традиционное клинико-лабораторное обследование включало биохимическое исследование крови с определением, общего холестерина (ОХ), креатинина, глюкозы, электролитов; коагулограммы. Для оценки жирового обмена выполняли липидограмму, дополнительно из полученных значений рассчитывали коэффициент атерогенности (КА=(ОХ-липопротеиды высокой плотности (Л11ВП))/Л11ВП) и индексы атероген-ности (ОХ/ЛПВП и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП)/ЛПВП)). Изучение функции сердца, гемодинамики и обмена веществ выполняли дважды, в первые 48 часов и в конце 3 недели заболевания.
Массу тела оценивали по индексу (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2) Кетле. Умеренным ожирением считали ситуации при уровнях индекса массы тела (ИМТ) от 30,0 до 34,9 (кг/м2); средней степени - 35,0-39,9 (кг/м2); выраженным - более 40,0 кг/м2.
Злоупотребление алкоголем верифицировали при приеме пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 г этанола в день или 21 дозы - в неделю (МКБ-10, ДСМ-V) [13]. Дополнительно использовали опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС, сетку LeGo. Критерием наличия злоупотребления считали положительный результат хотя бы в одном из них [14].
Изучение сезонных особенностей заболевания выполняли при распределении случаев согласно климатическим периодам: осеннему, зимнему; весеннему и летнему. Их продолжительность определяли для каж-
5
дого года по датам устойчивого перехода среднесуточной температуры воздуха через реперные точки в 0 и 150С [15]. Климатической зимой считали периоды между переходами среднесуточной температуры воздуха 00С осенью и весной с установлением стойкого промежутка времени с отрицательной температурой. Климатические весна и осень продолжались от момента перехода через 00С до момента перехода через 150С весной и в обратном направлении - осенью. Летом считали период между переходами среднесуточной температуры воздуха через 150С [15]. Для работы использовали базу данных, содержащую информацию о среднесуточной температуре воздуха на метеостанции Санкт-Петербурга за период с 2000 по 2015 гг. [16]. Выделение дат устойчивого перехода выполняли для каждого года отдельно с учетом общей картины климатических условий, наблюдаемых в этом году [15]. Датой устойчивого перехода считали ту, после которой среднесуточная температура воздуха не пересекала реперной отметки в сторону повышения или понижения на протяжении 7 суток [15].
Осложнения заболевания выделяли по ведущему синдрому поражения сердца или ассоциированных с заболеванием состояний [17].
Прогноз летальности определяли при подсчете прогностических индексов R.M. Noms [18], GRACE [17]. Вероятность развития ИМ и осложнений при первичных случаях оценивали по SCORE [19] без учета факта развития ИМ.
За время исследования умер 31 пациент (5,7%) в различные сроки стационарного лечения. Выживание пациентов оценивали на визитах и при телефонных контактах в течение 60 суток от начала заболевания.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные результаты представлены в виде: M±S, где M - среднее значение; S -среднеквадратическое отклонение. При определении значимости различий изучаемых величин использовали U-критерий Манна-Уитни в несвязанных и T-критерий Вилкоксона - в связанных выборках.
Корреляционный анализ выполнен с помощью метода Ч. Спирмена. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Все обследованные при поступлении в стационар согласно тяжести СН отнесены к соответствующему классу по T.Killip. Подробный анализ симптомов свидетельствовал о том, что в начальные часы заболевания, кроме хрипов в легких, а также других осложнений, необходимых для классификации по T. Killip, необходимо рассматривать и другие признаки СН. Среди мужчин с ИМ моложе 60 лет в первые 2 суток слабость различ-
ной степени наблюдали у 95%, одышку - у 93%, утомляемость - у 95% и сердцебиение - у 57% больных. Появление кашля отмечали 33% пациентов.
Сведения о значениях ИСПСН у обследованных в зависимости от числа случаев, исхода заболевания и сезона года представлены в таблицах 2-4.
В первые часы ИМ у мужчин моложе 60 лет (табл. 2) во всех сравниваемых группах ИСПСН оказался выше, чем в конце 3 недели заболевания. При этом у пациентов молодого возраста, у 46% больных с первичным ИМ и 47% с повторными случаями заболевания субъективные ощущения оказались на уровне тяжелой СН (>66,7%), а в группе мужчин среднего возраста - 34 и 41% соответственно (табл. 2). У больных молодого возраста уровня выраженной СН (от 33,4 до 66,6%) в первые часы заболевания достигали 45% пациентов с первичным ИМ и 53% больных при повторных случаях. В первые часы заболевания отмечено увеличение доли больных первичным ИМ молодого возраста с умеренной (от 8,34 до 33,3%) и минимальной СН (менее 8,33%), в сравнении с числом больных умеренной и минимальной СН в группе повторного ИМ. Возрастных различий в распределении больных по степени субъективных проявлений СН при первичном ИМ в течение первых 2 суток заболевания и в завершении 3 недели ИМ не получено.
При повторных ИМ в начальные часы ИМ выявлено превышение доли умеренной СН в группе среднего возраста в сравнении с пациентами молодого возраста.
К концу третьей недели заболевания у значительной части пациентов всех групп ИСПСН существенно уменьшался до 8,3-33,3%, что оценивалось как умеренно выраженная СН. Значимых различий в этом периоде между группами по возрасту больных и числу ИМ не получено.
Таким образом, в первые часы заболевания уровень субъективных симптомов СН достигает выраженного и тяжелого у большинства пациентов. В эти часы в группе до 45 лет выраженность субъективных проявлений СН выше при повторном ИМ, а у больных среднего возраста она одинакова.
В тот же период при повторных ИМ у пациентов молодого возраста выраженность СН оказалась выше, чем у больных среднего возраста.
К концу 3 недели заболевания выраженность субъективных симптомов СН уменьшалась во всех группах до умеренной и минимальной степеней. В этот период обнаружено, что у больных ИМ молодого возраста проявления СН сильнее в группе повторного ИМ.
Представленные данные свидетельствуют о том, что симптомы СН в начальные часы ИМ более характерны для группы молодых пациентов с повторными
ИМ. С возрастом пациентов выраженность СН уменьшается.
У пациентов с неблагоприятным исходом заболевания ИСПСН оказался выше, а качество жизни, связанное с проявлениями СН - ниже, чем у выживших пациентов во все периоды года (табл. 4).
При оценке сезонных изменений проявлений СН по средним значениям ИСПСН отличий не обнаружено (табл. 5). При рассмотрении распределения больных по степеням СН выявлено, что в первые 48 часов заболевания наибольшее число больных с тяжелой СН регистрировали осенью, зимой и весной; с выраженной -весной; а умеренной - летом.
К завершению 3 недели заболевания выраженность СН уменьшалась до умеренной и минимальной во все периоды наблюдений, кроме летнего, где представлены больные с тяжелой СН. Наибольшее число больных с выраженной и тяжелой СН к окончанию 3 недели заболевания сохранялось в осенний, весенний и зимний периоды. В летний и весенний сезоны отмечено большее число пациентов с минимальной СН.
Для уточнения степени влияния сезонных факторов, показателей структурно-функционального состояния сердца, гемодинамики, лабораторных данных на субъективную оценку переносимости СН мужчин с ИМ моложе 60 лет изучены корреляции между ними (таблица 5). Отмечено, что величина и направление зависимостей меняются в разные периоды года.
Осенью в первые 2 суток заболевания обнаружена обратная связь высокой силы между ИСПСН и уровнем натрия в крови. В конце 3 недели заболевания осеннего периода выявлена обратная зависимость высокой степени от величины ФВ ЛЖ. В зимний период по показателю качества жизни не обнаружено достоверных связей. В весенний период года в первые 48 часов ИМ отмечена обратная зависимость высокой силы между ИСПСН и размерами левого желудочка. В конце 3 недели заболевания - с концентраций глюкозы в крови.
При изучении корреляций ИСПСН в летний период в первые часы заболевания установлена обратная зависимость средней силы между ИСПСН и показателем диастолической дисфункции, а в конце 3 недели заболевания - между ИСПСН и уровнем креатинина в крови.
Таким образом, взаимосвязи лабораторно-инстру-ментальных параметров и проявлений СН в начальные
периоды ИМ имеют сезонные отличия. Так, для начальных периодов ИМ среди функционально-метаболических отклонений качество жизни больных связано весной с нарушениями систолической функции ЛЖ, а осенью - с изменениями уровня натрия. В завершении 3 недели заболевания показатель качества жизни, связанный с субъективными симптомами СН, в осенний период зависел от выраженности систолической дисфункции ЛЖ, в весенний - от нарушений углеводного обмена. В летний период в конце 3 недели заболевания для выраженности симптомов СН наиболее значимыми становятся проявления почечной недостаточности, что рассматривается как неблагоприятный прогностически признак.
При сравнении групп обследованных в зависимости от уровней СКФ обнаружено значимое превышение показателя ИСПСН и связанное с СН снижение качества жизни у пациентов с СКФ 30-59 мл/мин/м2 в первые 48 часов заболевания (рис. 1) в сравнении с пациентами с СКФ 60 и выше мл/мин/1,73 м2 (64.9±19,9 и 58,7±21,6; соответственно, р<0,05). В конце 3 недели ИМ эти группы не отличались по уровню ИСПСН (16.9±10,3 и 18,6±14,9; соответственно, рис. 1). Сезонных различий средних значений ИСПСН в группах больных в зависимости от уровней СКФ не получено.
Рассматривая корреляционные взаимосвязи ИСПСН в целом и у пациентов с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, в том числе, в разные сезоны года, обращено внимание на зависимости от важнейших клинико-лабора-торных и функциональных параметров (табл. 6). Их них, прежде всего, - от общего числа осложнений, возраста больных, класса острой СН (по Т. ЮШр) и степени сужения венечных артерий. Выявлены обратные зависимости от ФВ ЛЖ, прямые - от размеров и объемов ЛЖ, размеров ЛП, диастолической функции, прогностических индексов, длительности заболевания, вредных привычек, параметров гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, показателями липидного обмена (у больных со сниженной СКФ эти зависимости выражены сильнее, особенно в зимний период), ПИ и электролитов сыворотки крови. В группе мужчин со сниженной СКФ изменение зависимости с обратной на прямую отмечено при наличии курения и - наоборот, при ожирении в разных точках измерения.
I
а
5 «
л
а
«
I
л «
л а о>
Ъ
л л л а
ч
I
8 »
Я
а «
а
к
»
а к
к-
£ >5
Таблица!
Качество жшнн, свя инное с симптомами сердечной недостаточности у мужчин моложе 60 лет при инфаркте миокарда с учетом числа случаев заболевания
(ЛЬв; М тш \1 тах; абс. число (Н); р - критерий достоверности)
Показатели точка измерения До 45 лет 46-60 лет
Первичный инфаркт Повторный инфаркт Первичный инфаркт Повторный инфаркт
1,п=86 2,п=49 1,0=19 2,о=13 1,0=196 2.0=89 1,0=226 2, о=в1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ИСПСН, 57,6±21,9 11,3-100.0 13,3*8,2 1,7-49,3 60,0±23,4 26.0-100.0 21,3±9,8 11,3-37,3 59,3=20,1 6.0-100.0 17,2±14,5 2,7-100.0 58,4±22,8 8.7-100.0 19.9x10,2 1.7-40.7
среднее Рг-з. «.м.м.«л.м<0.05
Тяжелая СН (>66,7%) 31 (36.1) 0(0) 9(47.4) 0(0) 66(33,7) 2(2!) 92(40.7) 0(0)
Р:-5.4-5. «-•. »-9 <0.05
Выраженная 39(45.3) 2(4.1) 10(52.6) 2(15.4) 105(53,6) 5(5.6) 107(47,3) 9(11.1)
СН (33.4-66.6%) Р;.5.4.5, «••.«-» <0,05
Умеренная СН (8,34- 16(18.6) 39(79,6) 0(0) 10(76,9) 24(12.2) 64(71,9) 27(11,9) 64(77,8)
33,3%) Р:-з. :-4.44,4.5,«.?, ».9 <0,05
Минимальная СН 0(0) 8(16,3) 0(0) 1(7,7) 1(0,5) 18(20,2) 0(0) 9(11,1)
(<8,33%) Р:-з,4-5»9 <0,05
Примечание. 1 -при исмедовании в первые 48 часов: 2-е конце 3 недели ИМ
Таблица 3.
Показатель качества жижи, связанный с ранними симптомами сердечной недостаточности у выживших и умерших мужчин моложе 60 лет при инфаркте миокарда в зависимости от периодов года (Ш$; М тшМ птах: р - критерий достоверности)
Показатели Выжившие Умершие
Осень. о=105 Зима. о=159 Весна. о=125 Лето. о=140 Всего Осень. о=7 Зима. о=8 Весна. о=9 Лето. о=6 Всего
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И
ИСПСН 1 60,3=19,9 10,7-100,0 58,8=21,5 11,3-100,0 58,7=18,2 6,0-100.0 57,0±23,0 8,7-100,0 58,6=20,9 6,0-100,0 88,9=16,2 62,0-100.0 91,8=11,3 67,3-100.0 81,8=15,4 61,3-100.0 81,9=22,3 40,0-100,0 86,1=16,0 40,0-100.0
Р:.<0,01; Р54 ш<0.0001. Р4.9<0.001; Рмо<0.05
3
л
к
»
л §
О
* а
ь. а.
о ~
о ч
о
К)
оч ое
В"
с.
к» к» к» оч
I
4-
ю •Л
I
к» о
к» о
Примечание. 1 -при чередовании в первые 48 часов: 2-е конце 3 недаи ИМ
п
!5" %
& § &
3
а.
I
п &
г
к» ф
?е $
г—
К»
I
а
£
л к
3
5
л л а л
I
л л л а е-
Ъ
i ^ * л w л чо а
' I
о
е-
&
а
■с а
Я
я
«к а а я
я-&
>s
Таблица 4.
Показатель качества жизни, связанный с ранними симптомами сердечной недостаточности у обследованных в зависимости от сезона года (\T±S: М miu-M max:
абс. число (%): р - уровень значимости)
Параыетрьь; точка измерения Осенний период Зимний период Весенний период Летний период
1.11=112 2, n 57 1.11=167 2. n=87 l.n=135 2, n=53 1. n=146 2,11=66
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ИСПСН: 62,1±20,9 10.7-100,0 17,4±10,2 2,7-40.7 60,4±22,4 11,3-100,0 17,0±9,9 2,7-49,3 60,3±18.9 6,0-100,0 15,5±9,8 1.7-44.0 58,0±23,5 8.7-100.0 18,5:19,5 1,7-100,0
1*2-3. 4-5 6-7. В 9 <0.0001
Тяжелая СН (>66.7%) 52(46,4) | 0(0) | 62(37.1) | 0(0) 51(37,8) | 0(0) ! 43(29,5) ¡ 3(4,5)
1'г 1 2-4 2-Я 4-5 6-1 3-9. 7-9 R-9 <0,05
Всаженная СН (33.4-66.6%) 47(42,0) | 7(12,3) | 84(50,3) 7(8,0) | 73(54,1) | 5(9,4) | 74(50,7) | 0(0)
Рг-З 2-6. 3-9. 4-5. 5-9. 6-7. 7-9. К-У <0.05
Умеренная СН (8,34-33,3%) 13(11,6) | 47(82,5) ¡ 21(12,5) ¡ 66(75.9) ¡ 11(8,1) | 36(67,9) ¡ 29(19,9) 1 51(77,2)
4-5. 6-7. 6- a-9 <0,05
Минимальная СН (<8,33%) 0(0) | 3(5,3) | 0(0) | 14(16,1) 0(0) | 12(22,6) | 0(0) | 10(18,2)
Pj-з. 3-7.4-5. (-7. S-9 <0,05
S.
И
S. о_
о
ч
цд.
О
К)
оч 00
В"
с.
§ R
а.
К) К) К)
К) *J\
I
К)
о
К)
о
£
§
R Я
а.
I
§
г я
к» ф
К4
?е
£ г«
К»
Таблица 5.
Достоверные корреляции показателя качества жизни и лабораторно-инструментальных параметров у обследованных в зависимости от сезона года (г - коэффициент корреляции; р - критерий достоверности)
Показатели/ точка измерения Осень Зима Весна Лето
1 2 1 2 1 2 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
КДрЛЖ: - - - - -0,94 - - -
КДрЛЖ2 - - - - -0,82 - - -
ФВ2 - -0,89 - - - - - -
Ve/Va2 - - - - - - -0,52 -
Натрий: -0,88 - - - - - - -
Глюкоза1 - 0,90 - - - -0,99 - -
Креатинищ - - - - - - - 0,99
Степень стеноза - - - -0,90 0,54 - - -
Время между первичным и повторным ИМ 0,60 - - - - - - -
Масса тела - 0,90 -0,60 - - - - -
Степень ожирения - 0,90 - - - - - -
Длительность СН - 0,70 - - - - - -
Класс СН (T. Killip) 0,70 0,70 - - - - - -
NORRIS 0,80 - - - - - - -
Число осложнений ИМ 0,60 - - - - - - -
Протромбиновый индекс1 -0,82 -0,76 - - - - -
Злоупотребление алкоголем - - - 0,80 - - - -
ЧСС: - - 0,68 0,85 - - - -
ОХ/ЛПВП: - - - -0,93 - - - -
GRACE - - 0,81 - - - - -
Примечание. 1 - при оценке в первые 48 часов; 2 - в конце 3 недели.
125
100
5?
тЧ 75
X
и
с 50
и
25
0
СКФ 30-60 мл/мин/м2
СКФ более 60 мл/мин/м2
125
100
sp
о^
тЧ 75
X
и
с 50
и
25
0
I ,
СКФ по CKD-EPI
СКФ 30-60 мл/мин/м2 СКФ более 60 мл/мин/м2
СКФ по CKD-EPI
Рис. 1. Диаграмма размаха значений ИСПСН у обследованных в первые 48 часов (слева) и в конце 3 недели заболевания (справа) в зависимости от уровня расчетной СКФ (среднее арифметическое обозначено точкой, медиана - горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах - прямоугольником, минимальные и максимальные значения - вертикальными отрезками)
Таблица 6.
Достоверные корреляции между показателем качества жизни и клиническими, лабораторно-инструментальными параметрами у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда в общей группе и у пациентов с хронической болезнью почек в разные сезоны года (г - коэффициент корреляции; р - критерий достоверности)
Показатели СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 В целом
Осены, n=5 Зима1, n=26 Зима2, n=17 Весна1, n=21 Весна2, n=12 Лето1, n=9 Всего1 Всего2 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Возраст - - - - - - - - 0,51 -
Масса тела - - - - - - - - 0,41 0,69
Класс СН (по T. Killip) - 0,67 - 0,57 - - 0,63 - 0,71 0,57
Число осложнений - - - 0,63 - - 0,44 - 0,63 0,43
Степень стеноза - - - - - - - - 0,44 -
ЛП1 - - - - - - - 0,43 -
КДР ЛЖ1 - - - 0,61 - - 0,39 - - -
КСР ЛЖ1 0,97 - - - - - 0,41 - 0,38 -
КДО ЛЖ1 - - - 0,60 - - 0,39 - - -
КСО ЛЖ1 0,90 - - - - - 0,39 - - -
ФВ ЛЖ1 -0,97 - - - - - -0,33 - -0,52 -
МОК1 - - - 0,47 - - - - -0,45 -
Ve/Va1 - - - - - - - - -0,36 -
СДЛА1 - - - - - - 0,35 - 0,41 -
ИММ ЛЖ1 - - - - - - - - - 0,28
ЛПр2 - - - - 0,76 - - 0,42 - 0,19
КДО ЛЖ2 - - - - - - - - - 0,21
КСО ЛЖ2 - - - - - - - - - 0,28
ФВ ЛЖ2 - - - - - - - - - 0,29
СДЛА2 - - - - 0,61 - - - - 0,19
GRACE - - 0,55 - - - - - - 0,21
SCORE - - - - - - - - - 0,21
NORRIS - - - - 0,59 - - - 0,70 0,44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Длительность ИБС - - - - - - - - 0,32 0,46
Длительность АГ -0,89 - - - - - - - - -
Длительность курения 0,95 - - 0,61 - - 0,52 - - 0,33
Злоупотребление алкоголем - - - 0,58 - - 0,29 - 0,44 -
Степень ожирения -0,89 - - - - - - - - 0,67
ЧСС1 0,95 - - - - 0,78 0,31 - 0,42 -
ЛПНП1 - 0,97 - - - - 0,56 - 0,45 0,52
ЛПВП1 - - - - - - - - 0,68 -
ЛПНП/ЛПВП1 - 0,97 - - - - 0,53 - 0,60 0,44
ОХ/ЛПВП1 - - - - - - - - 0,53 -
Коэффициент атерогенности1 - 0,97 - - - - - - - -
Протромбино-вый индекс1 - - - - - - - - 0,55 -
НатриЙ1 - - - - - - - - 0,43 -
Хлориды1 - - - - - - - - 0,49 -
ИСПСН1 - - - - - - - - - 0,48
ИСПСН2 - - - - - - - - 0,48 -
Примечание. 1 - при измерении в первые 48 часов; 2 - в конце 3 недели ИМ.
Отмечается также увеличение коэффициентов корреляции по выявленным параметрам в группе больных с пониженной СКФ.
Таким образом, ИСПСН имеет взаимозависимости с важнейшими клинико-лабораторными и функциональными показателями, что косвенно подтверждает его информативность. Сезонные изменения ИСПСН в целом не выражены, но группах по степени тяжести СН такие закономерности выявляются. Менее благоприятными периодами по числу пациентов с низким качеством жизни из-за начальных проявлений СН в обе точки измерения оказались весенний, зимний и осенний периоды. Выявлены зависимости ИСПСН от клинических особенностей (числа ИМ в анамнезе, осложнений, возраста), от исхода заболевания, взаимосвязи с прогностическими индексами и особенности в группе мужчин с пониженной расчетной СКФ.
Наиболее значимое ухудшение качества жизни, связанного с острой СН, выявляется у мужчин молодого возраста при повторных инфарктах миокарда. Во все периоды года оно, главным образом, ассоциировано с систолической дисфункцией левого желудочка, а в летнее время дополнительное негативное значение имеет азотемия.
Наряду с традиционными подходами верификации СН в остром и подостром периодах инфаркта миокарда использование в динамике метода определения качества жизни, основанного на выявлении и оценке ранних субъективных симптомов СН, представляется полезным. Это особенно значимо, когда результаты лабораторных маркеров хронической СН еще не доступны. В летний период дополнительно предлагается учитывать уровни креатинина и СКФ в динамике. Превышение норм креатинина и снижение СКФ ассоциируются с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, а также возникновением и прогрессированием хронической СН. К преимуществам метода также относятся простота и возможность его использования на ранних стадиях ИМ, к обсуждаемым недостаткам - субъективность оценки данных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Шаталова О.В., Шаталова О.В., Моисеев С.В. Клинико-экономический анализ применения ривароксабана после острого инфаркта миокарда // Клиническая фармакология и терапия. - 2015.- Т.24, №1. - С. 83-87.
[2] Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» возможности и перспективы в изучении и прогнозировании исходов социально значимых патологий на популяционном уровне // Сибирский медицинский журнал - 2015. -Т.30, № 2. - С. 125-130.
[3] Погосова Н.В., Юферова Ю.М. Качество жизни больных тремя формами ишемической болезни сердца: состояние проблемы, методы оценки, взаимосвязь с психологическим статусом и прогностическое значение // Профилактическая медицина. - 2015. - Т. 18, № 6. - С. 97-104.
[4] Gajarsa J.J., Kloner R.A. Left ventricular remodeling in the post-infarction heart: a review of cellular, molecular mechanisms, and therapeutic modalities // Нeart Fail. Rev. -2011. - Vol.16, №1. - P. 13-21.
[5] Yang L.X., Zhou Y.J., Wang Z.J. Impact of invasive treatment strategy on health-related quality of life six months after non-ST-elevation acute coronary syndrome // J. Geri-atr. Cardiol. - 2014. - Vol.11, №3. - P.206-211.
[6] Сердечнососудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. - 2015. - №1. - С. 63-96.
[7] Тавлуева Е.В., Лебедева Н.Б., О.Л. Барбараш Частота выявления и выраженность мультифокального атеросклероза у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Проблемы женского здоровья.
- 2013. - Т.8, №1. - С. 23-29.
[8] Ироносов В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2004. - 26 с.
[9] Гуляев Н.И. Прогнозирование отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. -19 с.
[10] Носович Д.В. Особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2015. - 26 с.
[11] Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2011. - 45 с.
[12] Никифоров В.С., Захарова А.И., Свистов А.С. Современные возможности эхокардиографии в обследовании больных кардиологического профиля // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №54.
- C. 93-94.
[13] Азимова Ю.Э., Ищенко К.А., Рачин А.П. Диагностика и лечение неврологических осложнений алкоголизма: «Новое вино в старых бокалах» // Поликлиника. - 2016.
- №1. - С 50-56.
[14] Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // Русжий медицинский журнал - 2016. - Т.24, №3. - С. 177-182.
[15] Гурьянов Д.А. Статистический анализ продолжительности сезонов года в Санкт-Петербурге // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. - 2013. - №163. - С. 107-113.
[16] Специализированные массивы для климатических исследований. Температура воздуха [Электронный ресурс] / О.Н. Булыгина, В.Н. Разуваев, Т.М. Александрова / Описание массива данных суточной темпера-
туры воздуха и количества осадков на метеорологических станциях России и бывшего СССР (TTTR) // Обнинск.: Всероссийский научно-исследовательский институт гидрометеорологической информации - мировой центр данных. - Режим доступа: http://meteo.ru/data (дата обращения: 29.08.2017) [17] Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / Кардиологический вестник - 2014. - №4. - С. 1-58.
[18] Norris R.M., Caughey D.E., Mercer C.J. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up // Br. Heart. J. -1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.
[19] Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр Москва, 2012) / Атеросклероз. - 2012. - Т.8, № 2. - С. 61-94.
THE CLINICAL CRITERIA FOR ASSESSING THE QUALITY OF LIFE IN MEN OF YOUNG AND MIDDLE AGE IN THE INITIAL PERIODS OF
MYOCARDIAL INFARCTION
Gordienko A. V., Sotnikov A. V., Nosovich D.V.
Federal state budget military educational institution of higher professional education Military medical Academy named after S.M.
Kirov, Saint Peterburg, Russian Federation
Annotation. The assessment of the quality of life of patients in the initial periods of myocardial infarction, its seasonal changes, as well as early diagnosis of chronic heart failure remain a difficult and important task for practical health care. The study presents changes in the quality of life index associated with acute heart failure during acute and subacute periods of myocardial infarction in men younger than 60 years, depending on the age of the patients, the number of heart attacks in the history, the estimated rate of glomerular filtration, the outcome of the disease. It is established that this method can be used in practice because of the simplicity, cheapness, the absence of the need for special training, the possibility of using the myocardial infarction in an acute period and the evaluation in dynamics, the presence of reliable relationships with the most significant prognostic indexes and indicators. In addition, it allows at an early stage to identify a group of patients with a high risk of developing chronic heart failure, including the confirmation of laboratory methods of research for the timely initiation of treatment.
Key words: myocardial infarction, quality of life, acute and chronic heart failure, early diagnosis, seasonal features of the course, complications, age characteristics, prognosis of the disease, glomerular filtration rate.
REFERENCES
[1] Shatalova O.V., Shatalova O.V., Moiseev S.V. Clinico-economic analysis of rivaroxaban after acute myocardial infarction // Klinicheskaja farmakologija i terapija. - 2015.-T.24, №1. - S. 83-87. (in Russian)
[2] Garganeeva A.A., Borel' K.N., Okrugin S.A. WHO program "Register of acute myocardial infarction" opportunities and perspectives in studying and predicting the outcomes of socially significant pathologies at the population level // Sibirskij medicinskij zhurnal - 2015. - T.30, № 2. -S. 125-130. (in Russian)
[3] Pogosova N.V., Juferova Ju.M. Quality of life of patients with three forms of coronary heart disease: the state of the problem, the methods of evaluation, the relationship with the psychological status and prognostic significance // Pro-filakticheskaja medicina. - 2015. - T. 18, № 6. - S. 97-104. (in Russian)
[4] Gajarsa J.J., Kloner R.A. Left ventricular remodeling in the post-infarction heart: a review of cellular, molecular mechanisms, and therapeutic modalities // Heart Fail. Rev. -2011. - Vol.16, №1. - P. 13-21.
[5] Yang L.X., Zhou Y.J., Wang Z.J. Impact of invasive treatment strategy on health-related quality of life six months after non-ST-elevation acute coronary syndrome // J. Geri-atr. Cardiol. - 2014. - Vol.11, №3. - P.206-211.
[6] Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies for cardio-nephroprotection. National Recommendations // Terapija. - 2015. -№1. - S. 63-96. (in Russian)
[7] Tavlueva E.V., Lebedeva N.B., Barbarash O.L. The prevalence and severity of multifocal atherosclerosis in women and men with myocardial infarction with ST-segment elevation // Problemy zhenskogo zdorov'ja. - 2013. - Vol.8, №1. - P. 23-29 (in Russian)
[8] Ironosov V.E. Dynamics of diastolic function of the heart in patients with acute myocardial infarction: diagnosis and prognosis: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2004. -26 s. (in Russian)
[9] Guljaev N.I.Prediction of long-term outcomes of myocardial infarction in patients of young and middle age: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2009. - 19 s. (in Russian)
[10] Nosovich D.V. Features of the course of primary and repeated myocardial infarction in men of young and middle age with arterial hypertension in the conditions of therapeutic hospital: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2015. - 26 s. (in Russian)
[11] Jakovlev V.V. Risk factors and features of the course of repeated myocardial infarction in men of different ages: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. - SPb., 2011. - 45 s. (in Russian)
■ 2 Nikiforov V.S., Zaharova A.I., Svistov A.S. Modem echocardiography in the examination of cardiac patients // Vest-nik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. - 2009. -№54. - C. 93-94. (in Russian)
[13] Azimova Ju.Je., Ishhenko K.A., Rachin A.P. Diagnosis and treatment of neurological complications of alcoholism: "New wine in old glasses" // Poliklinika. - 2016. - N.1. -50-56. (in Russian)
[14] Kostjukevich O.I. Alcoholic hepatitis: modern algorithms of diagnostics and treatment // Russkij medicinskij zhurnal - 2016. - T.24, №3. - P. 177-182 (in Russian)
[15] Gur'janov D.A. Statistical analysis of the seasons duration in St. Petersburg // Izvestija Rossijskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta im. A.I. Gercena. - 2013. -№163. - S. 107-113. (in Russian)
[16] Specialized arrays for climate research. Air temperature [Electronic resource] O.N. Bulygina, V.N. Razuvaev, T.M. Aleksandrova / Description of the array of data of daily air
temperature and precipitation at meteorological stations in Russia and the former USSR (TTTR) // Obninsk.: Vse-rossijskij nauchno-issledovatel'skij institut gidrometeoro-logicheskoj informacii - mirovoj centr dannyh. - Access mode: http://meteo.ru/data (the date of the application: 29.08.2017) (in Russian)
[17] Diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation of the electrocardiogram. Clinical guidelines / Kardiologicheskij vestnik. -2014. - №4. - C. 1-58 (in Russian)
[18] Norris R.M., Caughey D.E., Mercer C.J. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up // Br. Heart. J. -1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.
[19] Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat atherosclerosis. Russian recommendations (V revision Moscow, 2012) // Ateroskleroz. -2012. - T.8, № 2. - S. 61-94. (in Russian)
