CC BY
32
9. Крошка, Д. В. Временные и графические параметры жевательных движений у субъектов с дисфункцией ви - сочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц / Д. В. Крошка, А. А. Долгалев, Е. А. Брагин // Якутский медицинский журнал - 2016. - № 2. - С. 67-69
10. Хватова А. В. Принципы оформления окклюзионной поверхности шины. Критерии выбора шины на верхнюю и нижнюю челюсть // Маэстро стоматологии. — 2010. — № 2. — С. 58-62.
11. Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Антоник М. М. Инстру- ментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы: Учеб. пособие для системы послевузовского обра- зования врачей-стоматологов. - М., 2010.
УДК 616.127-005.8
ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ Орешкина А. А.
Научные руководители: д.м.н, проф. Олейников В.Э, асс. Душина Е. В. ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт. Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40, 440026 anast.oreschckina@vandex.ru - Орешкина А. А.
Резюме. Сравнительный анализ динамики уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP), качества жизни, а также дистанции, пройдённой во время теста с 6-и минутной ходьбой в группах больных с различной локализацией инфарктной зоны. Обследовано 50 пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. На 7-е сутки, 24-ой и 48-ой неделе определялся уровень BNP в крови, каждые 12 недель проводился анализ функциональной активности пациентов с помощью теста с 6-и минутной ходьбой, а также субъективная оценка качества жизни больных с помощью специальных опросников и шкал. В зависимости от локализации зоны инфаркта были выделены 2 группы: группа 1 - 30 (60%) человек с передним инфарктом миокарда, группа 2 - 20 (40%) пациентов с инфарктом задней локализации. Как исходная концентрация BNP на 7-е сутки у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, так и его уровень на 48-й неделе в группе 1 был выше, чем во 2-й группе (р<0,05). Результаты опросников показали, что в течение постинфарктного периода только в группе 2 выявлен рост удовлетворённости пациентов назначенным лечением (р<0,05), отношения к своему заболеванию (р<0,05), положительная динамика качества жизни (р<0,05). В то же время у пациентов на этапе реабилитации после перенесённого инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST передней стенки не регистрировался прогресс самочувствия. Более благоприятное течение постинфарктного периода наблюдалось в группе больных, перенёсших инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST задней стенки левого желудочка, которое отражалось в росте качества жизни, положительной оценке терапии, низкими значениями BNP.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, зона локализации поражения.
POSTINFARCTION PERIOD AFTER MYOCARDIAL INFARCTION OF DIFFERENT LOCALIZATIONS
Oreshkina A. A.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Oleynikov V. E., assistant Dushina E. V.
Penza State University, Medical Institute
40, Krasnaya St., Penza, 440026, Russia, http://www.pnzgu.ru/
Abstract. The article describes a comparative analysis of dynamics of brain natriuretic peptide (BNP) concentration, quality of life, and a 6-minute walk test in groups ofpatients with different localization of the infarction area. Fifty patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) were examined. The BNP level was assessed on the 7th day, at 24th and 48th weeks. An analysis of functional activity using the 6-minute walk test was carried out every 12 weeks. Besides, a subjective assessment of the quality of life was performed by the patients themselves using special questionnaires and scales. According to the myocardial infarction localization two groups were distinguished: group 1 - 30 (60%) people with anterior wall myocardial infarction, group 2 - 20 (40%) patients with posterior wall myocardial infarction. Both initial BNP level on the 7th day of the myocardial infarction, and its level at the 48th week were higher in the 1st group than in the 2nd one (p<0,05). The questionnaires data presented growth ofpatients satisfaction with treatment in 2 group during postinfarction period (p<0,05), attitude to the disease (p<0,05), positive dynamics of quality of life (p<0,05). At the same time, the patients after anterior wall myocardial infarction did not feel better during the rehabilitation period. More favorable course of postinfartion period was observed in the group of patients with left ventricle posterior wall ST segment elevation myocardial infarction that resulted in growth of quality of life, satisfaction with treatment and low BNP levels.
Key words: myocardial infarction, chronic heart failure, quality if life, myocardial infarction localization.
Введение. Особое внимание привлекают последствия острого инфаркта миокарда передней локализации, при котором отмечают большую площадь некроза, выраженное растяжение и утончение некротизированного миокарда, дилатацию полости левого желудочка, формирование аневризмы, чаще наблюдают дополнительный миокардиальный некроз в перифокальной зоне [1].
Одним из неблагоприятных исходов инфаркта миокарда любой локализации является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) в современной практике помогает врачу оценить функциональное состояние миокарда, а также установить наличие и прогрессирование ХСН после перенесённого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Результаты теста с 6-и минутной
ходьбой позволяют установить функциональный класс (ФК) ХСН по NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) [4,10].
Важно уделять внимание оценке субъективных ощущений постинфарктных больных для анализа влияния настоящего заболевания на качество их жизни и отношения к лечению. Наиболее часто используемыми и информативными являются опросники: Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ) и опросник Seattle Angina Questionnaire (SAQ) [11,12].
Цель: сравнить динамику изменения уровня BNP, дистанции, пройденной при тесте с 6-и минутной ходьбой и качество жизни у больных, перенесших ИMпST различной локализации.
Методика. Объектом изучения стали 50 больных в возрасте 53,5±8,3лет - 43 мужчины (86 %) и 7 женщин (14%). Критерии включения: подписанное информированное согласие, возраст от 35 до 70 лет, подтверждённый ИMпST по данным 12-ти канальной ЭКГ покоя, повышение уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин I) в значимом диапазоне, наличие гемодинамически значимого стеноза по результатам коронарной ангиографии. Критерии исключения: повторный инфаркт миокарда, ХСН III ФК по NYHA и выше, любые тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями по ведению больных ИMпST [6,9]: статины, антитромбоцитарные препараты, антиагреганты, ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты, антикоагулянты.
22 (44%) человека получили высокоспециализированную медицинскую помощь - эндоваскулярное вмешательство, 1 (2%) - тромболитическую терапию (ТЛТ), а 27 (54%) подверглись фармакоинвазивной реперфузии. Время от развития ангинозных болей до выполнения ТЛТ составило 3,2 (1,2; 6) часа, до чрескожного коронарного вмешательства - 8,7 (4,2; 19,5) часа.
На 7-е сутки ИMпST, 12-ой, 24-ой, 36-ой и 48-ой неделе наблюдения больные заполняли опросник MLHFQ для определения степени влияния симптомов ХСН на повседневную деятельность, а также оценивали качество своей жизни по аналогово - визуальной шкале (ВАШ). Каждые 12 недель после ИMпST обследуемые отвечали на вопросы SAQ, выделенные в разделы: PL (physical limitation) - шкала ограничений физических нагрузок, AS (angina stability) - шкала стабильности приступов, AF (angina frequency) - шкала частоты приступов, TS (treatment satisfaction) - шкала удовлетворённости лечением, DP (disease perception) - шкала отношения к болезни.
Удобной методикой, оценивающей качество жизни больных в постинфарктном периоде, является визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которую пациенты заполняли на 7-е сутки ИMпST, а затем каждые 12 недель исследования. Определение уровня BNP проводилось на анализаторе Olympus AU400 (Olympus. Corporation, Япония) на 7-е сутки, 24-ой и 48-ой неделе постинфарктного периода.
Оценка толерантности к физической нагрузке выполнялась на основании пройденного пациентом расстояния (в м) при тесте с 6-и минутной ходьбой на 12, 24, 36 и 48 неделях.
Процедура рандомизации не проводилась, пациенты были выделены в группы в зависимости от локализации ИMпST по данным ЭКГ [2,5] при поступлении в стационар: группа 1 - инфаркт миокарда передней стенки - 30 (60%), группа 2 -ИМ^Т задней локализации - 20 человек (40%).
Все клинические процедуры в рамках данного исследования выполнялись в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы Statistica 6.0 компании StatSoft (США). При нормальном распределении признака, данные указывались в виде среднего значения (M) и его стандартного отклонения (S)-M±S. Количественные характеристики, имеющие ассиметричное распределение, представлялись как 3 числа: медиана, нижний (25%) и верхний квартили (75%). Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Вилкоксона. При оценке достоверности межгрупповых различий качественных признаков использовали критерий х2 Пирсона. Метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) применяли при изучении динамики множественном сравнении с оценкой критерия Ньюмена-Кейлса. Значения указывали с учетом 95% ДИ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 [3]. Результаты исследования.
Группы пациентов, выделенных в зависимости от локализации инфарктной зоны, не различались по ряду характеристик: возрасту, половой принадлежности, весу, росту, отягощённой наследственности, табакозависимости (таблица 1). Такие сопутствующие состояния как артериальная гипертензия, стенокардия в обеих группах встречались со сравнимо одинаковой частотой. Не установлено межгрупповых различий по времени проведения как ТЛТ, так и инвазивной реваскуляризации.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика групп 1 и 2
Сравниваемый признак группа 1 (n=30) группа 2 (n=20) р
Возраст, лет 53,9±7,6 53,0±9,3 н/д
Мужчины, п (%) 26 (84,6%) 17 (82,4%) н/д
Женщины, п (%) 4 (15,4%) 3 (17,6%) н/д
Вес, кг 81,6±13,6 82,8±15,7 н/д
Рост, см 174,5 (168; 178) 172,4±7,0 н/д
ИМТ, кг/м2 27,5±3,6 26,5 (24,0; 28,3) н/д
Время от боли до чрескожного коронарного вмешательства, часы 9,9 (5,2; 19,5) 6,5 (3,4; 18,1) н/д
Время от боли до ТЛТ, часы 1,2 (0; 5,9) 0 (0; 1,6) н/д
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе, п (%) 10 (33,3%) 4 (20%) н/д
Артериальная гипертензия в анамнезе, п (%) 16 (53,3%) 9 (45%) н/д
Отягощённая наследственность, п (%) 14 (46,7%) 8 (40%) н/д
Табакозависимость, п (%) 20 (66,7%) 15 (75%) н/д
Значения BNP на 7-е сутки в группе 1 преобладали над уровнем во 2-й группе - 112,5 пг/мл (95%ДИ 66,9; 158,1 пг/мл) и 62,2 пг/мл (95%ДИ 37,6; 86,7 пг/мл) (р=0,04) соответственно (рисунок 1). При дальнейшем обследовании к 24-й неделе выявлено снижение BNP в группе 1 до 73,9 пг/мл (95%ДИ 44,8; 102,8 пг/мл) (р=0,02). В группе 2 достоверной динамики снижения уровня лабораторного маркера ХСН не получено. К окончанию наблюдения значения BNP в группе 1 по-прежнему держались на более высоком уровне, по сравнению с таковыми в группе 2 - 72,8 пг/мл (95% ДИ 50,5; 95,2 пг/мл) против 47,8 (95% ДИ 30,5; 65,2 пг/мл) (р=0,03).
120,0 100,0 80,0
BNP, пг/мл 60,0 40,0 20,0 0,0
112,5'
73,9*
62,2
43,6
72,8'
47,8
7 дней 24 недели 48 недель
112,5 73,9 72,8
62,2 43,6 47,8
труппа 1
•группа 2
Рисунок 1. Изменение концентрации BNP у групп 1 и 2 Примечание: BNP - мозговой натрийуретический пептид; * - p<0,05 - достоверное отличие уровня BNP в группах на 7-е сутки и последующими измерениями.
При исследовании результатов теста с 6-и минутной ходьбой и анализа опросника MLHFQ достоверной динамики изменения в обеих группах не получено.
Изучение материалов опросника SAQ показало, что в период реабилитации после KMhST к 36-й неделе значительно увеличилась удовлетворённость лечением, общим состоянием и отношением самих пациентов группы 2 к заболеванию. Так по данным ответов на опросник к окончанию периода наблюдения получен прирост следующих показателей: TS с 84,1% (95%ДИ 77,8; 90,3 %) до 93% (95% ДИ 89,7; 96,2%) (р=0,01); DP с 60,7% (95%ДИ 56,1; 65,3%) до 69,6% (95%ДИ 63,9; 75,3%) (р=0,03), а также общей суммы баллов SAQ с 87,1% (95%ДИ 82,7; 91,3%) исходно до 93,4% (95%ДИ 90,3; 96,5%) на 48-й неделе (р=0,04).
Достоверное улучшение субъективной оценки самочувствия пациентов группы 2 отразилась на динамике данных ВАШ: уже к 12-й неделе постинфарктного периода получен прирост с 72 баллов (95% ДИ 64; 79 баллов) до 81 балла (95% ДИ 74; 88 баллов) (р=0,004).
Динамики улучшения результатов опросника SAQ, так и ВАШ в группе 1 не установлено, что указывает на отсутствие улучшения качества жизни, а также более тяжёлое течение постинфарктного периода у больных с инфарктом миокарда передней стенки.
Обсуждение результатов. Большая выраженность изменений функционального состояния миокарда, морфофункциональная перестройка левого желудочка напрямую зависит от локализации поражения. Обширность зоны поражения левого желудочка при инфаркте миокарда передней стенки обуславливает значительное влияние на течение последующего этапа реабилитации [1,6].
Доказано, что степень повышения концентрации BNP в крови строго коррелирует с тяжестью ХСН, а также выраженностью как систолической, так и диастолической дисфункции левого желудочка [7,8]. По данным контроля в
рамках настоящего исследования уровня лабораторного маркера ХСН - BNP у больных с передней локализацией инфарктной зоны регистрировались его более высокие значения как исходно, так и на момент окончания наблюдения. Реабилитационный этап больных после ИМпST задней стенки левого желудочка сопровождался положительной динамикой субъективного самочувствия - ростом показателей качества жизни, повышением удовлетворенности назначенной терапией, а также улучшением отношения к заболеванию.
Однако по результатам анализа данных теста с 6-и минутной ходьбой и опросника MLHFQ не было выявлено достоверной динамики ни в группе 1, ни в группе 2, что, возможно, связано с небольшой выборкой, а также ограниченным периодом наблюдения.
Полученные в ходе настоящей работы результаты, а также данные других авторов [1] свидетельствуют о взаимосвязи между локализацией инфарктной зоны и течением постинфарктного периода.
Заключение. У пациентов, перенесших ИМпST задней стенки, регистрировалось значительное повышение качества жизни в постинфарктном периоде, а также более низкие первоначальные значения BNF, которые сохранялись на протяжении всего периода обследования.
Литература
1. Бабий Л. Н., Строганова Н П., Савицкий С. Ю. и др. Особенности раннего и позднего ремоделирования сердца у больных, перенёсших инфаркт миокарда, в зависимости от локализации поражения. //Украинский кардиологический журнал. - 2016. - №5. - С.24-33.
2. Баейс де Луна А., Фиол - Сала М., Антман Э.М. (перевод с английского). ЭКГ при инфаркте миокарда с подъёмом ST. Практическое руководство для врачей. - М.: Мед. лит., 2009. - 112 с.
3. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов.-М.: Практическая Медицина, 2011. - 480 с.
4. Общество специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. - 2016. - 92 с.
5. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017.
- 560 с.
6. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. - М., 2014. - 95 с.
7. Рябов В. В., Соколов А, А., Рябова Т. Р. и др. Структурно - функциональная перестройка сердца в условиях современной реперфузионной терапии инфаркта миокарда. - Томск, STT, 2010. - 252 с.
8. Тепляков А. Т., Гракова Е.В., Березикова Е. Н. и др. Ранние маркёры прогрессирования сердечной недостаточности и апоптоза: роль в прогнозировании риска развития неблагоприятных сердечно - сосудистых событий у больных, перенёсших инфаркт миокарда. //Бюллетень сибирской медицины. - 2016. - Т. 15. - №1. - С.37-46.
9. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). //European Heart Journal. - 2017.
- Vol. 39. - P.119-177.
10. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). //European Heart Journal. - 2016. - Vol.37. - P. 2129-2200.
11. Rector Th., Cohn J. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-mind, placebo-controlled trial of pimobendan. //American Heart Journal. -1992. - Vol. 124. - N4. - P. 1017-24.
12. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. //J Am Coll Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - N2. - P.333-41.
УДК 616-053.36-056.3-056.7:613.953.1
РОЛЬ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ В РАЗВИТИИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Очкуренко А.Е.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Легонькова Т.И.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. anna.ochkurenko@gmail.com - Очкуренко Анна Евгеньевна
Резюме. Данное исследование имело целью изучение влияния характера вскармливания детей на первом году жизни и наследственной отягощенности на последующее течение пищевой аллергии (ПА). Проведено анкетирование родителей 378 детей 7-8 летнего возраста. Установлено, что у 33,1 % (125 детей) имела место ПА. К младшему школьному возрасту ПА сохранилась у 69,5 % (86 детей). У 2/3 детей с ПА выявляется наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по линии родителей или близких родственников. Грудное вскармливание на первом году жизни не влияет на распространенность ПА у детей, так как у 88,0 % из них заболевание развивалось на фоне естественного вскармливания.
Ключевые слова: пищевая аллергия, вскармливание, наследственность.
