CC BY
16
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-58-64
УДК 616.127-005.8-008.1:616.61-053.8-055.1
ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
И НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В., Егоренкова Е.В., Голиков А.В., Рейза В.А.
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Актуальность. Ведение пациентов с нарушением функции почек и инфарктом миокарда (ИМ) в настоящее время представляет значительные трудности из-за высокого риска осложнений диагностических вмешательств и терапии. Оно недостаточно изучено и не полностью регламентировано руководящими документами.
Цель. Исследование структурно-функциональных изменений сердца в острый и подострый периоды ИМ у мужчин с нарушением функции почек и их сезонных изменений для оценки особенностей механизмов ремоделирования и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у таких пациентов.
Материалы и методы. С помощью эхокардиографии оценены результаты измерений размеров камер и структур сердца, состояния систолической и диастолической функций левого желудочка у 61 мужчины моложе 60 лет со сниженной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ, CKD-EPI) (30-59 мл/мин/1,73 м2) в первые 48 часов и в конце третьей недели ИМ. Изучены отличия показателей в зависимости от климатических сезонов Санкт-Петербурга. Результаты. У пациентов с дисфункцией почек (ДП) наблюдается более выраженная диастолическая дисфункция, меньшие значения сердечного и ударного индексов (СИ, УИ) в обе точки измерения во все периоды года. Для этих больных также характерны большие величины толщины стенок левого желудочка (ЛЖ). Выявлены статистически значимые сезонные отличия перечисленных показателей.
Заключение. Пациенты с ДП характеризуются большими нарушениями сократительной функции сердца как в острый, так и в подострый периоды ИМ, что неблагоприятно в отношении развития ХСН. Более выраженные негативные изменения характерны для зимнего, весеннего и осеннего периода.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, дисфункция почек, хроническая сердечная недостаточность, сезонная изменчивость, возрастные особенности, скорость клубочковой фильтрации.
Введение. В настоящее время известно, что ДП удваивает риск смерти при острых коронарных синдромах (ОКС), а также неблагоприятных сердечнососудистых событий в ближайшем и отдаленном периодах ИМ [1, 2]. У больных с ДП при ИМ показан достоверный рост частоты острой и хронической СН, аритмий, постинфарктной стенокардии и рецидивов. При этом у них отмечается более частое выявление ИМ без подъема сегмента ST и замедленная динамика электрокардиографических проявлений [1]. Большинство исследователей отмечает при ОКС и ДП необходимость междисциплинарного комплексного («командного») врачебного подхода, стратификации рисков неблагоприятных событий, более частого контроля состояния пациентов, мониторирования функции почек и отказа от применения препаратов с нефротоксическими свойствами [1, 2, 3]. В современных клинических рекомендациях заявлено о недостаточной информации о причинах и механизмах высокого риска осложнений у пациентов со сниженной
СКФ при ОКС для определения стратегии лечения в этой популяции из-за отсутствия соответствующих исследований [2, 3]. Предполагается, что по этой причине больные с ДП часто не получают адекватную терапию [3]. Известно также, что нефрологические факторы прогноза ИМ имеют значимую сезонную вариабельность [4], однако механизмы реализации кардиоренальных взаимодействий точно не известны.
Цель исследования. Сравнительная оценка структурно-функциональных изменений ЛЖ в острый и подострый периоды ИМ у мужчин моложе 60 лет с нарушением функции почек и нормальным уровнем СКФ, их сезонных изменений с точки зрения прогноза заболевания, особенностей ремоделирования и развития ХСН.
Материалы и методы исследования. Изучены результаты лечения в различных стационарах Санкт-Петербурга 412 мужчин в возрасте 19-60 лет по поводу ИМ в период с 2000 по 2015 г. По критериям отбора в исследование включали только пациентов с ИМ
mhi 1 по третьему универсальному определению этого заболевания (2013) при верификации диагноза аутопсией и/или повышением активности кардиоспеци-фических ферментов, а также имеющих расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (2009, модификация 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [3]. По величине этого показателя в первые 48 часов заболевания пациентов разделяли на две группы: с дисфункцией почек (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, 61 пациент, средний возраст 52,7±5,1 лет) и с нормальным уровнем СКФ (351 пациент, средний возраст 51,1±6,2 лет). У большинства обследованных отсутствовали сведения об уровнях креатинина и СКФ до развития ИМ или указания на повреждение почек в течение трех месяцев перед этим событием. Выделенные группы значимо не отличались по возрасту, частоте Q-ИМ (50,8 и 55,6% соответственно), повторных ИМ (47,5% и 41,6% соответственно), локализации поражений (передние ИМ 45,9 и 50,1%; нижние 45,9 и 39,9%; другие - 8,2 и 10,0% соответственно) и летальности (4,9 и 3,1% соответственно).
Всем больным проводили клинико-лабораторное и инструментальное обследование, соответствующее локальным стандартам на момент лечения. Селективную коронарографию и баллонную ангиопластику выполнили в течение 2005-2015 гг. 11,5% пациентов в первой группе и 16,8% - во второй.
Комплексную оценку состояния полостей и структур сердца, внутрисердечной гемодинамики выполняли по обычной методике [5, 6]. При этом определяли размеры левого предсердия (ЛП) и желудочка (ЛЖ), толщину его нижней стенки (НСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖЖП) и относительную толщину (ОТС), соотношение скоростей раннего (Ve) и позднего (Va) наполнения ЛЖ в диастолу (Ve/Va). Конечные систолический и диастолический объемы (КСО и КДО) ЛЖ, фракцию его выброса (ФВ) определяли по Simpson. Величины ударного и минутного объемов кровообращения (УО и МОК) и их индексов (УИ и СИ), индексов КСО, КДО и массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали из полученных значений [5, 6, 7]. Исследования выполняли в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Показатели индексировали по площади поверхности тела при первом измерении.
Таблица 1
Основные показатели структурно-функционального состояния левого желудочка у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда и дисфункцией почек (M±S; m min-m max; p - уровень значимости)
Изучение сезонных особенностей заболевания выполняли в зависимости от климатических периодов: осеннего, зимнего; весеннего и летнего. Их продолжительность определяли для каждого года наблюдения по датам устойчивого перехода среднесуточной температуры воздуха через реперные точки в 0 и 150С [8]. Климатической зимой считали периоды между переходами среднесуточной температуры воздуха 00С осенью и весной с установлением стойкого промежутка времени с отрицательной температурой. Климатические весна и осень продолжались от момента перехода через 00С до момента перехода через 150С весной и в обратном направлении - осенью. Летом считали период между переходами среднесуточной температуры воздуха через 150С [9]. Для работы использовали базу данных, содержащую информацию о среднесуточной температуре воздуха на метеостанции Санкт-Петербурга за период с 2000 по 2015 г. [9]. Выделение дат устойчивого перехода выполняли для каждого года отдельно с учетом общей картины климатических условий, наблюдаемых в этом году [8]. Датой устойчивого перехода считали ту, после которой среднесуточная температура воздуха не пересекала реперной отметки в сторону повышения или понижения на протяжении семи суток [8].
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statis-tica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные результаты представлены в виде: M±S, где M - среднее значение; S - среднеквадратическое отклонение. Значимость различий этих величин определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни в несвязанных и T-критерия Вилкоксона - в связанных выборках. Для оценки закономерностей распределения данных в период 20002015 г.г. применен анализ временных рядов.
Результаты исследования и обсуждение. В обеих группах отмечали одинаковую динамику изменений структурно-функциональных показателей ЛЖ в виде расширения левых отделов и систолической дисфункции ЛЖ в первые часы ИМ с последующим улучшением ФВ ЛЖ и сохранением дилатации левых полостей к концу третьей недели заболевания (табл. 1).
Параметры СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2
1, n=351 2, n=314 1, n=61 2, n= 56
1 2 3 4 5
ЛП, мм 40,3±5,2 40,4±5,1 41,5±5,1 41,6±4,4
29,0-58,7 30,0-63,0 31,0-60,0 33,0-58,7
71,7±24,9 74,5±20,8 67,1±26,6 71,7±22,0
КДО ЛЖ / Sтела, мл/м2 30,9-172,7 34,4-173,5 29,4-123,5 34,8-113,9
Р2-3, 4-5<0,0001
38,3±20,5 34,1±17,3 38,0±23,1 34,6±18,5
КСО ЛЖ / Sтела, мл/м2 5,8-107,5 8,9-77,2 7,1-102,1 8,6-71,1
Р2-3, 4-5<0,0001
47,2±12,7 56,2±11,6 44,7±16,2 54,5±14,0
ФВ ЛЖ, % 15,0-69,7 10,9-78,2 10,0-67,5 32,6-76,0
Р2-3, 4-5<0,0001
32,8±12,2 38,6±11,5 29,0±11,1 37,7±10,9
УИ, мл/м2 6,4-69,8 9,6-89,4 9,4-60,5 15,6-60,4
Р2-3, 4-5<0,0001 Р2-4<0,05
2,4±1,0 2,7±1,0 2,2±1,0 2,6±0,8
СИ, л/мин/м2 0,4-7,1 0,6-7,1 0,5-5,6 0,5-4,6
Р2-3, 4-5<0,0001 Р2-4<0,05
0,8±0,2 0,9±0,2 0,7±0,3 0,7±0,2
Ve/Va 0,3-1,6 0,5-1,4 0,3-1,3 0,4-1,1
Р2-3, 4-5<0,0001; Р2-4<0,05; Рз-5<0,001
Примечание: 1 - при исследовании в первые 48 часов; 2 - в конце 3-ей недели ИМ.
осенью и весной) и СИ - в обе фазы исследования (в первую - осенью и весной; во вторую - весной) (табл. 2).
У пациентов с пониженной расчетной СКФ состояние систолической функции оказалось хуже (табл. 1, табл. 2), чем в группе с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, за счет снижения УИ в первые 48 часов ИМ (особенно
Таблица 2
Достоверные различия параметров систолической функции левого желудочка у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда и дисфункцией почек в разные сезоны года (M±S; m min-m max; p - уровень значимости)
СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2
Показатели Осень, Зима, Весна, Лето, Осень, Зима, Весна, Лето,
n=72 n=80 n=67 n=95 n=5 n=24 n=19 n=8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
КДО ЛЖ / 77±27 67±21 79±31 67±20 51±29 73±26 62±27 69±26
Sтелаl, 34-96 31-119 31-173 36-120 36-103 29-113 33-124 39-116
мл/м2 Р4-8<0,01; Р2-6<0,05
33±13 31±12 37±13 31±10 19±7 29±10 28±12 37±12
УИ1, мл/м2 12-70 6-61 12-66 10-59 11-28 12-51 8-52 23-61
Р2-6, 4-8<0,05
СИ1, л/мин/м2 2,5±1,1 2,3±0,9 2,7±1,4 2,3±0,7 1,3±0,6 2,2±1,0 2,0±1,0 2,7±1,0
0,4-6,4 0,6-4,9 0,9-8,1 0,8-4,3 0,6-2,1 0,7-5,6 0,5-5,2 1,5-4,9
Р2-6, 4-8<0,05
СИ2, л/мин/м2 2,7±0,9 2,8±0,9 2,9±1,1 2,6±0,9 2,8±0,8 2,8±0,8 2,4±0,8 2,3±1,2
1,0-5,9 0,9-5,7 0,6-6,6 0,6-7,1 2,2-3,9 1,1-4,6 1,1-4,0 0,5-3,1
Р4-8<0,05
Примечание: 1 - при исследовании в первые 48 часов; 2 - в конце третьей недели ИМ.
У пациентов с дисфункцией почек (табл. 3) выявлена более выраженная гипертрофия ЛЖ (по толщине МЖЖП в целом, а также НСЛЖ и ОТС в весенний период) и дилатация ЛП летом и - менее выраженная дилатация ЛЖ осенью и летом.
Значения ИММ ЛЖ при этом не отличались в исследуемых группах больных (ДП: 156,3±47,1 и СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2: 158,9±39,6 (г/м2)).
В обеих группах больных, как в первые сутки, так и в конце третьей недели ИМ, выявлены нарушения диастолической функции по типу замедления расслабления ЛЖ. Группа пациентов с ДП отличалась более выраженным нарушением диастолической функции в обе точки исследования (табл. 1 и 4, рис. 1) за счет снижения Ve (особенно зимой и весной) и Ve/Va (особенно зимой и весной).
Мри анализе данных методом временных рядов выявлены незначительные отрицательные линейные тренды за период исследования для индексов объемов ЛЖ и кровообращения, Ve в обе точки измерения с
достоверными сезонными закономерностями в виде большей дилатации ЛЖ весной и летом и меньшего СИ зимой и летом, снижения Ve зимой и весной и возрастания - летом.
Отмечено также, что сезонные отличия получены только для диастолической функции, толщины стенок и объемов ЛЖ (изменяемых и компенсирующих показателей), но не для ФВ ЛЖ, которая оставалась неизменной по периодам года.
При сравнении групп пациентов в зависимости от уровней СКФ, в том числе, разделенных по климатическим сезонам, по результатам коронарографии (число пораженных сосудов, протяженность поражения, доля полных окклюзий и максимальная степень стеноза) достоверных отличий не обнаружено.
Заключение. Пациенты с сохраненной и нарушенной функцией почек имеют сходную динамику изменений показателей сократительной функции ЛЖ в острый и подострый периоды ИМ.
Негативное влияние ДП на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ характеризуется более выраженными признаками гипертрофии ЛЖ, большим снижением объемных и скоростных показателей его систолической функции и значимой диастолической дисфункцией как в первые часы ИМ, так и в конце третьей недели заболевания. Все это расценивается прогностически неблагоприятным в отношении развития хронической СН.
Более выраженные негативные изменения систолической и диастолической функции характерны для зимнего и весеннего климатических периодов, а признаки гипертрофии ЛЖ - для весеннего периода. При этом некоторые параметры систолической дисфункции также ассоциировались с осенним сезоном. Воздействие климатических факторов в целом компенсируется даже в условиях функциональных ограничений, обусловленных заболеванием, однако отражается на механизмах компенсации.
Представленные данные заставляют признать обоснованной нефропротективную стратегию профилактики внезапной смерти и развития хронической СН, включающую отказ от препаратов с нефроток-сичными эффектами и предпочтение таковых с нефропротективными свойствами, с первых часов ИМ в группах пациентов с ДП. Это особенно важно в зимний, весенний и осенний периоды.
Дополнительная информация. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование одобрено независимым этическим комитетом Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017
г., протокол № 189 (дополнения). Оно выполнено в
соответствии с планом научной работы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Скородумова Е.А., Александров М.В., Обрезан А.Г., Костенко В.А., Рысев А.В., Федоров А.Н. Клинико-электрокардиографическая характеристика инфаркта миокарда, протекающего на фоне хронической болезни почек // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016. Т.8, №1. С. 61-66.
[2] Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016) // Российский кардиологический журнал. 2017. №6 (146). С.7-85.
[3] Сердечнососудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. 2015. №1. С. 63-96.
[4] Ranucci M., Castelvecchio S., La Rovere M.T.; Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Renal function changes and seasonal temperature in patients undergoing cardiac surgery // Chronobiol Int. 2014. Vol.31, Issue 2. P175-181.
[5] Никифоров В.С., Захарова А.И., Свистов А.С. Динамическое эхокардиографическое наблюдение течения острого инфаркта миокарда // Кардиология СНГ. 2007. Т.5, №1. C. 88-89.
[6] Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2011. 45 с.
[7] Барсуков А.В., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Миро-хина М.А., Дыдышко В.Т., Васильев В.Н., Кицышин В.П., Тишко В.В. Гипертрофия левого желудочка как маркер неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза у лиц разных возрастных групп // Успехи герон-толгии. 2014. Т.27, №4. С.763-770.
[8] Малинин В.Н., Гурьянов Д.А. Межгодовая изменчивость климатических сезонов в Санкт-Петербурге // Известия Русского географического общества. 2015. Т.147, №5. С. 17-27.
[9] Специализированные массивы для климатических исследований. Температура воздуха [Электронный ресурс] / О.Н. Булыгина, В.Н. Разуваев, Т.М. Александрова / Описание массива данных суточной температуры воздуха и количества осадков на метеорологических станциях России и бывшего СССР (TTTR) // Обнинск: Всероссийский научно-исследовательский институт гидрометеорологической информации - мировой центр данных. URL: http://meteo.ru/data (дата обращения: 29.08.2017)
SPECIAL CHARACTERISTICS OF THE STRUCTURAL AND FUNCTIONAL HEART STATE IN MEN OF YOUNG AND MIDDLE AGE WITH MYOCARDIAL INFARCTION
AND RENAL DYSFUNCTION
Gordienko A. V., Sotnikov A. V., Nosovich D.V., Egorenkova E.V., Golikov A.V., Reiza V.A.
Military medical academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russian Federation
Annotation. Relevance. Management of patients with impaired renal function and myocardial infarction currently creates significant difficulties due to the high risk of complications of diagnostic interventions and therapy. It is not sufficiently investigated and not fully regulated by available guidelines.
Aim. Investigation of structural and functional changes and their seasonal changes in the heart in acute and subacute periods of myocardial infarction in men with renal dysfunction to assess features of remodeling mechanisms and the development of chronic heart failure.
Materials and methods. The results of sizes of the cardiac chambers and cardiac structures measurements; the state of systolic and diastolic functions of the left ventricle in 61 men under 60 years old with a reduced (30-59 mL/min/1,73 m2) estimated glomerular filtration rate (CKD-EPI) have been evaluated with echocardiography during the first 48 hours and at the end of the third week of MI. Data variations have been analyzed with respect to annual seasonal fluctuations in St. Petersburg, Russia. Results. Patients with renal dysfunction demonstrated evidence of more expressed diastolic dysfunction, smaller values of cardiac and stroke volume indexes at both measurement points throughout all periods of a year. Big values of a left ventricular wall thickness have been also identified in that group of patients. Statistically significant seasonal dependencies in the set of the listed indicators were revealed.
Conclusions. Patients with renal dysfunction are characterized by more significant contractile dysfunction of the heart in both acute and subacute periods of myocardial infarction, which is unfavorable with regards to potential chronic heart failure development. Most markedly negative changes were found to be related to winter, spring and autumn seasons.
Key words: myocardial infarction, renal dysfunction, chronic heart failure, seasonal features, age characteristics, glomerularfiltra-tion rate.
REFERENCES
[1] Skorodumova E.A., Aleksandrov M.V., Obrezan A.G., Kostenko V.A., Rysev A.V., Fedorov A.N. Clinical and electrocardiographic characteristics of myocardial infarction, proceeding on of chronic kidney disease // Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo uni-versiteta im. I.I. Mechnikova. 2016. T.8, №1. p. 61-66. (in Russ.)
[2] 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Russian Journal of Cardiology. 2017. №6 (146). S.7-85. DOI: 10.12829/1560-40712017-6-7-85 (in Russ.)
[3] Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies for cardio-nephroprotection. National guidelines // Tera-piya. 2015. №1. p. 63-96. (in Russ.)
[4] Ranucci M., Castelvecchio S., La Rovere M.T.; Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Renal function changes and seasonal temperature in patients undergoing cardiac surgery // Chronobiol Int. 2014. Vol.31, Issue 2. P175-181. Doi: 10.3109/07420528.2013.836533
[5] Nikiforov V.S., Zakharova A.I., Svistov A.S. Dynamic echocardiographic observation of of acute myocardial infarction // Kardiologiya SNG. 2007. T.5, №1. p. 88-89.
[6] Jakovlev V.V. Risk factors and features of the course of repeated myocardial infarction in men of different ages: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. - SPb., 2011. - 45 p. (in Russ.)
[7] Barsukov A.V., Glukhovskoy D.V., Zobnina M.P., Mirokhina M.A., Dydyshko V.T., Vasiliev V.N., Kitzishin V.P., Tishko V.V. Left ventricular hypertrophy as a marker of adverse cardiovascular risk in persons of different age groups // Advances in Gerontology. Vol. 27, №4. P.763-770. (in Russ.)
[8] Malinin V.N., Gur'yanov D.A. The interannual variability of climatic seasons in St. Petersburg // Izvestiya Russkogo geograficheskogo obshchestva. 2015. T.147, №5. p. 1727. (in Russ.)
[9] Specialized arrays for climate research. Air temperature [Electronic resource] O.N. Bulygina, V.N. Razuvaev, T.M. Aleksandrova / Description of the array of data of daily air temperature and precipitation at meteorological stations in Russia and the former USSR (TTTR) // Obninsk.: Vserossijskij nauchno-issledovatel'skij institut gidrometeorologicheskoj informacii - mirovoj centr dann-yh. URL://meteo.ru/data (the date of the application: 29.08.2017) (in Russ.)
