CC BY
42КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Давлатов С.С.
Давлатов Салим Сулаймонович - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской и госпитальной хирургии, урологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в последнее десятилетие внимание специалистов, в том числе иммунологов, участвующих в диагностике, лечении, в том числе иммунокоррекции, больных с сахарным диабетом, обращено к синдрому диабетической стопы. Основой современных принципов выбора уровня ампутации является сохранение возможно большей части нижней конечности при условии заживлении культи и пригодности её для протезирования: чем ниже уровень ампутации, тем ниже степень инвалидизации больного и чаще сохраняется трудоспособность. При более длинных культях меньше выражено искривление позвоночника, что также отражается на общем состоянии больного.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, микроангиопатия, макроангиопатия, ишемия, микроциркуляция.
В последнее десятилетие внимание специалистов, в том числе иммунологов, участвующих в диагностике, лечении, в том числе иммунокоррекции больных с сахарным диабетом обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом осложнения и неудовлетворенностью результатами лечения [3, 10].
Несмотря на определенные успехи в лечении и профилактики СДС, по- прежнему 40-60% всех нетравматичных ампутаций нижних конечностей производится у больных с сахарным диабетом. В некоторых регионах этот показатель достигает 70-90% [2, 8]. Ежегодная частота «больших» ампутаций в индустриально развитых странах колеблется от 0,06 до 3,86 на 10000 пациентов с сахарным диабетом.
При глобальном рассмотрении данной проблемы установлено, что каждый час выполняется 55 ампутаций при этой патологии. Несмотря на колоссальные материальные затраты летальность от гнойно-некротических осложнений СДС колеблется от 6 до 20%. Летальность у больных с сахарным диабетом после «больших» ампутаций в течение последующих 3 лет колеблется от 40% до 57%, в течение 5 лет от 50% до 75%. В этой группе больных ампутация противоположной конечности выполняется в течение 5 лет у 50-66% пациентов [6, 13].
Приведенные эпидемиологические показатели определяют высокую социальную и экономическую значимость проблемы СДС. Это обуславливает пристальное внимание различных государственных и общественных служб как в нашей стране, так и за рубежом тем более, что в ряде стран уже доказана на практике возможность предотвращения 50% ампутаций [8].
Основополагающим документом по СДС на сегодняшний день принято считать Международное соглашение по диабетической стопе с принятыми поправками (International Consensus on the Diabetic Foot, 2007). Согласно этому документу, СДС - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.
В литературе СДС определяется как патологическое состояние стоп больного с сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, проявляется костно-суставными поражениями острыми, хроническими язвами и гнойно-некротическими процессами [1, 5].
Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора различают 3 формы СДС: нейропатическую (60-75%), нейроишемическую (20-30%) и ишемическую (5-10%) (International Consensus on the Diabetic Foot, 2007).
Различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) при СДС представляет собой угрожающее конечности состояние, являющееся причиной выполнения экстренных ампутаций в 25-50% случаев и высокой послеоперационной летальности, достигающей 10-15% [3, 7, 18].
Изменяя химизм и осмолярность внутренней среды, гипергликемия ведёт к структурной патологии сосудистой, нервной систем. Особенно это касается иммунной системы, снижение деятельности которой приводит к развитию вторичного иммунодефицита. Слабая иммунная защита приводит к высокой контаминации раны возбудителями [10, 19].
Длительная гипергликемия и транзиторный кетоз приводят к серьезным нарушениям в антимикробной защите с первичным поражением специфических и неспецифических факторов иммунной системы больных. Это проявляется в снижении активности фагоцитов, в том числе
хемотаксиса фагоцитов, бактерицидной функции неспецифических факторов резистентности, снижении деятельности иммунокомпетентных клеток организма больных [6, 11].
Прошин А.В. [7, 13] в своих исследованиях изучал морфологию раневого процесса и проводил оценку иммунного статуса пациентов с СДС на фоне иммунокоррекции полиоксидонием. Результаты цитологического и иммуноцитохимического исследования показали, что у больных развивался вторичный иммунодефицит, выражающиеся в снижении содержания CD4+-, CD8+- и CD31+-лимфоцитов. Данный факт доказывает правоту применения иммунокорректора при данной патологии.
Пиксин И.Н. [12] проводил изучение концентрации цитокинов в сыворотке крови 29 пациентов с СДС в возрасте от 30 до 80 лет. Исследование зависимости изменений концентрации цитокинов от характера гнойно-воспалительного процесса показало, что уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 возрастает с тяжестью воспалительного процесса в группе больных с СДС, что связано с выраженностью воспалительного процесса. Уровень ИЛ-8 снижается при СДС, что связано с изменением адгезивных свойств нейтрофилов, миграцией клеток и их адгезией в месте проникновения микроорганизма. По уровню ^А и IgG прогнозировалось наличие вторичного иммунодефицита. В группе с прогностически неблагоприятным течением процесса отмечались высокие цифры IgG, ИЛ-4 и ИЛ-6. Установлено, что чем глубже повреждение тканей, тем выше значение растворимого рецептора ФНО. При эффективном лечении уровень ИЛ-6 достоверно снижается.
Кисляков В.А. [3] изучал роль цитокинов в рецидивах гнойно-некротических осложнений у больных с СДС у 35 пациентов - ^-Ш, Ш-4, Ш-6, Ш-8, ¡Ь-10 и FNO-a, ИНФ-у в день операции, на 3-, 5-, 7-, 11-, 21-22-е сутки. Авторы утверждают, что происходит стимуляция только ГЬ-8 до 182,75 пг/мл в первые сутки до операции - с ростом до 245,5 пг/мл к 5-м суткам и со снижением до 40,09 пг/мл к 21-22-му дню.
Костарева О.С. и соавт. [71; с.393-418] считают, что ГЬ-17 играет ключевую роль в защите организма от внеклеточных бактериальных и грибковых инфекций. Однако чрезмерная продукция этого белка ассоциирована с иммуновоспалительными и аутоиммунными заболеваниями. ГЬ-17 стал важной терапевтической мишенью при лечении различных хронических воспалительных заболеваний человека, в том числе СДС. Такого же мнения придерживаются Шилова Л.Н. и соавт. [9].
Многочисленные исследования по изучению цитокинового статуса при СДС подтверждают полученные результаты [13; с.6-12,14; с.30-32, 18; 5-9, 26; с.30-32, 62; с.433-438, 91; с.9-13, 106; с.14-17, 256; р.207-217.]
Поражение кровеносных сосудов при диабете встречается в виде микроангиопатии, когда повреждается система микроциркуляции при развитии окклюзионно-стенотического процесса в артериях крупного и среднего калибра. Гипергликемия изменяет обмен мукополисахаридов, индуцирует образование липопротеидов низкой плотности. В базальной мембране артериол стопы накапливаются гликопротеины, мембрана утолщается, что препятствует транскапилярной диффузии кислород. Поражение капилярного русла вызывает коллагенопатию и отложение в стенках сосудов циркулирующих иммунных комплексов [3, 20].
Нарушение липидного обмена в результате гипергликемии, ведёт к раннему атеросклеротическому поражению магистральных артерий нижних конечностей [19, 24]. Тканевую ишемию в основном обуславливает макроангиопатия.
Ранний атеросклероз, ведущий к стенозу и окклюзии артерий, развитию ишемического синдрома, наблюдается не у всех больных СДС. В зависимости от продолжительности заболевания, типа сахарного диабета, степени тяжести, глубины поражения нервной системы, это осложнение возникает у 17,8-46,4% пациентов [10, 17]. Макроангиопатия при диабете носит мультисегментарный характер. Она чаще всего поражает больщеберцовые сосуды, тыльные, подошвенные артерии и артериолы стопы, и вовлекает коллатерали.
Признаки критической ишемии нижних конечностей (КИНК) зависят от уровня сужения или окклюзии артерии и степени развития коллатерального кровообращения, что при развитии гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом имеет принципиальное значение [2, 10, 17].
Следует упомянуть о свойстве эндотелиоцитов кровеносных сосудов сохранять жизнеспособность в условиях критической ишемии, в том числе, развившейся в результате диабетической ангиопатии. Это явление имеет большое научное и прикладное значение. После ликвидации КИНК, достигнутой лечением, происходит восстановление микрососудов за счёт пролиферации эндотелиоцитов. Этот процесс (неокапилярогенез), способствует сохранению конечности [3, 9, 18].
Существуют и другие причины развития тканевой ишемии, связанные с диабетом. К таковым относится нарушение транспорта кислорода, из-за повышенного его сродства к глюкозированному гемоглобину. Нарушение транспорта кислорода и геморологии усугубляются под воздействием острого гнойного воспаления, что ведет к ухудшению микроциркуляции на фоне диабетической ангиопатии [10, 21].
Известно, что макроангиопатия, ведущая к декомпенсированной ишемии, осложняется развитием влажной гангрены конечности. Влажная гангрена всегда развивается в результате присоединения
анаэробной и гнилостной инфекции [15, 23]. Из ран больных сахарным диабетом высеивается полиморфная, условно патогенная бактериальная флора. В 36,8-56,8% случаев обнаруживают неклостроидальные анаэробы и другие возбудители. Отмечается устойчивость флоры к антибиотикам, повышение её патогенности и вирулентности, что позволяет вести речь о госпитальной инфекции [10, 24].
Основными микроорганизмами вначале колонизирующими, а затем и инфицирующими поврежденные кожные покровы, являются золотистый стафилококк и в-гемолитические стрептококки. Именно они выделяются при новых поверхностных язвах стопы у нелеченных антибиотиками пациентов. При хронической рецидивирующей язве, лечённой антибиотиками, выделяют уже полимикробную флору, включая граммположительные кокки, энтеробактерии, облигатные анаэробы. У пациентов с длительно незаживающей раной на фоне лечения антибиотиками этиологическую важность имеют приобретшие резистентность грамположительные коки (в том числе метициллин резистентый золотистый стафилококк, коагулазанегативные стафилококки, энтерококки), энтеробактерии, неферментирующие возбудители (синегнойная палочка, ацинобактер) и анаэробы. Необходимо отметить, что частота выделения множественно резистентных патогенов находятся в прямой зависимости от частоты и длительности использования антимикробных препаратов [3, 8].
Существенное влияние на частоту выделения микроорганизмов оказывают повторные госпитализации, длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия, хирургическое лечение, которые являются предрасполагающими факторами к инфицированию ран стопы полирезистентными микроорганизмами, значительно ухудшает прогноз лечения [20].
При тяжелом гнойно-некротическом поражении у больных сахарным диабетом чаще выделяется смешанная аэробно-анаэробная микрофлора - 87,7% случаев, только аэробная в 12,3% [12, 24].
Установлено, что у больных СДС имеются нарушения деятельности иммунной системы, выражающиеся в снижении активности фагоцитов, выработки антител, развитии вторичного иммунодефицита [1, 12].
Выявлено, что наряду со снижением иммунологической резистентности, тормозится активность фибробластов, удлиняются сроки регенерации. Удлиняется и становится избыточной экссудативная фаза воспаления. Тормозом для регенерации служит и тканевая ишемии. При снижении ТсрО2 до 30 мм рт. ст. регенерация замедляется, а ниже 25 мм рт ст. становится невозможной [16].
Разнообразие клинических проявлений СДС напрямую связано с преобладанием того или иного патологического процесса, лежащего в основе заболевания. В одних случаях удается отметить только признаки нейропатии, сочетающиеся с атрофическим или дегенеративно-дистрофическим поражением скелета стопы. У таких больных клинически отсутствует ишемия нижних конечностей, что дает право отнести их к нейропатической форме СДС. У других больных не манифестируют, или даже отсутствуют признаки нейропатии, но зато ярко проявляются нарушения магистрального кровообращения, вплоть до тяжелой ишемии и даже некроза части стопы. Больных, обладающих такой клинической картиной, без колебаний относят к ишемической форме заболевания, у 15-40% из них рано или поздно развиваются язвенно-некротические осложнения требующие хирургического лечения и часто приводящие к ампутациям. Среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей до 60% приходится на больных сахарным диабетом. При развитии критической ишемии конечности эти цифры приобретают довольно печальную статистику [13, 16].
Результат ампутации оценивается обычно только с точки зрения заживления культи и летальности. Так, после ампутаций на уровне бедра умирает 10-40%, а на уровне голени 5-20% оперированных больных. В течение 3-х лет после высоких ампутаций на уровне бедра умирает от 40 до 57%, а к 5 годам 50-75% пациентов [17, 25].
В ближайшие пять лет у ампутированных на уровне бедра, возникают деструктивные осложнения со стороны единственной коллатеральной конечности, что в 50-67% случаев также заканчивается её ампутацией. Выжившие часто не могут работать и обслуживать себя, не могут покинуть дом даже при помощи посторонних.
Основой современных принципов выбора уровня ампутации является сохранение возможно большей части нижней конечности при условии заживлении культи и пригодности её для протезирования: чем ниже уровень ампутации, тем ниже степень инвалидизации больного и чаще сохраняется трудоспособность. При более длинных культях меньше выражено искривление позвоночника, что также отражается на общем состоянии больного. При сохранение коленного сустава лучше и с меньшей нагрузкой функционирует коллатеральная конечность, что немаловажно, учитывая практически всегда двухсторонний характер поражения. У 17-50% больных возникает необходимость ампутации второй нижней конечности.
Список литературы
1. Аскаров Т.А. и др. Перспективы применения лазерной фотодинамической терапии в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Международная научно-практическая конференция. Местное и медикаментозное лечение ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых. Сочи. Россия, 2015. С. 18-20.
2. Аскаров Т.А., Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б. Усовершенствование методов комплексного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Журнал теоретической и клинической медицины, 2015. № 1. С. 73-76.
3. Ахмедов Р.М., Сафоев Б.Б., Хамдамов Б.З. Усовершенствование методов местного лечения гнойно-некротических поражения нижних конечностей при сахарном диабете // Вестник врача, 2008. № 4. С. 16.
4. Ахмедов Р.М., Хамдамов Б.З., Хамдамов И. Б. Оценка способов ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы. Проблемы биологии и медицины, 2019. № 4(113). С. 24-29.
5. Бардюгов П.С., Паршиков М.В. Деформации стоп у пациентов с синдромом диабетической стопы (обзор литературы) // Гений ортопедии, 2022. Т. 28. № 3. С. 452-458.
6. Денисюкова А.С. Изменение активности каталазы при диабетической полинейропатии и синдроме диабетической стопы //Молодежная наука-первый шаг в науку большую, 2022. С. 10-14.
7. Сaбиров Д.М. и др. Выбор метода анестезии в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вопросы науки и образования,
2021. № 18 (143). С. 20-29.
8. Олтиев У.Б. Характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета при различных видах анестезии у больных синдромом диабетической стопы // Журнал биомедицины и практики,
2022. Т. 7. № 1.
9. Хамдамов Б.З. Метод лазерной фотодинамической терапии в лечении раневой инфекции при синдроме диабетической стопы // Проблемы биологии и медицины, 2020. № 1. С. 142-148.
10.Хамдамов Б.З., Сайфиддинов С.И. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2015. № 3-1. С. 22-24.
11.Хамдамов Б.З., Хамдамов А.Б., Джунаидова А.Х. Совершенствование методов лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей (анализ серии из 330 наблюдений) // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии, 2020. № 2. С. 10-19.
12.Хамдамов Б. и др. Комплексный подход к лечению гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне сахарного диабета // Журнал проблемы биологии и медицины, 2017. №.3 (96). С. 105-109.
13. Хамдамов Б. и др. Комплексный подход к лечению гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне сахарного диабета // Журнал проблемы биологии и медицины, 2017. № 3 (96). С. 105-109.
14. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Teshaev S.J. Neuropathic form of diabetic foot syndrome: etiology, pathogenesis, classifications and treatment (literature review) // Journal of Natural Remedies, 2021. Т. 22. № 1 (2). С. 147-156.
15. Davlatov S.S. The review of the form of neuropathic diabetic foot // Science and education issues. № 24 (149), 2021. C. 28-42.
16. Djalilova Z. О., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
17. Gospital xirurgiyasi [Matn]: o'quv qo'llanma / Z.B. Kurbaniyazov, S.S. Davlatov, Q.E. Raxmanov, A.F. Zayniyev. Buxoro: "Sadriddin Salim Buxoriy" Durdona, 2022. 218 b.
18. Khamdamov B.Z. et al. Prospects of application the use of perfluorocarbons at complex treatment of diabetic foot syndrome with critical lower limb ischemia // Applied Sciences: challenges and solutions, 2015. С. 3136.
19. Khamdamov B.Z. Islomov A.I. Metod of prevention of postoperative complications of surgical treatment of diabetic foot syndrome // European Science Review. Austria, Vienna, 2018. Septemba-October. № 9-10. P. 194-196.
20. Khamdamov B.Z. et al. The role and place laser photodynamic therapy in prevention postoperative complication at treatment of diabetic foot syndrome // Applied Sciences: challenges and solutions, 2015. С. 29-32.
21. Khamdamov B.Z., Nuraliev N.A. Pathogenetic approach in complex treatment of diabetic foot syndrome with critical lower limb ischemia // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020 10 (1). P. 17-24. DOI: 10.5923/j.20201001.05.
22. Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S., Raxmanov Q.E., Mardonov B.A. Torakal, yurak-qon tomir va endokrin xirurgiya. O'quv qo'llanma. - Samarqand: "Samarqand davlat chet tillar instituti" nashriyoti, 2022. 272 b.
23. Nuraliev N.A., Khamdamov B.Z. Comparative assessment of the immune status of patients with diabetic foot syndrome in critical lower limb ischemia // Toshkent tibbiyot akademiyasi axborotnomasi, 2020. № 1. C. 132-137.
24. Xirurgik kasalliklar [Matn]: darslik / Z.B. Kurbaniyazov, S.S. Davlatov, Q.E. Raxmanov, A.F. Zayniyev. Buxoro: "Sadriddin Salim Buxoriy" Durdona, 2022. 676 b.
25. Zarifovich H.B. Comparative evaluation of methods of amputation related to tibiotartus with severe forms of diabetic foot syndrome // European science review, 2014. № 9-10. C. 58-60.
