CC BY
59Хирургия. € корая медицинская
помощь
УДК: 617.586:616.13-005.4: 616.379-008.64-07-08
АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ГАЗИЕВ КАРИМ УМАРАМОВИЧ
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и госпитальной хирургии, урологии Бухарского медицинского института. город Бухара. Республика Узбекистан.
ORCID Ю 0000-0003-0387-5892 ХАМДАМОВ БАХТИЁР ЗАРИФОВИЧ доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской и госпитальной хирургии, урологии Бухарского медицинского института. город Бухара. Республика Узбекистан.
ORCЮ Ю 0000-0003-3569-6688 МИРХОДЖАЕВ ИСЛОМ АСРОРОВИЧ кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Бухарского государственного медицинского института. город Бухара. Республика Узбекистан. ORCЮ Ю 0000-0002-9387-0384
ХАМДАМОВ ИЛЬХОМ БАХТИЁРОВИЧ магистр кафедры хирургии Бухарского государственного медицинского института. город Бухара. Республика Узбекистан.
ORCЮ Ю 0000-0001-5104-8571 АННОТАЦИЯ
Сравнительный анализ способов ампутаций на уровне голени при синдроме диабетической стопы с признаками критической ишемии у больных исследуемых групп показал, что усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением т. Бо/вив привело к значительному укорочению времени
оперативного вмещательства, уменшению вероятности инфицирования раневой поверхности во время операции и резкому снижению развития послеоперационных раневых инфекций со стороны ампутационной культи голени с 22,5% до 7,2% случаев.
Ключевые слова: ампутационная культя голени, сахарный диабет, критическая ишемия, инфекция.
AMPUTATION AT SHIN LEVEL DURING CRITICAL WORK IN LARGE
DIABETES MELLITUS
GAZIEV KARIM UMARAMOVICH
candidate of medical sciences, associate professor of faculty and hospital surgery, urology of the Bukhara Medical Institute. the city of Bukhara. Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0003-0387-5892
KHAMDAMOV BAKHTIZARIFOVICH Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of Faculty and Hospital Surgery, Urology of the Bukhara Medical Institute. the city of Bukhara. Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0003-3569-6688
MIRKHODZHA YEVISLOM ASROROVICH candidate of medical sciences, associate professor of the department surgeon of Bukhara State Medical Institute. the city of Bukhara. Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0002-9387-0384
KHAMDAMOVILKHOM BAKHTYROVICH surgeon, Bukhara State Medical Institute. the city of Bukhara. Republic of Uzbekistan. ORCID ID0000-0001-5104-8571 ABSTRACT
Comparative analysis of methods of amputations at the Shin level in diabetic foot syndrome with signs of critical ischemia in patients of the study groups showed that the improvement of the technique of performing myoplastic amputation with removal of m. Soleus led to a significant shortening of the time of operative accommodation, a decrease in the
probability of infection of the wound surface during surgery and a sharp decrease in the development of postoperative wound infections from the amputation stump of the Shin from 22.5% to 7.2% of cases.
Key words: amputation of Shin stump, diabetes mellitus, critical ischemia, infection.
КАНДЛИ ДИАБЕТ БИЛАН ОГРИГАН БЕМОРЛАРДА КРИТИК ИШЕМИЯДА БОЛДИР СОХАСИДАН АМПУТАЦИЯ
ГАЗИЕВ КАРИМ УМАРАМОВИЧ
Т.ф.н., факультет ва госпитал хирургия кафедраси доценти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон. ORCID Ю 0000-0003-0387-5892 ХАМДАМОВ БАХТИЁР ЗАРИФОВИЧ Т.ф.д., факультет ва госпитал хирургия кафедраси доценти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон. О^С1Ю Ю 0000-0003-3569-6688 МИРХОДЖАЕВ ИСЛОМ АСРОРОВИЧ Т.ф.н., хирургия кафедраси доценти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон.
ORCЮ Ю 0000-0002-9387-0384 ХАМДАМОВ ИЛЬХОМ БАХТИЁРОВИЧ Хирургия кафедраси магистри, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон. ORCID Ю 0000-0001-5104-8571
АННОТАЦИЯ
Тадцицот гуруцларида цандли диабет билан огриган беморларда критик ишемияда болдир соцасидан ампутация цилиш усуллари циёсий ташхис цилинганда, т. Soleus ни олиб ташлаш йули билан миопластик ампутация такомиллаштирилганда оператив аралашув вацти цисцарган, жароцат юзасида инфекция
тушиши э^тимоли пасайиб, чулто;нинг йирингли асоратлари 22,5% дан 7,2% га ;адар тушган.
Калит сузлар: болдирнинг ампутацион чултоги, ;андли диабет, критик ишемия, инфекция.
Актуальность. К сожалению последние десятилетия ознаменовались учащением числа больных синдромом диабетической стопы с признаками критической ишемии нижних конечностей - КИНК -[3, 4, 7]. Развитие критической ишемии, свидетельствует о полной декомпенсации кровообращения, что наблюдается у 30-42% больных тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДС) - [7, 8, 13]. Ожидаемая смертность пациентов СДС с КИНК увеличивается от 25% в течении первого развития СДС до 60-70% - [1, 10, 15, 18]. Частота высоких ампутаций по поводу СДС в индустриально развитых странах достигает от 0,06 до 3,86 случаев на 10000 пациентов с сахарным диабетом - [5, 6, 9, 16, 19].
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения больных СДС с КИНК. Реваскулиризация артериального русла нижних конечностей на практике возможна лишь у 35-50% пациентов. Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом и преимущественно дистальной локализацией поражения артериального русла - [1, 2, 5, 7, 11, 12, 14, 17). При этом приветствуются операции, позволяющие сохранить коленный сустав (ампутации на уровне голени), что значительно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде - [5, 13, 16]. Применение менее травматичных операций на уровне голени при СДС с КИНК являются актуальной проблемой современной хирургии.
Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности усовершенствованной методики ампутации на уровне голени при синдроме диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей.
Материал и методы. Проанализированы результаты ампутаций на уровне голени у 82 больных синдромом диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей, пролеченных в отделении гнойной хирургии Бухарского областного многопрофильного медицинского центра с 2010 по 2020 годы. Из них 54(65,8%) были лицами мужского пола и 28 (24,2%) женского. Возраст больных варьировал от 38 до 85 лет. Основной процент пациентов были с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. В зависимости от техники выполнения операции на уровне голени все пациенты были распределены на 2 группы. I - контрольную группу составили 40 больных, которым выполнена миопластическая ампутация нижних конечностей на уровне голени поВ. А. Митиш - А.М. Светухину. II-основную группу составили 42 больных которым выполнена миопластическая ампутация на уровне голени, усовершенствованным (технически упрошённой) способом. Показаниями к ампутации конечности служили: окклюзия магистральных артерий нижней конечности с декомпенсацией коллатерального кровотока и распространенный гнойно-некротический процесс на стопе, распространенная влажная гангрена доходящая до нижней трети голени, тотальная сухая гангрена стопы, наличие анаэробной инфекции (клостридиальной или неклостри-диальной), критическая ишемия нижней конечности не поддающаяся медикаментозной коррекции, распространение местного гнойно-некротического процесса на стопе за пределы двух анатомических областей с признаками развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
В публикациях нами были освещены результаты применения нового способа оперативного вмешательства (миопластическая ампутация по В.А.Митиш-А.М.Светухину) на уровне голени при СДС с КИНК. Данный метод ампутации (применена у контрольной группы больных) приводить к резкому снижению послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи голени и создает удобные условия для протезирования (сохраняется коленный сустав). Но техническое выполнение данной операции требует затраты значительного периода времени (камбаловидную мышцу препарируют для последующей экстирпации в образованном туннеле между берцовыми костями и задним кожно-мышечно-фасциальным лоскутом). Увеличение промежутка времени операции в условиях выраженной КИНК приводить к возможному риску инфицирования операционного поля, и созданию фона для нагноительных осложнений. Это привело к попытке усовершенствования способа операции, которое позволило бы устранить вышеуказанные недостатки. Предложенная нами техника операции имеет некоторые особенности. Осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции голени. Задний лоскут выкраивается длиннее переднего, параллельно краям большеберцовой кости до нижней трети голени, где пересекается. Далее проводиться обработка сосудисто-нервного пучка и перепил берцовых костей. Эта техника даёт возможность полного обзора операционной раны. Икроножная мышца тупо отделяется от камбаловидной, последняя очень легко отслаивается от икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, а также от мышц глубокого слоя задней поверхности голени. Далее, т. soleus тупо, ладонью выделяется вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Отсекается на 3-4 см дистальнее, предварительно ушивая оставшийся фрагмент мышцы, тем самым устраняя возможность возникновения кровотечений. Формированный
задний икроножно кожно-мышечный лоскут ушивается передним лоскутом, образуется правильная цилиндрической формы культя голени. Предложенная техника выполнения ампутации резко сокращает продолжительность времени операции и улучшает обзор операционного поля. Данная техника выполнения ампутации была выполнена в основной группе оперированных больных.
Результаты и их обсуждение. Анализ результатов исследования показал, что из 40 больных I группы у 11 (27,5%) отмечались выраженные признаки печеночно-почечной недостаточности, у 8 (20%) больных наблюдался острый коронарный синдром, 10 (25%) больных были постинфарктным кардиосклерозом с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, у 35 (87,5%) больных отмечались признаки синдрома системной воспалительной реакции, 7 (17,5%) из которых были с септическим шоком с явлениями полиорганной недостаточности (ПОН). Анализ послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи показал, что у больных контрольной группы раневая инфекция развилась у 9 (22,5%). Летальность в связи с генерализацией раневой инфекции развитием септического шока и полиорганной недостаточности, исследованной группе составила 7,5%. В 4 (10%) случаях из-за прогрессирования раневой инфекции у больных, были вынуждены прибегнуть к реампутациям на уровне бедра.
У 42 больных 11-группы которым были выполнены усовершенствованный метод миопластической ампутации на уровне голени, сопутствующая патология и признаки системной воспалительной реакции с развитием септического шока были сопоставимыми, как и у больных контрольной группы. В исследуемой основной группе больных, развитие послеоперационной раневой инфекции со стороны ампутационной культи наблюдалось лишь у 3 (7,2%) пациентов, что было купировано местными мазевыми
санациями ран и адекватной антибактериальной терапией. При этом у 1 (2,3%) пациента наблюдалась генерализация инфекции, что привело к развитию полиорганной недостаточности, которое закончилось летальным исходом.
Таким образом, сравнительный анализ оперативных вмешательств на уровне голени при синдроме диабетической стопы с признаками критической ишемии у больных I и II группы показал, что усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением т. Б^еив привело к значительному укорочению времени оперативного вмещательства, уменшению вероятности инфицирования раневой поверхности во время операции и резкому снижению развития послеоперационных раневых инфекций со стороны ампутационной культи голени с 22,5% до 7,2% случаев.
Выводы:
1. При синдроме диабетической стопы с выраженными признаками критической ишемии нижних конечностей методом выбора высоких ампутаций, является миопластическая ампутация с удалением т. Б^еив, так как при этом повышаются функциональные возможности культи и улучшаются возможности её дальнейшего протезирования.
2. Усовершенствование техники выполнения миопластической ампутация с удалением т. Soleus, приводить к уменьшению числа послеоперационных раневых инфекций с 22,5% до 7,2%, летальности с 7,5% до 2,3% случаев.
Список литературы:
1. Аскаров Т.А., Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б. Усовершенствование методов комплексного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете// Журнал теоретической и клинической медицины. - 2015. - №1. - С. 73-76.
2. Ахмедов Р.М., Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б. Оценка способов ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы //Проблемы биологии и медицины. -Самарканд, 2019. №4 (113). -С.29-32.
3. Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л., Камолов А.Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической ишемии. //Кардиология и сердечно -сосудистая хирургия - 2009. - №2. - С . 40-46.
4. Галстян Г.Р. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. 2015. - T.2.-№.3.-Vol.2.- C. 63-83.
5. Гостищев В.К., Липатов К.В., Асатрян А.Г. Прогнозирование риска гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра. //Хирургия . Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013 . - № 11 C . 4-8.
6. Камалов Т.Т., Исмаилов С.И., Инагамова Д.Т. Новые подходы к прогнозированию вероятности язвооброзования и ампутации конечности при синдроме диабетической стопы // Журнал теоритической и клинической медицины, 2017, №5. С. 75-78.
7. Митиш В.А., Махкамова Ф.Т., Пасхалова Ю.С., Грузман В.А., Марголина И.И., Соков С.Л. Фактическая стоимость комплексного хирургического лечения больных нейроишемической формой синдрома диабетической стопы. //Хирургия. 2015; 4; 48-53.
8. Нуралиев Н.А., Хамдамов Б.З. Сравнительная оценка иммунного статуса больных с синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностей. //Вестник Ташкентской Медицинской Академии. - 2020. - №1. - С. 132-138.
9. Сафоев Б.Б., Хамдамов Б.З., Эргашев Ж.Н. Сравнительная оценка методов ампутации на уровне голени при тяжелых формах синдрома диабетической стопы// Проблемы биологии и медицины. -2012. - №1, (68). - С. 127-128.
10. Светухин А.М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы /А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др.// Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 85-89.
11. Хамдамов Б.З. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. // Новый день в медицине. 2018, №4 (24) стр.-112-115.
12. Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы. // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2020. Т.4. -№2. - С. 37-40. https://doi.org/10.17116/operhirurg2020402137.
13. Anderson J.L.et al. Management of patients with peripheral artery disease (complication of 2005 and 2011 ACCF// AHA guideline recommendations) // Circulation. 2013.-T.127 №.13-S.1425-1443.
14. Brownrigg J.R.W., Schaper N.C., Hinchliffe R.J. Diagnosis and assessment of peripheral arterial disease in the diabetic foot // Diabetic Medicine /- 2015-.T.32.-№6. - C.738-747.
15. Hingorani A.et al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine // Journal of Vascular Surgery. - 2016. - T. 63.-№2.- C .3S-21S.
16. Khamdamov B.Z., Islomov A.A. Metod of prevention of postoperative complications of surgical treatment of diabetic foot syndrome. //European Science Review. Austria, Vienna 2018 Septemba-October №9-10. C/-194-196.
17. Khamdamov B.Z., Nuraliev N.A. Pathogenetic approach in complex treatment of diabetic foot syndrome with critical lower limb ischemia. //American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020 10 (1) 17-24 DOI: 10.5923/j.20201001.05
18. Mills J.L. et al. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfl) // Journal of vascular surgery.-2014 -T.59.-№.1.-S.220-234.e2.
19. Setacci C. Critical limb ischemia. New developments and perspectives // Edizione Minerva Medica.-2010 . - C. 1-386.
