CC BY
109
Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при высоких ампутациях нижних конечностей у больных с диабетической гангреной
А.Р. Кодиров, Ш. Юсупова
Кафедра общей хирургии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино;
Отделение эндокринной хирургии Городского медицинского центра гДушанбе
Работа основана на опыте хирургического лечения 155 больных, которым выполнены ампутации нижних конечностей по поводу диабетической гангрены, в период с 2002 по 2012 гг.
В 86 наблюдениях были выполнены ампутации на уровне голени, основными методами которых являлись формирование культи по методу Burgess (n=34) и ампутация с формированием двух равнозначных лоскутов - переднего и заднего (n=48), в 4 случаях использовалась тактика первично-отсроченной ампутации конечности.
На основании изучения морфологических изменений мышц при ишемической форме диабетической стопы у больных с наличием тяжёлой инфекции, сепсиса, после высоких ампутаций наиболее целесообразно использовать проточно-промывное дренирование культи (ППД). В 30 случаях ППД устанавливалось у больных с ампутацией бедра и в 27 - после усечения на уровне голени.
В 46 наблюдениях при ампутации на уровне голени и в 30 случаях - при ампутации на уровне бедра нами применён новый разработанный способ гемостаза.
Ключевые слова: диабетическая гангрена, ампутация нижних конечностей
Актуальность. Сахарный диабет (СД) является медико-социальной проблемой практически во всех странах мира, и Республика Таджикистан не является исключением. Несмотря на прогресс медицины и значительные успехи лечения различных осложнений СД, проблема лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей до настоящего времени остаётся не решённой [1-3]. Широкое внедрение эндоваскулярных и нетрадиционных реваскуляризирующих операций, создание новых лекарственных препаратов значительно улучшили результаты лечения синдрома диабетической стопы (СДС), однако многие его аспекты до сих пор остаются до конца не решёнными [4-6]. В России 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой и онкологическими заболеваниями, выполняются пациентам с гнойно-некротическими осложнениями СДС. При этом наиболее частым уровнем ампутации является верхняя треть голени или бедро.
В структуре причин всех нетравматических ампутаций нижних конечностей СД составляет уже 50-70% [3,4]. В США ежегодно выполняется более 60 тысяч ампутаций, причиной которых является СД.
Необходимо отметить, что в более чем половине случаев, ампутации конечностей выполняются у лиц трудоспособного возраста, что делает их глубокими инвалидами [7,8].
Как отмечают многие авторы, опыт оказания хирургической помощи и анализ результатов лечения больных с СДС показал, что значительная часть больных лечится в общехирургических стационарах, врачи которых не имеют достаточного опыта лечения подобных пациентов, этим обусловлено отсутствие патогенетического подхода при выборе как консервативного, так и хирургического вмешательства [9-11].
Наиболее часто при СДС производятся высокие ампутации нижних конечностей, частота которых достигает 40-60% [1,12-14]. Несмотря на достигнутые успехи в профилактике гнойно-некротических осложнений после ампутации у больных СД, данные меры не всегда обеспечивают первичное заживление раны. При этом гнойно-некротические осложнения со стороны ампутационной культи развиваются в 5-40% случаев, причинами которых являются
неправильный выбор уровня и сроков ампутации, сепсис, гематомы культи, наличие макро- и микроан-гиопатии, высоковирулентная инфекция и др. [4,6].
Различные осложнения, возникающие после ампутации конечности, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, высоковирулентной инфекции обуславливают высокий процент летальности среди данной категории больных, достигающий 25-50% [6,11,14].
Неудовлетворительные результаты лечения требуют использования новых тактических подходов и совершенствования хирургической тактики и разработки более эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений.
Цель работы - разработка комплекса мероприятий направленных на профилактику и лечение гнойно-некротических осложнений после высоких ампутаций при синдроме диабетической стопы.
Материал и методы. Работа основана на опыте хирургического лечении 155 больных, которым выполнены ампутации нижних конечностей по поводу диабетической гангрены, в период с 2002 по 2012 гг., в отделении эндокринной хирургии Городского медицинского центра МЗ РТ и отделении общей хирургии Городской клинической больницы №3 г.Душанбе.
Возраст больных составлял от 48 до 76 лет, средний возраст 54,0±2,4 года. Мужчин было 112 (72,2%), женщин - 43 (27,8%).
С целью прогнозирования результатов ампутации и возможных осложнений после транстибиальных усечений конечности, а так же обоснования целесообразности применения проточно-промывного дренирования культи и проведения длительной комплексной внутриартериальной инфузии, нами выполнялся забор участка мышечной ткани с уровня усечения конечности. Размер биопсийного материала составлял 1-2 см.
Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS 16.0 и статистика 10.0. Выживаемость определяли методом Каплан-Майера с построением графического изображения.
Результаты и их обсуждение. Выбор хирургической тактики в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС является крайне трудным, что обусловлено тяжёлой сопутствующей патологией, сложностью определения уровня ампутации и прогнозирования её исхода. По нашему мнению только комплексный подход в лечении больных, которым выполняется усечение конечности, может предопределить первичное заживление культи и уменьшить число послеоперационных осложнений. С целью изучения причинных факторов развития
гнойно-септических осложнений нами были изучены морфологические изменения мышц с уровня усечения конечности, что позволило патогенетически обосновать применение проточно-промывного дренирования и необходимость использования комплексной ангиотропной терапии.
Морфологические результаты исследования биопта-тов мышц после ампутации убедительно доказывают имеющиеся воспалительно-инфильтративные изменения в мышцах, наличие сладжа в капиллярах, ише-мические изменения в миоцитах, которые показанны на рисунках 1-3. Данные изменения после ампутации приводят к эксудации и частичному некрозу тканей.
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения проточно-промывного дренирования, что позволяет ликвидировать воспалительный процесс в культе, увеличивает возможность удаления воспалительной жидкости и образовавшегося детрита из культи. Особо следует подчеркнуть, что наличие ишемических проявлений, сладжа в капиллярах требует назначения в послеоперационном периоде комплексной терапии, имеющей цель улучшения микроциркуляции в культе.
В 86 наблюдениях были выполнены ампутации на уровне голени. Усечение конечности на уровне голени представляет определённые сложности, обусловленные прежде всего тем, что голень является последним уровнем, на котором возможна последующая полноценная реабилитация и протезирование конечности.
Ампутации на уровне голени выполнялись при некрозе, достигающем уровня верхней трети стопы, или значительном нарушении кровообращения, что не позволяло отдать предпочтение ампутации на уровне стопы из-за крайне высокого риска последующего её некроза и необходимости реампутации. Основными методами ампутации конечности на уровне голени являлись: формирование культи по методу Burgess (n=34) и ампутация с формированием двух равнозначных переднего и заднего лоскутов (n=48), в 4 случаях использовалась тактика первично-отсроченной ампутации конечности.
В случаях, когда у больного имелась тяжёлая инфекция стопы с распространением на голень, воспалительный отёк голени, выраженный лимфангоит и/или сепсис, во всех случаях при формировании культи устанавливали проточно-промывное дренирование (ППД) в нашей модификации, представленное на рисунке 4 (удост. на рацпредложение №1936 от 2000г.).
Установку трубки для ППД мы считаем показанием во всех случаях, когда имеются факторы для развития нагноения культи, а так же в случаях диагностированного сепсиса, что убедительно доказывается морфологическими исследованиями мышц культи.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
РИС. 1. Г-Э. УВ. Х 40. ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ МЫШЦ (УКАЗАНА СТРЕЛКАМИ); М - МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА: А) - БИОПТАТ ИЗ СТОПЫ; Б) И В) - ИЗ ГОЛЕНИ; Г) - ИЗ БЕДРА
РИС.2. Г-Э. УВ. 100. МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ МЕЖДУ ВОЛОКНАМИ (2) И ИШЕМИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (1)
РИС.3. Г-Э. УВ. 100. МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ С НЕРАВНОМЕРНО ОКРАШЕННЫМИ ВОЛОКНАМИ (1), ЧТО УКАЗЫВАЕТ НА ИШЕМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ОТЁКОМ (2)
РИС. 4. ВИД АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ ГОЛЕНИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТОЧНО-ПРОМЫВНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ
В 30 случаях ППД устанавливалось у больных с ампутацией бедра и в 27 - после усечения на уровне голени.
Дренажную силиконовую трубку с перфорационными отверстиями устанавливали в культе после ушивания фасции и выводили из медиального и латерального краёв культи. Далее один конец трубки присоединяли к флакону с раствором для введения и промывания в течение 7-10 суток.
В послеоперационном периоде больному назначались антибиотики внутривенно, проводилось ППД инфузируемой смесью, содержащей так же антибиотик.
Использование силиконовой трубки из-под системы для внутривенных инфузий с целью проточно-промывного дренирования имеет существенные преимущества, в особенности её диаметр, так как при нахождении в культе она не травмирует мягкие ткани и не вызывает дополнительного капиллярного кровотечения. В состав инфузата для ППД входили: фурациллин/декасан и антибиотик, к которому была наиболее чувствительна микрофлора, определённая до ампутации, или в случае назначения его, эмпирически использовался ципрофлоксацин или цефтри-аксон. Использование ППД у больных с диабетической гангреной при ампутации на уровне голени считаем оправданным, в особенности у больных с наличием высоковирулентной инфекции, а так же наличием воспалительных изменений кожи, распространяющихся на голень, лимфангитом.
При использовании проточно-промывного дренирования, с периодичностью в 4-6 часов в культю через силиконовую трубку вводили 5-10 мл новокаина с
лидокаиновой смесью. Это позволяло уменьшить интенсивность болевого синдрома и улучшить коллатеральное кровообращение в культе за счёт снятия спазма.
При ампутациях на уровне голени одной из наиболее сложных проблем является остановка кровотечения из костных артерий. При длительном течении окклюзионно-стенотического процесса артерий нижних конечностей во многих случаях развиваются окольные коллатеральные пути кровообращения, в том числе и в костях, что способствует сложностям при остановке кровотечения после опила костей голени.
Формирование в послеоперационном периоде гематомы является наиболее благоприятным фактором для развития гнойных осложнений. В 46 наблюдениях при ампутации на уровне голени и в 30 случаях при ампутации на уровне бедра нами применён новый разработанный способ гемостаза, с целью профилактики образования гематомы культи, который заключается в наложении пластины «Тахокомб» на опил костей голени (удост. на рац.предложение №3092-Р-305 за 2005г.).
Тахокомб является абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения и состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея: высококонцентрированного фибриногена и тромбина, способствующих свёртыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свёртывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.
Пластина «Тахокомб» склеивается с раневой поверхностью за счёт полимеризации; во время этого процесса (около 3-5 минут) пластина должна быть прижата к раневой поверхности. В организме компоненты пластины «Тахокомб» подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель. Специальный процесс производства и стерилизации гарантирует максимальную безопасность со стороны попадания в содержимое пластины вирусов и бактерий.
Следует отметить, что во всех случаях применения пластины «Тахокомб» и после первичного ушивания культи, дренированной резиновыми выпускниками, нами в послеоперационном периоде дополнительно выполнялось ультразвуковое исследование культи с целью определения наличия жидкостных скоплений в культе (гематома) (удост. на рацпредложение № 3030-Р-245 за 2004г.). По нашему мнению, динамическое и раннее использование ультразвукового сканирования ампутационной культи позволяет диагностировать наличие жидкости в образованном кармане ещё до развития клинической симптоматики, которая на фоне ослабленного организма зачастую может не иметь типичных признаков.
Вместе с тем необходимо отметить, что при использовании у 46 больных гемостатических пластин, в 2 наблюдениях диагностированы гематомы культи при УЗИ. У пациентов с первичным ушиванием культи данное осложнение отмечено в 5 наблюдениях, что потребовало выполнения её ревизии.
Трансфеморальная ампутация выполнена в 69 случаях. На уровне бедра во всех случаях использовали двулоскутный фасциопластический способ ампутации. При ампутации голени особое значение придавали профилактике инфекционных осложнений со стороны культи.
Трансфеморальные ампутации выполнялись у больных с влажной диабетической гангреной, некрозах стопы и голени, а так же при некрозе культи голени. Усечения на уровне бедра выполнялись в случаях, когда уровень усечения снизить не удавалось ни каким-либо способом, или с целью сохранения жизни пациента. В 54 случаях трасфеморальное усечение конечности выполнялось на границе нижней и средней трети бедра, в остальных же случаях выполнялись ампутации на более высоком уровне. Проточно-промывное дренирование устанавливалось только при наличии совокупности факторов риска (п=39): сепсис, тяжёлая инфекция, распространение влажной гангрены до уровня средней трети голени и выше, наличия окклюзионно-стенотического поражения подвздош-но-бедренного артериального сегмента.
Влажная гангрена стопы и голени отмечена у 26 больных, при этом состояние пациентов было тяжёлое и сопровождалось нестабильными показателями
гемодинамики, сепсисом. В таких случаях большая трасфеморальная ампутация выполнялась в срочном порядке, после стабилизации параметров гемодинамики.
У 112 больных перед выполнением ампутации нами производилась катетеризация нижней эпигастраль-ной артерии и пролонгированное введение вазо-активных препаратов, а так же антикоагулянтов и антибиотиков в ишемизированную конечность.
В состав вводимой смеси входили: реополиглюкин 200,0 мл, трентал 5 мл и 1 мл папаверина и антибиотик в зависимости от чувствительности. После введения данной смеси внутривенно вводили 5 мл актовегина и 150 мл физиологического раствора. В ряде случаев, при отсутствии анализа на чувствительность, применяли антибиотики широкого спектра действия с обязательным включением антибиотика, имеющего тропность к анаэробам. В 65 случаях после высоких ампутаций дополнительно использовали гепарин по 2500 тыс. ед. 4 раза в сутки, в течение 4-5 суток под контролем АЧТВ.
Необходимо отметить, что катетеризация нижней эпигастральной артерии имеет несомненные преимущества перед другими методами введения препаратов при ишемии конечности и диабетической стопе. Учитывая более высокое отхождение этой артерии от общей бедренной, её катетеризация позволяет создать необходимую концентрацию препаратов в конечности даже при условии окклюзия поверхностной бедренной артерии, через систему глубокой артерии бедра.
Вместе с тем, именно разработка чётких показаний к первичному ушиванию, проточно-промывному дренированию в собственной модификации или открытому ведению ампутационной культи позволили дифференцировано подойти к выбору метода профилактики гнойных осложнений и значительно улучшить результаты лечения и уменьшить частоту осложнений.
Дополнительным звеном, позволившим избежать гнойных осложнений, явилась разработка и применение комплексной ангиотропной терапии, направленной на улучшение регионарной гемодинамики на уровне усечения и борьбы с высоковирулентной инфекцией.
Открытое ведение культи после трансфеморальных ампутаций использовали в 4 наблюдениях. Основным показанием к её использованию явилось наличие анаэробной инфекции и резкого отёка ише-мизированной конечности и высокий риск развития её некроза по данным интраоперационной находки. Культю тампонировали салфетками с перекисью водорода и раствором цефтриаксона, перевязку проводили 2 раза в сутки.
о.ээг 0,995 6 0.9Э4 Е ф и * 0.9ЭЗ Л 1 0.992 К Н 1 5 0.991 0,990 0.939 1 группа о Завершенный ЦензурироБвнньй
10 1 5 20 2 5 30 35 Время наблюдения
РИС. 5. КУМУЛЯТИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ
Летальные исходы отмечены в 2 наблюдениях после ампутации нижних конечностей на уровне бедра, причиной летальных исходов явилась полиорганная недостаточность (рис. 5 по Каплан-Майеру).
Наибольшее значение в развитии гнойно-некротических изменений ампутационной культи большинство авторов придают неправильно выбранному уровню ампутации и техническим факторам в её проведении [6,12,15,16]. Так, по данным Царёва О.А., из 218 больных, которым была выполнена ампутация по поводу гангрены конечности, у 34 (15,6%) пациентов причиной гнойно-септических осложнений явился некроз культи, в 22 (10,1%) случаях была выполнена реампутация [12].
В.Н.Чернов и соавт. установили, что основной причиной реампутации конечностей при ишемической форме ДС является неадекватный уровень ампутации. Так, из 266 больных, которым было выполнено усечение конечности, в 35 (51,5%) случаях реампутация выполнена на уровне бедра, в 12 (17,6%) - на уровне голени, в 7 (10,3%) - на уровне стопы, в 10 (14,7%) произведена резекция на уровне плюсневых костей, 4 (5,9%) - ампутация одного или нескольких пальцев поражённой стопы [16]. Вместе с тем, ряд исследователей большое значение придают не только ишемиче-ским нарушениям в мышцах поражённой конечности, но и комбинации высоковирулентной инфекции и техническим аспектам ампутаций [6,9,16-20].
Таким образом, на основании изучения морфологических изменений мышц при ишемической форме диабетической стопы у больных с наличием тяжёлой
инфекции, сепсиса, после высоких ампутаций наиболее целесообразно использовать проточно-промывное дренирование культи. Использование гемоста-тических пластин «Тахокомб» является эффективным способом профилактики развития гематом ампутационной культи, тем самым устраняя основной фактор риска развития её нагноения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / В.М.Бенсман. М. Мед-практика. - 2010. - 471с.
2. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М.Грекова, В.Н.Бордуновский. - М.: Медпракти-ка. - 2009. - 188с.
3. Лечение синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / Н.А. Бубнова [и др.] // Вестник Санкт-Петерб. унив-та.
- 2008. - Серия 11, Вып. 4. - С. 119-124
4. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией / А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев. - М. - 2005. -176с.
5. Гаибов А.Д. Консервативная терапия критической ишемии у больных с неоперабельными поражениями сосудов / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.
- Том 14, №3. Приложение 1. - С. 146-148
6. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра / Н.Г.Степанов. - Н. Новгород. Деком. - 2003.- 210с.
7. Major lower extremity amputation. / B.Aulivola [et al.] // Arch Surg. - 2004. - Vol.139. - No4. - P. 395-399
8. Prophylactic antibiotics in amputation of the lower extremity for ischemia. A placebo-controlled, randomized trial of cefoxitin / S.Sonne-Holm [et al.] // J Bone Joint Surg. - 1985. - Vol.67. - P. 800-803
9. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / Г.К. Золоев. - М.: Медицина. - 2004. - 432 с.
10. Павлов Ю.И. Организация медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2012. -№2. - С.55-59
11. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста
с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций / В.В.Савин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - №1. - С. 51-57
12. Ампутация конечности у больных с атероскле-ротической гангреной / О.А.Царёв [и др.] // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2011. - Том. 7, № 4. - С. 947-953
13. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation / AJ.Ploeg [et al.] // Eur J VascEndovasc Surg. - 2005. - Vol.29. - №6. - P. 633-637
14. Pecoraro R.E. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention / R.E.Pecoraro, G.E.Reiber, E.M.Burgess // Diabetes Care. - 1990. -Vol.13, № 5. - P. 513-21
15. Гаибов А.Д. Тромбоз культи бедренной вены после ампутации нижних конечностей / А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков, А.Н. Камолов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №5. -С. 71-75
16. Чернов В.Н. Показания к ампутации нижней конечности и определение её уровня при «диабетической стопе» / В.Н.Чернов, А.Б.Анисимов, С.А.Гусарев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №7. - С. 38-42
17. Калмыков Е.Л. Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов: автореф. дис... канд. мед наук/ Е.Л. Калмыков. -Душанбе. - 2011. - 20с.
18. Risk factors for major amputation of diabetic foot ulcers / MJ.T.Cardino [et al.] // Phillipine Journal of Internal Medicine. - 2011. - Vol. 49, №2. - P.74-78
19. Risk of reamputation in diabetic patients stratified by limb and level of amputation / Yuki Izumi [et al.] // Diabetes Care. - 2006 - Vol. 29. - P. 566-570
20. Wukich D.K. Severity of diabetic foot infection and rate of limb salvage. / D.K.Wukich, K.B.Hobizal, M.M.Brooks // Foot Ankle Int. - 2013. - Vol.34, №3. -P.351-358
Summary
Prevention and treatment of postoperative complications in high amputations of lower extremities in patients with diabetic gangrene
A.R. Kodirov, S.S. Yusupova
Department of Endocrine Surgery of Dushanbe Medical Center; Chair of General Surgery №2 Avicenna TSMU
The work is based on the experience of surgical treatment of 155 patients who were underwent amputation of lower extremities for diabetic gangrene in period from 2002 to 2012.
In 86 observations were made amputation at the shin level. The main methods of amputation at shin level were: stump formation by Burgess (n = 34), and amputations with two equal anterior and posterior flaps formation (n = 48), in 4 cases the tactics of primary-delayed amputation was used.
Based on morphological changes in muscle in ischemic form of diabetic foot in patients with severe infection, sepsis, after high amputation are most appropriate to use the flow-flushing drainage of the stump (FFD). In 30 cases, the FFD were set in patients with amputation on thigh level and in 27 - after cutting at the shin level. In 46 observations for amputation at the shin level and in 30 cases - at the thigh, we applied a newly developed method of hemostasis.
Key words: diabetic gangrene, amputation of lower limbs
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Кодиров Абдурауф Разакович -
соискатель кафедры общей хирургии №2 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул. акад. Раджабовых, 6/2 E-mail:doctor-rauf@mail.ru
