CC BY
47
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.379-008.64-06:616-089-072.1
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ TASC D ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
О. А. Шумков, М. С. Любарский, В. В. Нимаев, М. Ю. Солуянов, И. А. Алтухов,
М. А. Смагин
ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН (г. Новосибирск)
В работе изучена клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у пациентов с сахарным диабетом. Показаны высокая эффективность метода в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей за счет снижения количества высоких ампутаций в 1,8 раза. Чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику артерий голени у пациентов с синдромом диабетической стопы можно рассматривать как операцию выбора и выполнять ее для спасения конечности.
Ключевые слова: эндоваскулярная хирургия, синдром диабетической стопы, критическая ишемия.
Шумков Олег Анатольевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФГБУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (383) 332-86-19, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Любарский Михаил Семенович — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-клинической работе «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, контактный телефон: 8 (383) 355-39-44
Нимаев Вадим Валерьевич — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией оперативной лимфологии ФБГУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (383) 332-86-19, 332-29-59, e-mail: nimaev@gmail.ru
Солуянов Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФБГУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, контактный телефон: 8 (383) 332-03-33
Алтухов Игорь Александрович — младший научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФБГУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, контактный телефон: 8 (383) 332-03-33
Смагин Михаил Александрович — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник лаборатории оперативной лимфологии ФБГУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск, контактный телефон: 8 (383) 332-03-33
Введение. Реваскуляризация при поражении артерий на фоне синдрома диабетической стопы (СДС) является эффективным способом купирования критической ишемии и сохранения конечности и ее опорной функции. Согласно «Национальным рекомендациям по ведению больных с сосудистой артериальной патологией» эндоваскулярные операции являются методом выбора для коррекции артериальных поражений класса TASC А и предпочтительны для лечения поражений класса TASC В. При этом если ожидаемая продолжительность жизни больного с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения меньше 2-х лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2-х лет, то в качестве метода выбора рекомендованы открытые сосудистые реконструкции [2].
Особенностью поражения артерий нижней конечности при сахарном диабете (СД) является их многоуровневый и преимущественно дистальный характер, что обусловливает технические трудности выполнения ангиореконструкции [1]. Но высокий темп развития интервенционной радиологии и эндоваскулярной хирургии стал причиной того, что чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) артерий голени в последние несколько лет все чаще указывается в качестве альтернативы первичной ампутации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), в том числе и на фоне СД [8]. По данным разных авторов, технический успех процедуры ЧТБА при поражениях артерий голени класса TASC СШ, формально являющихся неподходящими для эндоваскулярного лечения, может достигать 86-91 % при невысоком уровне больших осложнений (8-12 %). Установлено, что многоуровневый характер вмешательства не оказывает отрицательного влияния на ближайшие и отдаленные результаты операций [7, 9]. Первичная проходимость артерий голени через 1 год после операции колеблется в пределах 89-93 %, вторичная проходимость достигает 97 % [3-5, 7, 8]. Существуют и менее оптимистичные результаты — по сравнению с поражениями артерий голени класса TASC А, при стратификации TASC D риск развития рестеноза после ангиореконструкции возрастает в 2,4 раза, риск ампутации выше в 3,8 раза [6, 9]. Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у пациентов с СД были внедрены нами в 2011 году; накопление опыта позволило нам дифференцировать результаты операций на различных сегментах артериального русла нижних конечностей.
Цель исследования: оценить эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у пациентов с СД.
Материал и методы. В 2012-2013 годах в хирургическом отделении НИИКЭЛ находились на лечении 32 пациента с КИНК на фоне СД, у которых по данным обследования выявлено поражение артерий голени, соответствующее классу TASC D (окклюзии большеберцовых или малоберцовой артерий протяженностью более 2 см, диффузное поражение большеберцовых или малоберцовой артерий). Средний возраст пациентов составил 63,7 ± 4,2 года. Мужчин было 56 %, женщин — 44 %. У 22 % пациентов СДС развился на фоне СД 1 типа.
Согласно классификации Фонтейна-Покровского, выраженность ишемии конечностей у 31 % пациентов соответствовала III6 стадии, у остальных — ГУа стадии. У большинства пациентов имелись признаки поражения других сосудистых бассейнов — 63 % пациентов страдало ишемической болезнью сердца, 25 % имели признаки хронического нарушения мозгового кровообращения.
Комплексная схема лечения включала консервативные (компенсация углеводного обмена, коррекция сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия) и хирургические мероприятия (разгрузка стопы, хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием гидрохирургической системы VERSAJET PLUS™, ЧТБА, закрытие ран и/или формирование культи стопы).
Результаты исследований. Технический успех процедуры ЧТБА достигнут в 91 % наблюдений. В большинстве случаев применена техника субинтимальной реканализации (94 %).
Средняя продолжительность операции ЧТБА артерий голени составила 94 ± 18 мин. Послеоперационное осложнение в виде артериального кровотечения (из места пункции) наблюдалось у 1-го пациента (3 % случаев).
Исходно значения транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2) были снижены у всех пациентов в пределах от 29 до 5 мм рт. ст. После реваскуляризации у всех пациентов отмечена положительная динамика этого показателя — повышение его до 37-50 мм рт. ст.
В качестве иллюстрации непосредственных результатов ЧТБА представляем результаты лечения пациента В., 56 лет, с КИНК на фоне СД, окклюзией передней большеберцовой артерии (см. рис.).
Контрастная ангиограмма правой нижней конечности пациента В (а — при поступлении в стационар, стрелкой указано место окклюзии передней большеберцовой артерии; б — после выполнения ЧТБА, стрелкой указана контрастированная передняя большеберцовая
артерия)
Отдаленные результаты лечения пациентов с КИНК на фоне СД (через 12 месяцев после ЧТБА) представлены в таблице. При сравнении результатов настоящего исследования с имеющимися собственными данными о частоте высоких ампутаций у пациентов с поражением артерий голени на фоне СД (без реваскуляризации) выявлено снижение этого показателя с 14,5 до 8,0 %. Следовательно, отношение шансов (ОЯ) высокой
ампутации при КИНК в течение года после реваскуляризации и без нее составляет 0,55.
Обсуждение результатов. Накопление опыта позволяет в большинстве случаев решить проблему реваскуляризации при КИНК — частота успешного выполнения ЧТБА даже на уровне артерий голени может составлять 100 % [7, 9]. Это привело к тому, что в последние годы наблюдается снижение доли ампутаций у больных СД в общем количестве высоких ампутаций нижних конечностей, уменьшение количества открытых реваскуляризаций, а также расширение границ курабельности пациентов «высокого риска» [1, 3, 6].
В нашей работе технический успех ЧТБА на уровне голени отмечен у 91 % пациентов. Повышению количества успешных реваскуляризаций у пациентов с окклюзией артерий на фоне СД способствует применение техники субинтимальной ангиопластики [6, 9].
Частота больших осложнений эндоваскулярной ангиопластики, как правило, не превышает 7 % [4, 8]. По нашему мнению, высокий риск операционных осложнений у пациентов с СДС диктует необходимость применения в качестве первичного мероприятия по реваскуляризации конечностей именно ЧТБА. Снижение степени операционного риска при выполнении эндоваскулярных вмешательств даже делает возможным выполнение в один день ЧТБА и при необходимости малых ампутаций [1].
Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях голени
у пациентов с СД (п = 25)
Критерии оценки Количество пациентов, чел Относительное количество, %
Состояние артериального кровотока в пораженном сегменте
Первичная проходимость 12 48
Первичная индуцированная проходимость 6 24
Вторичная проходимость 5/7 71
Степень артериальной ишемии по классификации Фонтейна-Покровского
11б 11 44
Ша 8 32
Шб 6 24
Уровень ТсрО2
> 30 мм рт. ст. 11 44
< 30 мм рт. ст. 10 40
Измерение не проводилось 4 16
Перенесенные операции
Ампутация стопы 2 8
Ампутация на уровне голени 1 4
Ампутация на уровне бедра 1 4
Ампутация контрлатеральной конечности на уровне бедра 1 4
Несмотря на высокий непосредственный успех ЧТБА артерий голени, первичная проходимость артерий голени через 12 месяцев после ЧТБА составила (включая
первичную индуцированную) 72 %. Столь значительное «отставание» наших результатов от данных зарубежных исследователей мы связываем не только с прогнозируемым прогрессированием диабетической ангиопатии, но и с часто наблюдаемым несанкционированным отказом пациентов от ангиопротекторной и антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе лечения. Тем не менее, выполнение реваскуляризации на уровне голени позволило снизить частоту высокой ампутации у пациентов с КИНК на фоне СД в 1,8 раза.
Выводы. Эндоваскулярные вмешательства при поражениях артерий голени класса TASC D у больных СД являются эффективным, малоинвазивным методом лечения КИНК.
Учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, ЧТБА артерий голени у пациентов с СДС можно рассматривать как операцию выбора и выполнять её для спасения конечности.
Список литературы
1. Сравнительный анализ отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики при лечении критической ишемии нижних конечностей в группах больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета / М. Ю. Капутин,
Д. В. Овчаренко, С. А. Платонов, С. П. Чистяков // Ангиология и сосудистая хирургия.
— 2010. — № 3. — С. 41-46.
2. Национальные рекомендации по ведению больных с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Ч. 1. Периферические артерии.
— М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. — 176 с.
3. A diabetic foot service established by a department of vascular surgery : an observational study / D. T. Williams [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2012. — Vol. 26, N 5. — Р. 700-706.
4. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease / R. J. Hinchliffe [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2012. — Vol. 28, Suppl. 1. — P. 179-217.
5. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease / H. Aihara [et al.] // Circ J. — 2014. — Vol. 78, N 2. — Р. 457-464.
6. Endovascular interventions for TransAtlantic InterSociety Consensus II C and D femoropopliteal lesions / M. Y. Yin [et al.] // Chin. Med. J. (Engl). — 2013. — Vol. 126, N 3.
— P. 415-420.
7. Mortality after mjor amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral revascularization Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients / E. Faglia [et al.] // J. Diabetes Complications. — 2010.
— Vol. 24, N 4. — P. 265-269.
8. Outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia / R. C. Lo [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 57, N 6. — P. 1455-1463.
9. Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularization / C. Pierret [et al.] // Presse Med.
— 2011. — Vol. 40, N 1, Pt. 1. — P. 10-16.
EXPEDIENCY OF ENDOVASCULAR CORRECTION OF TASC D LESIONS AT PATIENTS WITH DIABETES
MELLITUS
O. A. Shumkov. M. S. Lyubarsky. V. V. Nimayev. M. Y. Soluyanov. I. A. Altukhov. M. A. Smagin
FSBE «SRI of clinical and experimental lymphology» SB RAMS (Novosibirsk c.)
Clinical efficiency of endovascular interventions in correction of anticnemion arteries lesions of the TASC D class at patients with diabetes mellitus is studied in the work. High efficiency of method in treatment of patients with critical ischemia of the lower limbs due to depression of number of high ablations by 1,8 times are shown. The endermic transluminal balloon angioplasty of arteries of anticnemion at patients with a syndrome of diabetic foot can be surveyed as a choice and be performed it for extremity saving.
Keywords: endovascular surgery, syndrome of diabetic foot, critical ischemia.
About authors:
Shumkov Oleg Anatolyevich — doctor of medical science, professor, leading researcher of operational lymphology laboratory at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of clinical and experimental lymphology» SB RAMS, office phone: 8 (383) 332-86-19, e-mail: hirurgia@niikelsoramn.ru
Lyubarsky Mikhail Semenovich — professor, corresponding member of the RAMS, doctor of medical science, deputy director on scientific work at FBSE «SRI of clinical and experimental lymphology SB RAMS», contact phone: 8 (383) 355-39-44
Nimayev Vadim Valeryevich — doctor of medical science, head of operational lymphological laboratory at FBSE «SRI of clinical and experimental lymphology SB RAMS», office phone: 8 (383) 332-86-19, 332-29-59, e-mail: nimaev@gmail.ru
Soluyanov Mikhail Yuryevich — candidate of medical science, research associate of operational lymphology laboratory at FBSE «SRI of clinical and experimental lymphology SB RAMS», contact phone: 8 (383) 332-03-33
Altukhov Igor Aleksandrovich — junior researcher of operational lymphology laboratory at FBSE «SRI of clinical and experimental lymphology SB RAMS», contact phone: 8 (383) 332-03-33
Smagin Mikhail Aleksandrovich — candidate of medical science, junior researcher of operational lymphology laboratory at FBSE «SRI of clinical and experimental lymphology SB RAMS», contact phone: 8 (383) 332-03-33
List of the Literature:
1. The comparative analysis of the remote results of transluminal balloon angioplasty
at treatment of a critical ischemia of the lower limbs in groups of patients with diabetes mellitus and without diabetes mellitus / M. Y. Kaputin, D. V. Ovcharenko, S. A. Platonov, S. P. Chistyakov // Angiology and vascular surgery. — 2010. — № 3. — P. 41-46.
2. National references on maintaining patients with vascular arterial pathology (The Russian conciliatory document). P.1. Peripheric arteries. — M.: Publishing house of SCCBS n. a.
A. N. Bakulev of the RAMS, 2010. — 176 P.
3. A diabetic foot service established by a department of vascular surgery : an observational study / D. T. Williams [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2012. — Vol. 26, N 5. — P. 700-706.
4. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease / R. J. Hinchliffe [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2012. — Vol. 28, Suppl. 1. — P. 179-217.
5. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease / H. Aihara [et al.] // Circ J. — 2014. — Vol. 78, N 2. — P. 457-464.
6. Endovascular interventions for TransAtlantic InterSociety Consensus II C and D femoropopliteal lesions / M. Y. Yin [et al.] // Chin. Med. J. (Engl). — 2013. — Vol. 126, N 3.
— P. 415-420.
7. Mortality after mjor amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral revascularization Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients / E. Faglia [et al.] // J. Diabetes Complications. — 2010.
— Vol. 24, N 4. — P. 265-269.
8. Outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia / R. C. Lo [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 57, N 6. — P. 1455-1463.
9. Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularization / C. Pierret [et al.] // Presse Med.
— 2011. — Vol. 40, N 1, Pt. 1. — P. 10-16.
