CC BY
39
В.Б. Войтенков, A.A. Вильниц, A.B. Климкин, Н.В. Скрипченко, А.И. Конев, Г.П. Иванова
Клинические и нейрофизиологические особенности полиневропатии критических состояний у детей с инфекционными заболеваниями
ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России,
г. Санкт-Петербург
V.B. Voitenkov, A.A. Vilnits, A.V. Klimkin, N.V.Skripchenko, A.I. Konev, G.P. Ivanova
Clinical and neurophysiology aspects of critical illness polyneuropathy
in children with infectious diseases
Scientific research Institute of children's infections of federal medical-biological agency of Russia,
Saint-Petersburg
Ключевые слова: критическое состояние, полиневропатия критических состояний, электро-нейромиография, дети.
Проведено обследование 26 пациентов детского возраста с различной инфекционной патологией, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Всем проводилиэлектроней-ромиографию (ЭНМГ). У17детей была выявлена полиневропатия критических состояний, которая в среднем развивалась на 5-7-е сутки с момента пребывания больного на ИВЛ; преимущественно поражались периферические нервы нижних конечностей.
У пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся в критическом состоянии (КС), требующих продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с длительными проявлениями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) часто диагностируют состояния, проявляющиеся диффузной мышечной слабостью и периферическими парезами. В случае исключения иной причины кроме переносимого критического состояния возникновение данной симптоматики расценивается как мышечная слабость, приобретенная в ОРИТ (ПОРИТМС, intensive care unit-acquired weakness, ICUAW). Существуют различные
Keywords: critical illness, critical illness polyneuropathy, critical illness myopathy, children, electromyography.
We have examined the status of peripheral nervous system in 26 pediatric patients, admitted to ICU and diagnosed with various infectious diseases. All the patients went through EMG and neurological examination. Some 17 patients were diagnosed with the critical illness polyneuropathy (CIP). CIP symptoms were found on the 5—7 day from the beginning of artificial lung ventilation (AVL), with the most common lesions in peripheral nerves of lower limbs.
варианты поражения периферической нервной системы у пациентов с КС, среди которых полиневропатия критических состояний (ПКС) является одним из наиболее серьезных. Развитие ПКС может приводить к выраженному двигательному дефициту вследствие возникновения глубоких периферических парезов, препятствовать отлучению больного от аппарата ИВЛ, приводить к длительному снижению качества жизни [16]. ПКС — острая аксональная сенсомоторная полиневропатия с мышечной слабостью, преимущественно в конечностях, возникающая у пациентов с КС, требующих проведения длительной ИВЛ (более 7 дней), на фоне длительно сохраняю-
щихся проявлений ССВР, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). ПКС обусловлена аксональной дегенерацией как моторных, так и сенсорных нервных волокон, приводящей преимущественно к слабости дис-тальных отделов конечностей [3; 13].
По данным литературы, в 30% случаев ПКС сочетается с миопатией критических состояний [5; 8]. Миопатия КС — острое первично-мышечное поражение, связанное с потерей миозина и фиброзной атрофией, проявляется в основном слабостью проксимальных мышц и снижением их возбудимости [7].
С точки зрения развития долгосрочных последствий ПКС является более тяжелым осложнением, так как клинико-нейрофизиологические признаки полиневропатии у большей части больных сохраняются несколько лет, в то время как мышечные нарушения купируются в течение года после прекращения ИВЛ [5].
На развитие ПКС и миопатии КС существенно влияет количество дней пребывания на ИВЛ. При нахождении на ИВЛ в течение 4—7 дней полиневропатия/миопатия КС развивается у 25—33% пациентов по клиническим данным и у 58% пациентов по данным элек-тронейромиографии (ЭНМГ) [8; 12], у 68% пациентов, находящихся на ИВЛ более 7 суток [3], и у 100% детей, пребывающих на ИВЛ более 4 недель [4]. Развитие СПОН в 100% случаев приводит к ПКС и миопатии КС [6]. Можно предполагать, что полиневропатия/мио-патия КС развивается на фоне системной воспалительной реакции, а тяжесть ее обусловлена длительностью пребывания на ИВЛ.
ПКС и миопатия КС обычно диагностируются с помощью комплексного клинико-нейрофизиологического обследования, включающего неврологический осмотр и ЭНМГ. Дополнительные исследования, например биопсия мышц, как правило, не требуются [3; 4; 11]. ЭНМГ является стандартной диагностической методикой в детской нейроинфек-ционной практике [1; 2].
Особенности ПКС и миопатии КС у взрослых пациентов ОРИТ описаны достаточно подробно, между тем как проблемы этих состояний в педиатрии практически не исследовались. Несмотря на то что существу-
ет мнение о схожести этих состояний вне зависимости от возраста [16], проблема ПКС и миопатии КС в педиатрических, особенно инфекционных, ОРИТ требует дальнейшего изучения, так как к настоящему моменту имеются лишь отдельные публикации, касающиеся данной темы.
Цель исследования — анализ полученных изменений на ЭНМГ при полиневропатии критических состояний у детей с инфекционной патологией.
Пациенты и методы
Работа выполнена на базе ОРИТ ФГБУ «НИИ детских инфекций» ФМБА России в 2012—2014 гг. Из числа больных, госпитализированных в ОРИТ, 83 ребенка требовали проведения интубации и ИВЛ в связи с развитием жизнеугрожающих/критических состояний, таких как отек головного мозга, судорожный статус, острая дыхательная недостаточность, септический шок, СПОН. У 26 пациентов с КС длительность ИВЛ составила 4 и более суток (4—40 суток; в среднем 7,2±2,6 суток). У 17 из 26 детей, требовавших продленной ИВЛ, диагностировали ПКС: у 13 пациентов — генерализованную бактериальную инфекцию (ме-нингококкемия — 3; менингококкемия + бактериальный менингит — 6; гемофильный менингит — 2, пневмококковый менингоэнце-фалит — 1, бактериальный менингит неуточ-ненной этиологии — 1), вирусные энцефалиты — 4 (2 — герпесвирусные; 2 — неуточнен-ной этиологии). Возраст детей с ПКС варьировал от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст — 2,8±1,7 года) с незначительным преобладанием мальчиков (1,1 : 1).
Неврологический статус исследовали как на фоне седации, так и при выведении пациента в «диагностическое окно»; оценивали динамику спонтанной двигательной активности, реакцию на интубационную трубку, на болевое раздражение, изменения сухожильных рефлексов.
Всем больным, более 4 суток находя -щимся на ИВЛ, непосредственно в палате ОРИТ проводили ЭНМГ. Исследовали сенсорные и моторные волокна срединного и локтевого нервов, моторные волокна малоберцового и большеберцового нервов, сенсорные волокна икроножного нерва с одной или двух сторон.
При ЭНМГ учитывали снижение амплитуды сенсорных и моторных потенциалов действия (ПД), количество сниженных ответов по сенсорным волокнам и количество сниженных ответов по моторным волокнам нервов, асимметрию ответов, скорость проведения импульса (СПИ).
При снижении амплитуды ПД до 80% от нижней границы нормы, числе измененных ответов по сенсорным волокнам 2 и более и числе измененных ответов по мотор -ным волокнам 2 и более, нормальной СПИ, а также при наличии клинической картины, характерной для полиневропатии, т.е. соответствии критериям ПКС у детей [2] ставили диагноз полиневропатии КС.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявление признаков ПКС у детей, находящихся на ИВЛ, крайне затруднено. Без проведения электромиографии диагностика поражения периферической нервной системы у больного с КС невозможна. Клинические признаки, позволяющие заподозрить развитие ПКС при оценке неврологического статуса у больного в «диагностическом окне», проявлялись в виде снижения/ отсутствия сухожильных рефлексов, диффузной мышечной гипотонии.
Намомент поступления вОРИТ у13 больных с бактериальными инфекциями выявлялись клинико-лабораторные проявления ССВР, у 6 из них диагностировали септический шок, СПОН. Развитие ПКС у этой группы больных отмечали на 7,1 ±1,6 день проведения ИВЛ.
У детей с вирусными энцефалитами тяжесть состояния на момент поступления в ОРИТ определялась отеком головного мозга, судорожным статусом, без признаков ССВР, однако у всех пациентов, у которых течение заболевания осложнилось впоследствии развитием ПКС, отмечались вторичные бактериальные осложнения. У 3 пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией, развившейся на 5—8-е сутки от начала проведения ИВЛ, клинические признаки ПКС выявлялись не ранее 16-х суток от момента поступления в ОРИТ. У 1 ребенка на фоне выраженной ней-тропении на 10-е сутки от начала ИВЛ раз-
вился вторичный сепсис, осложненный септическим шоком, а ПКС диагностировали на 20-е сутки нахождения в ОРИТ.
По результатам ЭНМГ у 17 (65%) из 26 пациентов были выявлены признаки нарушения проведения.
При исследовании сенсорных ПД нервов верхних и нижних конечностей (срединных, локтевых и икроножных) с разных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от нижней границы нормы в 41% (п=14) общего числа исследованных срединных нервов, в 55% (п=19) локтевых и в 71% (п=23) икроножных. Таким образом, выявлено, что при КС сенсорные волокна нервов верхних и нижних конечностей страдают неравномерно. Наиболее выраженные изменения амплитуд сенсорных потенциалов наблюдались в нижних конечностях. Общее число нервов с измененными ПД от общего количества исследованных сенсорных волокон нервов составило 54% (п=21) нервов.
Из 60 исследованных моторных волокон (26 срединных, 28 локтевых, 24 малоберцовых и 35 большеберцовых нервов) с разных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от нижней границы нормы в 12 срединных нервах (46% общего числа исследованных срединных нервов), 14 локтевых (50%), 14 большеберцовых (40%) и 21 малоберцовом нерве (90%). Таким образом, выявлено, что при КС моторные волокна нервов верхних и нижних конечностей поражаются неравномерно. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в нижних конечностях с преимущественным поражением малоберцового нерва.
Общее число измененных ПД нервов от общего количества исследованных моторных волокон нервов верхних и нижних конечностей составило 59 нервов (53% исследованных нервов верхних и нижних конечностей). Типичные изменения сенсорных и моторных ПД представлены на рис. 1 и 2 соответственно.
При исследовании моторных ответов с верхних и нижних конечностей на обнаружение асимметрии выявлено, что в 50% случаев асимметрия наблюдалась при исследовании срединного и большеберцового нервов. Со стороны сенсорных волокон асимметрия
Рис. 1. Сенсорный потенциал при ортодромной стимуляции срединного нерва девочки 13 лет с вирусным менингоэнцефалитом, 10-й день ИВЛ.
Амплитуда 3,4 мкВ, СПИ сенсорная 57м/с
выявлена в 100% случаев со стороны срединного нерва. Сводные результаты показателей проведения представлены в таблице.
Согласно приведенным критериям диагнозу ПКС соответствовали 17 (65%) из 26 обследованных пациентов. Из числа больных с ПКС у 11 (65%) детей в течение 2—3 недель после купирования критического состояния наблюдался полный регресс как клинических, так и нейрофизиологических симптомов. У 4 (24%) детей к моменту выписки сохранялись клинические проявления полиневропатии и изменения на ЭНМГ. Летальным исходом закончились случаи пневмококкового менингоэнцефалита у 4-месячного ребенка и вирусного энцефалита неуточненной этиологии у девочки 3,5 лет. В обоих случаях длительность ИВЛ превысила 40 суток; ПКС у ребенка с пневмококковым менингоэнцефалитом диагностировали на 9-е сутки, а в случае вирусного энцефалита — на 26-е от начала проведения ИВЛ. В случаях, закончившихся летально, ЭНМГ-мониторинг, проводимый каждые 5—7 дней с момента выявления ПКС, свидетельствовал о неуклонном снижении амплитуд моторных и сенсорных ответов вплоть до полного их исчезновения, что происходило параллельно с нарастанием проявлений СПОН, несмотря на проводимую терапию. Катамнестическое наблюде-
ние. 2. М-ответ с т. abductor pollicis brevis при стимуляции срединного нерва мальчика 17 лет с генерализованной формой менингококковой инфекции, бактериальным гнойным менингитом. Амплитуда М-ответа 4,8 мВ, СПИ моторная 56 м/с
ние за детьми с сохраняющимися клинико-функциональными проявлениями ПКС показало, что у 2 детей восстановление происходило в течение 6 месяцев после выписки из стационара, у 2 пациентов при клиническом восстановлении более 2 лет сохраняются выраженные изменения на ЭНМГ.
Проведенное исследование, выполненное в НИИ детских инфекций, показало, что ПКС у детей с тяжелым течением инфекционных заболеваний, требующих длительного реанимационного пособия, возникает с высокой частотой. По данным ряда источников [8; 12], ПКС развивается у 58% взрослых пациентов, проведших на ИВЛ 4—7 суток. В нашем исследовании при сходном среднем времени пребывания на ИВЛ ПКС наблюдалась у 65% детей. Следует отметить, что у 24% детей с ПКС в нашем исследовании к моменту выписки из стационара полного выздоровления не наступило, а в 2 случаях (12%) с летальным исходом ПКС была диагностирована в структуре СПОН.
Группа больных, исследованная в настоящей работе, относительно немногочисленная для получения статистически достоверных результатов, однако приведенные данные позволяют сделать предварительные выводы о том, что в среднем ПКС развивается на 5—7-е
Амплитудные и скоростные показатели проведения у пациентов с полиневропатией критических состояний в волокнах периферических нервов верхних и нижних конечностей
Моторные волокна Сенсорные волокна
Локтевой нерв Срединный нерв Малоберцовый нерв Большеберцовый нерв Локтевой нерв Срединный нерв Икроножный нерв
Амплитуда ПД, мкВ 3,3±2,4 3,98±3,0 0,81±0,7 6,65±3,1 7,11±4,9 4,23±2,1 11,5±4,6
СПИ, м/с 53,11±18,0 62,3±21,4 46,6±21,2 49,9±18,3 54,7±14,7 51,4±12,6 57,3±10,2
Примечания: СПИ — скорость проведения импульса; ПД — потенциал действия.
сутки нахождения ребенка на ИВЛ; преимущественно поражаются сенсорные и моторные волокна периферических нервов нижних конечностей. ПКС при инфекционных заболеваниях у детей является серьезным осложнением, которое может приводить к утяжелению состояния пациента, находящегося на ИВЛ, к длительной социальной дезадаптации в периоде реконвалесценции.
Проблема полиневропатии критических состояний у детей требует дальнейшего изучения для накопления данных о ее эпидемиологии, возможностях профилактики и методах терапии.
Литература
1. Команцев В.Н., Савина М.В., Скрипчен-ко Н.В. Способ оценки тяжести полинейро-патии критического состояния у детей. Патент на изобретение RUS № 2456919. 2012.
2. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Виль-ниц А.А., Сосина Е.С. Полинейропатия критических состояний у детей // Нейро-инфекции у детей / Под ред. Н.В. Скрипченко. СПб., 2015. С. 306-349.
3. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б. и др. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроинфек-циях у детей // Журнал инфектологии. 2013. Т. 5. № 2. С. 55-62.
4. Неотложные состояния при нейроинфек-циях у детей (клиника, патогенез, диагностика, терапия): Медицинское пособие. СПб., 2013.
5. Пронских И. В., Власова И. В. Диагностика полинейропатии и миопатии критических состояний // Политравма. 2012. № 1. С. 10-14.
6. Coakley J.H., Nagendran K., Yarwood G.D. Patterns of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness // Intensive Care Medicine. 1998. No. 24. P. 801-807.
7. Fletcher S.N., Kennedy D.D., Ghosh I.R. et al. Persistent neuromuscular and neuro-physiol ogic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness // Critical Care Medicine. 2003. Vol. 31. P. 1012-1016.
8. Hermans G., De Jonghe B., Bruyninckx F., Van den Berghe G. Critical illness polyneuro-
pathy and myopathy // Critical Care. 2008. Vol. 12. No. 6. P. 238-247.
9. Lefaucheur J.P., Nordine T., Rodriguez P. et al. Origin of ICU acquired paresis determined by direct muscle stimulation // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2006. Vol. 77. P. 500-506.
10. Madrazo-Osuna J., Garnacho-Montero J., Amaya-Villar R., GarcHa-GarmendHa J. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients // Critical Care Medicine. 2005. No. 3. P. 349-354.
11. Ricks E. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a review of evidence and the implications for weaning from mechanical ventilation and rehabilitation // Physiotherapy. 2007. Vol. 93. P. 151-156.
12. Schweickert W.D., Hall J. ICU-acquired weakness // Chest. 2007. Vol. 131. P. 1541-1549.
13. Smith T.A., Fabricius M.E. Neuromuscular manifestations in critically ill patients // Ugeskr L^ger. 2007. Vol. 169. P. 22162219.
14. Van den Berghe G., Schoonheydt K., Becx P. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients // Neurology. 2005. No. 64. P. 1348-1353.
15. Williams S., Horrocks I.A., Ouvrier R.A. et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric intensive care: a review // Pediatric Critical Care Medicine. 2007. Vol. 8. P. 18-22.
16. Ydemann M., Eddelien H.S., Lauritsen A.0. Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy - a systematic review // Danish Medical Journal. 2012. Vol. 59. No. 10. P. 45-51.
Контакты:
Войтенков Владислав Борисович,
заведующий отделением функциональных методов
диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА России,
кандидат медицинских наук.
Тел. раб.: (812) 234-38-23.
E-mail: vlad203@inbox.ru
