CC BY
129
Статья поступила в редакцию 13.01.2012 г.
ДИАГНОСТИКА ПОЛИНЕИРОПАТИИ И МИОПАТИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИИ
DIAGNOSTICS OF POLYNEUROPATHY AND MYOPATHY IN CRITICAL STATES
Пронских И.В. Власова И.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Pronskikh I.V. Vlasova I.V.
Federal State Medical Prophylactic Institution
«Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Введение. Нервно-мышечные нарушения у пациентов в критическом состоянии (КС) при сроке их пребывания в отделении реанимации более 7 суток развиваются в 60-70 % случаев, затягивают процесс восстановления пациента, его активизацию, снижают качество жизни. Цель работы - определить нейрофизиологические критерии диагностики, частоту и сроки развития полинейропатии (ПНП) и миопатии (МП) у пациентов в КС.
Материал и методы. Были обследованы 15 пациентов в КС в возрасте от 19 до 60 лет. Проводились суммарная и стимуляционная электроней-ромиография, ультразвуковое сканирование мышц конечностей. Результаты. Развитие ПНП КС было выявлено у 73 % пациентов. Нейрофизиологическими признаками ПНП КС явились снижение амплитуды мышечного ответа по нервам конечностей по сравнению с исходными данными при отсутствии значимых изменений латентности М-ответа и скорости проведения импульса. Развитие МП КС сопровождалось быстрой потерей мышечной массы, что было подтверждено ультразвуковым мониторингом толщины мышц. Изменения были статистически значимы уже к концу 1-й недели наблюдения. Электронейромиография является оптимальным методом диагностики ПНП КС на ранней стадии с возможностью динамического наблюдения.
Ключевые слова: нервно-мышечные нарушения; электронейромио-графия; критическое состояние.
Background. Nervomuscular disorders in critically ill patients, who stay in intensive care unit more than 7 days, develop in 60-70 % of cases and delay a process of patient's recovery, activization, and decrease quality of
The aim of the study - define the neurophysiological criteria for diagnostics, the frequency and terms of development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients.
Materials and methods. 15 critically ill patients at age of 19-60 were examined. The examination included overall and stimulative electroneuro-myography and ultrasound scanning of limb muscles. Results. Critical polyneuropathy was found in 73 % of the patients. The neurophysiological signs of critical polyneuropathy were decrease of muscular response amplitude in nerves of the limbs compared to the baseline data in absence of significant changes in M-response and impulse conduction velocity. Development of critical polyneuropathy was accompanied by fast muscular loss that was confirmed with ultrasound monitoring of muscle thickness. The changes were statistically significant as early as by the end of the first week of the surveillance. Electroneuromyography is an optimal method for diagnostics of critical polyneuropathy at early stage, and it has possibility of early follow up.
Key words: neuromuscular disorders; electroneuromyography; critical state.
Первые упоминания о «тяжелой мышечной слабости», «быстрой потери плоти» при продолжительном сепсисе встречаются в XIX веке [1-3]. Применение нейрофизиологических и морфологических исследований позволило выявить первичную аксональную дегенерацию моторных и сенсорных волокон периферических нервов конечностей у больных в критическом состоянии (КС). Это стало решающим в распознавании развивающейся полинейропатии (ПНП) у таких больных [1, 2]. В 70-е годы XX века Bolton с соавторами впервые предположили, что развитие ПНП у больных отделений реанимации обусловлено «токсическими» эффектами самого КС [1, 2].
Развитие нервно-мышечных нарушений у пациентов в КС при
сроке их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) от 4 до 7 суток клинически выявляется у 25-35 %. При использовании нейрофизиологических методик ПНП выявляется у 58 % пациентов. При сроке более 7 суток частота развития осложнения достигает 60-70 %. В случае присоединения тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности, частота развития поражения периферической нервной системы может достигать 100 % [1, 4].
КС выступает в качестве пускового механизма, который стимулирует антиген-представляющие клетки, продуцирующие провос-палительные цитокины. При активации Т-хелперов-1, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов происходит запуск цитокинового каскада в организме пациента, вызыва-
ющий ряд изменений. Возникает нарушение электровозбудимости нервных и мышечных волокон, обусловленное инактивацией быстрых Na+ каналов. Митохондриальная дисфункция вызывает первичную аксональную дегенерацию преимущественно в дистальных отделах нерва. Происходит активация протеолиза и уменьшение объема мышечной массы за счет потери тяжелых цепей миозина. Нарушение микроциркуляции на уровне vasa nervorum вызывает повышение сосудистой проницаемости, отек и гипоксию эндоневрия. Развиваются метаболические нарушения на фоне гипергликемии, гипоальбуми-немии, нарастание уровня шлаков крови (мочевина, креатинин). В результате все эти нарушения приводят к развитию ПНП и миопатии (МП) [1].
ПОЛИТРАВМА
Чаще всего основное заболевание, явившееся непосредственной причиной КС, нарушение сознания, использование миорелаксантов маскируют начальные клинические проявления развивающихся ПНП и МП, поэтому своевременное их выявление на ранних стадиях затруднено. Как правило, врачам приходится сталкиваться с уже возникшими нервно-мышечными нарушениями. У пациентов наблюдается слабость в конечностях, нарушение чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, вплоть до выпадения. При этом черепно-мозговые нервы остаются интакт-ными, но в патологический процесс вовлекается диафрагмальный нерв, что проявляется затруднением отлучения пациента от аппарата искусственного дыхания [1, 5, 6].
Развившиеся нарушения затягивают процесс восстановления пациента, его активизацию, снижают качество жизни пациента даже в том случае, если признаки основного заболевания успешно регрессировали. В зависимости от степени выраженности, индивидуальных резервов и возможностей организма каждого из пациентов, процесс восстановления может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Нейрофизиологические признаки ПНП КС могут сохраняться в течение длительного времени (до 5 лет). Примерно у 50 % происходит полное восстановление функции, а при тяжелом течении ПНП тетрапарез может быть необратимым и сохраняться в течение всей жизни [1, 2, 7, 8].
Цель работы — определить нейрофизиологические критерии диагностики, частоту и сроки развития полинейропатии и миопатии у пациентов в критическом состоянии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены пациенты ОРИТ в КС с искусственной вентиляцией легких, с нарушением сознания, подверженные длительной вынужденной адинамии, с развитием системного воспалительного ответа, возможным присоединением сепсиса, полиорганной недостаточности. Из исследования исключались пациенты мо-
ложе 16 и старше 60 лет, поскольку у детей-подростков нейрофизиологические параметры отличаются от таковых у взрослых, а у лиц старше 60 лет высока вероятность наличия исходной фоновой неврологической патологии.
Критериями исключения из исследования были заболевания, способные маскировать своими проявлениями ПНП КС: осложненная спинальная травма, травмы периферических нервов, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому или геморрагическому типу с моно- или гемипарезом, онкологические заболевания головного и спинного мозга, менингоэнцефалиты различной этиологии и другие заболевания центральной или периферической нервной системы. Исключались также пациенты, имеющие в анамнезе заболевания центральной или периферической нервной системы: полинейропатия (диабетическая, токсическая, профессиональная и т.д.), острые и хронические деми-елинизирующие заболевания, экстрапирамидные нарушения, нарушения нервно-мышечной передачи (миастения, миастенический синдром), перенесенное ранее ОНМК с грубым моно-, гемипарезом и т.д.
В результате отбора в группу были включены 15 пациентов в КС в возрасте от 19 до 45 лет (26,6 ± 9 лет), находящихся в ОРИТ. Из них 14 мужчин и 1 женщина. Все обследованные пациенты были с диагнозом политравма. Длительность пребывания в ОРИТ составила 26,6 ± 9 койко-дней. У всех пациентов наблюдалась гипертермия различной степени от субфебриль-ных до фебрильных значений. В дальнейшем 2 пациента умерли. Остальные были переведены в профильные отделения.
Всем пациентам проводилась электронейромиография (ЭНМГ) на аппарате экспертного класса №соМ VIASYS: суммарная ЭМГ накожными электродами и стиму-ляционная ЭНМГ. Были исследованы большеберцовые (ББН) и малоберцовые (МБН) нервы на обеих нижних конечностях. Мышечный ответ регистрировался с m. Adductor hallucis, m. Extensor Digitorum brevis, m. Tibialis Anterior.
Измеряли амплитуду негативного пика М-ответа (мВ), терминальную латентность (задержку от момента стимуляции до возникновения М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке), скорость проведения импульса (м/с) (рис. 1).
Рисунок 1
Изучаемые показатели при проведении электронейромиографии
№ 1[март]2012
11
Выполнялось ультразвуковое исследование мышц нижних конечностей на аппарате Sono Scape для определения толщины мышц и подкожной жировой клетчатки. Были обследованы: m. Rectus femoris, m. Tibialis Anterior, m. Gastrocne-mius (рис. 2).
Рисунок 2
Ультразвуковое сканирование m. Tibialis anterior. Измерение толщины
Обследования проводились в первый день от момента поступления в отделение ОРИТ, повторно в конце каждой недели.
Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартной ошибки (т) изучаемых показателей. Сравниваемые показатели проверялись на нормальность распределения
с использованием критерия X2. Достоверность изменения показателей в динамике внутри группы оценивали с помощью ^ критерия Стьюдента для парных выборок. Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях р < 0,05. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы STA-ТОТГСА 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обследовании в первый день нахождения в ОРИТ нейрофизиологические параметры у всех пациентов соответствовали возрастной норме.
При повторном обследовании, выполненном в конце первой недели пребывания в ОРИТ, у 4 пациентов (27 %) динамики показателей ЭНМГ не отмечалось, нормальные показатели у этих больных сохранялись и при повторных обследованиях в конце каждой недели пребывания в стационаре. Все пациенты с нормальными показателями ЭМГ относились к возраст-
ной группе моложе 25 лет. Таким образом, можно утверждать, что ПНП КС у данной группы пациентов не возникла. У 11 пациентов из 15 (73 %) уже при первом динамическом обследовании выявлялись изменения показателей ЭНМГ.
При анализе результатов ЭНМГ установлено снижение амплитуды М-ответа (табл. 1).
Причем более значимые изменения претерпевал МБН. Уже к концу 1-й недели снижение М-ответа по этому нерву было статистически значимым при недостоверных изменениях амплитуды ответа по ББН. К концу 2-й недели изменения значительно прогрессировали. Снижение амплитуды М-ответа по ББН по сравнению с исходными показателями уже достоверно, а М-ответ при стимуляции МБН у 45 % пациентов не регистрировался или его амплитуда близка к нулю.
При оценке динамики показателей латентности М-ответа мы установили, что ее увеличение в сравнении с исходными данными было статистически незначимым (табл. 2).
Увеличение скорости проведения импульса при стимуляции берцовых нервов в динамике также оказалось недостоверным (табл. 3).
Изменения в обеих конечностях развивались симметрично, значи-
Таблица 1
Динамика амплитуды мышечного ответа, мВ (М ± m), n = 11
Справа Слева
Большеберцовый нерв Малоберцовый нерв Большеберцовый нерв Малоберцовый нерв
Дистально Проксимально Дистально Проксимально Дистально Проксимально Дистально Проксимально
Исходно 9,09 ± 1,04 7,3 ± 0,5 5,45 ± 0,34 5,27 ± 0,43 9,09 ± 0,85 6,9 ± 0,44 5,3 ± 0,2 4,5 ± 0,25
Через 1 неделю 7,4 ± 1,5 5,8 ± 1,0 2,1 ± 0,7* 1,9 ± 0,66* 7,1 ± 1,2 5,7 ± 0,8 2,5 ± 0,56* 2,4 ± 0,54*
Через 2 недели 7,2 ± 1,3' 5,2 ± 1,08* 0,25 ± 0,15*# 0,0025 ± 0,001*# 6,25 ± 1,24* 5 ± 0,82 0,5 ± 0,3*# 0,25 ± 0,15*#
Примечание: * достоверные различия с исходными данными (р < 0,05); # достоверные различия с данными через 1 неделю (р < 0,05).
Таблица 2 Динамика латентности, мс (М ± m) n = 11
Справа Слева
Большеберцовый нерв Малоберцовый нерв Большеберцовый нерв Малоберцовый нерв
Дистально Проксимально Дистально Проксимально Дистально Проксимально Дистально Проксимально
Исходно 4,3 ± 0,25 12,4 ± 0,46 3,9 ± 0,4 10,7 ± 0,28 4,07 ± 0,25 12,05 ± 0,34 3,9 ± 0,22 11,07 ± 0,43
Через 1 неделю 4,5 ± 0,27 13,0 ± 0,42 4,65 ± 0,6 10,8 ± 0,47 4,2 ± 0,27 12,09 ± 0,42 4,26 ± 0,35 10,7 ± 0,41
Таблица 3
Динамика скорости распространения волны, м/с (М ± m) n = 11
Справа Слева
Большеберцовый Малоберцовый Большеберцовый Малоберцовый
нерв нерв нерв нерв
Исходно 50,5 ± 1,6 51,5 ± 1,06 52,3 ± 1,29 51,3 ± 1,76
Через 1 неделю 49,4 ± 1,96 51,9 ± 1,46 53,8 ± 7,0 52,2 ± 6,22
Таблица 4
Динамика толщины мышц и подкожной клетчатки, мм (М ± m) n = 11
Исходные данные Через неделю
m. Tibialis anterior 27,2 ± 1,17 21,55 ± 0,88**
m. Rectus femoris 19,4 ± 0,87 15,8 ± 0,76**
m. Gastrocnemius 16,9 ± 0,77 13,7 ± 0,46**
Подкожная клетчатка 7,6 ± 0,66 7,3 ± 0,74
Примечание: ** достоверные различия с исходными данными (р < 0,001).
мых различий ЭНМГ показателей между правой и левой конечностями выявлено не было.
При оценке динамики толщины мышц и подкожной клетчатки у пациентов с ЭНМГ-признаками ПНП наблюдалось прогрессирующее уменьшение толщины выбранных мышц, которое оказалось статистически значимым уже в конце 1-й недели и составило около 6 % от исходных показателей (табл. 4). Следовательно, за 1 день уменьшение толщины мышц составило примерно 1 %, что приближается к общим статистическим данным. При этом толщина подкожной клетчатки практически не изменялась. Из этого можно заключить, что уменьшение объема нижних конечностей происходило за счет потери мышечной массы.
Таким образом, нейрофизиологическими признаками ПНП КС являются снижение амплитуды М-от-вета по нервам конечностей по сравнению с исходными данными при отсутствии значимых изменений латентности М-ответа и скорости проведения импульса. Развитие МП КС сопровождается быстрой потерей мышечной массы, что наглядно подтверждается ультразвуковым мониторингом толщины сканируемых мышц. Развитие полинейро-патии КС нейрофизиологически мы подтвердили у 73 % пациентов ОРИТ, вошедших в группу исследования, что сопоставимо с данными, которые приводят по данной теме российские и зарубежные авторы. Все пациенты без признаков ПНП
Литература:
относились к возрастной группе моложе 25 лет, видимо, возраст является прогностически благоприятным фактором. У 2-х умерших впоследствии пациентов наблюдалось быстрое развитие ПНП с низким, практически нулевым мышечным ответом уже к концу первой недели, что может подтверждать связь ПНП с тяжестью состояния.
ВЫВОДЫ:
1. Полинейропатия и миопатия развиваются у 73 % пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
2.Признаки полинейропатии и ми-опатия критических состояний достоверно выявляются методом электронейромиографии уже к
концу первой недели пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
3.Нейрофизиологическими критериями полинейропатии критических состояний является прогрессирующее снижение амплитуды М-ответа по нервам конечностей при незначительном изменении латентности и скорости проведения импульса.
4. Критерием миопатии критических состояний является уменьшение толщины мышц конечностей.
5.Электронейромиография является оптимальным, точным, неин-вазивным методом диагностики полинейропатии и миопатии критических состояний на ранней стадии с возможностью динамического наблюдения.
1. Алашеев, А.М. Полинейропатия у реанимационных больных /А.М. Алашеев, А.А. Белкин, Б.Д. Зислин //Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 4. - C. 11-14.
2. Белкин, А.А. Частота полинейропатии и/или миопатии критического состояния у нейрореанимационных больных /А.А. Белкин //Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - Т. 1, № 23. - С. 54-56.
3. Нурмухаметова, Е. Миопатия и нейропатия у пациентов в критическом состоянии /Е. Нурмухаметова //Русский медицинский журнал. - 1997. - Т. 5, № 4. - С. 18. - Режим доступа: http://www.rmj .ru/a rticles_2549.htm
4. Нервно-мышечные нарушения у больных с длительным нарушением сознания /С.А. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, К.М. Лебединский [и др.] //Российская нейрохирургия. - 2010. - № 1. - С. 23-24.
№ 1[март] 2012
5. Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock /J.B. Poulsen, K. Moller, C.V. Jensen [et al.] //Critical care medicine. - 2011. - V. 39, N 3.
- Р. 456.
6. Visser, H. Critical illness polyneuropathy and myopathy: clinical features, risk factors and prognosis /H. Visser //European Journal of Neurology. - 2006. - V. 13. - P. 1203-1212.
7. Полиневропатия критических состояний: описание клинического случая /Д.Г. Дмитриев, А.Н. Белова, Н.В. Лоскутова [и др.] //Неврологический журнал. - 2001. - № 4. - С. 27-29.
8. Belova, A. Critically illness polyneuropathy in burned patients /A. Belova, M. Rasteryaeva //J. of Neurology. - 2001. - V. 248, Suppl. 2. - P. 327.
Сведения об авторах:
Власова И. В. - к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Пронских И. В. - врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Адрес для переписки:
Власова И.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров».
Тел. 8 (38456) 3-07-50; 9-54-20; 9-54-25.
E-mail: Irvvlasova@rambler.ru
Information about authors:
Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of department of functional diagnostics, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Pronskikh I.V., physician of department of functional diagnostics, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Vlasova I.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection».
Tel: 8 (38456) 3-07-50; 9-54-20; 9-54-25.
E-mail: Irvvlasova@rambler.ru
m
pi
ПОЛИТРАВМА
