CC BY
878
ОБЗОР
ОБЗОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.036.11-06:616.833]-07-08
Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н.
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИю И ПРОФИЛАКТИКЕ
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,105203, г. Москва, Россия
Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций. Наиболее частым и грозным осложнением со стороны периферической нервной системы, возникающим у пациентов в критическом состоянии, является полиневропатия. Полиневропатия критических состояний - это острая аксональная сенсорно-моторная полиневропатия, синдром нервно-мышечных нарушений, проявляющийся мышечной слабостью, возникающий у пациентов, длительно находящихся в отделениях реанимации интенсивной терапии в критическом состоянии (более 7 дней) на искусственной вентиляции легких. Встречаемость этого расстройства составляет 33,1-52 случая на 100 тыс. населения. Полиневропатия у пациентов в критическом состоянии чаще всего ассоциируется с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Её развитие наблюдалось и после острого респираторного дистресс-синдрома, острых эпизодов артериальной гипотонии и травмы без признаков сепсиса и полиорганной недостаточности, использование ами-ногликозидов (гентамицин), кортикостероидов, применение препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, которые широко используются в реанимации. Данный обзор посвящен вопросам этиологии, диагностики, профилактики и лечения полиневропатии у пациентов в критических состояниях.
Ключевые слова: критические состояния; полиневропатия; ЭНМГ; полиорганная недостаточность; системный воспалительный ответ.
Для цитирования: Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике. Неврологический журнал 2016; 21(1): 48-55. DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-48-55.
Для корреспонденции: Давидов Натан Рашбилович, аспирант кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России,105203, г. Москва, Россия. е-mail: [email protected]
Davidov N.R., Vinogradov O.I., Gorokhovatskiy Yu.I., Kuznetsov A.N.
CRITICAL CONDITION POLYNEUROPATHY: CAUSES, DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION STRATEGIES
National Pirogov Centre of Therapy and Surgery, National Center of Cerebrovascular Disorders, Moscow, Russian Federation
The critical condition is a pathological state that emerges in the result of diseases, including iatrogenic one, which requires artificial support of vital functions. The mostfrequent and severe complication of critical condition is a damage ofperipheral nervous system and a polyneuropathy development. Critical condition polyneuropathy is an acute axonal sensor and motor polyneuropathy with a syndrome of neuromuscular disorders manifested by muscle weakness that occurs in patients who have been in the ICU in critical condition (7 days) on a ventilator support for a long time. The incidence ofpolyneuropathy is 33,1-52,0 per 100 thousand of people. According to many authors polyneuropathy in patients in critical condition is most often associated with sepsis and multiple organ failure. Also, the development of polyneuropathy was observed after acute respiratory distress syndrome, acute episodes of hypotension and injuries without signs of sepsis and multiple organ failure, after the use of aminoglycosides (gentamicin), corticosteroids, blockers of neuromuscular transmission, which are widely used in intensive care. This review focuses on the etiology, prevention and treatment ofpolyneuropathy in critical conditions.
Keywords: critical conditions, polyneuropathy, EMG, multiple organ failure, systemic inflammatory response For citation: Davidov N.R., Vinogradov O.I., Gorokhovatsky Yu.I., Kuznetsov A.N. Polyneuropathy of Critical Conditions: Causes, Diagnosis, Management and Preventive Approaches. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21(1): 48-55 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-48-55.
For correspondence: Natan R. Davidov - National Pirogov Centre of Therapy and Surgery, National Center of Cerebrovascular Disorders, 105203 Moscow, Russian Federation. е-mail: [email protected] Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received 06.05.15 Accepted 22.12.15
Критические состояния - это крайняя степень любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут
спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции, или искусственного замещения [1]. Термин «критические состояния» был впервые введен американскими ис-
следователями M. Weil, H. Shubin (1964) [1]. В последующем зародилась и медицина критических состояний (МКС), задачами которой стали улучшение помощи пациентам с жизнеугрожающими состояниями, а также содействие в разработке оптимальной технологии такой помощи [2].
Одним из наиболее часто встречающихся критических состояний в отделении интенсивной терапии считают сепсис [2]. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения [3]. В его основе лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств [3].
Сепсис относится к одной из клинических форм синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), где в качестве фактора, инициирующего повреждения, выступают микроорганизмы. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность - это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов. Одним из крайне грозных осложнений сепсиса является полиорганная недостаточность [3, 4].
Полиорганная недостаточность (синдром полиорганной недостаточности) - клинический синдром, при котором развивается прогрессирующая и потенциально обратимая дисфункция двух и более органов и систем. В основе развития синдрома лежит острое снижение обмена веществ и энергообразования в результате расстройств метаболизма и микроциркуляции в тканях, что приводит к нарушению функций и структуры органов. Полиорганная недостаточность может быть вызвана целым рядом острых состояний, но характерна именно для сепсиса. Те изменения, которые наблюдаются при сепсисе, являются результатом «чрезмерной» реакции организма. Отмечают неконтролируемый каскад воспаления, коагуляции и нарушения фибринолиза. Нарушается микроциркуляция, что приводит к тканевой гипоксии и органной дисфункции [4]. Образующиеся при этом провоспалительные медиаторы (брадики-нин, фибрин, плазмин) запускают каскадную воспалительную реакцию, что приводит к активации тромбоцитов, лейкоцитов, развитию системной воспалительной реакции и выбросу большого количества провоспалительных цитокинов-интерлейкинов (IL)-1, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли (TNF-a) [5-7]. По мнению ряда авторов [8, 9], системный воспалительный ответ является наиболее частой причиной развития полиорганной недостаточности и в зависимости от его интенсивности могут возни-
REVIEW
кать осложнения: дисфункция миокарда, легких, поражение периферической нервной системы [5, 8, 9].
Одним из наиболее частых осложнений со стороны периферической нервной системы, возникающих у пациентов в критических состояниях, является полиневропатия [10]. В зарубежной литературе данная форма осложнений носит название: «сгШса1 illness polyneuropathy» - полиневропатия критических состояний (ПКС). Она встречается примерно у 2% пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии [10].
Диагностика. Полиневропатия - заболевание периферической нервной системы, характеризующееся диффузным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов. Клинически проявляется периферическим тетрапа-резом, арефлексией, нарушением чувствительности. Дебютным проявлением часто служат позитивные сенсорные расстройства, к которым в последующем могут присоединяться двигательные и вегетативные симптомы [11, 12].
При большинстве полиневропатий в первую очередь страдают наиболее длинные нервные волокна, поэтому в дебюте заболевания симптомы появляются в дистальных отделах конечностей. Симметричность симптоматики отражает диффузный характер поражения нервных волокон [12].
Для верификации полиневропатии у пациентов в критическом состоянии следует проводить электро-нейромиографию (ЭНМГ) и при необходимости биопсию мышц [13].
Причины. Этиология нервно-мышечный нарушений, развивающихся у пациентов в критическом состоянии, недостаточно изучена и в каждом конкретном случае зачастую остается невыясненной [14-17]. Одним из наиболее частых видов нервно-мышечных нарушений, развивающихся у пациентов, находящихся в критическом состоянии, является полиневропатия. Это состояние представляет собой острую аксональную сенсорно-моторную полиневропатию с мышечной слабостью в конечностях, возникающую у пациентов, длительно находящихся в отделениях интенсивной терапии в критическом состоянии (более 7 дней) на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при развивающейся полиорганной недостаточности, сепсисе и чаще проявляющееся возникновением проблем при отключении больного от ИВЛ при отсутствии сердечно-сосудистой и легочной патологии [18-20]. Она развивается более чем в трети самых тяжелых больных в критическом состоянии [21, 22].
Полиневропатия является наиболее распространенным нервно-мышечным расстройством, возникающим в условиях отделения реанимации [12, 18]. Встречаемость полиневропатии составляет 33,1-52 случая на 100 тыс. населения [23]. У 2% пациентов отделения реанимации, у которых имеются признаки системной воспалительной реакции, полиневропатия может развиться в течение 3 дней после дебюта сепсиса или системного воспалительного ответа [10, 17]. В 46% наблюдений она возникает у больных,
ОБЗОР
которым проводилась ИВЛ, и примерно у 70% пациентов с системным воспалительным ответом или сепсисом. При присоединении полиорганной недостаточности встречаемость полиневропатии может достигать 86-100% [14, 17, 18, 21, 24-30].
Диагностические критерии нервно-мышечного нарушения критического состояния следующие [17, 24, 31, 32-36]:
1) наличие критического состояния (сепсис, полиорганная недостаточность, ССВР);
2) затрудненность отлучения от ИВЛ после исключения причин, обусловленных патологией сердца и легких;
3) вялый, преимущественно дистальный тетрапарез или тетраплегия (нижних конечностей в большей степени, чем верхних);
4) глубокие сухожильные рефлексы снижаются или отсутствуют, могут быть и живыми у 1/3 пациентов;
5) может присутствовать потеря чувствительности;
6) имеется нейрофизиологическое подтверждение аксональной моторной и сенсорной полиневропатии;
7) сумма баллов по шкале мышечной слабости (MRC) < 48 баллов;
8) отсутствие других причин нервно-мышечных нарушений.
Критерии полиневропатии критических состояний [34, 35, 37-39]:
1) соответствие критериям нервно-мышечного нарушения критического состояния;
2) амплитуда суммарного потенциала действия мышцы меньше 80% нижней границы нормы для двух и более нервов;
3) амплитуда потенциала действия сенсорного нерва меньше 80% нижней границы нормы для двух и более нервов;
4) нормальная или почти нормальная скорость проведения импульса без блока проведения;
5) отсутствует декремент при ритмической стимуляции.
Впервые развитие полиневропатии у больных в критическом состоянии описаны C.F. Bolton и со-авт. в 1984 г. [14]. У 5 пациентов, находящихся в отделении реанимации в критическом состоянии, были выявлены мышечная слабость во всех четырех конечностях, арефлексия. Пациентам проводили электрофизиологические исследования, биопсию мышц и нервов. Возможными причинами развития полиневропатии C.F. Bolton и соавт. посчитали повышение уровня глюкозы в крови, которое часто возникает у больных в критическом состоянии, а также системный воспалительный ответ, использование кортикостероидов, препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, которые широко используются в реанимации.
В 1986 г. C.F. Bolton и соавт. провели сравнение между 2 группами пациентов. Первая группа состо-
яла из 15 пациентов, у которых возникли признаки полиневропатии в условиях критических состояний, а во вторую группу вошли 16 пациентов с синдромом Гийена-Барре. Всем пациентам проводили ЭНМГ, исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). У пациентов 1-й группы имелись признаки сепсиса, полиорганной недостаточности. По данным ЭНМГ отмечалось снижение М-ответа по моторным, сенсорным волокнам. При проведении игольчатой ЭНМГ выявлялись признаки денервации мышц. У пациентов 2-й группы отсутствовали признаки сепсиса, полиорганной недостаточности. По данным анализа ЦСЖ отмечено повышение в ней содержания белка. Исследование показало, что пациенты обеих групп отличались друг от друга предрасполагающими факторами к развитию полиневропатии, электромиографическими характеристиками, а также данными анализа ЦСЖ [15].
D.W. Zochodne и соавт. [16] обследовали 19 пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии с проведением ИВЛ, у которых в последующем развились сепсис, полиорганная недостаточность. Примерно через 1 мес после интубации у 17 пациентов из 19 выявлены мышечная слабость во всех четырех конечностях, атрофия мышц, а также арефлек-сия. Электрофизиологические исследования этих 17 пациентов выявили снижение амплитуды М-ответа как с моторных, так и с сенсорных волокон, широкую денервацию мышц по данным игольчатой ЭНМГ. Эти 17 пациентов были разделены на 2 группы по электрофизиологическим критериям. У 8 пациентов имелась легкая степень полиневропатии, а у 9 пациентов - тяжелая степень. Девять из 17 пациентов скончались. Гистологическое исследование нервных волокон 9 пациентов с тяжелой степенью полиневропатии показало диффузную первичную дегенерацию аксонов двигательных и чувствительных волокон, обширные атрофии мышц конечностей и дыхательной мускулатуры. У выживших пациентов, признаки нервно-мышечного нарушения регрессировали в сроки от 3 до 6 мес после выписки из стационара. Анализ результатов исследований этих двух групп не обнаружил предполагавшиеся метаболические, лекарственные, пищевые или токсические факторы, которые могли бы быть причинами развития полиневропатии.
По данным Y. Nobuhiro и соавт., полиневропатия встречается почти у всех пациентов в отделениях интенсивной терапии и характеризуется как осложнение сепсиса и полиорганной недостаточности [40].
Многочисленные гипотезы были предложены для объяснения патофизиологии полиневропатии критических состояний (ПКС), большинство этих гипотез являются сложными и не в полной мере понятными или доказанными [40, 41].
Существуют 3 фактора, которые способствуют развитию слабости мышц конечностей у больных с ПКС: атрофия мышечных волокон, потеря миозина и утрата способности мышечных волокон генерировать потенциалы действия [42]. Причины мышечной атрофии и потери миозина являются сложными и до сих пор мало изучены [43]. Третьим фактором явля-
ется утрата способности мышечных волокон генерировать потенциалы действия, что в свою очередь приводит к потере мышечной возбудимости [44]. Атрофия и потеря миозина характерны для хронической фазы мышечной слабости у пациентов с ПКС, в то время как потеря мышечной возбудимости присуща острой фазе мышечной слабости [43].
Исследование причин потери мышечной возбудимости было проведено на крысах с признаками мышечной слабости в конечностях [45, 46]. Миоре-лаксация одной конечности была произведена путем разрезания седалищного нерва и одновременного введения высоких доз кортикостероидов в течение 7-10 дней, что в свою очередь, по данным гистологического исследования, вызвало заметную атрофию мышечных волокон и избирательную потерю толстых миофиламентов [45, 46]. Аналогичные потери мышечных волокон были гистологически выявлены в тканях у пациентов с ПКС [47].
Исследования, проведенные на животных и на пациентах в критическом состоянии, показали признаки каналопатии, а также обнаружили дегенерацию аксонов и потери миозина [48, 49]. Этиология дегенерации аксонов сенсорных, моторных аксонов, атрофии и некроза мышечных волокон у пациентов с ПКС являются сложными и не полностью понятными. Причины, возможно, связаны с нарушением микроциркуляции, обмена веществ, обратимыми ка-налопатиями и биоэнергетической дисфункцией [48, 49]. Микрососудистые изменения, включающие увеличенную экспрессию Е-селектина, повышенную проницаемость капилляров, гипоксемию, метаболические изменения, в том числе продукцию цитоки-нов и других токсических факторов, гипергликемию, гормональный дисбаланс, гипоальбуминемию, недостаточность аминокислот и активацию протеолити-ческих ферментов; дисфункцию ионных каналов, увеличение активных форм кислорода, митохондри-альную дисфункцию и апоптоз, способствуют по отдельности или в комбинации приводят к развитию полиневропатии [22]. Сепсис, связанный с нарушением микроциркуляции в периферических нервах и мышцах, в результате продукции цитокинов может увеличить проницаемость микрососудов и еще более усугубить гипоксемию и энергетическое истощение. Гипергликемия, снижение общего уровня аминокислот и гипоальбуминемия могут дополнительно повысить эндоневральный отек, который способствует мышечной слабости. Протеолитические ферменты, лизосомальные ферменты и трансформирующий фактор роста Р-митогенактивированный, протеинки-наза являются факторами воспаления и стресса, вызывающими распад белков (в основном миофибрил-лярных белков, таких как актин и миозин) [48, 49].
При исследовании образцов биопсии мышц при критическом состоянии с помощью электронного парамагнитного резонанса была обнаружена мито-хондриальная дисфункция [50]. Магнитно-резонансная спектроскопия по фосфору 31Р подтверждает биоэнергетическую недостаточность мышц больных с ПКС [50]. Митохондриальная дисфункция
REVIEW
вызывает первичную аксональную дегенерацию, преимущественно в дистальных отделах нерва, где реализуются высокоэнергозависимые системы аксо-нального транспорта структурных протеинов. Преимущественно дистальное поражение нерва объясняет также раннее выздоровление некоторых больных, так как на небольшом участке нерва аксональная регенерация происходит достаточно быстро [33].
Одной из причин развития полиневропатии является активация протеолиза. Объем мышечной массы тяжелобольного человека уменьшается в среднем на 1,6% в день [51]. Потеря белка происходит в основном за счет тяжелых цепей миозина, в норме составляющих до 40% всего миофибриллярного протеина взрослого здорового человека. Потеря белка (протеолиз) осуществляется двумя механизмами: Са-зависимый - через активацию калпаинов и АТФ-зависимый - через убиквитиновые протеосомы. Калпаины - класс Са-зависимых нелизосомальных цистеиновых протеаз, экспрессия которых усиливается медиаторами воспаления. Выход кальция из внутриклеточных запасов критически важен для активации калпаинов. Для инициации второго механизма протеолиза требуется соединение белка с убиквитином в АТФ-зависимой реакции. Цикл конъюгации повторяется до тех пор, пока лизино-вые остатки протеина не будут помечены цепочкой различных убиквитинов. Далее белок перемещается в 26S-протеосому и расщепляется на маленькие пептиды, а убиквитин возвращается обратно в цикл. Протеолиз структурных белков объясняет длительное течение полиневропатии при хронически протекающих критических состояниях. Этим объясняется замедленное восстановление у обездвиженных больных [33, 51].
C.F. Bolton предположил, что дегенерация аксонов может быть вызвана присутствием фактора некроза опухоли, гистамина, а также метаболитов арахидо-новой кислоты, активации системы комплемента и накоплением локальных свободных радикалов. Поэтому периферическая нервная система рассматривается как еще одна система, которая повреждается вследствие развития сепсиса [43].
C.F. Bolton и соавт. в результате проведенного исследования пришли к выводу, что ПКС развивается у 70% больных, имеющих признаки сепсиса и полиорганной недостаточности. Полиневропатия у этих пациентов представлена тетрапарезом, дыхательными нарушениями, что в свою очередь приводит к трудностям отключения от аппарата ИВЛ. Клинические признаки полиневропатии порой недостаточны, и для верификации диагноза всем пациентам проводилась ЭНМГ, выявившая нарушение проведения возбуждения как по моторным, так и по чувствительным волокнам. Показатели креатинфосфокиназы (КФК) у этих пациентов были в пределах нормы или слегка повышенными. При биопсии мышц выявлены признаки атрофии [13].
По данным исследования Е. Нурмухаметовой, обследовавшей 24 пациентов, находившихся в коме и имевших клинические проявления нервно-мы-
ОБЗОР
шечного нарушения, у всех пациентов имелись признаки системного воспалительного ответа (СВО) и сепсиса. Больным были выполнены ЭНМГ, биопсия мышечной и нервной ткани. Морфологическое исследование выявило первичную миопатию у 23 из 24 больных. Аксональная невропатия была обнаружена у 8 больных, тогда как при ЭНМГ эта патология выявлялась у 22 пациентов. Это расхождение в результатах при использовании различных методов исследования автор объяснила тем, что пациенты на момент обследования имели различную длительность сепсиса. Вероятно, для возникновения полиневропатии сепсис имеет большее значение, чем полиорганная недостаточность, так как у всех были выявлены признаки СВО и сепсиса, тогда как у 10 больных не было выявлено явлений полиорганной недостаточности. Согласно полученным данным, автор пришла к выводу, что возникающий паралич конечностей у больных в коме на фоне сепсиса при сохранности стволовых и отсутствии патологических рефлексов обусловлен невро- и миопатией. Использование кортикостероидов, препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, и аминогли-козидов, которые активно используются в отделении реанимации, не влияет на возникновение миопатии и невропатии. Диагноз может быть подтвержден при помощи ЭНМГ. Биопсия показана лишь при необходимости точно классифицировать нервно-мышечное расстройство [52].
По данным D. Robert и соавт., полиневропатия возникает у 50% пациентов отделения реанимации, которым длительно проводится ИВЛ [53]. Возникновение ПКС также наблюдалось и после острого респираторного дистресс-синдрома, острых эпизодов гипотонии и травмы без признаков сепсиса, полиорганной недостаточности [23-25]. Также причинами развития ПКС могут быть длительная механическая вентиляция, гиперметаболизм, гиповитаминоз, эндотоксины бактерий, коагулопатии, использование аминогликозидов (гентамицин), кортикостероидов, применение препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, которые широко используются в реанимации [14, 15, 21, 22].
Точный механизм развития полиневропатии у пациентов в критическом состоянии остается неопределенным.
Профилактика и лечение. Профилактические меры, такие как контроль уровня глюкозы, физическая реабилитация и осторожное использование кортикостероидов, препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, могут помочь снизить инцидентность ПКС [26].
M.K. April и G. Van den Berghe и соавт. в результате проведенных крупных проспективных рандомизированных исследований [17, 54] предполагают, что предотвращение ПКС и снижение смертности на 40% возможны при использовании инсулинотера-пии. M. Mohr и соавт. считают, что раннее назначение внутривенных иммуноглобулинов также может предотвратить полиневропатию у пациентов в критическом состоянии [55].
Однако R. Brunner и соавт. провели проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [56], включающее 38 пациентов в критическом состоянии, у которых имелись полиорганная недостаточность, сепсис и ранние клинические признаки полиневропатии. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа пациентов (n = 19) получала обогащенный иммуноглобулин М, а 2-я группа (n = 19) - плацебо в течение 3 дней. Исходные характеристики были сопоставимы между двумя группами. После промежуточного анализа исследование было прекращено досрочно в связи с тщетностью достижения первичной конечной точки. Введение обогащенного иммуноглобулина М в начале лечения не смягчало выраженность ПКС у больных с полиорганной недостаточностью, сепсисом [56]. По мнению R.D. Sheth и соавт. [57], нет достоверных данных, подтверждающих, что использование иммуноглобулина М и интенсивная инсулинотерапия могут предотвратить или уменьшить выраженность полиневропатии и снизить смертность.
А.М. Алашеев, А.А. Белкин провели клиническое испытание ипидакрина у пациентов в критическом состоянии с нервно-мышечными нарушениями. С июня по декабрь 2006 г. пролечено 10 больных. Ипидакрин вводили внутримышечно однократно в 10:00 в дозе 15 мг (1,5% 1,0 мл) в течение 10 дней. По данным ЭНМГ до и после терапии рассчитывали индекс нервно-мышечного повреждения (ИНМП). На фоне терапии ипида-крином выявлено статистически достоверное (р = 0,014) увеличение ИНМП в среднем на 8 пунктов. ИНМП отражает выраженность нервно-мышечного нарушения у пациентов в критическом состоянии. Каких-либо побочных эффектов терапии зарегистрировано не было. Авторы предположили, что терапия ипидакрином у пациентов в критическом состоянии с нервно-мышечными нарушениями улучшает показатели ЭНМГ [58].
В настоящее время отсутствуют методы, доказавшие свою эффективность в лечении полиневропатии критических состояний. Ее исход у большинства пациентов связан с выраженностью самой полиневропатии, а также с тяжестью основного заболевания, ранней его диагностикой и лечением [19].
Восстановление двигательной функции и регресс чувствительных нарушений зависят от успешного лечения сепсиса и полиорганной недостаточности. Исключение составляют пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии [13].
В настоящее время нет специфического лечения ПКС [12, 17, 19, 22, 26, 27, 29]. Терапия включает несколько составляющих: традиционную интенсивную терапию критического состояния [12, 17, 19, 22, 26, 27, 29], фармакологическую терапию нервно-мышечных нарушений, отключение от ИВЛ, физиотерапевтическое лечение и реабилитацию [33].
Большинство специалистов отмечают полное восстановление при легкой степени полиневропатии
[12, 19, 21, 29, 30], а у пациентов с более тяжелой степенью выздоровление ограничено в связи с высокой смертностью [21, 28, 30]. Прогноз полного восстановления таких пациентов колеблется от нескольких месяцев до 5 лет после перевода из отделения реанимации [17, 29, 31, 32]. В некоторых случаях не удается достичь полного функционального восстановления пациента [19, 59]. У многих пациентов остается тяжелая инвалидность, иногда с необходимостью проведения постоянной ИВЛ [19].
Меры, используемые в настоящее время для предотвращения и лечения сепсиса, полиорганной недостаточности, являются основными методами борьбы с ПКС.
Заключение
Точный механизм развития ПКС неясен. Основными причинами возникновения полиневропатии являются сепсис, полиорганная недостаточность. Однако возможны и другие механизмы развития полиневропатии.
В настоящее время предупреждение и лечение полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа являются основными методами борьбы с ПКС. Ранняя активизация, сочетающаяся с физиотерапией, а также исключение или осторожное применение кортикостероидов, препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, имеют решающее значение для восстановления пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология. 1999; 1: 10-3.
2. Safar P. Critical Care Medicine - quo vadis? Crit. Care Med. 1974; 2 (1): 1-5.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. 2-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2010.
4. Купер Н. Неотложные состояния: принципы коррекции. М.: Медицинская литератра; 2008.
5. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. М.: РАЕН; 2009.
6. Leal-Noval S.R., Amaya R., Herruzo A. et al. Effects of a leuko-cytedepleting arterial line filter on perioperative morbidity in pa-tientsundergoing cardiac surgery: a controlled randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 4: 1394-400.
7. Markewitz A., Faist E., Lang S. et al. Successful restoration of cell-mediated immune response after cardiopulmonary bypass by immunomodulation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1993; 105: 15-24.
8. Westerberg M., Gabel J., Bengtsson A. et al. Hemodynamic effects of cardiotomy suction blood. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 1352-57.
9. Asimakopoulos G. Mechanisms of the systemic inflammatory response. Perfusion. 1999; 14(4): 269-77.
10. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011.
11. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ; 2008.
12. Piper S., Koetter K., Triem J. et al. Critical illness polyneuropathy following cardiac surgery. Scand. Cardiovasc. J. 1998; 32: 309-312.
REVIEw
13. Bolton Ch.F. The Polyneuropathy of Critical Illness. J. Intensive Care Med. 1993; 119-28.
14. Bolton C.F., Gilbert J.J., Hahn A.F., Sibbald W.J. Polyneuropathy in critically ill patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1984; 47: 1223-31.
15. Bolton C.F., Laverty D.A., Brown J.D., Witt N.J., Hahn A.F., Sibbald W.J. Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barra syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986; 49: 563-73.
16. Zochodne D.W., Bolton C.F., Wells G.A. et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain. 1987; 110: 819-42.
17. April Marissa Keaveney. Critical illness polyneuropathy in adults after cardiac surgery: a case study. Am. J. Crit. Care. 2004; 13(5): 421-4.
18. Garnacho-Montero J., Madrazo-Osuna J., Garcнa-Garmendia J.L. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med. 2001; 27: 1288-96.
19. Latronico N., Shehu I., Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr. Opin .Crit. Care. 2005; 11: 381-90.
20. Stevens R.D., Dowdy D.W., Michaels R.K. et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007; 33: 1876-91.
21. Bednarik J., Vondracek P., Dusek L. et al. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J. Neurol. 2005; 252(3): 343-51.
22. Latronico N., Bolton C.F. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011; 10(10): 931-94.
23. Hund E. Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy. J. Neurol. 2001; 248: 929-34.
24. Hund E. Critical illness polyneuropathy. Curr. Opin. Neurol. 2001; 14: 649-53.
25. Van Mook W, HulsewfrEvers R. Critical illness polyneuropathy. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8: 302-10.
26. Kuzkov V.V. Neuromuscular disorders in ICU. Доклад от 04.04.2014.
27. Старченко А.А. Руководство по клинической нейрореанима-тологии. Книга I / Под общей ред. академика РАМН проф. В.А. Хилько. 2-е изд. М.: Бином; 2013.
28. Pattanshetty R.B., Gaude G.S. Critical illness myopathy and polyneuropathy. A challenge for physiotherapists in the intensive care units. Indian J. Crit. Care Med. 2011; 15(2): 78-81.
29. MacFarlane I.A., Resenthal F.D. Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet. 1977; 12: 615.
30. Wiles C.M. Neurological complications of severe illness and prolonged mechanical ventilation. Thorax. 1996; 51: S40-4.
31. Johnson K.L. Neuromuscular complications in the intensive care unit-critical illness polyneuromyopathy. AACN Adv. Crit. Care. 2007; 18: 167-82.
32. Pati S., Goodfellow J.A., Hilton-Jones D. Approach to critical illness polyneuropathy and myopathy. Postgrad Med. J. 2008; 84: 354-60.
33. Алашеев А.М., Белкин А.А., Зислин Б.Д. Полиневромиопа-тия критических состояний. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013; 7(1): 12-7.
34. Leijten F., Weerd A. Critical illness polyneuropathy: a review of literature, definition and pathophysiology. Clin. Neurol. Neurosurg. 1994; 96: 10-9.
35. Tenni^ A., Salmi T., Pettila V et al. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26(9): 1360-3.
36. Douglass J.A., Tuxen D.V., Horne M. et al. Myopathy in severe asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146 (2): 517-9.
37. Leijten F.S., Harinck-de Weerd J.E., Poortvliet D.C. et al. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. J. A. M. A. 1995; 274(15): 1221-5.
38. Witt N.J., Zochodne D.W., Bolton C.F. et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure [see comments]. Chest. 1991; 99(1): 176-184.
ОБЗОР
39. De Jonghe B., Sharshar T., Lefaucheur J.P. et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. J. A. M. A. 2002; 288(22): 2859-67.
40. Sheth R.D., Bolton C.F. Neuromuscular complications of sepsis in children. J. Child. Neurol. 1995; 10: 46-52.
41. Nobuhiro Yuki, Koichi Hirata. Relation between critical illness polyneuropathy and axonal Guillain-Barra syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 67: 128-9.
42. Mohr M., Englisch L., Roth A., Burchardi H., Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med. 1997; 23: 1144-9.
43. Larsson L., Li X., Edstrom L. et al. Acute quadriplegia and loss of muscle myosin in patients treated with nondepolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids: mechanisms at the cellular and molecular levels. Crit. Care. Med. 2000; 28(1): 34-45.
44. Bolton C.F. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle and Nerve. 2005; 32 (2): 140-63.
45. Rich M.M., Teener J.W., Raps E.C. et al. Muscle is electrically inexcitable in acute quadriplegic myopathy [see comments]. Neurology. 1996; 46 (3): 731-6.
46. Rouleau G., Karpati G., Carpenter S. et al. Glucocorticoid excess induces preferential depletion of myosin in denervated skeletal muscle fibers. Muscle & Nerve. 1987; 10 (5): 428-38.
47. Massa R., Carpenter S., Holland P., et al. Loss and renewal of thick myofilaments in glucocorticoid-treated rat soleus after denervation and reinnervation. Muscle & Nerve. 1992; 15 (11): 1290-8.
48. Rich M.M., Pinter M.J., Kraner S.D. et al. Loss of electrical excitability in an animal model of acute quadriplegic myopathy [see comments]. Ann. Neurol. 1998; 43 (2): 171-9.
49. Lacomis D.J. Neuromuscular disorders in critically ill patients: review and update. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2011; 12(4): 19721.
50. Friedrich O., Hund E., Weber C., et al. Critical illness myopathy serum fractions affect membrane excitability and intracellular calcium release in mammalian skeletal muscle. J. Neurol. 2004; 251(1): 53-65.
51. Svistunenko D.A., Davies N., Brealey D. et al. Mitochondrial dysfunction in patients with severe sepsis: an EPR interrogation of individual respiratory chain components. Biochim. Biophys. Acta. 2006; 1757: 262-72.
52. Reid C.L., Campbell I.T., Little R.A. Muscle wasting and energy balance in critical illness. Clin. Nutr. 2004; 23: 273-80.
53. Нурмухаметова E. Миопатия и нейропатия у пациентов в критическом состоянии. Русский медицинский журнал. 1997; 5(4): 18.
54. Stevens R.D., Dowdy D.W., Michaels R.K., Mendez-Tellez P.A., Pronovost P.J., Needham D.M. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. J. Intensive Care Med. 2007; 1876-91.
55. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F., et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1359-67.
56. Mohr M., Englisch L., Roth A., Burchardi H., Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med. 1997; 23: 1144-9.
57. Brunner R., Rinner W., Haberler C., Kitzberger R., Sycha T., Herkner H. et al. Early treatment with IgM-enriched intravenous immunoglobulin does not mitigate critical illness polyneuropa-thy and/or myopathy in patients with multiple organ failure and SIRS. Sepsis. 2013; 17(5): R213.
58. Алашеев А.М., Белкин А. А. Опыт применения ипидакрина для лечения нервно-мышечных нарушений критического состояния. Вестник уральской медицинской академической науки. 2009; 1: 54-6.
59. Vinay Kukreti, Mosharraf Shamim, Praveen Khilnani. Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness polyneu-
ropathy and myopathy. Indian J. Crit. Care Med. 2014; 18(2): 95-101.
REFERENCES
1. Ryabov G.A. logic of intensive therapy of critical states. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 1999; 1: 10-3. (in Russian)
2. Safar P. Critical Care Medicine - quo vadis? Crit. Care Med. 1974; 2 (1): 1-5.
3. Savel'yev V.S., Gel'fand B.R. Sepsis: Classification, Clinical and Diagnostic Concept and Treatment: A Practical Guide [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya i lechenie: Prakticheskoe rukovodstvo]. 2nd Ed. Moscow: OOO "Medical News Agency"; 2010. (in Russian)
4. Kuper A.N. Emergencies: Principles Correction [Neotlozhnye sostoyaniya: printsipy korrektsii]. Moscow: Medical Literature; 2008. (in Russian)
5. Shevchenko Y.L., Gorokhovatsky Y.I., Azizov O.A., Zamyatin M.N. Systemic Inflammatory Response in Extreme Surgical Aggression [Sistemnyy vospalitel'nyy otvet pri ekstremal'noy kh-irurgicheskoy agressii]. Moscow: RAEN; 2009. (in Russian)
6. Leal-Noval S.R., Amaya R., Herruzo A. et al. Effects of a leuko-cytedepleting arterial line filter on perioperative morbidity in pa-tientsundergoing cardiac surgery: a controlled randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 4: 1394-400.
7. Markewitz A., Faist E., Lang S. et al. Successful restoration of cell-mediated immune response after cardiopulmonary bypass by immunomodulation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1993; 105: 15-24.
8. Westerberg M., Gabel J., Bengtsson A. et al. Hemodynamic effects of cardiotomy suction blood. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 1352-57.
9. Asimakopoulos G. Mechanisms of the systemic inflammatory response. Perfusion. 1999; 14(4): 269-77.
10. Levin O.S. Polyneuropathy: Clinical Guidelines [Polinevropatii: Klinicheskoe rukovodstvo]. Moscow: OOO «Medical News Agency»; 2011. (in Russian)
11. Shtulman D.R., Levine O.S. Neurology: Directory of Practitioners [Nevrologiya: Spravochnik prakticheskogo vracha]. Moscow: MEDpress-2008. (in Russian)
12. Piper S., Koetter K., Triem J. et al. Critical illness polyneuropathy following cardiac surgery. Scand. Cardiovasc. J. 1998; 32: 309-312.
13. Bolton Ch.F., The Polyneuropathy of Critical Illness. J. Intensive Care Med. 1993; 119-28.
14. Bolton C.F., Gilbert J.J., Hahn A.F., Sibbald W.J. Polyneuropathy in critically ill patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1984; 47: 1223-31.
15. Bolton C.F., Laverty D.A., Brown J.D., Witt N.J., Hahn A.F., Sibbald W.J. Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barra syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986; 49; 563-73.
16. Zochodne D.W., Bolton C.F., Wells G.A. et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain. 1987; 110: 819-42.
17. April Marissa Keaveney. Critical illness polyneuropathy in adults after cardiac surgery: a case study. Am. J. Crit. Care. 2004; 13(5): 421-4.
18. Garnacho-Montero J., Madrazo-Osuna J., GarcHa-Garmendia J.L. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med. 2001; 27: 1288-96.
19. Latronico N., Shehu I., Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr. Opin .Crit. Care. 2005; 11: 381-90.
20. Stevens R.D., Dowdy D.W., Michaels R.K. et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007; 33: 1876-91.
21. Bednarik J., Vondracek P., Dusek L. et al. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J. Neurol. 2005; 252(3): 343-51.
22. Latronico N., Bolton C.F. Critical illness polyneuropathy and
myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011; 10(10): 931-94.
23. Hund E. Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy. J. Neurol. 2001; 248: 929-34.
24. Hund E. Critical illness polyneuropathy. Curr. Opin. Neurol. 2001; 14: 649-53.
25. Van Mook W., HulsewfrEvers R. Critical illness polyneuropathy. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8: 302-10.
26. Kuzkov V.V. Neuromuscular disorders in ICU. Доклад от 04.04.2014.
27. Starchenko A.A. Manual of Clinical Neiroreanimatologiy. Book I. [Rukovodstvo po klinicheskoy neyroreanimatologii. Kniga I]. Ed. V.A. Khil'ko. 2nd Ed. Moscow: Binom; 2013. (in Russian)
28. Pattanshetty R.B., Gaude G.S. Critical illness myopathy and polyneuropathy. A challenge for physiotherapists in the intensive care units. Indian J. Crit. Care Med. 2011; 15(2): 78-81.
29. MacFarlane I.A. Resenthal F.D. Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet. 1977; 12: 615.
30. Wiles C.M. Neurological complications of severe illness and prolonged mechanical ventilation. Thorax. 1996; 51: S40-4.
31. Johnson K.L. Neuromuscular complications in the intensive care unit-critical illness polyneuromyopathy. AACN Adv. Crit. Care. 2007; 18: 167-82.
32. Pati S., Goodfellow J.A., Hilton-Jones D. Approach to critical illness polyneuropathy and myopathy. Postgrad Med. J. 2008; 84: 354-60.
33. Alasheev A.M., Belkin A.A., Zislin B.D. Polinevromiopathy critical states. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii. 2013; 7(1): 12-7. (in Russian)
34. Leijten F., Weerd A. Critical illness polyneuropathy: a review of literature, definition and pathophysiology. Clin. Neurol. Neurosurg. 1994; 96: 10-9.
35. Tenni^ A., Salmi T., Pettila V. et al. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26(9): 1360-3.
36. Douglass J.A., Tuxen D.V., Horne M. et al. Myopathy in severe asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146 (2): 517-9.
37. Leijten F.S., Harinck-de Weerd J.E., Poortvliet D.C. et al. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. J. A. M. A. 1995; 274(15): 1221-5.
38. Witt N.J., Zochodne D.W., Bolton C.F. et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure [see comments]. Chest. 1991; 99(1): 176-184.
39. De Jonghe B., Sharshar T., Lefaucheur J.P. et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. J. A. M. A. 2002; 288(22): 2859-67.
40. Sheth R.D., Bolton C.F. Neuromuscular complications of sepsis in children. J. Child. Neurol. 1995; 10: 46-52.
41. Nobuhiro Yuki, Koichi Hirata. Relation between critical illness polyneuropathy and axonal Guillain-Barrä syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 67: 128-9.
42. Mohr M., Englisch L., Roth A., Burchardi H., Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med. 1997; 23: 1144-9.
43. Larsson L., Li X., Edstrom L. et al. Acute quadriplegia and loss
REVIEW
of muscle myosin in patients treated with nondepolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids: mechanisms at the cellular and molecular levels. Crit. Care. Med. 2000; 28(1): 34-45.
44. Bolton C.F. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle and Nerve. 2005; 32 (2): 140-63.
45. Rich M.M., Teener J.W., Raps E.C. et al. Muscle is electrically inexcitable in acute quadriplegic myopathy [see comments]. Neurology. 1996; 46 (3): 731-6.
46. Rouleau G., Karpati G., Carpenter S. et al. Glucocorticoid excess induces preferential depletion of myosin in denervated skeletal muscle fibers. Muscle & Nerve. 1987; 10 (5): 428-38.
47. Massa R., Carpenter S., Holland P. et al. Loss and renewal of thick myofilaments in glucocorticoid-treated rat soleus after denervation and reinnervation. Muscle & Nerve. 1992; 15 (11): 1290-8.
48. Rich M.M., Pinter M.J., Kraner S.D. et al. Loss of electrical excitability in an animal model of acute quadriplegic myopathy [see comments]. Ann. Neurol. 1998; 43 (2): 171-9.
49. Lacomis D.J. Neuromuscular disorders in critically ill patients: review and update. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2011; 12(4): 19721.
50. Friedrich O, Hund E, Weber C, et al. Critical illness myopathy serum fractions affect membrane excitability and intracellular calcium release in mammalian skeletal muscle. J. Neurol. 2004; 251(1): 53-65.
51. Svistunenko D.A., Davies N., Brealey D. et al. Mitochondrial dysfunction in patients with severe sepsis: an EPR interrogation of individual respiratory chain components. Biochim. Biophys. Acta. 2006; 1757: 262-72.
52. Reid C.L., Campbell I.T., Little R.A. Muscle wasting and energy balance in critical illness. Clin. Nutr. 2004; 23: 273-80.
53. Nurmukhametova E. Myopathy and Neuropathy in Patients in Critical Condition. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 1997; 5(4): 18. (in Russian)
54. Stevens R.D., Dowdy D.W., Michaels R.K., Mendez-Tellez P.A., Pronovost P.J., Needham D.M. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. J. Intensive Care Med. 2007; 1876-91.
55. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1359-67.
56. Mohr M., Englisch L., Roth A., Burchardi H., Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med. 1997; 23: 1144-9.
57. Brunner R., Rinner W., Haberler C., Kitzberger R., Sycha T., Herkner H. et al. Early treatment with IgM-enriched intravenous immunoglobulin does not mitigate critical illness polyneuropa-thy and/or myopathy in patients with multiple organ failure and SIRS. Sepsis. 2013; 17(5): R213.
58. Alasheev A.M., Belkin A.A. Experience of ipidakrin for the treatment of neuromuscular disorders critical condition. Vestnik ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki. 2009; 1: 54-6. (in Russian)
59. Vinay Kukreti, Mosharraf Shamim Praveen Khilnani. Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Indian J. Crit. Care. Med. 2014; 18(2): 95-101.
