CC BY
270
Клинические и лабораторные аспекты исследования изоформ пролактина методами ПЭГ-преципитации и ультрафильтрации
Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО, Н.П. ГОНЧАРОВ, Л.К. ДЗЕРАНОВА, А.Д. ДОБРАЧЕВА, И.И. БАРМИНА
Clinical and laboratory aspects of investigations into prolactin isoforms by PEG precipitation and ultrafiltration techniques
G.A. MELNICHENKO, N.P. GONCHAROV, L.K. DZERANOVA, A.D. DOBRACHEVA, I.I. BARMINA ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
Изучали изоформы пролактина (ПРЛ) с использованием двух методик — преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ) и ультрафильтрации (УФ). Проанализированы результаты исследования сывороток у 41 пациентки с гиперпролакти-немией. Данные об уровнях мономерного ПРЛ и высокомолекулярных форм ПРЛ, полученные с применением ПЭГ-преципитации и УФ, были различными. Меньшее содержание мономерного ПРЛ после УФ объясняется, по-видимому, отделением в процессе фильтрации не только макропролактина, но и димерной формы гормона. Клинические данные и результаты магнитно-резонанасной томографии (МРТ) головного мозга были сопоставлены с уровнем низкомолекулярного ПРЛ. Значимого различия между содержанием мономерного ПРЛ, выявленного с применением двух различных методик, выявлено не было.
Ключевые слова: пролактин, макропролактин, гиперпролактинемия, полиэтиленгликоль-преципитация, ультрафильтрация.
The objective of this work was to study prolactin (PRL) isoforms using two methods, polyethylene glycol (PEG) precipitation and ultrafiltration (UF). Sera from 41 patients with hyperprolactinemia were available for analysis. The two techniques revealed roughly similar levels of monomeric and high-molecular weight PRL variants. The somewhat lower monomeric PRL level following UF may be attributed to separation of not only macroprolactin but also of dimeric forms of the hormone during filtration. The clinical picture of the disease and brain MRI images of the patients were consistent with low-molecular weight PRL levels. Comparison of monomeric PRL levels showed no significant difference between the results of measurements by the two methods.
Key words: prolactin, macroprolactin, hyperprolactinemia, polyethylene glycol precipitation, ultrafiltration.
В результате исследования гетерогенности пролактина (ПРЛ) идентифицированы 3 основные иммунореактивные формы гормона: мономерный, или низкомолекулярный, ПРЛ (монПРЛ), димер-ный ПРЛ (ПРЛ) и макропролактин. МонПРЛ — это 199-аминокислотный полипептид, являющийся продуктом гена пролактина и основным продуктом секреции гипофизарных лактотрофов. Исходно предполагалось, что так называемый димерный ПРЛ молекулярной массой (м.м.) около 50—60 кДа состоит из 2 молекул монПРЛ за счет формирования дисульфидных или нековалентных связей между аминокислотными цепями гормона [1]. Однако в последние годы было показано, что дПРЛ является комплексом монПРЛ и сывороточного связывающего белка 32 кДа.
При исследовании биохимической природы ма-кропролактина (м.м. около 150 кДа) из сыворотки крови пациенток с преобладанием этой формы гормона был выделен белок, специфически и обратимо связывающий ПРЛ. Данный белок м.м. около 120—
150 кДа взаимодействовал с глобулином А и распознавался поликлональными и моноклональными антителами против IgG человека. Таким образом, было показано, что преобладание в крови высокомолекулярной формы иммунореактивного ПРЛ обусловлено связыванием значительного количества монПРЛ с антипролактиновыми антителами [2, 3]. В целом ряде зарубежных исследований также было продемонстрировано, что данная форма гормона представлена комплексом монПРЛ и IgG [4—6].
В настоящее время существует целый ряд методов, позволяющих определить содержание макропролактина [7]. Стандартом в исследовании изоформ ПРЛ является гель-фильтрационная хроматография. Использование данной методики позволяет определить уровень не только мономерного ПРЛ, но также big- и big-big-форм. Недостатком его использования являются высокая трудоемкость и значительная стоимость, что не позволяет применять этот метод в повседневной лабораторной практике. Как правило, к гель-фильтрации обращаются при
© Коллектив авторов, 2010 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 1, 2010
'e-mail: dzeranova@endocrincentr.ru 2e-mail: Barm-i@mail.ru
проведении научных исследований и при отработке того или иного метода скрининга для выявления макропролактина.
Наибольшее распространение в качестве повседневного метода скрининга для выявления макрополактина получила преципитация с поли-этиленгликолем (ПЭГ). L. Kavanagh и соавт. (2006), сравнивая целый ряд методов определения макро-пролактина, обнаружили, что именно преципитация с ПЭГ демонстрировала наибольшую корреляцию полученных результатов с гель-фильтрационной хроматографией [7].
В настоящее время именно метод ПЭГ-преципитации наиболее распространен в повседневной лабораторной практике для определения уровня big-big ПРЛ [8]. Он также может использоваться при проведении научных исследований в качестве метода скрининга для выявления макропролактинемии. При использовании метода ПЭГ-преципитации выявленный уровень макропролактина, как правило, несколько выше, чем при исследовании этой же сыворотки методом гель-фильтрационной хроматографии. Так, в исследовании L. Kavanagh и соавт. (2006 г.), выявляемый после соответствующей обработки раствором ПЭГ уровень монПРЛ составлял около 75% от уровня, определенного при гель-фильтрационной хроматографии [7]. Одной из причин этого может быть возможность преципитации мономерного ПРЛ с белками плазмы в процессе проведения ПЭГ, также не исключено получение ошибки из-за частичного реагирования с имеющимся в крови big-ПРЛ [9]. Согласно результатам, полученным А. Suliman и соавт. (2003), при сравнительном исследовании одних и тех же сывороток, содержащих по данным гель-фильтрационной хроматографии 2—9% макропролактина, после проведения ПЭГ-преципитации уровень макропролакти-на в них колебался от 30 до 36% [10, 11, 12].
Накопление данных о высокой частоте макро-пролактинемии у пациентов с гиперпролактине-мией, а также широкое распространение метода ПЭГ-преципитиции в повседневной лабораторной практике привело к проблеме возможного пересмотра или установления для ПРЛ других норм, которые бы отражали его биологическую активность [13]. M. Fahie-Wilson и соавт. (1997) высказывали предложение об увеличении верхних границ нормы для общего ПРЛ [14]. В свою очередь L. Kavanagh-Wright и соавт. в сравнительном исследовании сывороток пациентов с гиперпролактинемией (в том числе при феномене макропролактинемии) и нор-мопролактинемией установили свои референсные значения для монПРЛ после ПЭГ-преципитации от 68 до 390 мЕд/л [15]. В другой работе были рассмотрены уровни ПРЛ у 110 здоровых женщин. Содержание макропролактина колебалось от 5 до 44% от общего количества. И если исходный уровень ПРЛ
составил 78—564 мЕд/л, то после реакции ПЭГ-преципитации — 70—403 мЕд/л. Именно последние значения авторы рассматривали в качестве рефе-ренсного интервала для монПРЛ при обследовании пациенток с гиперпролактинемией [10]. Подобная работа была выполнена и в гормональной лаборатории Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) [16]. Согласно результатам сравнительного исследования сывороток здоровых добровольцев с нормальным уровнем общего ПРЛ, референсные значения для монПРЛ составили 27—390 мЕд/л у женщин (для общего ПРЛ 90—540 мЕд/л) и 74—385 мЕд/л у мужчин (для общего ПРЛ 40—510 мЕд/л).
В настоящее время принято констатировать макропролактинемию, если процентное содержание макропролактина, определенного при помощи гель-фильтрационной хроматографии, достигает 30—60%. В отношении метода ПЭГ-преципитации этот показатель принят за 60% [17]. В популяции пациентов, которые активно не предъявляют жалоб, характерных для гиперпролактинемии, макро-пролактинемия выявляется в 0,02—0,4% случаев и определяет развитие около И общего числа выявленных случаев гиперпролактинемии [18, 19].
Несмотря на широкое распространение в клинической практике метода преципитации высокомолекулярных фракций ПРЛ (вмПРЛ) с ПЭГ, в некоторых иммуносистемах большая вариабельность результатов определения ПРЛ в сыворотках, обработанных ПЭГ, делает эту технологию непригодной для определения монПРЛ. Даже в случае, если ПРЛ может измеряться в обработанных ПЭГ сыворотках, необходимо использовать специальную калибровочную кривую. Хотя этот практичный скрининго-вый метод удовлетворяет работников лаборатории и клиницистов, несмотря на некоторую вариабельность результатов, он не всегда может быть использован для точного определения биологически активного монПРЛ в сыворотке крови.
Нами был апробирован и адаптирован опубликованный в последнее время в зарубежной литературе метод ультрафильтрации (УФ), который устраняет необходимость в построении отдельной калибровочной кривой после обработки крови ПЭГ и делает возможным определение монПРЛ в любых иммунологических системах [11].
Материал и методы
Для отработки метода были отобраны 10 образцов сыворотки пациентов с гиперпролактинеми-ей, у которых уровень общего ПРЛ был выше 900 мЕд/л. Все определения ПРЛ в исходных образцах, после осаждения 25% ПЭГ и УФ проводили с помощью системы Дельфия (Wallac Oy, Финляндия). Для УФ сыворотки применяли Centrifugal Filter Devices (Mellipore Cor., Billerica, США) Amicon Ul-
tra-4 ultracel. Во всех исследуемых сыворотках при использовании метода преципитации с ПЭГ были определены исходная концентрация ПРЛ и концентрация монПРЛ [16]. При использовании метода УФ определяли концентрацию монПРЛ в фильтрате и концентрацию вмПРЛ в ретентате. Для определения ПРЛ методом УФ аликвоты (0,3 мл) 10 сывороток были центрифугированы в течение 45 мин (23°С, 560 g) в Amicon Ultra-4 ultracel 100 k. Полученный ретантат и фильтрат доводили до исходного объема (0,3 мл) фосфатным буфером для пептидных гормонов (0,1 N без BSA) и определяли содержание вмПРЛ в ретентате и монПРЛ в фильтрате. Полученные результаты после суммирования сравнивали с исходным содержанием ПРЛ, а также с содержанием вмПРЛ и монПРЛ после обработки ПЭГ.
После адаптации метода было исследовано содержание монПРЛ двумя методами в 41 сыворотке больных с гиперпролактинемией.
Набор пациенток проводили на базе ЭНЦ. Оценивали данные больных с синдромом гиперпролак-тинемии, обратившихся в ЭНЦ в 2008—2009 гг.
Критериями включения были возраст старше 18 лет, лабораторно подтвержденная гиперпролак-тинемия на момент обращения (уровень ПРЛ более 600 мЕд/л). Критерий исключения: беременность.
Возраст обследованных был в пределах от 18 до 51 года (в среднем 29 лет), интерквартильный размах 24; 32.
Согласно данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, у 18 (43,9%) женщин (при 95% ДИ от 28,5 до 60,3%) была выявлена аденома гипофиза: у 8 — микроаденома, у 10 — макроаденома гипофиза. У 23 (56%) больных (при 95% ДИ от 39,7 до 71,5%) данных об объемном образовании гипоталамо-гипофизарной области получено не было. У одной из них был впервые выявлен синдром «пустого турецкого седла», у остальных состояние расценивалось как идиопатическая гиперпролакти-немия.
При сборе анамнеза учитывали данные о сопутствующей терапии. На основании этого у всех пациенток был исключен вариант ятрогенной гиперпро-лактинемии.
Для последующего анализа брали образцы венозной крови из локтевой вены в утренние часы (с 9 до 11 ч). У пациенток с сохраненным менструальным циклом кровь для определения уровня ПРЛ брали на 5—7-й день менструального цикла.
Все пациентки прошли клиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общеклинический осмотр, антропометрическое исследование. С целью уточнения генеза заболевания всем пациенткам проводили магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ
STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Количественные данные приведены в виде медианы и интерквар-тильного размаха. Для оценки значимости различий в независимых группах применяли U-критерий Манна—Уитни для количественных данных и двусторонний тест Фишера для качественных; в зависимых — критерий Вилкоксона для количественных данных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты
Результаты сравнения двух методов определения фракций ПРЛ с использованием 10 сывороток пациентов с гиперпролактинемией представлены на рис. 1.
Исходный уровень общего ПРЛ находился в интервале от 901 до 2714, медиана 1567 мМЕ/л. После обработки ПЭГ содержание монПРЛ составляло 260—2058, медиана — 983 мМЕ/л (см. рис. 1). Содержание вмПРЛ после вычитания содержания мПРЛ составляло 180—1478, медиана 583 мМЕ/л. После УФ содержание монПРЛ в фильтрате индивидуальных сывороток находилось в пределах 229—1207, медиана 704 мМЕ/л, что несколько меньше, чем по данным разделения ПЭГ. Содержание вмПРЛ в ре-тентате колебалось в пределах 525—1240, в среднем составляя 855 мМЕ/л, что незначительно выше, чем при использовании первого метода. При УФ сыворотки суммарная концентрация ПРЛ (концентрация ретентат + фильтрат) в среднем не отличалась от исходной. При сравнении общего ПРЛ индивидуальных сывороток суммарное содержание после УФ колебалось в пределах 93,9—119,6% от исходного. Коэффициент корреляции между исходным содержанием и суммарным после УФ равен 0,99. Необходимо отметить, что при анализе индивидуальных сывороток различие по содержанию монПРЛ и вмПРЛ при определении разными методами могло составлять иногда почти ±25%. Таким образом, как показали результаты сравнения двух методов, метод
общ монПРЛ вмПРЛ
Рис. 1. Содержание пролактина (ПРЛ), определяемое методами ПЭГ-преципитации и ультрафильтрации (УФ).
ПЭГ — полиэтиленгликоль; монПРЛ — мономерный пролактин; вмПРЛ — высокомолекулярный пролактин.
Таблица 1. Уровень пролактина (ПРЛ) у пациенток с гиперпролактинемией в зависимости от генеза заболевания и наличия специфичных жалоб
Показатель ПРЛ, мЕд/л р*
Опухолевая гиперпролактинемия 1835 (1245; 2583) 0,068
Неопухолевая гиперпролактинемия 1345 (1105; 1727) Жалобы на нарушения менструального цикла, галакторею:
Есть 1637 (1210; 2327) 0,76
Нет 1501 (1190; 2216)
Примечание. *— и-критерий Манна—Уитни.
Таблица 2. Абсолютное содержание высокомолекулярных фракций пролактина (вмПРЛ) и их доля по результатам использования ПЭГ-преципитации и ультрафильтрации (УФ)
Показатель ПЭГ УФ р*
ВмПРЛ, мЕд/л 926 (443; 1310) 1183 (807; 1397) 0,002
Доля вмПРЛ, % 69 78
Примечание. *— критерий Вилкоксона.
УФ можно использовать для определения монПРЛ у больных с гиперпролактинемией.
Клиническая характеристика пациенток с гиперпролактинемией. Ведущими клиническими проявлениями гиперпролактинемического гипогонадизма среди обследованных женщин были следующие: нарушение менструального цикла — у 16 пациенток (у 5 женщин аменорея, у 11 — олиго-опсоменорея), га-лакторея — у 14, бесплодие — у 8, головные боли — у 3, увеличение массы тела — у 6 больных. У пациенток старше 45 лет при нарушении менструального цикла в виде олиго-опсоменореи и вторичной аменореи с целью дифференциации с пери- и постме-нопаузальными изменениями исследовали уровень гонадотропинов, на основании которого из соответствующего статистического анализа нарушений менструальной функции была исключена одна пациентка.
Следует отметить, что среди 8 пациенток, предъявляющих жалобы на отсутствие наступления беременности в течение 12 мес и более, у 4 отсутствовали другие проявления гиперпролактинемии. Именно бесплодие послужило у них причиной обследования и определения уровня ПРЛ. В то же время большинство пар на момент обращения не прошли полноценного обследования, в том числе не был исключен мужской фактор, что затрудняет интерпретацию данной жалобы.
Такие специфичные для гиперпролактинеми-ческого гипогонадизма жалобы, как нарушения менструального цикла и галакторея, отмечались на момент обращения у 26 (63%) женщин. У 10 (24%) пациенток жалобы отсутствовали и гиперпролакти-немия было выявлено случайно.
Среди 18 женщин с аденомами гипофиза у 2 клинические проявления гиперпролактинемии отсутствовали — у обеих имелись микроаденомы. Сле-
дует отметить, что частота инциденталом гипофиза по данным аутопсий достигает 25—30%. Следовательно, нельзя исключить сочетание идиопатиче-ской формы гиперпролактинемии и гормонально -неактивной аденомы гипофиза у обследуемых пациенток.
Лабораторная характеристика пациенток с гиперпролактинемией. Уровень общего ПРЛ до определения его фракций у обследованных женщин с гипер-пролактинемией составил 1569 мЕд/л (медиана), интерквартильный размах 1194; 2216. Статистически значимого различия по уровню ПРЛ в зависимости от наличия аденомы гипофиза и специфичных для гиперпролактинемического гипогонадизма жалоб не выявлено (табл. 1).
Согласно данным исследования ПРЛ до и после ПЭГ-преципитации, макропролактинемия была выявлена у 22 пациенток. Высокая частота выявления макропролактинемии может быть обусловлена смещением выборки по следующим причинам: пациентки обследовались в специализированном эндокринологическом центре; в ряде случаев они направлялись на данное обследование в связи с расхождением в лабораторных результатах и клинической картине заболевания; частота выявления бессимптомных форм гиперпролактинемии была значимо выше среди больных с макропролактинемией (р=0,0033, критерий Фишера).
Были проанализированы результаты исследования монПРЛ и вмПРЛ с использованием метода ПЭГ-преципитации и УФ у обследованных больных. Как абсолютное содержание вмПРЛ, так и его доля были выше по результатам проведения УФ (табл. 2).
Как абсолютное содержание вмПРЛ, так и его доля были выше по результатам проведения УФ. Это соответствует данным ряда зарубежных исследований [20]. Объяснением этого факта может служить различие по составу вмПРЛ, отделяемой в процессе ПЭГ-преципитации и УФ. ПЭГ способен связывать комплекс IgG-монПРЛ, т.е. позволяет отделить именно макропролактин, а в диагностируемой в последующем сыворотке содержится как монПРЛ, так и big-ПРЛ. При проведении УФ использовались фильтры Ашюоп 100К, которые позволяют отфильтровать как макропролактин м.м.
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Разница между долей вмПРЛ после УФ и ПЭГ, %
Рис. 2. Различие в содержании вмПРЛ, исследованного с использованием УФ и ПЭГ-преципитации, в одних и тех же сыворотках.
вмПРЛ — высокомолекулярный пролактин; ПЭГ — полиэтилен-гликоль; УФ — ультрафильтрация.
около 100—150 кДа, так и Ы§-ПРЛ м.м. около 50 кДа. Таким образом, фильтрат предположительно содержит только монПРЛ м.м. 23 кДа.
У большинства пациенток уровень вмПРЛ по данным УФ был выше, чем по результатам ПЭГ-преципитации. Нам представлялось важным оценить выраженность этих различий. Максимальное расхождение составляло 9805 мЕд/л: вмПРЛ (ПЭГ) — 30 мЕд/л, вмПРЛ (УФ) — 9835 мЕд/л. Однако наибольший интерес представляли редкие случаи, когда уровень вмПРЛ после УФ был ниже, чем после ПЭГ-преципитации. У 5 пациенток содержание вмПРЛ (ПЭГ) на 100 мЕд/л и более превышало содержание вмПРЛ (УФ). Наибольший разброс значений при данном феномене составил 402 мЕд/л: вмПРЛ (ПЭГ) — 1625 мЕд/л, вмПРЛ (УФ) — 1223 мЕд/л. Причину такого состояния еще предстоит выяснить.
Учитывая, что у обследуемых женщин уровень общего ПРЛ и вмПРЛ значительно колебался, мы сочли целесообразным сравнить и относительное содержание вмПРЛ, рассчитанное после ПЭГ-преципитации и УФ. Расхождение результатов колебалось от 0,01 до 54% (рис. 2).
Различие между уровнями вмПРЛ по результатам ПЭГ-преципитации и УФ менее 10% от общего количества ПРЛ было отмечено у 22 пациенток.
Расхождение в результатах более чем 40% от общего содержания ПРЛ было выявлено у 6 больных.
Соответствие клинических, лабораторных и данных нейровизуализации пациенток с учетом результатов ПЭГ-преципитации и УФ. Было проанализировано содержание монПРЛ в зависимости от генеза заболевания, а также наличия специфичных жалоб (табл. 3). В отличие от приведенных выше данных об уровне общего ПРЛ (см. табл. 1), были получены статистически значимые различия между группами с опухолевым и неопухолевым генезом гиперпролак-тинемии, а также в зависимости от наличия таких проявлений гиперпролактинемического синдрома как нарушения менструального цикла и галакторея. При этом уровень статистической значимости был сопоставим для монПРЛ, выявленного как с применением метода ПЭГ-преципитации, так и УФ.
Следует отметить, что у всех 10 пациенток, не предъявляющих жалоб на момент обращения, уровень монПРЛ после ПЭГ-преципитации был в пределах референсных значений (менее 390 мЕд/л). В то же время среди 22 пациенток с гиперпролактине-мией и нормальным содержанием монПРЛ (ПЭГ), у 7 (35%) были жалобы на нарушения менструального цикла либо галакторею: монПРЛ (ПЭГ) — 263 (198; 285), монПРЛ (УФ) — 205 (155; 394; р>0,05). У 3 пациенток из этих 7 обращало внимание различие по содержанию монПРЛ после ПЭГ-преципитации и УФ более чем 100 мЕд/л (131, 219 и 402 мЕд/л). При этом выше был именно уровень монПРЛ, исследованный после УФ. Можно предположить, что во время ПЭГ-преципитации у этих пациенток был осажден не только макропролактин, но и часть монПРЛ, что и привело к расхождению результатов лабораторного исследования с использованием методики ПЭГ-преципитации и имеющихся клинических проявлений.
Клинический пример. Пациентка Б, 1977 г.р., обратилась в январе 2008 г. с жалобами на нарушения менструального цикла, бесплодие в течение 3 лет. Из анамнеза: росла и развивалась соответственно возрасту. Менархе в 14 лет. Менструальный цикл до 22 лет был регулярным. В течение последних 7—8 лет отмечает периодически нарушения менструального цикла — задержки до 2 нед. С данными жалобами к врачам длительно не обращалась. В 2004 г.
Таблица 3. Уровень мономерного пролактина — монПРЛ (исследованного с использованием ПЭГ-преципитации и ультрафильтрации — УФ) у пациенток с гиперпролактинемией в зависимости от генеза заболевания и наличия специфичных жалоб
Характеристика МонПРЛ, мЕд/л
ПЭГ р* УФ р*
Опухолевая гиперпролактинемия 942 (686; 1884) <0,001 766 (446;1316) <0,001
Неопухолевая гиперпролактинемия 258 (185; 303) 177 (104; 334)
Жалобы на нарушения менструального цикла, галакторею:
есть 736,5 (288;1246) <0,001 521 (205; 1083) <0,001
нет 226 (142; 281) 179 (76; 267)
Примечание. * — и-критерий Манна—Уитни.
(26 лет) — неразвивающаяся беременность на сроке 6 нед. С 2005 г. — половая жизнь без предохранения. Супруг обследован — спермограмма соответствует норме. У пациентки исключены инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза. По данным гистеросальпингографии, маточные трубы проходимы с обеих сторон. По поводу нарушений менструального цикла и отсутствия беременности в январе 2007 г. обратилась к эндокринологу по месту жительства. При гормональном обследовании было выявлено повышение уровня ПРЛ — 2331 мЕд/л (норма до 375 мЕд/л). При рентгенографии черепа патологии не выявлено. Был назначен бро-мокриптин в дозе 2,5 мг/сут, на фоне чего отмечалась нормализация уровня ПРЛ. Кроме того, в течение первых 6 мес приема бромокриптина отмечалась нормализация менструального цикла, однако в последующем, несмотря на продолжение приема препарата и нормальные уровни ПРЛ, вновь стали беспокоить задержки менструаций до 10 дней. Беременность не наступала. С данными жалобами пациентка обратилась в ЭНЦ.
При обследовании в январе 2008 г.: по системам и органам — без патологии. Галактореи нет. Гормональное обследование: ПРЛ 1018 мЕд/л (норма 90—540 мЕд/л), монПРЛ (ПЭГ) 322 мЕд/л, ТТГ 3,0 мЕд/л (норма 0,25—3,5 мЕд/л), ФСГ 5,0 Ед/л (норма1,9—11,6 Ед/л), ЛГ 9,1 Ед/л (норма 2,5— 12,0 Ед/л), тестостерон 2,4 нмоль/л. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, патологии гипоталамо-гипофизарной области не выявлено. УЗИ малого таза (на 8-й день менструального цикла): без патологии. С учетом наличия у пациентки макропролактинемии, нормального уровня монПРЛ было рекомендовано динамическое наблюдение: контроль уровня ПРЛ и монПРЛ через 4—6 мес, исследование овуляторной функции яичников. При повторной консультации пациентка сообщила, что в течение 2 менструальных циклов проводила фолликулометрию, при этом данных, подтверждающих наличие доминантного фолликула, признаков овуляции и наличие желтого тела, выявлено не было. При повторном обследовании: ПРЛ 3083 мЕд/л, монПРЛ (ПЭГ) 285 мЕд/л, монПРЛ
(УФ) 504 мЕд/л. Таким образом, у пациентки было отмечено значимое различие в содержании монПРЛ, исследованного с использованием двух различных методик, и имелся редкий феномен, при котором по результатам ПЭГ уровень монПРЛ был ниже. Было принято решение о назначении терапии каберголи-ном по 0,5 мг в неделю с последующим контролем уровня ПРЛ.
Резистентность к терапии агонистами дофамина. Среди 41 обследованных 24 ранее получали терапию агонистами дофамина. При этом у 7 (25%) пациенток, согласно данным анамнеза, отмечалась полная (у 3) либо частичная (у 4) резистентность к проводимой терапии (табл. 4). В настоящее время не выработаны единые критерии для констатации резистентности, однако, согласно большинству работ, под данным понятием подразумевается невозможность нормализовать уровень ПРЛ на фоне лечения. В отношении нормализации уровня ПРЛ терапия бромокриптином оказывается неэффективной почти в '/3 случаев. При оценке эффективности каберголина резистентность к терапии отмечается у 10—15% пациентов [21].
При сравнении пациенток с резистентностью к терапии агонистами дофамина и нормальным ответом на лечение было выявлено значимое различие по уровню монПРЛ после как ПЭГ, так и УФ (р=0,017 и р=0,045 соответственно). По уровню общего ПРЛ группы не различались. Согласно данным, представленным в табл. 4, у 5 пациенток было выявлено различие по уровню монПРЛ (УФ) и монПРЛ (ПЭГ) более 10% от общего количества ПРЛ, а у 2 из них — более 50%. Этих пациенток отличает, по-видимому, большее содержание димерной формы ПРЛ. Малое число пациентов не позволяет на данном этапе делать выводы о зависимости между содержанием различных фракций ПРЛ и ответом на терапию агонистами дофамина. Однако выявляемые тенденции обусловливают необходимость дальнейшего изучения.
Заключение
Необходимость исследования изоформ ПРЛ в повседневной лабораторной практике не вызывает
Таблица 4. Данные о больных с резистентностью к терапии агонистами дофамина
Пациентка, год рождения Резистентность Наличие аденомы, микро-/макроаденома ПРЛ, мЕд/л Разница монПРЛ (УФ) — монПРЛ (ПЭГ), мЕд/л Разница монПРЛ (УФ) — монПРЛ (ПЭГ), %
К., 1987 Частичная Макроаденома 2011 1014 50,4
П., 1961 Частичная Макроаденома 3546 900 25,4
Ц., 1970 Частичная Макроаденома 1824 167 9,2
Д., 1988 Частичная Макроаденома 1328 294 22,1
Б., 1978 Полная Микроаденома 817 212 25,9
З., 1978 Полная Макроаденома 1578 122 7,7
К., 1979 Полная Макроаденома 16050 8150 50,8
Примечание. ПРЛ — пролактин; монПРЛ — мономерный пролактин; вмПРЛ — высокомолекулярный пролактин; ПЭГ — полиэти-ленгликоль; УФ — ультрафильтрация.
сомнения. При этом методы определения фракций ПРЛ могут быть различными. В данном исследовании впервые в России было проведено изучение фракций ПРЛ в сыворотках пациентов с гипер-пролактинемией с применением как метода ПЭГ-преципитации, так и УФ, и было показано, что метод УФ можно использовать для определения монПРЛ.
Кроме того, продемонстрировано, что при использовании УФ и ПЭГ-преципитации определяемые в последующем уровни монПРЛ сыворотки крови пациента различаются. Предположительно это связано с возможностью отсепарировать в процессе УФ не только макропролактин, но и Ы§-ПРЛ. В то же время при изучении взаимосвязи уровня монПРЛ и генеза заболевания, а также клинической
картины гиперпролактинемического гипогонадизма как метод ПЭГ-преципитации, так и УФ дали сходные результаты. Это позволяет сделать вывод о возможности использования обоих методик в качестве скрининга для выявления макропролактинемии.
Представляется важным дальнейшее изучение тех редких ситуаций, когда уровень монПРЛ, выявленный после ПЭГ-преципитации, значимо ниже, чем после УФ. Изучение данного феномена может позволить исключить случаи ошибки в диагностике феномена макропролактинемии у пациентов с выраженной клинической картиной заболевания. Так же, дальнейшее изучение фракций ПРЛ при гиперпро-лактинемии может помочь в раскрытии феномена резистентности к терапии агонистами дофамина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Langenheim J.F., Tan D., Walker A.M., Chen W.Y. Two Wrongs Can Make a Right: Dimers of Prolactin and Growth Hormone Receptor Antagonists Behave as Agonists. Mol Endocr 2006; 20: 661—674.
2. Булатов А.А., Мартынов А.В., Смирнова Н.Б. Биохимическая прирола высокомолекулярного пролактина сыворотки крови человека: идентификация пролактинсвязывающего белка. Биохимия 1997; 9: 1212—1220.
3. Булатов А.А., Макаровская Е.Е., Макарова Е.И. Связывание пролактина в сыворотке крови при различных формах ги-перпролактинемии. Пробл эндокринол 1998; 2: 32—35.
4. Cavaco B., Leite V., Santos M.A. et al. Some forms of big big prolactin behave as a complex of monomeric prolactin with an immunoglobulin G in patients with macroprolactinemia or prolactinoma. J Clin Endocr Metab 1995; 80: 2342—2346.
5. De Schepper J., Schiettecatte J., Velkeniers B. et al. Clinical and biological characterization of macroprolactinemia with and without prolactin-IgG complexes. Eur J Endocr 2003; 149: 3: 201—207.
6. Fahie-Wilson M.N., John R., Ellis A.R. Macroprolactin; high molecular mass forms of circulating prolactin. Ann Clin Biochem 2005; 42: 3: 175—192.
7. Kavanagh L, McKenna J., Fahie-Wilson M.N. et al. Specificity and clinical utility of methods for the detection of macroprolactin. Clin Chem 2006; 52: 7: 1366—1372.
8. Leslie H., Courtney C.H., Bell P.M., Hadden D.R. et al. Laboratory and Clinical Experience in 55 Patients with Macroprolactinemia Identified by a Simple Polyethylene Glycol Precipitation Method. J Clin Endocr Metab 2001; 86: 6: 2743—2746.
9. Fahie-Wilson M.N. In Hyperprolactinemia, Testing for Macroprolactin Is Essential. Clin Chem 2003; 49: 1434—1436.
10. Suliman A.M., Smith T.P., Gibney J., McKenna T.J. Frequent Misdiagnosis and Mismanagement ofHyperprolactinemic Patients before the Introduction of Macroprolactin Screening: Application of a New Strict Laboratory Definition of Macroprolactinemia. Clin Chem 2003; 49: 1504—1509.
11. Quinn A.M., Rubinas T.C., Garbincius C.J., Holmes E.W. Determination of ultrafilterable prolactin: elimination of
macroprolactin interference with a monomeric prolactin-selective sample pretreatment. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 12: 1807— 1812.
12. Prazeres S., Santos M.A., Ferreira H.G., Sobrinho L.G. A practical method for the detection of macroprolactinaemia using ultrafiltration. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 58: 6: 686—690.
13. Gibney J. Thomas P.S., McKenna J. Clinical revelance of macroprolactin. Clin Endocr 2005; 62: 633—643.
14. Fahie-WilsonM.N., SouleS.G. Macroprolactinaemia: contribution to hyperprolactinaemia in a district general hospital and evaluation of a screening test based on precipitation with polyethylene glycol. Ann Clin Biochem 1997; 34: 3: 252—258.
15. Kavanagh-Wright L., Smith T.P., Gibney J., McKenna T.J. Characterization of macroprolactin and assessment of markers of autoimmunity in macroprolactinaemic patients. Clin Endocr (Oxf) 2009; 70 : 4: 599—605.
16. Гончаров Н.П., Добрачева А.Д., Колесникова Г.С., Дзеранова Л.К. Проблемы гормональной диагностики гиперпролак-тинемии: частота встречаемости биологически неактивного пролактина у больных с гиперпролактинемией и гипотиреозом. Андрол и генитал хир 2005; 3: 34—39.
17. Toldy E., Locsei Z., Szabolcs I. et al. Macroprolactinemia in the differential diagnosis of hyperprolactinemia. Orv Heti 2003; 144: 43: 2121—2127.
18. Bjoro T., Morkrid L., Frequen J. Frequency of hyperprolactinemia due to large molecular weight prolactin. Scand J Clin Lab Invest 1995; 55: 139—147.
19. Myai K., Ichinara K., Kondo K., Mori S. Asymptomatiс hyperprolactinemia and prolactinoma in general population-mass scrining by paired assays of serum prolactine. Clin Endocr 1986; 25: 549—554.
20. Landberg E., Wahlberg J., Ryden I. et al. Detection of molecular variants of prolactin in human serum, evaluation of a method based on ultrafiltration. Clin Chim Ada. 2007; 376: 1—2: 220— 225.
21. Molitch M.E. Dopamine resistance of prolactinomas. Pituitary 2003; 6: 19—27.
