CC BY
69
УДК 616.43+616-053.7/618.1
А.В. лабыгина, л.Ф. Шолохов, л.В. сутурина, Е.Е. Храмова, л.м. лазарева, Т.л. Олифиренко,
Е.с. Шаульская, л.и. Колесникова
клинические и гормональные характеристики дЕвочЕк-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (Иркутск)
В статье приведены данные исследования 69 девочек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода (ГСПП). У45 (65,2 %) из них установлена избыточная, масса тела или. ожирение, у 39 (56,5 %) — нарушения овариально-менструального цикла (НОМЦ), микроаденома гипофиза — у 19 (28 %). У большинства девочек с ГСПП и. избыточной массой тела или. ожирением, (п = 43; 62,3 %) установлено изменение уровня, гонадотропинов, кортизола, 17-ОН-прогестерона. Гиперпролактинемия установлена у 79,7 % девочек с ГСПП. Макропролактинемия. (уровень ВМПРЛ по результатам. ПЭГ-преципитации более 60 % от общего количества ПРЛ сыворотки) выявлена у 12 (17,4 %) девочек с ГСПП, что значительно меньше частоты, этого феномена в популяции.
Ключевые слова: ожирение, нарушение овариально-менструального цикла, гипоталамический синдром пубертатного периода, гиперпролактинемия, макропролактинемия, микроаденома гипофиза
cLiNicAL AND HoRMoNAL cHARAcTERisTics iN ADoLEscENT GIRLs wiTH hypothalamic syndrome of puberty
A.V. Labygina, L.F. Sholokhov, L.V. Suturina, E.E. Khramova, L.M. Lazareva, T.L. Olifirenko,
E.S. Shaulskaya, L.I. Kolesnikova
Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
The article presents the results of examination, of 69 adolescent girls with hypothalamic syndrome of puberty. 45 (65,2 %) of them, were overweight or obese, 39 (56,5 %) had. menstrua! cycle disorders, pituitary microadenoma was observed in 19 (28 %). The most of girls with hypothalamic syndrome of puberty, who were overweight or obese (n = 43; 62,3 %), had. changes in the levels of gonadotropins, cortisol and. 17-OH-progesterone. Hyperprolactinemia (with prolactin level higher than 700 mU/ml) was detected in 43 (62,3 %), and pituitary microadenoma — in 19 (28 %) examined girls with, hypothalamic syndrome of puberty. Macroprolactinemia (level of high-molecular prolactin according to the results of PEG-precipitation was more than 60 % of the total serum. PRL) was observed in 12 (17,4 %) girls with, hypothalamic syndrome of puberty, which, is significantly lower than the frequency of this phenomenon, in the population.
Key words: obesity, menstrual cycle disorders, hypothalamic puberty syndrome, hyperprolactinemia, macroprolactinemia, pituitary microadenoma
В последние годы в России отмечается рост гинекологической, в том числе нейро-эндокринной, патологии среди подростков. По данным многих авторов, распространенность гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП) среди девочек составляет от 7,1 до 25 % [7, 8, 11, 14].
По данным работы отделения подростковой гинекологии (заведующая отделением — к.м.н. Е.Е. Храмова) клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (главный врач — д.м.н., проф. В.В. Долгих), ежегодно проходят обследование и лечение 300 — 400 девочек-подростков с ГСПП (Е23.3), что составляет около 30 % в структуре всех госпитализированных патологических состояний. ГСПП у большинства девочек (55 %) сопровождается герминативными нарушениями: дисфункцией яичников, первичной и вторичной аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями. У трети пациенток устанавливается синдром вторичных поликистозных яичников. Ожирение с розовыми «стриями» установлено у 35 % больных,
что наряду с выраженными гормонально-метаболическими нарушениями являются ведущими симптомами ГСПП. У 40,8 % девочек с ГСПП диагностировано нарушение толерантности к глюкозе, у 10 % девочек — инсулинорезистентность. Таким образом, герминативные, обменные, трофические, мотивационные нарушения, выявленные у подростков с ГСПП, свидетельствуют о выраженных нарушениях адаптационных механизмов гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы [8, 9, 10, 15].
Среди многообразных гормональных нарушений у девочек с ГСПП выявляется увеличение содержания пролактина (ПРЛ), АКТГ, кортизола, гормона роста, лептина, тестостерона, соотношения ЛГ/ФСГ, что в сочетании с ожирением, инсулинорезистентностью и нарушением липидного обмена в дальнейшем может способствовать развитию метаболического синдрома [1, 4, 6, 8] и репродуктивных нарушений [1, 2, 6, 12, 13, 15].
Частота гиперпролактинемии в популяции составляет 0,1 — 5,4 % [3], однако при гипоталами-ческой дисфункции в разные возрастные периоды колеблется от 28 до 65 % [7, 9].
Химическая структура пролактина неоднородна и представлена несколькими молекулярными соединениями, имеющими различную молекулярную массу: низкомолекулярный пролактин (23 кДа) с высокой рецепторной и биологической активностью; высокомолекулярный пролактин (ВМПРЛ) (более 50 кДа) с низким сродством к рецепторам, низкой биологической активностью, медленным выведением из крови, где может накапливаться в больших количествах. При уровне ВМПРЛ по результатам ПЭГ-преципитации более 60 % от общего количества ПРЛ сыворотки состояние расценивается как макропролактинемия [5]. Макропролактинемия среди пациентов с гипер-пролактинемией встречается от 10 до 46 % случаев, не сопровождается клинической симптоматикой и является лабораторным феноменом, не требующим терапии [3, 5]. Так, по данным И.И. Барминой (2009), «частота макропролактинемии среди пациенток с гиперпролактинемией по обращаемости в специализированные эндокринологические центры составляет 25,5 %; чаще всего макропро-лактинемия регистрируется среди женщин репродуктивного возраста с неопухолевой формой заболевания (82 %) и с умеренным повышением ПРЛ до 1500 мЕд/л (86,3 %). Клинические проявления гиперпролактинемического гипогонадизма среди женщин с макропролактинемией встречаются реже, чем при истиной гиперпролактинемии: нарушения менструального цикла — 24,5 % и 65,5 % соответственно, а увеличение массы тела — 29,4 % и 49,0 %» [3].
Целью нашего исследования было изучение частоты, структуры и клинической значимости ги-перпролактинемии у девочек-подростков с ГСПП и избыточной массой тела и/или ожирением.
методика
Обследовано 69 девочек-подростков с ГСПП в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст — 15,2 ± 1,4 лет). Диагноз ГСПП был установлен при наличии у пациентки не менее 3 из перечисленных симптомокомплексов: нейроэндокринные нарушения (ожирение или избыточная масса тела — у 45 человек (65,2 %), нарушение менструального цикла
— у 39 (56,5 %), трофические нарушения — «розо-
вые или белые стрии» — у 69 (100 %)), мотивационные, вегето-сосудистые, терморегуляционные, неврологические и психоэмоциональные нарушения. Оценка степени ожирения вычислялась по ИМТ (Brey G., 1978) как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенное в квадрат: ИМТ = [(масса тела (кг) / рост (м)]2. Для исключения органической патологии гипофиза всем пациенткам с гиперпролактинемией проводилось ЯМРТ селлярной области.
Исследование уровня общего и высокомолекулярного пролактина проводилось радиоиммунным методом с использованием тест-систем «ДИАС» (Россия).
В исследовании использовались методы математической статистики, реализованные в лицензионном интегрированном статистическом пакете комплексной обработки данных STATIS-TICA 6.1 (Stat-Soft Inc., США) (правообладатель лицензии — Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН).
результаты
В результате исследования у девочек-подрост-ков с ГСПП гиперпролактинемия была выявлена у 79,7 % от общего количества обследованных, при этом у 62,3 % (43 девушки) уровень пролактина составил свыше 700 мЕД/мл, а у 17,4 % (12 девушек)
— свыше 1000 мЕД/мл (рх2 = 0,00). Микроаденома гипофиза (МАГ), по данным МРТ, выявлена у 19 девочек с ГСПП, что составило 27,5 %.
При проведении анализа содержания различных фракций ПРЛ у пациенток с ГСПП установлено, что макропролактинемия (уровень ВМ-ПРЛ по результатам ПЭГ-преципитации более 60 % от общего количества ПРЛ сыворотки) выявлена у 12 девочек с ГСПП (17,4 %), уровень МП-ПРЛ а менее 60 % был отмечен у 57 (83,6 %) (табл. 1). Таким образом, частота макропролактинемии у девочек-под-ростков с ГСПП значительно меньше частоты этого феномена при различной эндокринной патологии репродуктивной системы [3]. Гиперпролактинемия у девочек-подростков с ГСПП в 83,6 % случаев является истинной, что обусловливает клиническую симптоматику [5, 14, 15].
Таблица 1
Содержание различных фракций ПРЛ у пациенток с ГСПП
Все пациентки с ГСПП Истинная гиперпролактинемия n = 57 Макропролактинемия (ВМПРЛ более 60 %) n = 12
Фракции ПРЛ n = 6 (О (ВМПРЛ менее 40 %) n = 20 (ВМПРЛ 40-60 %) n = 37
Mean; Minimum; Maximum
ПЭГ-ПРЛ, мЕд/л 543,45 [120,0; 1707,0] 561,1 [244,0; 1102,0] 581,0 [180; 1707] 23 О CD - • -ч 00 ]
ВМ-ПРЛ, мЕд/л 533,78 [69,0; 1932,0] 230,0 [69,0; 482,0] 555,9 [175,0; 1279,0] 970,4 [391,0; 1932,0]
ПРЛ общ, мЕд/л 1085,83 [358,0; 2986,0] 792,15 [366,0; 1446,0] 1153,2 [358,0; 2986,0] 1367,4 [566,0; 2239,0]
Содержание ВМПРЛ, % ,4 92] ^ (N 28 [12; 38] 48 [40; 54] 70 [60; 92]
Таблица 2
Частота клинических симптомов у пациенток с ГСПП в зависимости от содержания макропролактина (ВМПРЛ)
Клинический симптом МАГ Дисфункция яичников Ожирение или избыточная масса тела
Все пациентки с ГСПП, п = 69 19 (29 %) 39 (56,5 %) 45 (65,2 %)
Истинная гиперпролактинемия (содержание ВМПРЛ менее 60 %), п = 57 (подгруппа 1) 16 (75 %)* 31 (41,03 %)* 40 (88,9 %)*
Макропролактинемия (содержание ВМПРЛ более 60 %), п = 12 (подгруппа 2) 3 (25 %)* 8 (20,5 %)* 5 (11,1 %)*
примечание: * - при p < 0,05, сравнение подгрупп 1 и 2.
По литературным данным, при выявленной гиперпролактинемии в подростковом возрасте отмечается отставание полового развития, позднее менархе, фиброзно-кистозная мастопатия, мастодиния, избыточный вес [10]. При анализе клинических проявлений в нашем исследовании частота МАГ и дисфункции яичников была достоверно выше в подгруппах девушек с ГСПП и истинной гиперпролактинемией (табл. 2). Следует отметить, что нарушение полового развития у пациенток с ГСПП встречалось достаточно редко: так преждевременное половое развитие диагностировано у 1, гипоплазия матки — у 2 обследованных с ГСПП (в подгруппе с истинной гиперпролактинемией).
В настоящее время считается, что повышение ПРЛ сопровождается изменением уровней гонадотропинов, кортизола, 17-ОН-прогестерона и других гормонов [1, 2, 10, 15].
В нашем исследовании снижение уровней гонадотропных гормонов установлено у 4 (7 %) пациенток с ГСПП и истинной гиперпролактине-мией, и у 2 (16,7 %; рх2 = 0,95) пациенток с ГСПП и макропролактинемией; увеличение соотношения ЛГ/ФСГ установлено у 19 (33,3 %) и 2 (16,7 %; рх2 = 0,29); повышение кортизола выше референтных значений выявлено у 5 (8,8 %) и 2 (16,7 %; рх2 = 0,19); повышение 17-ОН-прогестерона — у 3 (5,3 %) и 1 (8,3 %; рх2 = 0,34) пациентки соответственно. Таким образом, выявленные гормональные изменения у девушек с ГСПП, являющиеся причиной нарушений овариально-менструального цикла, встречаются достаточно часто, не зависят от формы гиперпролактинемии и требуют своевременной коррекции.
выводы
По данным нашего исследования, частота ги-перпролактинемии у девочек-подростков с ГСПП была выявлена в 79,7 % случаев. Макропролак-тинемия (уровень ВМПРЛ по результатам ПЭГ-преципитации более 60 % от общего количества ПРЛ сыворотки) выявлена у 12 (17,4 %) девочек с ГСПП, что значительно меньше частоты этого феномена в популяции. У 83,6 % девочек-подростков с ГСПП гиперпролактинемия является истинной. Установлена высокая частота ожирения у девушек с ГСПП и истинной гиперпролактинемией, что в 8 раз превышает этот показатель у девушек
с макропролактинемией. Таким образом, наши данные подтверждают результаты большинства исследователей, свидетельствующие о том, что частота ожирения значимо выше у пациенток с гиперпролактинемией в различные возрастные периоды [8, 10]. Частота НОМЦ в 2 раза, МАГ — в 5 раз чаще диагностированы у девушек с ГСПП и истинной гиперпролактинемией. У большинства девочек с ГСПП и избыточной массой тела или ожирением установлено изменение уровня гонадотропинов и гормонов надпочечников, что не зависело от структуры гиперпролактинемии. Таким образом, измерение уровней различных фракций пролактина можно считать индикаторным показателем при выборе тактики лечения и профилактики метаболических и репродуктивных нарушений у девушек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода.
литература
1. Артымук Н.В. Жировая ткань и ее роль в патологии репродуктивной системы у женщин с гипоталамическим синдромом // Проблемы репродукции. — 2003. — № 1. — С. 40 — 43.
2. Аталян А.В., Сутурина Л.В., Лабыгина А.В. Состояние основных звеньев нейроэндокринной системы у женщин с гиперпролактинемией и различным статусом фертильности // Бюл. СО РАМН. - 2008. - № 1. - С. 11-16.
3. Бармина И.И. Макропролактинемия: клинические проявления, диагностика и тактика ведения: Автореф. дис. ... канд мед. наук: 14.00.03 эндокринология. - М., 2009 - 22 с.
4. Гинбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. - М.: Медпрактика-М.,
2002. - 128 с.
5. Гончаров Н.П., Дедов И.И., Колесникова Г.С. Клинико-диагностические аспекты макропролак-тинемии // Проблемы эндокринологии. - 2008. -№ 4. - С. 24-28.
6. Коваренко М.А., Руяткина Л.А. Гипоталами-ческий синдром пубертатного периода или пубертатный метаболический синдром? // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3. - С. 21-24
7. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. - М., 2006. - Гл. 27. - С. 568-580.
8. Мельниченко Г.А., Гончаров Н.П., Дзеранова Л.К. Клинические и лабораторные аспекты фено-
мена макропролактинемии // Вестн. РАМН. -2007. - № 3. - С. 52-54.
9. Кравцова О.В., Храмова Е.Е., Пигаре-ва Л.Н. Влияние ожирения на репродуктивное и соматическое здоровье девушек // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. IV Конгр. педиатров России, 15-18 февр., 2010. - М., 2010. - С. 439
10. Репродуктивное здоровье девочек и девушек: метод. пособие / В.В. Долгих, Е.Е. Храмова, Е.И. Макеева [и др.]. - Иркутск, 2009. - 41 с.
11. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под. ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. - М.: Триада-Х, 2004. - 136 с.
12. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Бельгов А.Ю. Ожирение у подростков. - СПб.: ЭЛБИ-СПб,
2003. - 216 с.
13. Сутурина Л.В., Колесникова Л.И. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипота-ламическим синдромом. — Новосибирск: Наука, 2001. - 1З4 с.
14. Уварова Е.В., Хащенко Е.П. Гипоталамиче-ская дисфункция: этиопатогенез и клиника (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2010. — № 1. — С. 65 — 76.
15. Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Гипоталамиче-ская дисфункция у девочек пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков.
- 2010. - №4. - С. 35-47.
16. Шолохов Л.Ф., Ильин В.П., Колесникова Л.И. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у больных гипоталамическим синдромом пубертатного периода в зависимости от уровня пролактина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. —
2004. — № 2. — С. 269 — 27З.
сведения об авторах
Лабыгина Альбина Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией гинекологической эндокринологии УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека Со РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16; тел.: 8 (3952) 20-73-67, факс: 8 (3952) 20-76-36; e-mail: [email protected])
Шолохов Леонид Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы уРаМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Сутурина Лариса Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом охраны репродуктивного здоровья УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Храмова Елена Евгеньевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением детской и подростковой гинекологии клиники УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Лазарева Людмила Михайловна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории гинекологической эндокринологии УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Олифиренко Татьяна Леонидовна - младший научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Шаульская Елена Станиславовна - младший научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
Колесникова Любовь Ильинична - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор УРАМН НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
