CC BY
44
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.7-001-089.27(477) 001: 10.22141/1608-1706.3.18.2017.105359
Ставицький О. Б.1, Пастернак Д. В.12, Карпушкн О. В.1, Абрамович Е.О.1, Ямковий 1.А.1, Позняк О. С.1
Обласна лкарня iнтенсивного лкування, м. Марiуполь, Украна 2Донецький на^ональний медичний унверситет, м. Лиман, Укра/на
Кл1н1чн1 аспекти застосування ф1ксатора типу «ендобатон» для л1кування травм
■ ■ ■ V
I деформац1и опорно-рухового апарату в умовах Обласно! л1карн1 1нтенсивного л1кування
м. Мар1уполя
Резюме. Проведено аналЗ оперативного лкування 56 пацентв з пошкодженнями капсульно-зв'язкового апарату, сухожилкв, переломами ксток та набутими деформацями з використанням фксацИ типу «ендо-батон». Псля оперативного втручання результати лкування спостергалися в усХ пацентв у термни вд 4 до 36 мсяцв. Методика фксацИ е доступною, економчно обфунтованою, вдносно простою в технчному виконанн з можливстю надйно! фксацИ пошкоджених структур та ранньою активзацею й реаблтацею хворого.
Ключовi слова: хрестопод/бн/ зв'язки; ахлловий сухожилок; вивих ключиц¡; перелом надколнка; плоско-вальгусна деформаця стоп; оперативне лкування; «ендобатон»
Вступ
У даний час пошкодження того чи шшого елемента капсульно-зв'язкового апарату суглобiв кшщвок е до-сить поширеними травмами у структурi пошкоджень опорно-рухового апарату. Так, розрив хрестоподiбних зв'язок становить вщ 7,3 до 62 % серед ушх ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату колшного суглоба [1], вивих ключищ становить вщ 3 до 15 % ушх вивихiв [3], також нерщко спостертаються пошкодження сухо-жилка бiцепса й ахшлового сухожилка [1]. Такi пошкодження в ошб молодого вку частiше виникають у результат прямого впливу (удар, падiння) або внаслщок впливу ротацiйного компонента сили й супроводжу-ються значним пошкодженням капсульно-зв'язкового апарату структур суглобiв. У лггньому вiцi на тлi деге-неративно-дистрофiчних змiн у сухожилках та юстках данi пошкодження виникають внаслщок впливу незна-чно! сили ^зкий рух, пiднiмання ваги, повсякденна робота).
Розрив дистального сухожилка бiцепса е вщносно рiдкiсною травмою. Зазвичай вiдбуваеться в чоловь кiв середнього вiку при рiзкому раптовому зусиллi. Сильне скорочення бщепса викликае пошкодження з вщривом сухожилка вiд променево! кустки на фош де-генераци та мшротравм вiд навантаження. Ця травма становить лише 3 % вщ ушх травм бiцепса; 96 % таких травм включають довгий сухожилок, 1 % пов'язаний iз коротким [5].
Деформаци пов'язаш з неспроможнiстью сухо-жильно-зв'язкового апарату (саме поперечна плоско-стопiсть i вальгусна деформацiя першого пальця ступнi становлять 13,2 % вiд деформацш ступнi) [3].
На сьогоднi одшею з ефективних технолог1й оперативного л^вання, що вiдповiдае сучасним вимогам, вважаеться елемент фшсаци типу «ендобатон», який застосовуеться при оперативному л1куванш пошкоджень капсульно-зв'язкового апарату суглобiв, роз-ривiв сухожилюв та !х наслiдкiв, а також при набутих
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Пастернак Дмитро В1кторович, кандидат медичних наук, доцент кафедри травматологи, Донецький нацюнальний медичний ун1верситет, вул. Привокзальна, 27, м. Лиман, Донецька обл., 84404, Украша; e-mail: dvpasternak@gmail.com
For correspondence: Dmytro Pasternak, PhD, Associate Professor at the Department of traumatology, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: dvpasternak@gmail.com
деформацiях стоп. Використання елементу фшсаци типу «ендобатон» дае можлив1стъ забезпечення стабильно! фiксацii пошкоджених анатомiчних структур та ранньо! активiзацii й реабштаци хворого, що створюе умови для вщновлення функцй' травмовано! кшщвки в невелик! терм1ни з мшмальними втратами якостi жит-тя [4, 6].
Сукупшсть усiх вищеперерахованих факторiв ви-магае застосування принципово нових пiдходiв до лiкування постраждалих i3 вказаною вище патолоп-ею. Завданням оперативного втручання при пошко-дженнях елеменпв капсульно-зв'язкового апарату е повернення анатомiчноi' цiлiсностi структури, а також установка апробовано! конструкцп для ство-рення стабiльноi' фiксацii', що не вимагае iммобiлi-зацп й дозволяе займатися ранньою реабiлiтацiею
[7, 8].
Мета дослщження — оцiнити ефектившсть застосування фiксацii типу «ендобатон» при оперативному лiкуваннi пащенпв iз пошкодженням капсульно-зв'язкового апарату суглобiв та набутими деформацiями стоп.
Матер1али та методи
З 2014 по 2017 р. у травматолопчному вщдшенш КЗ «Мiська лiкарня № 2» (Обласна лшарня штен-сивного лшування) м. Марiуполя проводилося лшу-вання 56 пащенпв iз пошкодженнями сухожильно-зв'язкового апарату, у яких методом вибору стало використання фшсатора типу «ендобатон»: вивих ключищ типу III i IV за C.A. Rockwood — 2 пащ-енти, переломовивих акромiального кiнця ключицi 9.12 А1 за AO/ASIF — 2 пащенти, ушкодження дис-тально1 частини сухожилка бiцепса — 4 пацiенти, ушкодження проксимально':! головки бiцепса — 1 пащент, пошкодження ахiллового сухожилка — 1 пащент, екзостоз друго1 плюсново! кiстки з вальгус-ною деформащею — 1 пацiент, перелом надколш-ка 9.11 А1 за AO/ASIF — 1 пацiент, пошкодження задньо1 хрестоподiбно! зв'язки (ЗХЗ) — 4 пащенти, пошкодження передньо1 хрестоподiбно! зв'язки (ПХЗ) — 40 пащенпв. Використаш фiксатори типу «ендобатон» трьох фiрм-виробникiв: «Ендопро-тек» — у 19 пащенпв, DePuy — у 15 пащенпв, Smith & Nephew — у 22 пащенпв. Застосовувалась довгас-та титанова пластина типу «ендобатон» (сплав BT6), розмiри до 12,8 х 4,0 х 1,6 мм, з 4 отворами, 2 се-редш отвори використовувалися для фшсацп rorai (LOOP), крайнi (технiчнi) отвори — для проведен-ня в каналi з розворотом i установкою стандартно':! з заданою довжиною rorai фiрм DePuy, Smith & Nephew. У випадках самостшного формування пет-лi використовувалася полiефiрна нитка товщиною № 5 (7) «етибонд» для фiксаторiв «Ендопротек».
Для навЬаци та малошвазивно1 установки елемен-та «ендобатон» i фшсаци ушкоджень використовували набiр для артроскошчно':! навЬаци для пластики хрес-топодiбних зв'язок, канюльованi свердла фiрми DePuy i Smith & Nephew.
Рисунок 1. Ендобатон i3 заданою довжиною ne^i
Середнш BiK пащентав становив 42 роки (16—72 роки). З них 16 — жшки, 40 — чоловжи. У 54 випадках причиною був побутовий травматизм (падшня, шд-йом ваги, спорт), 1 випадок — виробнича травма ( при ДТП), 1 випадок — захворювання.
При оперативному лшуванш ушкоджень клю-чично-акромiального зчленування та вивихiв акро-мiального кшця кпючицi використовували фшса-цiю двома металевими Гудзиками типу «ендобатон» на нитщ полiефiр «етибонд» № 5 — так звана методика Мшар, що виконуеться через розрiзи довжиною 3—4 сантиметри. Для збереження нормально! рухливост ключищ фшсатори розташовували так, щоб вектор сили повторював хiд розiрвано! клю-чично-клювоподiбно! зв'язки. Вiдновлення пошко-джень сухожилшв бiцепса й ахiллового сухожилка виконували через розрiзи довжиною 3—4 сантиметри шляхом чггкого визначення точки анатомiчно! фiксацi! з формуванням одного каналу в променевш кiстцi й п'ятковш кiстцi вiдповiдно за допомогою направляючо! спицi й фiксацiею фшсатором типу «ендобатон» з зануренням частини пошкодженого сухожилка в кiстку. Автопластику хрестоподiбних зв'язок колiнного суглоба виконували артроско-пiчно шляхом забору сухожильного трансплантата STG (mm. Semitendinosus, Graciclis) з фiксацiею елементом «ендобатон» та штерферентним гвин-том виробництва «Ендопротек», DePuy, Smith & Nephew. Остеосинтез надколшка виконаний зi стандартного хiрургiчного доступу, фiксацiя вико-нана шсля вiдкрито! репозицi! шляхом формування канюльованим свердлом двох каналiв iз подальшою стабiлiзацiею за допомогою двох фiксаторiв типу «ендобатон» фiрми «Ендопротек» на нитщ «етибонд» № 5. Пластика вальгусно! деформащ! першо-го пальця проведена шсля резекци екзостоза друго! плюсново! кiстки в межах здорових тканин шляхом формування канюльованим свердлом по направля-ючш спищ двох каналiв з використанням фшсато-рiв типу «ендобатон» фiрми «Ендопротек» на нитщ «етибонд» № 5.
Результати
Оцiнка результатiв для верхньо! юнщвки проводи-лася за шкалою DASH. Додатково оцшка ефективностi лiкування пащентав проводилися вiзуальним аналогом i вщбувалася на основi таких критерив: шкала болю, обмеження рухiв в суглобах юнщвок, деформацiя зони пошкодження, гiпотрофiя, стабiльнiсть, данi УЗД, рентгенологiчнi даш, нейротрофiчнi й неврологiчнi по-рушення, iнфекцiйнi ускладнення.
Позитивними результатами вважали: повне зрощен-ня й вщновлення рухiв у суглобах кiнцiвок, вщсутнють атрофи м'язiв, нейротрофiчних i шфекцшних усклад-нень. Задовiльними результатами вважали вiрогiднi ознаки зрощення пошкоджень, незначш обмеження рухiв у суглобах, ппотрофш, збереження посттравма-тичних набряюв. Незадовтьним вважали результат, при якому вiрогiдно не було зрощення пошкодження, збертаеться нестабiльнiсть, присутнi контрактури су-глобiв, е наявнiсть гнiйно-септичних i невролопчних ускладнень, е необхiднiсть повторно! операци. Резуль-
тати пластики ключично-акромiального зчленування ощнеш як добрi [6].
Клшчш приклади наведено на рис. 3—6.
Обговорення
Уш пацiенти пройшли стандартну передоперацшну пiдготовку й обстеження, виходячи з яких, з урахуван-ням супутньо! патологи та психiчного стану, пащентам було запропоновано й проведено оперативне лкуван-ня iз застосуванням фiксацii пошкоджень фiксаторами типу «ендобатон». Пiсляоперацiйний контроль з ура-хуванням нозологи проведений згiдно з чинними ло-кальними протоколами лiкування. Використовувалася рання iзометрична гiмнастика, крiотерапiя, заняття проводилися з шструктором л^вально! фiзкультури. Активiзацiю хворих проводили на наступний день тс-ля операци. Ускладнень в ранньому тсляоперацшно-му перiодi вiдзначено не було. Пацiенти були виписаш на амбулаторне лiкування тсля загоення тсляопера-цiйних ран i зняття швiв, у середньому на 10-ту добу.
Рисунок 2. Оперативна технка вщновлення сухожилка бцепса: а) виб'р точки фксаци, проведення
спиц!; б) формування каналу 4 мм по спиц канюльованим свердлом; в) формування 61льш широкого каналу до другого кортикального шару; г) сформован! канали; ?) закладання ендобатона з розворотом I ф!ксац!ею сухожилка; д) контрольна рентгенографiя
Оцiнкa якостi проведена на 10-ту добу, через 1 мюяць i 6 мюящв. Найбiльш частими ускладненнями були синовии, контрактури, посттравматичний лiмфостаз. Причинами 1х виникнення були супутнi захворюван-ня, недотримання й невиконання рекомендацш, вiковi показники хворих.
Метод фшсаци пошкоджень з використан-ням елеменпв типу «ендобатон» зарекоменду-вав себе як сучасний та надшний i може бути рекомендований для лшування постраждалих iз вищеназваною патологieю опорно-рухового апарату.
Рисунок 6: а) екзостоз ¡з вторинною плоскостопою деформащею; б) псляоперащйна рентгенограма; в) контрольна рентгенограф1я ступн1 через 2 роки; г) кл!н1чний огляд через 2 роки
Таблиця 1. Оц1нка якостI л!кування
Нозолопя Позитивы результати Задовшьш результати Незадовшьш результати
Вивих ключищ 4
Пошкодження сухожилка бщепса 5
Перелом надколшка 1 (контрактура)
Пошкодження ахтлова сухожилка 1 (контрактура, лiмфостаз)
Вальгусна деформащя першого пальця ступн 1
Пошкодження ПХЗ i ЗХЗ колшного суглоба 40 3 (синов^, лiмфостаз) 1 (нестабiльнiсть)
Пщсумок 50 5 1
Частка 89 % 9 % 2 %
Висновки
1. Методика фшсацп е доступною, економiчно об-Грунтованою, вщносно простою в технiчному вико-нанш з можливiстю надшно1 фшсацп пошкоджених структур та ранньою активiзацiею й реабштащею хворого.
2. Використання навиацшно1 системи та канюльо-ваних свердл дозволяе звести до мшмуму штраопе-рацшну травматизацiю й пiдвищити точнiсть вибору мюць фшсаци, зменшити ризик розвитку остеоартрозу в пошкоджених суглобах.
3. Можливють раннього функционального наванта-ження та iзометричноl гiмнастики в шсляоперацшно-му перiодi зводить до мшмуму контрактури суглобiв, зменшуе загальний перюд реабштаци.
4. Досягаеться гарний косметичний ефект за раху-нок мiнiмiзацil оперативного доступу та вiдсутностi необхщносп видалення фiксаторiв.
Конфлiкт iffrepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано1 статп.
Список л1тератури
1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей: В 3 т. — Т. 2 / Под ред. Ю.Т. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — 592 с.
2. Справочник травматолога / Под ред. Корж Н.А. — К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2009. — 504с.
3. Травматология и ортопедия: Учебник /Х.А. Мусала-тов, Т.С. Юмашев, Л.Л. Силин и др.; под ред. Х.А. Муса-латова, Т.С. Юмашева. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.
4. Endobutton technique for the treatment of acute acromioclavicular joint / Ozden R., Urug V., Duman i.G. [et al.] // Dicle Medical Journal. — 2014. — Vol. 41, № 2 — P. 268-271.
5. Repair of the torn distal biceps tendon by endobutton fixation / Gupta R.K., Bither N., Singh H. [et al.] // Indian J. Orthop. — 2012. — Vol. 46, № 1. — P. 71-76.
6. Acromioclavicular and coracoclavicular cerclage reconstruction for acute acromioclavicular joint dislocations / Ladermann A., Grosclaude M., Lubbeke A. [et al.]// J. Shoulder Elbow Surg. — 2011. — Vol. 20, № 3. — P. 401-408.
7. Mid to long-term results of open acromioclavicular joint reconstruction usingpolydioxansulfate cerclage augmentation / Greiner S., Braunsdorf J., Perka C. [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2009. — № 129. — P. 735-740.
8. Prodromos Ch. Endobutton femoral fixation for hamstring anterior cruciate ligament reconstruction / Ch. Prodromos, B. Joyce // Surgical Technique and Results Article in Techniques in Orthop. — 2005. — Vol. 20, № 3. — P. 233-237.
Отримано 14.05.2017 ■
Ставицкий А.Б.1, Пастернак Д. В.12, Карпушкин А.В.1, Абрамович Е.А.1, Ямковой И. А.1, Позняк А.С.1 Областная больница интенсивного лечения, г. Мариуполь, Украина 2Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Клинические аспекты применения фиксатора типа «эндобаттон» для лечения травм и деформаций опорно-двигательного аппарата в условиях Областной больницы
интенсивного лечения г. Мариуполя
Резюме. Проведен анализ оперативного лечения 56 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата, сухожилий, переломами костей и приобретенными деформациями с использованием фиксации типа «эндобаттон». После оперативного вмешательства наблюдение за результатами лечения проводилось у всех пациентов в сроки от 4 до 36 месяцев. Методика фиксации зарекомендовала себя как
доступная, экономически обоснованная, относительно простая в техническом выполнении с возможностью надежной фиксации поврежденных структур и ранней активизацией и реабилитацией больного.
Ключевые слова: крестообразные связки; ахиллово сухожилие; вывих ключицы; перелом надколенника; плосковальгус-ная деформация стоп; оперативное лечение; «эндобаттон»
O.B. Stavytsky1, D.V. Pasternak12, O.V. Karpushkin1, Ye.O. Abramovych1,1.A. Yamkovyi1, O.S. Pozniak1 Regional Intensive Care Hospital, Mariupol, Ukraine 2Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Clinical aspects of using endobutton type fixator for the treatment of injuries and deformities of the musculoskeletal system at the premises of Regional Intensive Care Hospital of Mariupol
Abstract. Background. At present, the damage to the capsular ligaments, joints of limbs are common injuries in the structure of the musculoskeletal trauma. Such injuries, as cruciate ligament rupture, dislocation of the clavicle, separation tendons (damage to the biceps tendon and Achilles tendon), in young people often result from direct effects (shock, falls) or rotational component due to the impact force and is accompanied by significant damage to the capsular ligament structures of the joint. In the elderly, against the background of degenerative-dystrophic changes in the bones and tendons, such injuries result from minor impact strength (sudden movement, lifting
weights, daily work). Deformation related to the failure of tendon-ligament apparatus — transverse platypodia and valgus deformity of hallux of the foot. At present, one of the effective technologies of surgical treatment that meets modern requirements is considered to be endobutton fixation, which is used in surgical treatment of damages to the capsular ligaments, joints, tendon ruptures and their consequences, as well as acquired foot deformities. This gives an opportunity of quality repair of the damaged anatomical structures, providing stable fixation and the possibility of early activation and rehabilitation of the patient, which will restore the function of the injured
extremity in small terms with minimal loss of quality of life. The purpose of the research is to assess the effectiveness of the endobutton fixation device in the surgical treatment of patients with damage to the capsular ligaments, joints and acquired foot deformities. Materials and methods. From 2014 to 2017, in the trauma department of Mariupol municipal hospital N 2, there were treated 56 patients with injury of the tendon-ligamentous apparatus, in whom the method of choice was to use endobutton fixation device: clavicle dislocation, dislocation fracture of acromial end of the clavicle, damage to the distal biceps tendon, proximal head biceps injury, Achilles tendon damage, bone exostosis of the second instep bone with valgus deformity, patella fracture, the rear cruciate ligament damage, anterior cruciate ligament damage. We have used the endobutton fixation device of three manufacturers: Endoprotec — in 19 patients, DePuy — in 15 patients, Smith & Nephew — in 22 patients. For navigation and minimally invasive endobutton introduction and fixation of the injuries, we have used arthroscopic navigation set for the plasty of cruciate ligament, cannulated drill manufactured by DePuy and Smith & Nephew companies. The average age of patients was 42 years (16—72 years). Of them, 16 persons were women and 40 — men. In 56 cases, the cause of injury was home injuries (falls, weight lifting, sports), in 1 case — work injury (in an accident), in 1 case — the disease. Results. Evaluation of the upper limb was performed on the DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) scale. Additional assessment of the effectiveness of treating patients was conducted using visual analogue scale formed on the basis of the fol-
lowing criteria: scale of pain, limitation of movement in the joints of the limbs, deformation of the damaged zone, malnutrition, stability, ultrasound data, X-ray data, neurotrophic and neurological disorders, infectious complications. Positive results were considered to be: complete union and recovery of movement in the joints of the extremities, absence of muscle atrophy, neurotrophic and infectious complications. Satisfactory results were: damage coalescence, minor limitation of movement in the joints, hypotrophy, preservation of post-traumatic edema. The result was considered unsatisfactory, if there was no evidence of fracture union, instability persisted, joint contractures remained, there were purulent-septic and neurological complications, the need for reoperation. Conclusions. The fixation method is available, economically feasible, relatively simple in terms of technical performance, with the possibility of reliable fixation of damaged structures and early activation and rehabilitation of the patient. The use of navigation system and cannulated drills allows minimizing intraoperative trauma and increasing the accuracy of the choice of fixation sites, reducing the risk of osteoarthritis in damaged joints. The possibility of early functional load and isometric exercises in the postoperative period minimizes contracture ofjoints, reduces the overall rehabilitation period. A good cosmetic effect is achieved by minimizing the need for surgical approach and no need to remove the fixators.
Keywords: cruciate ligaments; Achilles tendon; dislocation of the clavicle; patellar fracture; planovalgus deformity; surgical treatment; endobutton
