CC BY
87
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ФОТОКОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ДЕНТИНА ЗУБОВ
Чистякова Галина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Galina Chistyakova, PhD, Associate Professor of the Department of General Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Clinical assessment of the quality of photocomposite restorations in the treatment of dental caries
Цель. Оценить состоятельность композитных реставраций в динамике от сроков их службы в зависимости от вида реставрационного материала и глубины замещаемого дефекта при кариесе дентина на основе разработки критериев качества реставраций зубов. Материалы и методы. Проведено исследование состояния реставрированных зубов у233 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с нейтральным прикусом, интактным периодонтом и без соматической патологии. Всего было выполнено 265 реставраций (в контрольной группе использовали комплекс «Charisma Single Bond» - n=51,«Gradia Single Bond» - n=50, в основной группе - «Мигрофил-Мигро-бонд» - n=164). Были сформулированы клинические критерии качества реставраций ФЦМКОТ, где «Ф» - форма зуба,«Ц» - цвет реставрации,«М» - морфология реставрации (пломбы), «К» - краевая адаптация, «ОТ» - отношение к окружающим тканям. Также оценка композитных реставраций проводилась на основе комплексного анализа критериев качества, для чего был разработан индекс состоятельности реставрации, пломбы (ИСРП).
Результаты. Динамическое наблюдение за период 3-24 месяца после лечения кариеса дентина глубоких полостей зубов позволило установить статистически значимые различия по комплексному индексу ИСРП между группами сравнения (р<0,05). Использование разработанной и апробированной реставрационной системы «Мигрофил-Мигробонд» позволяет повысить качество лечения кариеса дентина, что достигается снижением гиперчувствительности, улучшением краевого прилегания к твердым тканям зуба, созданием функционально полноценного контактного пункта, уменьшением потребности в коррекции реставраций и замене. Заключение. Применение оценочных критериев качества реставраций зубов позволит врачу-стоматологу не только требовательно подойти к ее выполнению, но и объективно в отдаленные сроки провести комплексную сравнительную оценку реставрационных материалов и применяемых методик лечения, что в итоге повысит функциональный и эстетический результат. Ключевые слова: фотокомпозитные материалы, критерии оценки композитных реставраций зубов, кариес дентина.
Современная стоматология. — 2019. — №3. — С. 79—85. Objective. To assess the consistency of composite restorations in the dynamics of their service life depending on the type of restoration material and the depth of the replaced defect in dental caries on the basis of the development of quality criteria for tooth restorations. Materials and methods. The study of restored teeth in 233 patients aged 20 to 40 years with a neutral bite, intact periodontal and without somatic pathology was carried out. There were performed 265 restorations (in the control group used a complex "Charisma Single Bond" -n=51, "Gradia Single Bond" - n=50 study group - "Microfil-Microbond" - n=164). Formulated clinical criteria of quality of the restorations. Also, the assessment of composite restorations was carried out on the basis of a comprehensive analysis of quality criteria, for which the index of consistency of restoration, seals was developed.
Results. Dynamic observation for the period of 3-24 months after treatment of dental caries of deep dental cavities allowed to establish statistically significant differences in the complex index between the comparison groups (p<0.05). The use of developed and proven restoration system "Microfil-Microbond" allows to improve the quality of treatment of caries of dentin, which is achieved by reducing the hypersensitivity improved edge adhesion to the hard tissues of the tooth, creating a full-functional contact point, a decrease correction needs restoration and replacement. Conclusion. The use of evaluation criteria for the quality of dental restorations will allow the dentist not only demanding approach to its implementation, but also objectively in the long term to conduct a comprehensive comparative assessment of restoration materials and methods of treatment, which will eventually increase the functional and aesthetic result. Keywords: photocomposite materials, criteria for evaluation composite restorations of teeth, dentin caries. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N3. — P. 79—85.
В настоящее время фотокомпозитные материалы являются основной группой материалов в современной терапевтической стоматологии. Они позволяют не только замещать дефекты твердых тканей зубов и восстанавливать анатомическую форму, но и воссоздавать цвет, а также улучшать эстетические характеристики [2, 3].
Учитывая, что в стоматологии постоянно внедряются новые материалы, технологии и методы лечения, за прошедшие годы сменилось несколько поколений композитных материалов. Однако такие недостатки, как полимеризационная усадка, недостаточная механическая прочность, шероховатость поверхности, изменение со временем цвета реставрации и др. по-
прежнему сохраняются. Полимеризацион-ная усадка представляет собой серьезный недостаток композитных пломбировочных материалов (обусловливает внутренние разломы пломб, появление белых линий, а также трещин в эмали и пломбе по линии их соединения). Напряжение от окклюзи-онных нагрузок в запломбированном зубе зависит от вида и размера реставрации,
а сопротивление зуба полимеризации композита зависит от утраты его твердых тканей. При большой реставрации в ней имеется низкий уровень напряжения, а в самом зубе напряжение увеличивается. Установлено также, что адгезионный слой может частично абсорбировать деформации композита и ограничить интенсивность передачи напряжения от окклюзионных нагрузок на оставшиеся твердые ткани зуба. Нарушение краевой адаптации ведет к микроподтеканиям реставраций, вследствие чего возникает разгерметизация пломбы и краевое прокрашивание, возможно возникновение вторичного кариеса [2, 9-13].
Анализ отдаленных результатов эстетической реставрации зубов с использованием композитных материалов показывает многочисленные ошибки и осложнения, возникающие как во время, так и после реставрации. Состояние реставраций и восстановленных зубов в отдаленные сроки зависит как от используемого материала, так и от срока службы реставрации. По данным И.М. Макеевой (1997), при оценке реставраций в отдаленные сроки (2-4 года) лишь 14% реставраций оценено на «отлично», на «хорошо» -60%, на «удовлетворительно» - 20%, на «неудовлетворительно» - 6%. В ряде научных работ отмечено, что порядка 30% композитных реставраций в сроки до 3 лет требуют замены, а большинство реставраций нуждаются в коррекции цвета и полировании. Согласно данным А.И. Николаева (2012), уже через 12 месяцев после проведенного лечения замены или значительной коррекции требуют более 75% композитных реставраций [3, 4, 9].
Научные публикации свидетельствуют, что проблемы краевого прилегания композитных реставраций, герметичности границы реставрационного материала с тканями зуба, нарушения структуры реставрационной конструкции в значительной мере связаны с несоблюдением врачами-стоматологами правил работы с композитными материалами, выбором неоптимальных способов пластической обработки и моделирования композитов, что обусловливает снижение эффективно-
сти лечения кариеса зубов в клинических условиях [5, 8]. Повышение качества лечения кариеса возможно за счет разработки и выбора реставрационного материала с учетом его физико-механических свойств и состояния твердых тканей зубов, объективной и детальной комплексной оценки качества реставраций.
Цель исследования - оценить состоятельность композитных реставраций в динамике от сроков их службы в зависимости от вида реставрационного материала и глубины замещаемого дефекта при кариесе дентина на основе разработки критериев качества реставраций зубов.
Материалы и методы
Проведено исследование состояния реставрированных зубов у 233 пациентов (женщин - 145, мужчин - 88) в возрасте от 20 до 40 лет с нейтральным прикусом, интактным периодонтом и без соматической патологии. Всего было выполнено 265 реставраций (в контрольной группе использовали комплекс «Charisma Single Bond» - 51 реставрация, «Gradia Single Bond» - 50 реставраций, в основной группе - «Мигрофил-Мигробонд» - 164 реставрации). Из них со средним кариесом - 149 человек, с глубокой кариозной полостью - 63, а также в зависимости от метода лечения: модифицированный «сэндвич-метод» - 30 реставраций, «сэндвич-метод» - 23 реставрации. Диагноз ставили в соответствии с принятой международной классификацией болезней МКБ-10 на основании данных анамнеза с учетом основных и дополнительных методов исследования.
Клиническое обследование пациентов при диагностике кариеса дентина состояло из выявления жалоб, проведения осмотра и инструментального обследования кариозной полости. В жалобах отмечались реакции на механические, химические и температурные раздражители. Для дифференциальной диагностики кариозной полости средней глубины и глубокой кариозной полости, а также для дифференциальной диагностики с пульпитом и периодонтитом осуществляли электроодонтометрию (ЭОМ) и лучевые методы исследования. Реставрационную
терапию зубов проводили пациентам с уровнем индекса гигиены OHI-S <0,6, КПИ <1,0. Для лечения зубов с кариесом дентина использовали разработанный сте-клоиономерный цемент (СИЦ) «Гиофил» (Беларусь) (государственная регистрация № ИМ-7.98020/1607) в сочетании с композиционными материалами светового отверждения импортного производства «Charisma Single Bond», «Gradia Single Bond» и разработанным реставрационным комплексом «Мигрофил-Мигробонд» (Беларусь) (государственная регистрация № ИМ-7.96569/1507, № ИМ-7.96568/1507). Качество реставраций оценивали в контрольные сроки наблюдения через 3 и
14 суток, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев по разработанным клиническим критериям (рацпредложение № 31 от 11.10.2016 г.).
На основе критериев оценки пломб международной ассоциации дантистов (FDI), критериев оценки качества эстетической реставрации зуба (А.В. Митронин, С.Ю. Гришин, 2011, А.И. Николаев, 2015) [6, 7] были сформулированы следующие клинические критерии качества реставраций (пломб) - ФЦМКОТ где «Ф» - форма зуба, «Ц» - цвет реставрации, «М» - морфология реставрации (пломбы), «К» -краевая адаптация, «ОТ» - отношение к окружающим тканям.
Также оценка композитных реставраций проводилась на основе комплексного анализа критериев качества. Для этого был разработан индекс состоятельности реставрации, пломбы (ИСРП). ИСРП=№15, где N - количество набранных баллов;
15 - максимальное количество баллов. ИСРП=1,0 - реставрация или пломба оценивается как хорошая, прогнозируется ее долгосрочность. ИСРП=0,93-0,67 реставрация или пломба оценивается как удовлетворительная, необходима ее коррекция. ИСРП<0,6 реставрация или пломба оценивается как неудовлетворительная, коррекция невозможна, требуется замена реставрации или пломбы.
При выяснении жалоб пациента устанавливали наличие постоперативной чувствительности, боли при воздействии температурных раздражителей, и/или дебондинга композитного материала, кратковременные «простреливающие»
боли в зубе при накусывании на пломбу, возникшие непосредственно после изготовления композитной реставрации или сохраняющиеся в течение какого-то времени.
Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошие результаты - отсутствуют жалобы пациентов и состояние окружающих тканей в норме по всем критериям, ИСРП=1,0.
Удовлетворительные результаты - реставрация (пломба) имеет отклонение от нормы, если каждый критерий оценивается не более 2 баллов, ИСРП=0,93-0,67. Отмечаются кратковременные «простреливающие» боли в восстановленном зубе при накусывании или надавливании на поверхность реставрации и/или при воздействии температурных раздражителей. С течением времени наблюдается уменьшение болевых ощущений.
Неудовлетворительные результаты -несоответствие критериям качества реставраций (пломбы) хотя бы по одному из критериев не более 1 балла, ИСРП<0,6. В области восстановленного зуба отмечаются кратковременные боли или дискомфорт от температурных и механических раздражителей, проходящие сразу после устранения действия раздражителя. С течением времени уменьшения болевых ощущений не происходит, появляются самопроизвольные, приступообразные боли, при накусывании на зуб и «чувство выросшего зуба».
Качественные характеристики состоятельности реставраций по клиническим критериям представлены частотами и процентами в каждой группе. При сравнении групп по качественным характеристикам использовался критерий х2, в случае нарушения предположений, лежащих в основе критерия х2, применялся точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез равен 0,05. Все расчеты проводились в статистическом пакете R, версия 3.4.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов лечения кариеса дентина резцов верхней челюсти при средних полостях деструкции
Показатели постоперативной чувствительности на холод и накусывание на поверхность реставрации достигали пиковых значений через 3-6 месяцев, однако с течением времени имели тенденцию к уменьшению, что можно объяснить развитием компенсаторных защитных реакций со стороны пульпы зуба.
Оценка трендов в пропорциях жалоб по качественному показателю флос-синга апроксимальных поверхностей зубов в период наблюдения пациентов до 36 месяцев выявила значимый рост количества жалоб в зубах с реставрациями адгезивной системой «Single Bond» (p=0,033). В реставрациях с использованием адгезивной системы «Мигрофил-Мигробонд» значимых различий в оценке жалоб пациентов на качество проведения флоссинга в динамике до 36 месяцев не наблюдалось (p=0,243).
Оценка трендов в пропорциях жалоб на боль от холодного в период наблюдения до 36 месяцев показала, что при использовании адгезивной системы «Мигрофил-Мигробонд» различия статистически не значимы (p=0,238), после реставрации зубов с использованием адгезивной системы «Single Bond» различия статистически значимы (p<0,001).
Оценка трендов в пропорциях жалоб на боль при накусывании на поверхность реставрации в период наблюдения до 36 месяцев показала, что при использовании адгезивной системы «Мигрофил-Мигро-бонд» различия статистически не значимы (p=0,364), после реставрации зубов с использованием адгезивной системы «Single Bond» различия статистически значимы (p<0,007).
В результате динамического наблюдения по критерию «Ф» было установлено, что у реставраций из всех исследуемых материалов в установленные сроки через 3-14 суток, через 3-6 месяцев и 12 месяцев не было выявлено нарушений. Полученные данные позволяют сделать вывод об устойчивости всех материалов к нагрузке, образующейся при откусывании пищи. Через 24 месяца у материала «Gradia» в 11,5% случаев выявлены удовлетворительные результаты по критерию «Ф», с материалом «Мигрофил-Мигро-
бонд» зарегистрировано в 3,8% случаев (р=0,117). Через 36 месяцев количество удовлетворительных результатов с материалом «Gradia» сохранялось на прежнем уровне (11,5%), кроме того, были зарегистрированы неудовлетворительные результаты в 3,8% случаев. Отмечалась тенденция увеличения удовлетворительных результатов с материалом «Мигрофил-Мигробонд» (8,0% случаев). Неудовлетворительные результаты выявлены в 4,0% случаев при использовании материалов «Мигрофил-Мигробонд» и «Gradia» (фиксировали обширные сколы реставраций). При применении материала «Charisma» удовлетворительные результаты лечения наблюдали в 18,5% случаев. Однако статистических различий в основной и контрольных группах не выявлено (р=0,732).
По критерию «Ц» после лечения не было выявлено нарушений. Через 3-6 месяцев установлено изменение цвета у реставраций с применением материалов «Gradia» и «Charisma» (10,3% и 3,3% случаев соответственно, р=0,122). Через 12 месяцев в ходе динамического наблюдения все исследуемые материалы показали хорошие результаты лечения. Через 24 месяца у материала «Gradia» по тестируемому критерию выявлены удовлетворительные результаты в 7,7% случаев, неудовлетворительные - в 3,8%, с материалом «Charisma» - в 3,6% случаев. Однако статистических различий в исследуемых группах не выявлено (p=0,303). Через 36 месяцев количество удовлетворительных результатов композитных реставраций с материалом «Gradia» увеличилось (30,8% случаев), удовлетворительные результаты лечения с материалом «Мигрофил-Мигробонд» составили 4,0%, с использованием материала «Charisma» - 7,4% случаев. В исследуемых группах установлены статистически значимые различия (р=0,021).
По критерию «М» после лечения у пациентов всех групп отмечали хороший результат в 100% случаев. В ближайшие сроки динамического наблюдения удовлетворительный результат лечения показал фотокомпозит «Gradia» в 6,9% случаев (р=0,104). Через 12 месяцев
Рис. 1. Результаты комплексной количественной оценки качества Рис. 2. Комплексная оценка качества композитных реставраций реставраций, выполненных в резцах верхней челюсти, премолярах зубов, выполненных с использованием композиционных материалов
верхней и нижнем челюсти
светового отверждения
удовлетворительные результаты лечения отмечали при использовании материалов «Gradia» и «Мигрофил-Мигробонд» в 10,3% и 3,3% случаев соответственно (р=0,122). Через 24 месяца отмечалось увеличение удовлетворительных результатов лечения у материалов «Мигрофил-Мигробонд» и «Charisma» - 3,8% и 3,6% соответственно, у «Gradia» выявлено в 7,7% случаев, однако статистических различий показателей в исследуемых группах не наблюдали (р=0,838). Через 36 месяцев по-прежнему отмечалась тенденция увеличения удовлетворительных результатов всех исследуемых групп материалов «Gradia», «Мигрофил-Мигробонд» и «Charisma» в 15,6%, 12,0% и 11,1% случаев соответственно (р=0,917). По критерию «М» удовлетворительные результаты получили реставрации с материалом «Gradia» из-за избыточного сошлифовывания материала, что приводило к нарушению макро- и микрорельефа поверхности пломбы. У фотокомпозитов «Мигрофил-Мигро-бонд» и «Charisma» регистрировались единичные поры.
Критерий «К» после лечения у всех групп имел хорошую позицию в 100% случаев. В ближайшие сроки динамического наблюдения удовлетворительный результат лечения показал фотокомпозит «Charisma» в 3,3% случаев (р=0,99). Через 12 месяцев удовлетворительные результаты лечения были с использованием материалов «Gradia» и «Charisma» в 12,2% и 6,7% случаев соответственно (р=0,03).
Через 24 месяца отмечалось увеличение удовлетворительных результатов лечения у материалов «Gradia», «Мигрофил-Ми-гробонд» и «Charisma» - в 11,5%, 3,8% и 10,7% соответственно (р=0,69). Через 36 месяцев отмечалась тенденция увеличения удовлетворительных результатов по критерию «К» у всех исследуемых групп материалов «Gradia», «Мигрофил-Мигро-бонд» и «Charisma» в 15,4%, 12,0% и 18,5% случаев соответственно, однако статистических различий в исследуемых группах не выявлено (р=0,923). Удовлетворительные результаты по критерию «К» у всех групп материалов характеризовались пигментацией (краевое прокрашивание) на границе «зуб - пломба».
Критерий «ОТ» в непосредственные сроки у всех групп имел хорошую позицию лечения в 100% случаев. В ближайшие сроки динамического наблюдения удовлетворительный результат лечения показал фотокомпозит «Charisma» в 3,3% случаев (р=0,99). Через 12 месяцев удовлетворительный результат лечения установлен с использованием материала «Charisma» в 3,3% случаев (р=0,99). Через 24 месяца отмечалось увеличение удовлетворительных результатов лечения у материалов «Gradia» и «Charisma» - 7,7% и 10,7% соответственно (р=0,362). Через 36 месяцев отмечалась тенденция увеличения удовлетворительных результатов по данному критерию у всех исследуемых групп материалов «Gradia», «Мигрофил-Мигробонд» и «Cha-
пзта» в 7,7%, 8,0% и 14,8% случаев соответственно. У материала «Gradia» в 7,7% случаев зарегистрированы неудовлетворительные результаты, однако статистических различий в исследуемых группах не выявлено (р=0,425).
Результаты оценки качества реставраций (пломб), выполненных системой «Мигрофил-Мигробонд» в сравнительном аспекте резцов верхней челюсти и премоляров верхней и нижней челюсти представлены на рисунке 1.
ИСРП по качественным критериям показал, что в отдаленные сроки наблюдения (через 36 месяцев) неудовлетворительные результаты зарегистрированы у реставраций, выполненных в резцах верхней челюсти в 4% случаев, удовлетворительные результаты лечения составили 16%. Удовлетворительные результаты получили реставрации, выполненные в премолярах верхней челюсти (в 11,1% случаев), в премолярах нижней челюсти (в 15,4% случаев). Статистически значимых различий между показателями в исследуемых группах при лечении кариеса дентина не выявлено (р>0,05).
Однако в отдаленные сроки реставрации, выполненные в резцах верхней челюсти, имеют клиническую оценку хороших результатов ниже, чем реставрации премоляров верхней и нижней челюсти. Это объясняется пролонгированным временем работы с материалом при замещении дефектов в резцах, что сказывается на пластичности материала
и в совокупности на долгосрочности реставрации.
Анализ комплексной оценки композитных реставраций по ИСРП в исследуемых группах материалов на основании качественных критериев показал, что в отдаленные сроки (36 месяцев) хорошие результаты получили реставрации, изготовленные композитами «Gradia», «Мигрофил-Мигробонд» и «Charisma» в 68,0%, 84,6% и 81,5% случаев соответственно. Однако статистических различий в исследуемых группах материалов не установлено. Результаты комплексной оценки состоятельности реставраций показаны на рисунке 2.
Клиническая оценка качества реставраций в лечении кариеса дентина глубоких полостей в зависимости от метода и материала заместительной терапии
В непосредственные сроки контроля пациенты жалоб не предъявляли. В ближайшие и отдаленные сроки пациенты жаловались на дискомфорт в области восстановленного зуба, застревание пищи в межзубных промежутках, шероховатость поверхности пломбы и эстетический недостаток, который был связан с краевым окрашиванием реставрации.
Лечение глубокого кариеса проводили традиционными подходами, «сэндвич-методом» и применяли разработанный «модифицированный сэндвич-метод». Для чистоты эксперимента в исследовании использовали только композиционный материал «Мигрофил», а также разрабо-
танный стеклоиономерный цемент «Гио-фил». Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об отсутствии различий по оценочным критериям качества реставраций выполненных тремя методами лечения с применением композиционного материала «Мигрофил-Мигробонд» (р>0,05).
На рисунке 3 приведены данные по суммарному количеству результатов качества композитных реставраций, изготовленных различными методами на основе ИСРП, рассчитанного по применявшимся в исследовании разработанным клиническим критериям качества. Различия в качестве реставраций на сроках службы в непосредственные, ближайшие и отдаленные сроки статистически незначимы (р>0,05).
Анализ полученных данных показывает, что с увеличением срока службы реставрации, изготовленные традиционным методом через 36 месяцев, имели хорошие результаты по ИСРП в 78,9% случаев, с применением «модифицированного сэндвич-метода» хорошие результаты лечения зарегистрированы в 84,0% случаев (р=0,924). Полученные в ходе исследования данные лечения глубокого кариеса в зависимости от используемой реставрационной системы свидетельствуют об отсутствии различий по оценочным критериям качества реставраций «Ф», «Ц», «М» (р>0,05). Только через 24 месяца не удовлетворяли клиническим требованиям по критерию «К» реставрации, выполненные матери-
алами «Gradia», «Мигрофил-Мигробонд» и «Charisma» - 31,6%, 5,0% и 21,1% соответственно (р=0,044). По критерию «ОТ» установлены различия между реставрациями из композиционного материала «Мигрофил-Мигробонд» и «Gradia» (р=0,043). На рисунке 4 приведены данные по суммарному количеству результатов качества реставраций, изготовленных тестируемыми композитами на основе ИСРП, рассчитанного по разработанным клиническим критериям качества. Различия в качестве реставраций на сроках службы от 3 до 24 месяцев статистически значимы (p<0,05). Через 36 месяцев статистически значимых различий в качестве реставраций не выявлено.
Анализ данных иллюстрирует, что композиционный материал «Мигрофил-Мигробонд» проявил наименьший процент удовлетворительных результатов при лечении глубокого кариеса как в ближайшие сроки, так и в отдаленные (p<0,05). Через 36 месяцев хорошие результаты зарегистрированы у материалов «Gradia», «Ми-грофил-Мигробонд» и «Charisma» в 68,4%, 81,5% и 70,6% случаев соответственно. Неудовлетворительные результаты выявлены у реставраций, изготовленных из композиционного материала «Gradia» и «Charisma» в 5,3% и 5,9% случаев (по 1 реставрации), обусловленные со-шлифовыванием и частичной потерей материала до изолирующей прокладки, нарушением краевого прилегания и глубокой пигментацией, устранение недо-
Рис. 3. Результаты комплексной количественной оценки качества Рис. 4. Результаты комплексной количественной оценки качества реставраций, выполненных с применением в процессе лечения раз- реставраций (ИСРП) от используемой реставрационной системы личных методов
статков в реставрациях, возможно, было только в результате их замены.
Анализ результатов лечения кариеса дентина средних полостей по кумулятивной частоте коррекции реставраций и/или замене в ближайшие сроки 3-6 месяцев установил статистически значимые различия между основной группой и группами сравнения (p=0,003). В отдаленные сроки 12-36 месяцев по показателю коррекция пломб в 22,2% случаев результаты лечения с использованием системы «Мигрофил-Мигробонд» были признаны удовлетворительными. С использованием реставрационной системы «Charisma Single Bond» и «Gradia Single Bond» удовлетворительные результаты выявлены в 43,3% и 51,7% случаев соответственно. Различия качества реставраций в отдаленные сроки службы статистически значимы по критерию соответствия х2 (p=0,004).
Анализ результатов лечения глубокого кариеса по кумулятивной частоте коррекции реставраций и/или замене показал, что через 3-6 месяцев реставрации, выполненные системами «Мигрофил-Мигробонд», «Charisma Single Bond» и «Gradia Single Bond» соответствовали норме по критериям качества реставраций в 95,2%, 90,5% и 85,7% случаев соответственно, такие результаты считали хорошими. Статистически значимых различий в исследуемых группах по потребности в коррекции реставраций не установлено (р=0,864). При исследовании композитных реставраций в сроки службы 12-36 месяцев не удовлетворяло клиническим требованиям и нуждалось в значительной их коррекции с использованием систем «Мигрофил Мигробонд», «Charisma Single Bond» и «Gradia Single Bond» в 19%, 42,9% и 71,4% случаев соответственно (р<0,001). Композитные реставрации, которые требовали замены в 9,5% случаев, зафиксированы с использованием систем «Charisma Single Bond» и «Gradia Single Bond» в равных долях (р=0,534).
Снижение клинических качественных оценок реставраций в основном было связано с наличием морфологических легкоустранимых дефектов, смещением
контактного пункта, изменением цвета, требующих коррекции реставрации без ее замены, шлифовки и полировки.
Реставрации, оцененные удовлетворительно, сочетали в себе несколько дефектов независимо от дисперсности наполнителя исследуемых материалов. Количество удовлетворительных пломб по критериям соответствие цвета и морфологии (шероховатость) отмечалось у реставраций, выполненных из микрогибридного композитного материала «Мигрофил» с нанонапол-нителем. Возможно, эти результаты связаны с более высоким коэффициентом поверхностного отражения и дисперсностью наполнителя, а также с использованием антисептического средства 2% хлоргексидина биглюконата в модифицированном сэндвич-методе, способного к кумулятивному эффекту.
Определение цвета зуба является весьма сложным и важным этапом эстетической реставрации. К сожалению, в настоящее время процент несоответствия цвета при выполнении реставраций высок. При определении цвета играют роль целый ряд факторов: источник света, время суток, возрастные и физиологические изменения врача, отраженный свет -рефлекс, цветовая адаптация. Сложность определения цвета зуба связана еще и с довольно непростой структурой построения естественных зубов. Изменение цвета также сочетается с нарушением краевой адаптации и шероховатостью поверхности реставрации.
На цвет реставрации может повлиять и заключительный этап проведения полировки пломбы. Данная процедура важна не только для придания реставрации блеска естественных зубов, но и, прежде всего, для придания поверхности «зеркальной» гладкости с целью предотвращения адгезии микроорганизмов и красящих пищевых остатков. Мы можем наблюдать изменение цвета по краю между пломбой и структурами зуба, кроме того, это имеет место, когда поверхность пломбы шероховатая, трудно полируется. Эти недостатки, прежде всего, диктуются процентом неорганического наполнителя и скульптурностью материала [9].
Удовлетворительные результаты по категории краевая адаптация у всех групп материалов характеризовались пигментацией (краевое прокрашивание) на границе «зуб - пломба». Неудовлетворительные результаты характеризовались наибольшей глубиной прокрашивания, которая была обусловлена пигментированным дентином, некачественно удаленным во время одонтопрепарирования. Это подтверждает еще раз требование тщательной и скрупулезной обработки реставраций как после окончания, так и периодически, каждые 3-6 месяцев. Важно четко соблюдать последовательность использования инструментов с понижением абразивности алмазной крошки, а при полировании щетками соблюдать абразивность полировочных паст.
Динамика сохранения морфологических особенностей анатомической формы зуба оценивалась визуально. Благополучным считался результат, при котором в отдаленные сроки сохранялся микро- и макрорельеф поверхности реставрации, качество ее полировки, отсутствовали посторонние включения в материале, а также все перечисленные аспекты сопрягались с равномерным точечным контактом между зубами-антагонистами. При оценке формы зуба учитывали окклю-зионные контакты, характеризующиеся расположением и выраженностью контак-тирующимися точками. В ряде случаев мы сталкиваемся с восстановлением макро-и микрорельефа тканей зуба, однако межокклюзионные взаимоотношения могут не достигать своей функциональности. Окклюзионный контакт считался функциональным, когда точки окклюзи-онных контактов равномерно присутствовали на поверхности реставрации, на тканях восстановленного зуба на рядом стоящих зубах и зубах-антагонистах, на маргинальных гребнях, опорных буграх, в центре фиссур и являлись одинаковыми по интенсивности отпечатка.
Полученные показатели постоперативной чувствительности связаны с по-лимеризационным стрессом в процессе воссоздания реставраций позволяют сделать вывод о том, что использование композита «Мигрофил-Мигробонд» спо-
собствует снижению полимеризационного стресса, особенно это значимо в полостях с более высоким значением С-фактора, что согласуется с данными собственных лабораторных исследований [1]. Выводы:
1. Применение оценочных критериев качества реставраций зубов позволит врачу-стоматологу более требовательно и объективно подойти не только к ее выполнению, но и в отдаленные сроки проводить комплексную сравнительную оценку реставрационных материалов и применяемых методик лечения. Чем больше ошибок и неточностей обнаружит врач-стоматолог после завершения реставрации, тем больше вероятность
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменков М.И., Чистякова Г.Г., Ставров В.П., Наркевич А.Л. // Материалы. Технологии. Инструменты. - 2013. - Т.18, №1. - С.31-35.
2. Луцкая И.К. // Современная стоматология. - 2012. - №2. - С.26-29.
3. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
4. Макеева И.М., Воронкова В.В. // Клиническая стоматология. - 2010. -№4. - С.82-85.
5. Макеева И.М., Обуханич В.Р., Смирнова С.К. // Институт стоматологии. -2004. - №4. - С.94-96.
6. Митронин А., Гришин С. // Cathedra. - 2011. - №37. - С.52-54.
7. Николаев А.И., Гильмияров Э.М., Митронин А.В., Садовский В.В. Критерии оценки композитных реставраций зубов. - М., 2015. - 96 с.
8. Николаев А.И., Лобовкина Л.А., Голева Н.А., Николаев Д.А., Воронцова Е.В. // Новое в стоматологии. - 2008. - №4. - С.58-60.
9. Николаев А.И. Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Смоленск, 2012. - 37 с.
10. Al Kheraif A.A., Qasim S.S., Ramakrishnaiah R. // Dent. Mater. J. - 2013. -Vol.32, N2. - P.326-331.
11. Bhushan, S., Logani A., Shah N. // Indian J. of Dent. Res. - 2010. - Vol.21, N4. - P.500-505.
12. Dejak B., Mtotkowski A. // Dent. Mater. - 2015. - Vol.31, N3. - e77-e87.
13. St-Pierre L. [et al.] // J. of Esthet. and Restor. Dent. - 2013. - Vol.25, N2. -P.125-138.
REFERENCES
1. Kuz'menkov M.I., Chistyakova G.G., Stavrov VP., Narkevich A.L. Metody issledo-vaniya usadki i deformatsionnykh svoystv fotootverzhdayemogo kompozitsionnogo materiala «Migrofil» [Research methods of shrinkage and deformation properties of the photocurable composite material Migrofil]. Materialy Tekhnologii Instrumenty, 2013, vol..18, no.1, pp.31-35. (in Russian)
2. Lutskaya I.K. Puti minimizatsii posledstviy polimerizatsionnoy usadki kompozitsionnykh materialov [Ways to minimize the effects of polymerization shrinkage of composite materials]. Sovremennaya stomatologiya, 2012, no.2, pp.26-29. (in Russian)
3. Makeyeva I.M. Vosstanovleniye zubov svetootverzhdayemymi kompozitnymi materialami: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Teeth restoration with light-cured composite materials], M., 1997, 23 p. (in Russian)
4. Makeyeva I.M., Voronkova V.V. Vybor metoda izolyatsii pri lechenii defektov
Адрес для корреспонденции Кафедра общей стоматологии Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Сухая, 28 220004, Республика Беларусь тел.: + 375 17 226-50-92
Чистякова Галина Геннадьевна, e-mail: commonstom@bsmu.by
сравнении ИСРП на различных сроках службы реставраций в зависимости от применяемого метода лечения не выявлено (p>0,05).
4. Использование разработанной и апробированной реставрационной системы «Мигрофил-Мигробонд» в клинике позволяет повысить качество лечения кариеса дентина, что достигается снижением гиперчувствительности (за счет низкого полимеризационного стресса), улучшением краевого прилегания к твердым тканям зуба, созданием более функционально полноценного контактного пункта, в целом, снижением потребности в коррекции реставраций и замене.
tverdykh tkaney zuba v pridesnevoy oblasti [The choice of isolation method in the treatment of defects in tooth hard tissues in the gingival region]. Klinicheskaya stomatologiya, 2010, no.4, pp.82-85. (in Russian)
5. Makeyeva I.M., Obukhanich V.R., Smirnova S.K. Semeystvo materialov «EcuSphere» - kachestvo krayevogo prileganiya i ideal'nyy blesk poverkhnosti [The EcuSphere family of materials - the quality of the edge fit and perfect surface gloss]. Institutstomatologii, 2004, no.4, pp.94-96. (in Russian)
6. Mitronin A., Grishin S. Kriterii otsenki kachestva esteticheskoy restavratsii zuba [Criteria for assessing the quality of aesthetic tooth restoration]. Cathedra, 2011, no.37, pp.52-54. (in Russian)
7. Nikolayev A.I., Gil'miyarov E.M., Mitronin A.V, Sadovskiy VV Kriterii otsenki kompozitnykh restavratsiy zubov [Evaluation criteria for composite dental restorations]. M., 2015, 96 p. (in Russian)
8. Nikolayev A.I., Lobovkina L.A., Goleva N.A., Nikolayev D.A., Vorontsova Ye.V. Unifikatsiya tekhniki preparirovaniya polostey i obrabotki restavratsiy pri vosstanovlenii zubov kompozitami [Unification of the technique of cavity preparation and restoration processing during tooth restoration with composites]. Novoye v stomatologii, 2008, no.4, pp.58-60. (in Russian)
9. Nikolayev A.I. Sistemnyy podkhod k diagnostike i kompleksnomu lecheniyu karioznykh i prisheyechnykh nekarioznykh porazheniy tverdykh tkaney zubov (kliniko-laboratornoye issledovaniye): Avtoref. dis.... d-ra med. nauk [A systematic approach to the diagnosis and complex treatment of carious and cervical non-carious lesions of hard tissues of teeth (clinical and laboratory research)]. Smolensk, 2012, 37 p. (in Russian)
10. Al Kheraif A.A., Qasim S.S., Ramakrishnaiah R. Effect of different beverages on the color stability and degree of conversion of nano and microhybrid composites. Dent Mater J, 2013, vol.32, no.2, pp.326-331.
11. Bhushan, S., Logani A., Shah N. Effect of prepolymerized composite mega filler on the marginal adaptation of composite restorations in cavities with different C-factors: an SEM study. Indian J of Dent Res, 2010, vol.21, no.4, pp.500-505.
12. Dejak B., Mtotkowski A. A comparison of stresses in molar teeth restored with inlays and direct restorations, including polymerization shrinkage of composite resin and tooth loading during mastication. Dent Mater, 2015, vol.31, no.3, e77-e87.
13. St-Pierre L. [et al.] Effect of polishing direction on the marginal adaptation of composite resin restorations. J of Esthet and Restor Dent, 2013, vol.25, no.2, pp.125-138.
Конфликт интересов
Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 09.04.2019 Принята в печать 24.05.2019
Address for correspondence
Department of General Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 226-50-92
Galina Chistyakova, e-mail: commonstom@bsmu.by
их коррекции, получения высокого функционального и эстетического результата.
2. После лечения кариеса дентина средних полостей зубов в ближайшие сроки наблюдения выявлены статистически значимые различия по комплексному индексу ИСРП между основной группой и группами сравнения (р<0,005).
3. Динамическое наблюдение за период 3-24 месяца после лечения кариеса дентина глубоких полостей зубов позволило установить статистически значимые различия по комплексному индексу ИСРП между основной группой и группами сравнения (р<0,05). Статистически значимых различий при
