CC BY
79
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.832-004.21-073.756.8:537.635
клиническая и нейровизуализационная характеристика концентрического склероза бало: анализ собственных
наблюдений
Лихачев С.А., Брант Е.В., Марьенко И.П., Рушкевич Ю.Н., Антоненко А.И., Науменко Д.В., Наумовская Н.А., Дымковская М.Н., Щуревич М.А., Свинковская Т.В.
ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии Минздрава Беларуси», ул. Ф. Скорины, 24, 220114, Минск, Беларусь
Представлены описания собственных клинических наблюдений случаев концентрического склероза Бало, выявленные при помощи современных методов нейровизуализации (магнитно-резонансный томограф 3,0 Т). Рассматриваются варианты дебюта заболевания, клинических проявлений, а также динамика клинических и нейровизуализационных данных на фоне глюкокортикоидной терапии.
Ключевые слова: рассеянный склероз; концентрический склероз Бало; магнитно-резонансная томография.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (4): 14-22.
CLINICAL AND IMAGING FEATURES OF BALO'S CONCENTRIC SCLEROSIS: AN ANALYSIS OF OUR OWN CASE REPORTS
LIKHACHEVS.A., BRANTE.V., MARYENKO I.P., RUSHKEVICH J.N., ANTONENKO A.I., NAUMENKO D.V., NAUMOVSKAYA N.A., DYMKOVSKAYA M.N, SCHUREVITCH M.A., SVINKOVSKAYA T.V. Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
The article presents description and analysis of our own case reports of Balo s concentric sclerosis diagnosed with use of modern imaging techniques (3 Tesla magnetic resonance imaging). The variants of disease onset, symptoms and course of clinical and imaging features on glucocorticoid therapy are discussed.
Key words: multiple sclerosis; Balo's concentric sclerosis; magnetic resonance imaging
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (4): 14-22.
Концентрический склероз Бало (КСБ, периакси-альный концентрический энцефалит) - редкое деми-елинизирующее заболевание центральной нервной системы, рассматриваемое как одна из форм рассеянного склероза.
Заболевание впервые описано в 1927 г. венгерским патологом Josef Balo на примере одного клинического наблюдения у 20-летней девушки, болезнь у которой началась с афазии и правосторонней ге-миплегии, с последующим присоединением ретро-бульбарного неврита и необычно быстрым фаталь-
Сведения об авторах:
Лихачев Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий неврологическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог МЗ РБ, председатель Белорусского общества неврологов, e-mail: sergeilikhachev@mail.ru; Брант Евгения Валерьевна, e-mail: ninch@mail.ru; Марьенко Ирина Павловна, e-mail: iramaryenko@gmail.com; Рушкевич Юлия Николаевна, e-mail: rushkevich@tut.by; Антоненко Александр Иванович, e-mail: antonenco@me.com; Науменко Дмитрий Валерьевич, e-mail: naumenko2002@tut.by; Наумовская Наталья Алексеевна, e-mail: ninh@mail.ru; Дымковская Марина Николаевна, e-mail: ninh@mail.ru; Щуревич Майя Анатольевна, e-mail: 6393992@mail.ru; Свинковская Татьяна Владимировна, e-mail: kuprac.@mail.ru.
ным течением. При этом состав цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) был нормальным. При аутопсии было обнаружено множественное поражение белого вещества головного мозга, которое характеризовалось очагами различного диаметра - размерами от чечевицы до голубиного яйца, окруженными концентрическими кольцами по типу «годичных колец на спиле дерева» и состоящими из истонченной и местами разрушенной миелиновой оболочки и неповрежденных осевых цилиндров. Исходя из этого, автор впервые предположил, что описанная им патология является вариантом острого течения рассеянного склероза (РС) [1]. Высказанная Бало гипотеза в последующем большинством исследователей была признана правильной, а описанная болезнь получила его имя [2, 3].
До внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ ГМ) диагноз КСБ мог быть установлен только по результатам аутопсии.
Большинство описанных в литературе случаев КСБ (менее 100) протекали по типу синдрома острой демиелинизации с монофазным быстро прогрессирующим течением и летальным исходом в течение нескольких недель или месяцев [4]. Однако в последние годы появились описания наблюдений с
большей продолжительностью жизни или спонтанной ремиссией [5]. Описаны также случаи бессимптомного течения КСБ, выявленные на аутопсии. Патоморфологически КСБ отличается образованием преимущественно в белом веществе лобных долей обширных очагов демиелинизации, отдельные из которых окружены характерными кольцами, состоящими из зон полного или частичного разрушения миелина и зон ремиелинизации. При микроскопии выявляется выраженная дегенерация олигодендро-цитов, сопровождающаяся их апоптозом, и мелкоклеточные васкулиты [6].
КСБ, как вариант РС, в Республике Беларусь представлен единственным описанием [7], что побудило к публикации настоящего обзора собственных наблюдений клинических случаев КСБ.
Клиническое наблюдение 1.
Пациент С., 39 лет, поступил с жалобами на незначительное нарушение речи. Заболел остро без видимой причины 05.05.2012, когда в течение 3-4 дней развились афатические нарушения (затруднение в назывании предметов, повторении фраз, нарушение спонтанной и автоматизированной речи), трудности определения положения букв в слове: слово «медвежата» писал как «медеважата», слово «вроде» - «во-роде», видя цифры «7» и «1», не мог назвать число «семьдесят один». При этом пациент осознавал, что слова произносит и пишет неверно, но исправить ошибки не мог. После обращения к неврологу пациент был госпитализирован в неврологическое отделение стационара по месту жительства.
Согласно представленной медицинской документации из неврологического отделения по месту жительства, соматический статус был без патологии. Неврологический статус в то время был следующим: афатические нарушения, черепные нервы - без особенностей, сила и мышечный тонус не изменены, су-хожильно-периостальные рефлексы симметричные, патологических стопных рефлексов нет. Чувствительных нарушений, расстройств координации не выявлено. Менингеальных знаков нет. Рентгенография органов грудной клетки и краниография патологии не выявили. Общеклинические анализы - без отклонений от нормы. ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок - 0,11 г/л, глюкоза - 2, 9 ммоль/л, хлориды - 122 ммоль/л, цитоз - 4/3. По данным МРТ ГМ (1,5Т) (описания не представлено) был предположен диагноз демиелинизирующего заболевания головного мозга. Дифференциальный диагноз проводили с метастатическим поражением головного мозга, множественной глиомой, васкулитом. Пациенту был назначен метилпреднизолон по 500 мг в сутки внутривенно капельно № 5. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось: уменьшились афатические нарушения. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для динамического наблюдения невролога по месту жительства. На амбулаторном этапе продолжил пероральный прием метилпредни-золона в дозе 60 мг в сутки с последующим снижением дозы, на фоне чего пациент отметил значительный регресс симптомов. Для уточнения диагноза и
лечения пациент был госпитализирован в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в плановом порядке.
При поступлении пациент отмечал лишь незначительные затруднения речи, в то время как письмо, чтение, выполнение счетных операций восстановились. Сопутствующие заболевания: хроническая нейросенсорная тугоухость справа (с детства). Соматический статус без патологии. Неврологический статус: ориентирован в месте и времени в полном объеме, контактен, фон настроения ровный, мышление последовательное, легкие афатические нарушения, рефлексы орального автоматизма (симптом Маринеску-Радовичи с обеих сторон), рефлекс Якобсона-Ласке с обеих сторон. Мышечный тонус не изменен. Парезов нет. Сухожильно-периосталь-ные рефлексы оживлены, симметричные, брюшные рефлексы не вызываются. Менингеальных знаков нет. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительность, координация не нарушены. Нейроп-сихологическое обследование: шкала MMSE: 29 баллов; тест рисования часов: 9 баллов; шкала FAB: 18 баллов; тест на фонетические ассоциации >10 слов; тест на семантические ассоциации >15 слов.
Офтальмолог: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры четкие. Сосуды сетчатки без особенностей. Вестибулометрическое исследование: выявляется латентная вестибулярная дисфункция в форме спонтанного нистагма вправо с закрытыми глазами, изменении направления и частоты нистагма, появления вертикального нистагма при гипервентиляции. По данным акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) выявлены признаки выраженного нарушения проведения с уровня кохлеарных ядер справа, двустороннее нарушение проведения на периферическом уровне, более выраженное справа. По данным зрительных стволовых вызванных потенциалов (ЗСВП) нарушения зрительной афферентации в кору не выявлено. ЭЭГ - в пределах вариантов нормы. При МРТ ГМ в правой лобной, левой лобно-теменной областях субкортикально определяются гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) участки 22 X 24 и 33 X 43 мм, имеющие слоистую структуру. Слева и справа у переднего и нижнего рогов боковых желудочков выявляются гиперинтенсивные на Т2-режиме очаги. При контрастном усилении участков накопления контрастного вещества в головном мозге не выявлено (рис. 1).
При проведении одновоксельной МР-спектро-скопии в большем из очагов демиелинизации определяется увеличение соотношения холин/К-ацетил-аспартат (Cho/ NAA), что является достоверным маркером повреждения нейронов, аксонов и дендри-тов (рис. 2).
Таким образом, у пациента имело место острое развитие корковых нарушений в виде афферентной моторной афазии, акалькулии, аграфии, вторичной алексии и очаговой неврологической микросимптоматики в виде: рефлексов орального автоматизма, рефлексов Якобсона-Ласке с обеих сторон, оживления сухожильно-периостальных рефлексов, отсут-
Рис. 1. МР-томограмма головного мозга пациента С. Очаг в левой лобно-теменной доле, очаг в правой лобной доле, мелкий очаг демиелинизации в области переднего рога бокового желудочка.
ствия брюшных рефлексов. МРТ ГМ выявила очаги слоистой структуры, характерные для КСБ.
В условиях неврологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии было проведено следующее лечение: метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно № 5, нейромидин 1,5% - 1 мл внутримышечно № 10, эмоксипин 3% - 5 мл внутривенно струйно № 10, громецин 100 мг под язык 3 раза в день. Амбу-латорно был рекомендован пероральный прием метил-преднизолона в дозе 64 мг в сутки через день с посте-
Кй
Рис. 3. МР-томограмма головного мозга пациента С. в динамике.
Уменьшение размеров и слоистости в центральных отделах патологической зоны через 6 мес.
Рис. 2. Одновоксельная водородная MP-спектроскопия пациента С.
Увеличение пика холина.
пенной отменой в течение 4 мес, нейромидин 20 мг 3 раза в день 1 мес, громецин 100 мг 3 раза в день 1 мес.
При контрольном наблюдении через 6 мес пациент жалоб не предъявлял, неврологический статус без патологии. Приступил к труду. Повторная МРТ ГМ выявила значительную положительную динамику: уменьшились в размерах очаги, имеющие характерное концентрическое строение, слоистый их рисунок стал едва различим в результате ремиелиниза-ции нервных волокон (рис. 3).
Одновоксельная водородная MP-спектроскопия в зоне исследования центральных отделов патологического очага по типу «спила дерева»: выявлены снижение пика холина (Cho), липид/лактатный (lip/ Lac) комплекс, что является индикатором анаэробного гликолиза (рис. 4).
Рис. 4. Одновоксельная водородная МР-спектроскопия пациента С. через 6 мес. Снижение амплитуды пика холина, сохраняется патологический липид/лактатный комплекс.
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка Л., 40 лет, поступила с жалобами на чувство онемения, слабость в правых конечностях, снижение зрения на правый глаз. В анамнезе: заболела остро 12.10.2012, когда развились афати-ческие нарушения в виде нарушения произношения отдельных слов, сложных, требующих анализа предложений, замены букв в словах. Называние предметов, повторение фраз, автоматизированная речь нарушены не были, возникли трудности письма, нарушился счет.
Была госпитализирована в стационар по месту жительства с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. В неврологическом статусе отмечались сенсорная афазия, оживление сухожиль-но-периостальных рефлексов в правых конечностях, сила в правых конечностях 4 балла, тонус мышц не изменен, брюшные рефлексы не вызывались, чувствительность не нарушена. Соматический статус без патологии. Анализ ЦСЖ: белок - 0,72 г/л, глюкоза - 3,7 ммоль/л, цитоз - 3 X 106/л. МРТ ГМ (1,5 Т): в белом веществе теменной области обоих полушарий с распространением на глубокие отделы определяются зоны патологического МР-сигнала неправильной формы, близкой к округлой, гиперинтенсивные в Т2 ВИ и гипоинтенсивные в Т1 ВИ, без признаков масс-эффекта, максимальным размером в правом полушарии до 19 мм, в левом - до 35 мм. По данным МРТ ГМ был предположен диагноз: деми-елинизирующее заболевание. Проводилась диффен-циальная диагностика с энцефалитом. Была проведена следующая терапия: цефтриаксон 2,0 мг в сутки внутривенно № 14, метилпреднизолон 34 мг в сутки, 2 сеанса лечебного плазмафереза. После терапии отмечен положительный эффект - нормализовались речь, письмо, счетные операции, сохранялась легкая слабость в правых конечностях. МРТ ГМ и исследование ЦСЖ в динамике не проводились. На момент поступления в РНПЦ неврологии и нейрохирургии длительность заболевания составляла 5 мес. Общее состояние пациентки удовлетворительное, соматический статус без патологии. Общеклинические анализы: без патологии. В неврологическом статусе: ме-нингеальных знаков нет, сглаженность левой носо-губной складки, рефлексы орального автоматизма -оживление нижнечелюстного рефлекса, симптом Маринеску-Радовичи слева, намечен хоботковый рефлекс. Сила, мышечный тонус не изменены. Сухо-жильно-периостальные рефлексы оживлены в правых конечностях, рефлексогенные зоны расширены. Брюшные рефлексы не вызываются. Легкий дисдиа-дохокинез справа. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Нейропси-хологическое обследование: Тест рисования часов: 9 баллов, шкала ММSE: 30 баллов, шкала FAB: 18 баллов. Тест на фонетические ассоциации >10 слов. Тест на семантические ассоциации >15 слов. Вестибулометрическое исследование: легкая вестибулярная дисфункция ствола головного мозга в виде вестибулярной гиперрефлексии. Окулист: начальное помутнение хрусталиков правого глаза. Глазное дно:
Рис. 5. МР-томограмма головного мозга пациентки Л.
С двух сторон множественные участки демиелинизации, большинство из которых имеет концентрический характер центральных отделов патологического очага по типу «спила дерева».
без особенностей. ЭЭГ: легкие диффузные изменения в виде дезорганизации коркового ритма. Нейрофизиологические исследования: по данным ЗСВП, зрительная афферентация не нарушена; АСВП -проведение по акустическим стволовым структурам в пределах возрастной нормы.
МРТ ГМ: в белом веществе головного мозга в за-днелобной и теменной областях с обеих сторон множественные участки демиелинизации, большинство из которых имеет концентрический характер (рис. 5). При контрастном усилении участков накопления контрастного вещества в головном мозге не выявлено. При одновоксельной МР-спектроскопии в большем из очагов демиелинизации определялись повышение концентрации Cho, высокоамплитудный патологический lip/Lac комплекс, концентрация NAA не изменена.
Таким образом, у пациентки, не имеющей сопутствующей хронической соматической патологии, без указаний на предшествующее инфекционное заболевание в анамнезе, так же как и в предыдущем наблюдении, отмечалось острое развитие корковых симптомов в форме афатических нарушений, акаль-кулии, аграфии и негрубой очаговой неврологической симптоматики. На МРТ ГМ выявлены концентрические очаги, характерные для КСБ. Несмотря на отсутствие накопления контрастного вещества, в большем из очагов по данным одновоксельной МР-спектроскопии отмечалось повышение Cho и lip/ Lac комплекса, что говорит об активном демиелинизиру-ющем процессе.
В условиях неврологического отделения проведена терапия метилпреднизолоном 500 мг - внутривенно капельно № 5, нейромидин 1,5% - 1 мл
г 1 л \|
|л * 4Л
i ^¿i ¿у * ^7/
I, 6 месяцев
Рис. 6. МР-томограмма головного мозга пациентки Л. в динамике. Уменьшение размеров больших из ранее выявленных очагов, уменьшение выраженности их слоистой структуры.
внутримышечно № 7, эмоксипин 3% - 5 мл внутривенно струйно № 10, громецин 100 мг под язык 3 раза в день. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. На момент выписки в неврологическом статусе сохранялись рефлексы орального автоматизма.
При повторном наблюдении спустя 6 мес пациентка жалоб не предъявляет, в неврологическом статусе отрицательной динамики не выявлено. При проведении контрольной МРТ ГМ отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров больших из ранее выявленных очагов, уменьшение выраженности их слоистой структуры (см. рис. 5). Участков накопления контрастного вещества выявлено не было (рис. 6).
При проведении одновоксельной MP-спектроскопии сохраняется повышение концентрации Cho в большем из очагов демиелинизации, концентрация NAA и амплитуда lip/Lac комплекса прежние (рис. 7).
Клиническое наблюдение 3.
Пациентка К., 35 лет, поступила в РНПЦ неврологии и нейрохирургии с жалобами на рассеянность, снижение памяти, нарушение речи, невозможность считать, писать, читать. Из анамнеза известно, что за 2 мес до поступления в РНПЦ неврологии и нейрохирургии у пациентки остро без видимой причины появились афатические нарушения: не могла подобрать нужные слова и произнести их, в течение суток присоединилось нарушение счета, чтения и письма. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения была госпитализирована в неврологическое отделение стационара по месту жительства. Соматический статус без патологии. В неврологическом статусе отмечались сенсорная афазия, двустороннее оживление сухожильно-периостальных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов. Нарушений мышечного тонуса, силы и чувствительности не от-
N^KAW'WW ol
4 3 2 1 0
Через 6 месяцев
Рис. 7. Одновоксельная водородная МР-спектроскопия пациентки Л. в динамике.
В остром периоде определялось некоторое повышение концентрации холина, без изменения концентрации К-ацетиласпартата, повышен липид-лактатный комплекс. Через 6 мес сохраняется повышение концентрации холина в большем из патологических очагов, концентрация К-ацетиласпартата и уровень липид-лактатного комплекса прежние.
Рис. 8. МР-томограмма головного мозга пациентки К.
В левой лобной и теменной долях определяются 2 участка слоистой структуры, гиперинтенсивные на Т2ВИ, с выраженным перифо-кальным отеком размерами 29х32 мм и 33х35 мм. Мелкие очаги де-миелинизации выявляются перивентрикулярно и в левой теменной доле парасагиттально.
мечалось. Анализ ЦСЖ: белок - 0,2 ммоль/л, глюкоза - 3,3 ммоль/л, цитоз - 1 X 106/л. По данным МРТ ГМ был предположен диагноз демиелинизирующего заболевания ЦНС. Проведена терапия метилпредни-золоном в дозе 1000 мг внутривенно капельно № 5 через день. Несмотря на проведенное лечение, сохранялось нарушение счетных операций, затруднения в чтении текста и анализе прочитанной информации. Для уточнения диагноза и лечения пациентка была госпитализирована в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
На момент поступления в РНПЦ неврологии и нейрохирургии состояние пациентки удовлетворительное, соматический статус без патологии. Анализы крови и мочи без патологии. Неврологический статус был следующим: сознание ясное, астенизиро-вана, эмоционально лабильна. Легкая идеомоторная апраксия, элементы моторной афазии, акалькулия, аграфия. Черепные нервы - без особенностей. Выявляются рефлексы орального автоматизма (дис-танс-оральный рефлекс), оживлен нижнечелюстной рефлекс. Сухожильно-периостальные рефлексы повышены в правой руке, в ногах сухожильно-пери-остальные рефлексы симметричные. Сила и тонус мышц в конечностях не изменены. Менингеальных знаков нет. Патологических стопных рефлексов нет. В пробе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не нарушена.
Нейрофизиологические исследования: по данным ЗСВП зрительная афферентация не нарушена, АСВП - проведение по акустическим стволовым структурам сохранено. Осмотр офмальмолога: простой миопический астигматизм правого глаза. Сложный
Рис. 9. Одновоксельная водородная MP-спектроскопия пациентки К.
Повышение холина, снижение N-ацетиласпартата, появление ли-пид-лактатного комплекса.
миопический астигматизм левого глаза. Ангиопатия сетчатки по венозному типу. Нейропсихологическое тестирование: ориентирована верно, когнитивные функции умеренно снижены по смешанному типу. Речь скудная, элементы сенсорной афазии, артикуляционной апраксии. Дислексия, акалькулия. Элементы смешанной апраксии. ЭЭГ: легкие диффузные изменения в виде дезорганизации коркового ритма. Очаговых нарушений не зарегистрировано.
МРТ ГМ: в левых лобной и теменной долях определяются 2 участка слоистой структуры, гиперинтенсивные на Т2ВИ, с выраженным перифокальным отеком размерами 29 X 32 и 33 X 35 мм. После введения контраста выявляется его незначительное накопление по окружности очагов. Аналогичные более мелкие образования выявляются перивентрикулярно и в левой теменной доле парасагиттально (рис. 8). При одновоксельной MP-спектроскопии выявляется повышение концентрации Cho, снижение концентрации NAA, патологический высокоамплитудный lip/Lac-комплекс (рис. 9). При трактографии определяется снижение анизотропии в области поражения. При проведении диффузионно-взвешенной томографии имеется ограничение ее диффузии по окружности образований. Срединные структуры мозга смещены вправо на 3 мм. Боковые желудочки не расширены. Отмечается расширение кортикальных борозд полушарий мозжечка, III и IV желудочки мозга расположены по срединной линии, обычной формы. Ба-зальные цистерны не компримированы. Признаков нарушения ликворооттока, внутричерепной гипер-тензии не выявлено. Заключение: МР-признаки КСБ.
Учитывая клинические данные и данные МРТ ГМ, установлен диагноз КСБ. В условиях неврологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии проведена терапия метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно капельно № 5 через день. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности сенсор-
ной афазии и артикуляционной апраксии, частично восстановились чтение и счетные операции. Была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства. Амбулаторно был рекомендован пероральный прием метилпреднизолона в дозе 60 мг в сутки через день с постепенной отменой в течение 4 мес, церепро 400 мг 3 раза в день 1 мес, громецин 100 мг 3 раза в день 1 мес.
Обсуждение
КСБ рассматривают как редкую форму РС. Заболевание, как правило, встречается у лиц молодого возраста, начинается остро и имеет неблагоприятное течение и прогноз [8, 9]. Неврологические нарушения при КСБ неспецифичны и могут быть представлены парезами, афазией. Описаны случаи КСБ, начинающиеся с гемианопсии и изолированной амнести-ческой афазии, эпилептических припадков [9-11]. Имеются описания КСБ с благоприятным течением, но формированием стойкого значительного неврологического дефицита [9, 12, 13]. В ЦСЖ при КСБ может выявляться небольшой лимфоцитарный плеоци-тоз при нормальном уровне белка [14]. Длительный период диагноз КСБ мог быть установлен только по результатам аутопсии. Внедрение в практику МРТ ГМ дало возможность прижизненной диагностики данного заболевания. МРТ является высокоинформативным методом лучевой визуализации очагов де-миелинизации головного мозга. Описаны типичные МР-признаки КСБ: концентрические кольца по типу «спила дерева» на Т2 и Т1 ВИ, обусловленные чередованием измененных и неизмененных структур головного мозга. Вместе с тем все большее значение приобретает информация о метаболической и функциональной активности головного мозга в очагах де-миелинизации, которую можно получить, например, с помощью МР-спектроскопии. Имеются единичные описания метаболических изменений в очагах КСБ [12].
Наиболее распространена одновоксельная МР-спектроскопия, которая рассматривается как дополнение к структурной МР-визуализации. Сравнивая относительные концентрации метаболитов в исследуемых участках мозга, можно оценить жизнеспособность и энергетический метаболизм нервной ткани, пролиферацию и разрушение клеточных мембран, некротическую трансформацию мозга. В настоящее время в литературе представлены обширные данные по химическим сдвигам множества водородсодержащих макромолекул (метаболитов). Количественная оценка процентного содержания в ткани отдельных химических соединений дает важную биологическую информацию, которая может быть использована в клинике при исследовании роли отдельных метаболитов в условиях нормы и патологии [15]. При МР-спектроскопии возможно выделение таких метаболитов, как NAA, креатинин (Cr), Cho, Lac, липиды. NAA - нейрональный маркер, присутствующий в телах нейронов и аксонах и указывающий на их жизнеспособность. При патологи-
ческих состояниях снижение уровня NAA означает потерю нейронов, что имеет место главным образом при глиомах, ишемии, дегенеративных заболеваниях головного мозга [16, 17]. Cr - маркер аэробного метаболизма клеток головного мозга. Концентрация Cr выше в сером веществе, чем в белом. Она снижена при опухолях, инфекциях, гипоксии, инсульте. Cho -компонент фосфолипидного метаболизма и маркер клеточных мембран, отражающий пролиферацию клеток. Повышение уровня Cho связано с увеличением синтеза мембран и пролиферацией клеток при опухолях головного мозга. Снижение уровня Cho характерно для абсцессов и некротических изменений [15, 16]. Lac - конечный продукт анаэробного гликолиза и маркер гипоксии. В физиологических условиях концентрация Lac обычно на спектрах не обнаруживается. Увеличивается уровень Lac при ишемии, опухолях, абсцессах и в очагах демелинизации при массивном разрушении оболочек миелиновых волокон [18, 19]. Липиды (lip) - индикатор некроза и разрушения миелиновых оболочек. Обычно не выявляются в физиологических условиях и повышаются при опухолях, некрозе, абсцессах, демиелинизации [16, 17].
В ряде публикаций описаны изменения в активных очагах РС. Активные очаги, диагностируемые МР-контрастным усилением, имеют снижение уровня NAA, увеличение уровня Cho и присутствие в спектре липидов [20-22], что было подтверждено гистопатологическими исследованиями биоптата мозговых тканей в острой фазе заболевания [23]. Установлена обратная зависимость между уровнем NAA в очагах демиелинизации и тяжестью РС [24]. Повышение уровней Cr и Cho обнаружено в изоин-тенсивных Т1-очагах демиелинизации, указывающих на продолжающиеся глиоз и процесс ремиели-низации в них [25]. Описаны повышение уровня Cho и резонансных пиков Lac в активных очагах РС [21]. В некоторых очагах при РС обнаружено присутствие lip, указывающее на активный процесс демиелини-зации/ремиелинизации [16, 19].
Нами представлено комплексное нейрорадиоло-гическое обследование в динамике, включающее нативную МРТ, МР-спектроскопию 3 наблюдений КСБ с благоприятным течением и катамнестиче-ским наблюдением около года. Обращает на себя внимание некоторая схожесть дебюта заболевания: трудоспособный возраст (35-40 лет), острое развитие клинической картины с преимущественным нарушением высших корковых функций и наличием незначительной очаговой неврологической симптоматики. Концентрический рисунок очагов демиелинизации выявлялся на МРТ ГМ не в начале болезни, а в последующем в среднем через 2 мес от появления первых симптомов с формированием очагов слоистого характера в лобно-височно-темен-ной области, типичных для КСБ. МР-спектроскопия в 3 представленных наблюдениях выявила повышение концентрации Cho, снижение концентрациии NAA, патологический высокоамплитудный lip/Lac-комплекс в большем из очагов, что указывало на со-
четание демиелинизирующего и нейродегенератив-ного процессов. После проведенной пульс-терапии во всех случаях отмечали регресс афатических нарушений, отсутствие двигательного дефицита и восстановление когнитивных функций (по данным ней-ропсихологического обследования). Динамическое наблюдение в течение 6 мес показало уменьшение выраженности слоистой структуры очагов по данным МРТ, возможно, за счет активных ремиелини-зационных процессов, и значительное уменьшение их размеров. Это подтверждается и такими данными МР-спектроскопии, как снижение уровня Cho. Два пациента приступили к ранее выполняемому труду, качество их жизни осталось на прежнем (до заболевания) уровне. Признаков обострения заболевания, ухудшения состояния до настоящего времени не зарегистрировано.
Внедрение в практику современных методов диагностики (МРТ 3.0 T, одновоксельная водородная MP-спектроскопия) позволило своевременно диагностировать КСБ, а начатая глюкокортикоидная терапия позволила достичь стабилизации болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что типичные концентрические очаги выявлены субкортикально в белом веществе лобной и теменной долей, преимущественно слева или с двух сторон, что обусловливает схожие клинические проявления заболевания. Однако также выявлялись бляшки классического РС, что подтверждает общую этиологию и схожий патогенез этих заболеваний. Следует отметить, что несмотря на отсутствие накопления контраста в очагах - признак отсутствия активного процесса демиелинизации, данные одновоксельной МР-спектроскопии с выявлением повышения концентрации Cho и высокоамплитудного патологического lip/lac-комплекса в крупных очагах, характерных для активного демиелинизирующего процесса, позволяют исключить поражения головного мозга другой этиологии и являются основным показанием для активной патогенетической терапии КСБ [15, 21-25].
Таким образом, данные наших наблюдений подтверждают тот факт, что МРТ выявляет признаки, соответствующие патоморфологическим изменениям при КСБ, и обеспечивает прижизненную диагностику этого заболевания. Комплексные ней-рорадиологические данные позволяют выявить де-миелинизирующий характер процесса в очаговых изменениях головного мозга при КСБ и исключить поражения головного мозга другой этиологии. При своевременном использовании современных методов лечения можно достичь регресса основных симптомов КСБ и фазы стабилизации болезни в течение длительного времени, а также сохранить активное функционирование и трудоспособность пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Balo J. A leukoenkephalitis periaxialis concentricarol.
Magy. Orv. Arch. 1927; 28: 108-24.
2. Гусев Е.И. Рассеянный склероз. В кн.: Болезни нервной
системы / Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина; 2005: 444-60.
3. Серков С.В., Пронин И.Н., Бойко А.Н., Корниенко В.Н. Роль МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике рассеянного склероза и других заболеваний с поражением белого вещества головного мозга. В кн.: Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош; 2004: 318-43.
4. Штульман Д.Р., Преображенская И.С. К дифференциальной диагностике острейшего дебюта рассеянного склероза. Неврологический журнал. 1996; 1: 32-6.
5. Amato M., Zipoli V, Goretti B. et al. Benign multiple sclerosis. Cognitive, psychological and social aspects in a clinical cohort. J. Neurol. 2006; 253: 1054-105.
6. Poser C.M., Brinar V.V The nature of multiple sclerosis. Clin. Neurol. Neurosurg. 2004; 106 (3): 159-71.
7. Пономарев В.В. Клинические варианты рассеянного склероза. Международный неврологический журнал. 2009; 6 (28). Avaible at: http: www.mif-ua.com/archive/ article/11433.
8. Pohl D., Rostasy K., Krone B., Hanefeld F. Balo's concentric sclerosis associated with primary human herpesvirus 6 infection. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76 (12): 1723-5.
9. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Мед-Пресс-информ; 2010.
10. Wang C., Zhang K.N., Wu X.M. Balo's disease showing benign clinical course and co-existence with multiple sclerosis — like lesions in Chinese. J. Mult. Scler. 2008; 14(3): 418-24.
11. Capello E., Mancardi G. Marburg type and Balo's concentric sclerosis - rare and acute variants of multiple sclerosis. Neurol. Sci. 2004; 25 (4): 361-3.
12. Серков С.В., Попова Е.В., Бойко А.Н. и др. Концентрический склероз Бало: редкое наблюдение и стабилизация при лечении. Неврол. Журнал им. Корсакова. 2012; 1: 90-3.
13. Прахова Л.Н.,Савинцева Ж.И., Заволоков И.Г. Концентрический склероз Бало. Неврологический журнал. 2011; 2: 337.
14. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Consilium Medicum. 2002; 2. Avaible at: http: www.con-med.ru/magazines/ consilium_medicum.
15. Sorensen P.S. Is multiple sclerosis one or several diseases. Differential diagnosis of multiple sclerosis and other demy-elinating diseases. In: 11 Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels; 2007: Teaching Course № 13.
16. Brando L.A., Domingues R.C. MR Spectroscopy of the Brain. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2004.
17. Gillard J.H., Waldman A.D., Barker P.B. Clinical MR Neu-roimaging: Diffusion, Perfusion and Spectroscopy. Cambridge: Cambridge University Press; 2004.
18. Mansfield P. Snap-shot MRI. Les Prix Nobel. The Nobel Prizes 2003. In: Nobel Foundation. 2004: 266-83.
19. Kim M. O., Lee S. A., Choi C. G. et al. Balo's concentric sclerosis: a clinical case study of brain MRI, biopsy, and proton magnetic resonance spectroscopic findings. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997; 62: 655-8.
20. Narayana P. A., Doyle T. J., Lai D., Wolinsky J. S. Serial proton magnetic resonance spectroscopic imaging, contrast-enhanced magnetic resonance imaging, and quantitative le-
sion volumetry in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1998; 43 (1): 56-71.
21. Larsson H. B. Christiansen, Jensen M. et al. Localized in vivo proton spectroscopy in the brain of patients with multiple sclerosis. Magn. Reson. Med. 1991; 22 (1): 23-31.
22. Davie C. A., Hawkins C. P., Barker G. J. et al. Serial proton magnetic resonance spectroscopy in acute multiple sclerosis lesions. Brain. 1994; 117 (1): 49-58.
23. Trapp B. D., Peterson J., Ransohoff R. M. et al. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 1998; 338 (5): 278-85.
24. Davie C. A., Barker G. J., Thompson A. J. et al. H magnetic resonance spectroscopy of chronic cerebral white matter lesions and normal appearing white matter in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997; 63 (6): 736-42.
25. He J., Inglese M., Li B. S. et al. Relapsing-remitting multiple sclerosis: metabolic abnormality in nonenhancing lesions and normal-appearing white matter at MR imaging: initial experience. Radiology. 2005; 234 (1): 211-7.
REFERENCES
1. Balo J. A leukoenkephalitis periaxialis concentricarol. Magy. Orv. Arch. 1927; 28: 108-24.
2. Gusev E.I. In: [Bolezni nervnoy sistemy] / Ed. N.N. Yakhno. Moscow: Meditsina; 2005: 444-60. (in Russian)
3. Serkov S.V., Pronin I.N., Boyko A.N., Kornienko VN. In: [Rasseyannyy skleroz i drugie demieliniziruyushchie zabol-evaniya]. Moscow: Miklosh; 2004: 318-43. (in Russian)
4. Shtul'man D.R., Preobrazhenskaya I.S. Nevrologicheskiy zhurnal. 1996; 1: 32-6. (in Russian)
5. Amato M., Zipoli V, Goretti B. et al. Benign multiple sclerosis. Cognitive, psychological and social aspects in a clinical cohort. J. Neurol. 2006; 253: 1054-105.
6. Poser C.M., Brinar VV The nature of multiple sclerosis. Clin. Neurol. Neurosurg. 2004; 106 (3): 159-71.
7. Ponomarev VV Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2009; 6 (28). Avaible at: http: www.mif-ua.com/ar-chive/article/11433. (in Russian)
8. Pohl D., Rostasy K., Krone B., Hanefeld F. Balo's concentric sclerosis associated with primary human herpesvirus 6 infection. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76 (12):1723-5.
9. Shmidt T.E., Yakhno N.N. Multiple Sklerosis. Moscow: MedPress-inform; 2010. (in Russian)
10. Wang C., Zhang K.N., Wu X.M. Balo's disease showing benign clinical course and co-existence with multiple sclerosis — like lesions in Chinese. J. Mult. Scler. 2008; 14(3): 418-24.
11. Capello E., Mancardi G. Marburg type and Balo's concentric sclerosis - rare and acute variants of multiple sclerosis. Neurol. Sci. 2004; 25 (4): 361-3.
12. Serkov S.V, Popova E.V, Boyko A.N. et al. Nevrol. Zhurnal im. Korsakova. 2012; 1: 90-3. (in Russian)
13. Prakhova L.N., Savintseva Zh.I., Zavolokov I.G. Nevrologicheskiy zhurnal. 2011; 2: 337. (in Russian)
14. Gusev E.I., Boyko A.N. Consilium Medicum. 2002; 2. Avaible at: http: www.con-med.ru/magazines/consilium_ medicum. (in Russian)
15. Sorensen P.S. Is multiple sclerosis one or several diseases. Differential diagnosis of multiple sclerosis and other demy-elinating diseases. In: 11 Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels; 2007: Teaching Course № 13.
16. Brando L.A., Domingues R.C. MR Spectroscopy of the Brain. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2004.
17. Gillard J.H., Waldman A.D., Barker P.B. Clinical MR Neu-roimaging: Diffusion, Perfusion and Spectroscopy. Cambridge: Cambridge University Press; 2004.
18. Mansfield P. Snap-shot MRI. Les Prix Nobel. The Nobel Prizes 2003. In: Nobel Foundation. 2004: 266-83.
19. Kim M. O., Lee S. A., Choi C. G. et al. Balo's concentric sclerosis: a clinical case study of brain MRI, biopsy, and proton magnetic resonance spectroscopic findings. J. Neu-rol. Neurosurg. Psychiatry. 1997; 62: 655-8.
20. Narayana P. A., Doyle T. J., Lai D., Wolinsky J. S. Serial proton magnetic resonance spectroscopic imaging, contrast-enhanced magnetic resonance imaging, and quantitative lesion volumetry in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1998; 43 (1): 56-71.
21. Larsson H. B. Christiansen, Jensen M. et al. Localized in vivo proton spectroscopy in the brain of patients with multiple sclerosis. Magn. Reson. Med. 1991; 22 (1): 23-31.
22. Davie C. A., Hawkins C. P., Barker G. J. et al. Serial proton magnetic resonance spectroscopy in acute multiple sclerosis lesions. Brain. 1994; 117 (1): 49-58.
23. Trapp B. D., Peterson J., Ransohoff R. M. et al. Axonal tran-section in the lesions of multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 1998; 338 (5): 278-85.
24. Davie C. A., Barker G. J., Thompson A. J. et al. H magnetic resonance spectroscopy of chronic cerebral white matter lesions and normal appearing white matter in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997; 63 (6): 736-42.
25. He J., Inglese M., Li B. S. et al. Relapsing-remitting multiple sclerosis: metabolic abnormality in nonenhancing lesions and normal-appearing white matter at MR imaging: initial experience. Radiology. 2005; 234 (1): 211-7.
