CC BY
70
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2016 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-265-272
RESEARCHES AND CASE REPORTS
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.832-004.21
Прахова Л.Н.1, Ильвес А.Г.1, Савинцева Ж.И.1, Новоселова О.М.1, Заславский Л.Г.2
К ВОПРОСУ О САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СКЛЕРОЗА БАЛО
'ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук, 197022, г. Санкт-Петербург, Россия; 2ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», 194291, г. Санкт-Петербург, Россия
Концентрический склероз Бало (КСБ) - редкое демиелинизирующее заболевание с прогрессирующим фатальным течением, но за последнее десятилетие описаны случаи его благоприятного развития. Высказывают предположение, что КСБ - один из вариантов рассеянного склероза (РС).
В связи с редкой встречаемостью КСБ контролируемых клинических исследований не проводили, отсутствуют как стандарты лечения острой фазы заболевания, так и назначения превентивной терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС). Лечение КСБ основано на собственном опыте невролога, описанных в литературе единичных клинических случаях, что делает актуальным проведение анализа серии динамических наблюдений. Нами приведен анализ динамических данных 9 больных КСБ. Подробно описаны: случай благоприятного течения КСБ, трансформировавшегося в РС; агрессивного течения заболевания, расцененного как РС, которое потребовало назначения цитостатической терапии; случай достоверного РС, при котором третья атака заболевания сопровождалась появлением очага, характерного для КСБ.
Результаты. В дебюте заболевания неврологические нарушения развивались остро, топически соответствовали очагу поражения и купировались метилпреднизолоном. У одного пациента в связи с отсутствием эффекта от повторных курсов метилпреднизолона и плазмафереза проведена терапия митоксантроном. Анализы ликвора выявили интратекальную продукцию олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ). Пациентам, удовлетворяющим диагностическим критериям достоверного РС, назначены ПИТРС.
Обсуждение. Согласно нашим наблюдениям, подтвержденным литературными данными, в дебюте КСБ выраженным положительным эффектом обладает пульс-терапия метилпреднизолоном, неэффективность которой служит предиктором агрессивного течения заболевания. Интратекальный синтез ОКИ, повторные клинические обострения, новые очаги демиелинизации, характерные для РС в головном и спинном мозге, а также наличие Бало-подобных очагов у пациентов с типичным РС позволяют предположить, что КСБ - это атипичная форма РС. Подтверждение критериев разнесения заболевания в пространстве и во времени позволяет рекомендовать пациентам ПИТРС. Для разработки стандартов лечения КС необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: концентрический склероз Бало (КСБ); рассеянный склероз (РС); магнитно-резонансная томография (МРТ); препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).
Для цитирования: Прахова Л.Н., Ильвес А.Г., Савинцева Ж.И., Новоселова О.М., Заславский Л.Г. К вопросу о самостоятельности нозологической формы склероза Бало. Неврологический журнал. 2016; 21 (5): 265-272. DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-265-272.
Для корреспонденции: Прахова Лидия Николаевна - д-р медицинских наук, заведующая лабораторией нейрореабилитации ИМЧ РАН, е-mail: [email protected]
Prakhova L.N.1, Ilves A.G.1, Savintseva Z.I.1, Novoselova O.M.1, Zaslavskiy L.G.2
TO THE QUESTION WHETHER BALO CONCENTRIC SCLEROSIS IS A SEPARATE
NOSOLOGICAL ENTITY
Revisiting the self-determination of the diagnosis Balo concentric sclerosis
'N.P. Bechterev Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences (IHB RAS), 197022, Saint-Petersburg, Russia
2SBIH "Leningrad Regional Clinical Hospital", 194291, Saint-Petersburg, Russia
Balo s concentric sclerosis (BCS) is a rare demyelinating disease with progressive mortal course. But during the last decade some cases with benign course have been reported. Some authors consider this disease to be the variant of multiple sclerosis (RS). Due to rarity of the disease, controlled studies have not been conducted. The standards ofmanagement in acute phase and preventive treatment with disease modifying therapies (DMTs) are absent. BCS treatment is based on neurologist's experience and results of some case reports. That is why longitudinal study of some cases is essential and currently central. The article presents the longitudinal analysis of data of 9 patients with BCS. The case with benign course and transformation into MS, the case with aggressive course that demanded cytostatic agents treatment and the case of definite MS with appearance of typical for BCS lesion during the third relapse are described in details.
Results: Onset of the disease characterized by the acute appearance of neurologic disorders that topically matched to brain lesion and regressed with methylprednisolone infusion. One patient due to inefficiency of repeated courses of methylprednisolone and plasmapheresis underwent mitoxantrone treatment. Cerebrospinal fluid analysis revealed intrathecal production of oligoclonal bands (OCB). The patients matched to the criteria of definite MS received DMTs.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Discussion. According to the results of our research and literature data in BCS debut pulse therapy with methylprednisolone is sufficiently effective. Inefficacy of pulse therapy with methylprednisolone is a predictor of aggressive course of BCS. Intrathecal synthesis ofOCB, remitting-relapsing course, new demyelinating lesions in brain and spinal cord, Balo-typical lesion in patients with classic MS let us propose that BCS is atypical form of MS. Extension of disease in time and space gives us opportunity to recommend DMTs for BCS treatment. For management standards development further researches are necessary. Keywords: Balo concentric sclerosis, multiple sclerosis, magnetic resonance imaging, disease modifying therapies (DMTs) For citation: Prakhova L. N., Ilves A. G., Savintseva Z. I., Novoselova O. M., Zaslavskiy L.G. To the question whether Balo Concentric Sclerosis is a Separate Nosological Entity. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (5): 265-272 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-265-272.
For correspondence: Prakhova L. N. - MD, PhD, head of the laboratory of neurorehabilitation of IHB RAS, E-mail: [email protected]
Conflict of interest The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 05.05.16 Accepted 07.10.16
Концентрический склероз Бало (КСБ) относят к редким демиелинизирующим заболеваниям ЦНС [1]. Гистопатологической картине заболевания соответствует наличие в веществе головного мозга очагов с чередованием участков демиелинизации и лимфоци-тарной инфильтрации и зон относительно сохранного белого вещества, которые на МРТ-изображениях представлены патогномоничными концентрическими образованиями (по типу «годичных колец на спиле дерева»). Патофизиологические механизмы развития КСБ до настоящего времени остаются неясными и служат предметом научных исследований. Высказывают различные гипотезы: С. Courville и позже W. Moore и соавт. предположили, что развитие очагов может быть прямым результатом микротромбозов церебральной капиллярной сети («васкулярная» теория) [2]. D. Mahad и соавт. выявили в кольцах нарушение содержания протеинов митохондриальной дыхательной цепи, в частности дефект цитохромок-сидазы, что, по их мнению, указывает на развитие гипоксии как ведущего механизма повреждения при КСБ [3]. Однако позднее и при РС было показано повреждение митохондрий и формирование энергетического дефицита (гистотоксическая гипоксия) [4], что скорее характеризует схожесть механизмов демиелинизации при КСБ и РС, но не объясняет процессы формирования концентрических очагов. Высказывали предположение, что зоны неповрежденного белого вещества - это зоны ремиелиниза-ции, а в более поздних работах утверждали, что это участки, в которых белое вещество находится на начальных стадиях демиелинизации [5]. C. Stadelmann и соавт. считают, что участки относительно сохранного миелина в радиально распространяющемся ми-елинокластическом процессе можно объяснить тем, что возникшая при повреждении ткани мозга мито-хондриальная дисфункция запускает локальные протекторные механизмы в ограниченной зоне вокруг зоны демиелинизации, способствуя формированию ламинарного паттерна [6].
С момента описания заболевания О. Марбургом в 1906 г. и до последнего времени считали, что КСБ имеет быстро и неуклонно прогрессирующее фатальное течение. Однако за последнее десятилетие в литературе описаны случаи благоприятного развития заболевания со спонтанными ремиссиями или ремис-
сиями на фоне иммуносупрессивной терапии. Ряд исследователей высказывали предположение, что КСБ -один из вариантов РС [7-10], но в международной классификации болезней КСБ кодируют в самостоятельной подрубрике, что становится определяющим в подходах к лечению [11]. Редкая встречаемость заболевания и отсутствие контролируемых клинических исследований не позволяют разработать ни стандарты лечения острой фазы болезни, ни подходы к назначению превентивной терапии. В частности, до сих пор не существует однозначного мнения о целесообразности назначения пациентам с КСБ препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Решение о тактике ведения больных со склерозом Бало в основном принимают на основании собственного опыта и описанных в литературе единичных клинических случаев, что делает крайне актуальным дальнейший сбор материала и в особенности проведение анализа серии динамических наблюдений.
За период с 2010 г. КСБ диагностирован нами у 9 пациентов (6 женщин, 3 мужчин), 8 из которых продолжили динамическое наблюдение. Несмотря на наличие характерного для КСБ паттерна на МРТ, большинство больных были направлены в Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой (ИМЧ РАН) для проведения пози-тронно-эмиссионно-томографического исследования с 11С-метионином в связи с подозрением на опухоль головного мозга. Кроме того, до момента обращения в ИМЧ РАН больных обследовали с целью исключения паразитарного поражения, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), метастазов, нейроин-фекций и другой церебральной патологии.
У всех пациентов отмечали острый дебют заболевания, при этом очаговая неврологическая симптоматика соответствовала локализации очага поражения, как и в описанных ранее случаях [12]. В 6 случаях заболевание развилось в возрасте от 15 до 30 лет, в трех - старше 50 лет (средний возраст 31,5± 15,9 года). В трех случаях развитию КСБ предшествовало острое респираторное вирусное заболевание, у двух больных был отягощенный аллерго логический анамнез.
Шести пациентам проведен анализ ЦСЖ на изо-фокусирование олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ), и во всех случаях была выявлена интра-текальная продукция ОКИ, что характерно для хро-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
нического демиелинизирующего процесса, в частности РС [13].
При первичном МРТ-обследовании головного мозга в 7 случаях выявлен единичный очаг, а у двух пациентов - два и более очага с характерным для КСБ концентрическим паттерном. При повторных МРТ-исследованиях отмечено появление новых, типичных для РС очагов демиелинизации: у 6 пациентов - в головном мозге и у одного - в шейном отделе спинного мозга. У двух больных с периодом наблюдения 6 лет имели место повторные клинические атаки, которые сопровождались появлением МРТ активности в «старом» очаге в 1 случае и появлением нового очага «типа Бало» во втором.
В дебюте заболевания неврологические нарушения были купированы однократным или повторными курсами метилпреднизолона в высоких дозах. У одного пациента в связи с отсутствием эффекта от повторных курсов метилпреднизолона и плазмафереза потребовалась терапия митоксантроном, которая привела к стабилизации состояния. В дальнейшем в связи с появлением очагов демиелинизации, типичных для РС, шести пациентам назначена терапия ПИТРС (препаратами, изменяющими течение РС).
Ниже приведены подробные описания трех наиболее демонстративных клинических случаев КСБ. В 1-м наблюдении описана история болезни женщины с благоприятным течением склероза Бало, трансформировавшегося в РС, а во 2-м - наиболее агрес-
сивное среди наших пациентов течение заболевания, также расцененное как РС, но потребовавшее помимо ПИТРС назначения цитостатической терапии. Клинический случай 3 посвящен пациентке с достоверным РС, у которой только третья атака заболевания сопровождалась появлением на МРТ очага концентрической структуры, характерного для КСБ.
Клинический случай 1. Женщина, 22 года, поступила с жалобами на ощущение дрожи в мышцах левой половины лица, тела и левых конечностей, неловкость в левых конечностях, периодическое кратковременное затруднение речи по типу «каши во рту». Из анамнеза известно, что заболела остро 6 мес назад, когда появилось нарушение речи по типу дизартрии. На следующий день присоединилась слабость в левых конечностях, постепенно развилась асимметрия лица. С подозрением на ишемический инсульт госпитализирована в стационар по месту жительства. В неврологическом статусе: центральный парез лицевой мускулатуры слева, дизартрия, спастический левосторонний гемипарез, который в течение 2 дней усугубился до гемиплегии, левосторонняя гемигипе-стезия. В анализе ЦСЖ: реакция Панди положительная, остальные показатели в норме. После проведения МРТ головного мозга диагностирован «острый рассеянный энцефаломиелит, псевдотуморозное течение». Проведена терапия метилпреднизолоном 1000 мг № 5 внутривенно капельно с положительным клиническим эффектом. Однако на контрольной МРТ через месяц определяли отрицательную динамику в виде увеличения объема ранее выявленного очага с нарастанием перифокального отека и смещением срединных структур головного мозга (рис. 1). Наличие
Рис. 1. На аксиальных FLAIR-ИП в белом веществе правого полушария большого мозга выявлен крупный очаг измененного МР-сигнала, который имеет слоистую структуру с чередованием участков гиперинтенсивного и изоинтенсивного МР-сигнала (а). После внутривенного введения контрастного вещества усиления сигнала от очага не отмечено (б).
Fig. 1. Axial FLAIR (a) and postcontrast (b) MRI images: large lesion of changed MR-signal with alternation of hyperintensive and isointensive signals in the white matter of right hemisphere of cerebrum (a) without enhancement after contrast infusion (b).
A
4 .V-A
Рис. 2. На аксиальных Т2-ВИ определяется крупный концентрический очаг в белом веществе правой лобной доли (а) и небольшой очаг однородной структуры в левой теменной доле (б). На постконтрастных сериях изображений очаг в правой лобной доли не демонстрирует усиления МР-сигнала (в), но выявляется кольцевидное контрастирование бляшки в левой теменной доле (г). Fig. 2. Axial T2-weighted MRI images: large concentric lesion in white matter of right frontal lobe (a) and a small homogenous lesion in left parietal lobe (b). Postcontrast MRI images: unenhanced lesion in the right frontal lobe (c), enhanced ring-shaped lesion in the left parietal lobe (d).
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
C:FSF7fl ROW, MJIGE
V
¥ f\
ИИ / Щ * H
Рис. 3. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе левой лобной доли выявлен концентрический очаг измененного MF-сигнала без признаков перифокального отека и объемного воздействия (а). Еще один перивентрикулярный очаг солидного характера определяется в правой височной доле (б).
Fig. 3. Axial T2-weighted MRI images: concentric lesion without perifocal edema and mass effect in the white matter of left frontal lobe (а) and another periventricular solid lesion in the right temporal lobe (b).
демиелинизирующего заболевания было поставлено под сомнение. Больную обследовали с целью исключения опухолевого и паразитарного заболевания. При этом клинически отмечали дальнейший постепенный регресс гемипареза, речь полностью восстановилась. На контрольной MРТ головного мозга, выполненной через 4 мес, отмечено уменьшение в объеме ранее выявленного очага в правом полушарии и появление небольшого контраст-позитивного очага демиелини-зации в белом веществе левой теменной доли (рис. 2).
Для уточнения диагноза больная обратилась в HM4 РАН. При неврологическом осмотре: легкая пирамидная недостаточность слева в виде повышения рефлексов и кистевых патологических знаков, в остальном -без особенностей. Анализы ЦСЖ: клинический анализ в норме, определен патологический тип синтеза IgG: олигоклональный IgG в ЦСЖ (> 10 олигоклональных
полос) и поликлональный IgG в сыворотке крови. На контрольной МРТ головного мозга не отмечено значимой динамики величины и количества очагов по сравнению с предыдущим МРТ-исследованием, определялась полная редукция контрастного усиления в обоих очагах. На МРТ шейного отдела позвоночника данных за поражение спинного мозга получено не было. Учитывая клиническую картину заболевания, появление нового очага демиелинизации при динамическом МРТ-обследовании, интратекальную продукцию ОКИ, пациентке был поставлен диагноз «определенный рассеянный склероз типа Бало. Ремиттирующее течение, в стадии ремиссии». Рекомендована терапия глатира-мера ацетатом. Через 4 мес у больной наступила незапланированная беременность, которая протекала без осложнений, с самостоятельным благополучным ро-доразрешением в срок. В течение последующих 6 мес наблюдения самочувствие больной остается хорошим, неврологический статус и картина МРТ без отрицательной динамики.
Клинический случай 2. Мужчина, 24 года. После перенесенной ОРВИ остро развилась общая слабость, затруднение речи, онемение правой половины лица. Госпитализирован в стационар по месту жительства с подозрением на ОНМК. На следующий день присоединились слабость и онемение в правой руке. В неврологическом статусе: элементы смешанной афазии, правосторонний гемипарез, практически до плегии. Выявлена интратекальная продукция ОКИ, нейроинфекции в анализе ЦСЖ не обнаружены. МРТ-изображения головного мозга были представлены для анализа в ИМЧ РАН: определялось очаговое поражение головного мозга, наиболее характерное для КСБ, кроме того, выявлен перивентрикулярный очаг солидного характера в правой височной доле (рис. 3). Поставлен диагноз «концентрический склероз Бало». Проведена терапия метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно капельно № 5, 3 сеанса плазмафереза. Отмечали незначительное клиническое улучшение, однако на контрольной МРТ головного мозга выявлена отрицательная динамика в виде прогрессирующего увеличения размеров концен-
- ■ >,
К *
-1, \ •
7"'J <
Рис. 4. На аксиальных Т2 ВИ от 11.03.2012 в белом веществе левой лобной доли определяется концентрический очаг с перифокальным отеком (а) и контрастным усилением по типу множественных колец (б). На аксиальных Т2 ВИ от 29.03.2012 очаг в лобной доле увеличился в размерах, в его структуре появились новые кольца (в), контрастное усиление приобрело более интенсивный характер (г).
Fig. 4. Axial T2-weighted and postcontrast MRI images made on 11.03.2012: concentric lesion with perifocal edema in the white matter of left frontal lobe (a) and enhancing lesion in the form of multiple rings (b). Axial T2-weighted and postcontrast MRI images made on 29.03.2012: the lesion in the frontal enlarged, new rings appeared in its structure (c), contrast enhancement became more intensive (d).
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Рис. 5. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе левой лобной доли отмечен крупный очаг со слабо выраженной слоистой структурой (а) и фрагментарным контрастным усилением (б).
Fig. 5. Axial T2-weighted (a) and postcontrast (b) MRI images: huge lesion of slight laminate structure in the white matter of the left frontal lobe (a) with fragmental enhancement (b).
Рис. 6. На аксиальных Т2 ВИ отмечено появление двух новых небольших субкортикальных очагов демиелинизации, в правой теменной доле (а) и в правой лобной доле (б).
Fig. 6. Axial T2-weighted MRI images: two new small subcortical lesions of demyelinization in the right parietal (a) and right frontal lobes (б).
трического очага в лобной доле с интенсивным накоплением контрастного вещества, очаг в правой височной доле оставался стабильным (рис. 4). Для продолжения лечения пациент был госпитализирован в ИМЧ РАН. В неврологическом статусе: элементы моторной афазии, правосторонний центральный спастический гемипарез до трех баллов, в кисти движения практически отсутствовали. Нарушено позиционное чувство в правой кисти. В связи с отсутствием клинического улучшения и отрицательной МРТ-динамикой больному была проведена однократная инфузия митоксантрона 12 мг на 1 м2 тела, после которой отмечали регресс афазии, нарастание силы в конечностях, улучшение позиционной чувствительности в правой кисти. На контрольной МРТ головного мозга через месяц выявлена умеренная положительная динамика в виде уменьшения размеров очага в левой лобной доле с частичной редукцией контрастного усиления (рис. 5). Учитывая сохраняющуюся МР-активность и неврологический дефицит, было принято решение о проведении повторной инфузии митоксантрона. Кроме того, принимая во внимание наличие на МРТ очага демиелинизации, типичного для РС, пациенту была назначена терапия глатирамера ацетатом. В течение двух лет клиническая и МРТ-картина оставались стабильными, однако затем у больного развилось двоение в глазах, системное головокружение, тошнота и рвота, шаткость походки. По данным МРТ головного мозга выявлены признаки активности и прогрессирования процесса в виде увеличения очага в левой лобной доле. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с положительным эффектом. На контрольной МРТ через год отмечено появление новых, не накапливающих контраст очагов, без клинического ухудшения (рис. 6). По месту жительства была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг № 3, продолжена терапия глатирамера ацетатом. Через 1 год развилось резкое ухудшение состояния в виде прогрессирующей дизартрии, нарушения глотания, снижения зрения, пациент был
экстренно госпитализирован. На МРТ головного мозга выявлено два новых, накапливающих контрастное вещество очага (рис. 7). Проведена терапия метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно № 5 - без клинического эффекта, в связи с чем проведена инфузия митоксантрона в прежней дозе. В дальнейшем проведен курс реабилитационного лечения, на фоне которого достигнут практически полный регресс очаговой неврологической симптоматики. В связи с недостаточной эффективностью глатирамера ацетата назначена терапия интерфероном-бета-1Ь. На контрольной МРТ головного мозга через 2 мес после выписки из стационара признаков активности процесса не выявлено, однако отмечено увеличение размеров одного из «свежих» очагов деми-елинизации в правой лобной доле с формированием концентрической структуры по «типу Бало» (рис. 8). В течение последующих 6 мес клиническая картина оставалась стабильной.
У данного больного наблюдаем наиболее агрессивное течение заболевания из 8 пациентов, находящихся под наблюдением в ИМЧ РАН, в данном случае потребовавшее повторных инфузий миток-сантрона. Кроме того, это единственный пациент, у которого, несмотря на повторные курсы иммуносу-прессивной терапии и лечение ПИТРС, на 4-й год заболевания появился не просто новый очаг деми-елинизации, а очаг с концентрической структурой.
Клинический случай 3. Женщина, 23 года. На фоне полного здоровья развилось онемение левой половины лица, тела, конечностей, головокружение. На МРТ головного мозга выявлено многоочаговое поражение белого вещества, характерное для демиелинизирующего процесса (РС). В течение месяца симптомы регрессировали на фоне неспецифической терапии. Через год у больной отмечали повторное ухудшение состояния в виде появления пелены перед левым глазом. Диагностирован ре-тробульбарный неврит, по поводу которого получала дексаметазон ретроорбитально, неспецифическую терапию с хорошим эффектом. На контроль-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
I \
1-х
£ X
Щ
< 1 я
-W С '
л
«•л"*
Рис. 7. На аксиальных Т2 ВИ определяются новые бляшки демиелинизации, расположенные в субкортикальном белом веществе правого островка Рейля (а) и в задних отделах правой лобной доли (б). Описанные очаги демонстрируют слабо выраженное контрастное усиление (в, г). Крупная бляшка в правой лобной доле стабильна (д).
Fig. 7. Axial T2-weighted (a,b) and postcontrast MRI images (c,d): new lesions of demielinization in subcortical white matter of the right insula area (a) and in the posterior parts of the frontal lobe (b)with mild enhancing (c,d). The large lesion in the right frontal lobe is stable.
ной МРТ головного мозга с контрастированием признаков активности очагового процесса головного мозга получено не было (рис. 9). Больной был поставлен диагноз «рассеянный склероз», однако терапию ПИТРС, рекомендованную лечащим врачом, пациентка не получала по собственному реше-
К.
Yv®r-' , i J»}
vKf mm
Рис. 8. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе лобных долей выявлены крупные очаги слоистой структуры, без признаков пе-рифокального отека и объемного воздействия.
Fig. 8. Axial T2-weighted MRI images: large lesions of laminar structure without perifocal edema and mass effect in the white matter of frontal lobes.
нию. Через год, после перенесенной ОРВИ, вновь развилось резкое ухудшение состояния: острое онемение правой половины лица, онемение и слабость правой руки, на следующий день присоединилась слабость в правой ноге. На контрольной МРТ головного мозга с контрастным усилением было отмечено появление нового активного очага с концентрической структурой (рис. 10).
>
•Л
Рис. 9. На аксиальных Т2 ВИ в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе головного мозга определяются множественные однотипные очаги повышенного МР-сигнала (а), часть из которых ориентирована перпендикулярно оси мозолистого тела (б).
Fig. 9. Axial T2-weighted MRI images: multiple homotypic hyperintensive lesions in the periventricalar and subcortical white matter (a), some of which are oriented perpendicularly to the corpus callosum axis (b).
Рис. 10. На аксиальном Т2 ВИ в левом полушарии большого мозга визуализируется крупный очаг демиелинизации, окруженный перифокальным отеком (а), который накапливает контрастное вещество в виде двух колец (б).
Fig. 10. Axial T2-weighted (a) and postcontrast (b) MRI images: huge lesion of demyelinization with perifocal edema in the left hemisphere (a) with enhancing in the form of two rings (b)
Обратилась в ИМЧ РАН, проведена терапия метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно капельно № 3, на фоне которой отмечен регресс очаговой симптоматики.
Обсуждение
Внедрение в рутинную практику МРТ и определение патогномоничного для КСБ концентрического паттерна очагового поражения ЦНС значительно облегчили диагностику этой редкой формы демиели-низирующего заболевания ЦНС. В то же время, как показал наш анализ, в неспециализированных учреждениях диагностика КСБ может быть затруднена, особенно у пациентов старшей возрастной группы, которых госпитализируют с подозрением на ОНМК, что приводит к несвоевременно проведенной имму-носупрессивной терапии [14].
Наблюдения последних лет и широкое применение МРТ опровергли существовавшее ранее представление о фатальном прогнозе заболевания. На основании наших наблюдений, подтвержденных литературными данными [15], в дебюте КБС выраженным положительным эффектом обладает пульс-терапия метилпреднизолоном. Лишь в одном из описываемых нами случаев пациенту потребовалось проведение плазмафереза и повторных инфузий ми-токсантрона. Именно у этого пациента в дальнейшем развилось обострение с формированием нового очага по типу Бало. Можно предположить, что недостаточный эффект пульс-терапии метилпреднизо-лоном при манифестации КСБ служит предиктором дальнейшего более тяжелого течения заболевания.
Во всех 6 случаях исследования ЦСЖ нами выявлен интратекальный синтез ОКИ, характерный для РС и подтверждающий наличие хронического аутоиммунного процесса в ЦНС. После начала заболевания с формированием типичных для склероза Бало концентрических очагов практически у всех наших пациентов появились новые очаги демиелинизации
RESEARCHES AND CASE REPORTS
без кольцевидного паттерна, характерные для РС, причем не только в головном, но и спинном мозге. Подобные результаты описаны и другими авторами при динамическом наблюдении за больными [8, 14, 16]. Кроме того, Бало-подобные очаги могут встречаться и у пациентов с типичным течением РС [16], что продемонстрировано в описанном нами случае 3. У двух пациентов с наибольшим периодом наблюдения отмечали повторные клинические обострения, т. е. заболевание приняло ремиттирующий характер.
Наши наблюдения подтверждают точку зрения о том, что КСБ в большинстве случаев оказывается не самостоятельным заболеванием, а представляет собой атипичную форму РС. Наличие наряду с концентрическими типичных для РС очагов демиелини-зации, выявление интратекальной продукции ОКИ позволяет установить диагноз «рассеянный склероз типа Бало» [17]. Подтверждение критериев разнесения заболевания в пространстве и во времени (лабораторное, клиническое или с помощью повторных МРТ-исследований) позволяет рекомендовать данной группе пациентов терапию ПИТРС, которая может предотвращать последующие обострения и нарастание инвалидизации больных.
В то же время в связи с относительно редкой встречаемостью и гетерогенностью КСБ целесообразно дальнейшее изучение заболевания с длительным наблюдением за пациентами и проведением повторных МРТ-исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 1-10, 12-17 СМ. REFERENCES)
11. Прахова Л.Н., Савинцева Ж.И., Заволоков И.Г., Ильвес А.Г., Малахова Е.С., Трофимова Т.Н. Концентрический склероз Бало. Неврологический журнал. 2011; 16 (2): 33-7.
REFERENCES
1. Gu J., Wang R., Lin J., Fang S. Concentric sclerosis: imaging diagnosis and clinical analysis of 3 cases. Neurol. India. 2003; 51 (4): 528-30.
2. Courville C.B. Concentric sclerosis. In: Vincken P.J., Bruyn G.W., eds. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 9. Amsterdam: North Holland; 1970.
3. Mahad D., Ziabreva I., Lassmann H., Turnbull D. Mitochondrial defects in acute multiple sclerosis lesions. Brain. 2008; 131 (Pt. 7): 1722-35.
4. Mahad D.H., Trapp B.D., Lassmann H. Pathological mechanisms in progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2015; 14 (2): 183-93.
5. Yao D.L., Webster H.D., Hudson L.D., Brenner M., Liu D.S., Escobar A.I. et al. Concentric sclerosis (Baló): morphometric and in situ hybridization study of lesions in six patients. Ann. Neurol. 1994; 35 (1): 18-30.
6. Stadelmann C., Ludwin S., Tabira T., Guseo A., Lucchinetti C.F., Leel-Ossy L. et al. Tissue preconditioning may explain concentric lesions in Balo's type of multiple sclerosis. Brain. 2005; 128 (Pt. 5): 979-87.
7. Pique J., Bonneville F., Brassat D., Peaureaux D., Benaiteau M., Dumas H. et al. Peripheral late reactivation of a previously
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2016
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-265-272 ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
typical monofocal Balo's concentric sclerosis lesion. Mult. Scler. 2015; 21 (8): 1080-3.
8. Pietroboni A.M., Arighi A., De Riz M.A., Ghezzi L., Calvi A., Avi-gnone S. et al. Balo's concentric sclerosis: still to be considered as a variant of multiple sclerosis? Neurol. Sci. 2015; 36 (12): 2277-80.
9. Mihailescu G., Mitrea D.A., Vladila A.M., Diaconu S.M., Baetu C., Buraga I. Balo's Concentric Sclerosis in a Young Female Patient: Case Report and Review of the Literature. GARJMMS. 2015; 4 (12): 514-9.
10. Kastrup O., Stude P., Limmroth V. Balo's concentric sclerosis. Evolution of active demyelination demonstrated by serial contrast-enhanced MRI. J. Neurol. 2002; 249 (7): 811-4.
11. Prakhova L.N., Savintseva Zh.I., Zavolokov I.G., Il'ves A.G., Malakhova E.S., Trofimova T.N. Balo's concentric sclerosis. Nevrologicheskiy zhurnal. 2011; 16 (2): 33-7. (in Russian)
12. Chen C.J., Chu N.S., Lu C.S., Sung C.Y. Serial magnetic resonance imaging in patients with Balo's concentric sclerosis: natural history of lesion development. Ann. Neurol. 1999; 46: 651-6.
13. Sorensen P.S. Is multiple sclerosis one or several diseases. Differential diagnosis of multiple sclerosis and other demyelinating diseases. Teaching Course № 13 in 11 Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels; 2007.
14. Purohit B., Ganewatte E., Schreiner B., Kollias S. Balo's Concentric Sclerosis with Acute Presentation and Co-Existing Multiple Sclerosis-Typical Lesions on MRI. Case Rep. Neurol. 2015; 7 (1): 44-50.
15. Karaarslan E., Altintas A., Senol U., Yeni N., Dincer A., Bayin-dir C. et al. Balo's concentric sclerosis: clinical and radiologic features of five cases. AJNR. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22 (7): 1362-7.
16. Wang C., Zhang K.N., Wu X.M., Huang G., Xie X.F., Qu X.H. et al. Balo's disease showing benign clinical course and co-existence with multiple sclerosis-like lesions in Chinese. Mult. Scler. 2008; 14 (3): 418-24.
17. Barz H., Barz U., Schreiber A. Morphogenesis of the demyelinating lesions in Balo's concentric sclerosis. Med. Hypotheses. 2016; 91: 56-61.
