CC BY
13
гипертензия. На уменьшение диуреза обратили внимание 4 человека. У них регистрировалось повышение в крови миоглобина от 157 до 527 нг/ мл, креатинфосфокиназы от 312 до 1820 ме/л, креатинина от 409 до 1225 мкмоль/л, мочевины от 6,1 до 24,5 ммоль/л, мочевой кислоты от 5,3 до 13,2 мг/дл. Цитолитический синдром был выражен минимально в крови АЛТ 18-95 ме/л, АСТ 18-84 ме/л. Анемии, электролитных расстройств, нарушений КЩС у пациентов выявлено не было. В анализах мочи выраженных изменений не отмечалось, плотность колебалась от 1008 до 1012, рН колебался 5,0-5,5, суточная протеинурия от 0,07 до 0;9 г, осадок мочи скудный. Только в одном случае регистрировалась значимая гематурия (200 эритроцитов в п/зр), вероятно связанная с приемом НПВС. Миоглобин в моче определен у 4-х пациентов концентрация его была от 3,2 до 30 нг/мл, при норме 40-140нг/мл. Размеры почек при УЗИ были большими правая от 102 до 136
мм, левая от 110 до 128 мм, толщина паренхимы 16-24 мм. Всем пациентам проводилась симптоматическая терапия, трем из них выполнен гемодиализ от одной до пяти процедур. Показаниями для начала заместительной терапии были сохраняющаяся олигурия, высокие уровни креатинина, мочевины, миоглобина крови. В результате во всех случаях имелось полное разрешение ОПП в сроки от 16 до 47 суток с нормализацией уровня азотистых шлаков и восстановлением диуреза.
Выводы: ОПП вследствие миоглобинурийно-го нефроза, обусловленного нетравматическим рабдомиолизом, развивалось у молодых людей без предшествующего почечного анамнеза под воздействием нескольких причин - интенсивной физической нагрузки в сочетании с инфекцией, гипертермией, приемом НПВС. При своевременной диагностике и правильном лечении ОПП завершается полным восстановлением функционального состояния почек.
М.Л. Буланова, В.П. Зайцева, Н.М. Буланов УДК 616.12-009.72-06 : 616.61-001
М.Л. Буланова, В.П. Зайцева, Н.М. Буланов
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТРИСТИКА И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Россия, Владимир, ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница»; Россия, Москва, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)
M.L. Bulanova, V.P. Zaitsevа, N.M. Bulanov
CLINICAL CHARACTERISTICS AND LONG-TERM OUTCOMES OF KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
1Russia, Vladimir, Regional clinical hospital; 2Russia, Moscow, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Для цитирования: Буланова М.Л., Зайцева В.П., Буланов Н.М. Клиническая характристика и отдаленные исходы поражения почек у пациентов с острым коронарным синдромом. Нефрология 2019; 23 (приложение 1): 45 doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-44-54
For citation: Bulanova M.L., Zaitsevа VP., Bulanov N.M. Clinical characteristics and long-term outcomes of kidney damage in patients with acute coronary syndrome. Nephrology (Saint-Petersburg) 2019; 23 (supplement 1): 45 (In Rus.) doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-44-54
Введение: Благодаря активному внедрению в клиническую практику фармакологических и интервенционных методов реваскуляризации миокарда общая выживаемость пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) существенно улучшилась, однако в отдельных когортах пациентов смертность все еще остается высокой. В крупномасштабных клинических исследованиях продемонстрирована прямая связь скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогресси-
рованием почечной дисфункции. Среди 5 типов кардио-ренальных синдромов (КРС) наибольшую доказательную базу имеет КРС 1 типа, при котором острая дисфункция миокарда обусловливает быстрое развитие дисфункции почек. В то же время большинство исследований, посвященных изучению КРС I типа - ретроспективные, в них использованы разные подходы к оценке тяжести повреждения почек, а частота острого повреждения почек (ОПП) колеблется в широких пределах от 5% до 70%.
Цель исследования. Оценить частоту, ближайшие и отдаленные почечные исходы ОПП у пациентов с ОКС.
Материалы и методы: в исследование включено 70 пациентов (м:ж=45:25), средний возраст -64 [54;74] года (медиана и интерквартильный размах-Me^^QJ), поступивших в сосудистый центр c диагнозом ОКС. При дальнейшем обследовании у 50 установлен инфаркт миокарда (ИМ), у 20 - нестабильная стенокардия (НС). Диагностику хронической болезни почек (ХБП) и ОПП проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO. Для уточнения частоты развития ХБП и оценки прогрессирования почечной дисфункции у 64 пациентов функцию почек оценили повторно через 3 месяца диспансерного наблюдения, еще через 36 месяцев у 37 пациентов изучили отдаленные почечные исходы.
Результаты: В исследованной группе пациентов с ОКС (n=70) средний уровень креатини-на (sCr) составил 103 [76;197] мкмоль/л (гипер-креатининемия выявлена у 21 (30%) пациентов), средний уровень расчетной скорости клубоч-ковой фильтрации (рСКФ-Ер1) - 58 [21;103] мл/ мин/1,73м2. ОПП установлено у 23 (32,8%) из 70 пациентов, 1 стадия - у 20, 2 стадия - у 3. Частота ОПП в подгруппах больных с НС и ИМ была сопоставимой (25% (5 из 20) vs 36% (18 из 50); р=0,37). В тоже время 2 стадия ОПП выявлена только у пациентов с ИМ. Группа пациентов с ОПП в сравнении с группой пациентов без ОПП характеризовалась большей частотой III, IV стадий ОСН по T.Killip (р=0,001), более низкой средней величиной фракции выброса левого желудочка (42,5 [38;53]% vs 48 [41;55]%, р=0,04), большей
частотой ФВЛЖ<40% (34,7% vs 12,7%, р=0,03). К 14 дню стационарного лечения в исследованной группе больных отмечено улучшение функции почек, что проявилось статистически значимым уменьшением креатининемии (103 [88;116] vs 96 [87;100], мкмоль/л; p=0,003), частоты гиперкреа-тининемии (21 (30%) vs 6 (8,5%),%; р=0,002), увеличением рСКФЕр1, мл/мин/1,73м2 (58,5 [50;71] vs 67,5 [53;77,5], мл/мин/1.73м2 p=0,0008). Через 3 месяца после перенесенного ОКС у 52 (82,25%) из 64 была установлена ХБП: у 28 С2, у 18 - С3а, у 6 С3б стадий. Частота ОПП в группах пациентов с ХБП и без ХБП не различалась (20 (38,5%) из 52 vs 3 (25%) из 12; р=0,24). Отдаленные почечные исходы (срок наблюдения 36 мес.) изучены у 37 из 70 перенесших ОКС пациентов. У 26 (70,3%) из 37 пациентов функция почек оставалась стабильной, у 3 сформировалась ХБП (de novo). Из 14 пациентов исходно имевших С2 стадию ХБП только у 1 (7,1%) отмечено ее прогрессирование до С3а стадии, в то время как из 14 пациентов с С3а стадией ХБП прогрессирование выявлено у половины больных - у 6 до С3б и у 1 до С4 стадии. За 36 месяцев наблюдения 4 из 37 пациентов умерли от сердечно-сосудистых осложнений, случаев развития 5 стадии ХБП не отмечено.
Выводы частота развития ОПП у пациентов с ОКС составила 33%. ОПП чаще развивается у пациентов с III-IV стадиями ОСН по T.Killip и выраженной систолической дисфункцией миокарда (ФВЛЖ<40%). Все перенесшие ОКС пациенты нуждаются в мониторировании функции почек с целью своевременного установления ХБП. У пациентов с С3а стадией ХБП повышен риск ускоренного прогрессирования почечной дисфункции.
