CC BY
182
Кардиоренальный синдром: основные проблемы диагностики и лечения
Барбук О.А.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Barbuk O.A.
Republican Research and Practical Center«Cardiology»Minsk, Belarus
Cardiorenal syndrome: the main problems of diagnosis and treatment
Резюме. Взаимосвязь почечной и кардиальной патологии ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой смертностью. Развитие кардиоренального синдрома (КРС) ухудшает прогноз и качество жизни пациентов. В статье рассматриваются особенности диагностики и лечения КРС. Анализ исследований показал возрастание сложностей в диагностике коронарного заболевания, снижение эффективности медикаментозного и инвазивного лечения. Приведенные в работе данные научных исследований могут позволить практикующим кардиологам эффективнее и безопаснее проводить лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с дисфункцией почек. Ключевые слова: кардиоренальный синдром, дисфункция почек, хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистые заболевания.
Медицинские новости. — 2018. — №3. — С. 60-65. Summary. The relationship between renal and cardiac pathology is associated wtth high overall and cardiovascular mortality The development of cardiovascular syndrome (CRS) worsens the prognosis and quality of life of patients. The article examines the features of diagnosis and treatment of cattle. The analysis of the studies showed an increase in difficulties in the diagnosis of coronary disease, a decrease in the effectiveness of drug and invasive treatment. The research data provided in this work may allow practicing cardiologists to more effectively and safely treat cardiovascular diseases in patients wtth renal dysfunction.
Keywords: cardiorenal syndrome, renal dysfunction, chronic kidney disease, cardiovascular diseases. Meditsinskie novosti. - 2018. - N3. - P. 60-65.
Взаимосвязь кардиальной
и почечной патологии
В настоящее время в связи с ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии, увеличением продолжительности жизни кардиологических пациентов, обусловленной применением интервенционных методов обследования и лечения,возрастает частота возникновения острой почечной недостаточности (ОПН) [1]. Взаимосвязь кардиальной и почечной патологии давно привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов. Высокий риск развития кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности отмечен уже вскоре после внедрения в клиническую практику гемодиализа [1], но только за последнее десятилетие стало ясно, что любое повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью. Эти данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях [2-9], стали основой концепции хронической болезни почек (ХБП), разработанной под эгидой National Kidney Foundation (NKF США) [10] и явившейся началом последующих исследований кардиоренальных взаимодействий по всему миру [11, 12]. Группа экспертов Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) разработала понятие острого
почечного повреждения (ОПП) и дала его определение. Для своевременного выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), в дальнейшем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [13-15]. Необходимость раннего выявления поражения почек при сердечнососудистой патологии и сахарном диабете для оценки риска, определение стратегии и тактики ведения пациентов способствовало появлению таких понятий, как «кардиоренальный синдром» (КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардиоренальный анемический синдром» (D.S. Silverberg, 2003) и «кардиоренальный континуум» (VJ. Dzau и соавт., 2005) [15-19]. Об этом свидетельствует и изменение диагностических критериев, и оценка значимости нарушения функции почек в рекомендациях ESC/ESH [19]. Однако отсутствие точного определения и единых представлений о патофизиологических механизмах кардиоренальных взаимодействий и клинических проявлениях создают сложности для своевременной диагностики и лечения.
Определение и классификация кардиоренального синдрома ХПБ представляет угрозу общественному здоровью, характеризуется
широкой распространенностью, высокими финансовыми затратами и неблагоприятным исходом. Одновременно значительно растет риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ХБП. Назрела необходимость определения понятия кардиоренальных взаимодействий и их классификации. В 2008 году на согласительной конференции ADQI в Венеции C. Ronco и соавт. предложили определение и классификацию КРС, в которой выделили пять типов [15, 19].
Кардиоренальный синдром - это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом могут быть как сердце, так и почка. Особенностью явилась декларация о принципиальной неоднородности КРС и выделение основных пяти его типов в зависимости от наличия острой или хронической сердечной недостаточности (СН), а также первичности или вторично-сти возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу [1, 2, 5].
Классификация КРС
Острый КРС (тип 1). Острое ухудшение функции сердца, приводящее к
Рисунок
Кардиоренальный синдром при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях
повреждению или дисфункции почек. Встречается при остром коронарном синдроме (ОКС) в 9-19% случаев, а при кардиогенном шоке - в 70% случаев [18-20]. Развитие ОПП ассоциируется с более высокой общей и кардиальной смертностью, более продолжительной госпитализацией, частотой повторных госпитализаций и прогрессированием ХБП при ее наличии.
Патогенез ОПП при КРС 1-го типа обусловлен, прежде всего, нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса и/или значительного повышения венозного давления. Часто развивается резистентность к диуретической терапии: при этом применение высоких доз или комбинаций диуретиков может быть дополнительным ятроген-ным механизмом прогрессирования ОПП. При гиперволемии, резистентной к диуретикам, несмотря на оптимизацию сердечного выброса, возможно использование экстракорпоральной ультрафильтрации [11]. Наличие ОПП с гиперкалиемией или без нее ограничивает применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонистов альдостерона среди пациентов с СН и инфарктом миокарда, что может отрицательно влиять на исход заболевания. Однако при тщательном мониторинге функции почек и уровня калия потенциальная польза от назначения этих препаратов часто превышает риск.
Хронический КРС (тип 2). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), приводящая к повреждению или дисфункции почек. Почечная дисфункция
широко распространена среди пациентов с ХСН (45-63,6%) [11, 12] и является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), а в дальнейшем сердечно-сосудистой смерти [11].
Одним из основных факторов повреждения при хроническом КРС, как представлено на рисунке, прежде всего при ХСН, считается длительная гипо-перфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии, хотя и не выявлена прямая связь между снижением фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), показателями центральной гемодинамики и уровнем креатинина сыворотки [11, 12]. Также для КРС 2-го типа характерны выраженные нейрогормональные нарушения: повышение продукции вазокон-стрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина), изменение чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазодилататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота). Функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН.
Острый ренокардиальный синдром (тип 3). Острое нарушение почечных функций при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевы-водящих путей и другой патологии, приводящее к острому коронарному повреждению и/или кардиальной дисфункции (ОСН, аритмия). ОПП часто наблюдается у госпитализированных пациентов и пациентов отделения реа-
нимации. Распространенность ОПП при коронароангиографии и кардиохирур-гических вмешательствах составляет от 0,3% до 29,7% [11, 12, 14] и ассоциируется с высокой смертностью. Основные патогенетические механизмы влияния ОПП на состояние сердечной гемодинамики заключаются в следующем: перегрузка жидкостью может привести к развитию ОСН, гиперкалиемия - к возникновению аритмий и остановке сердца, уремическая интоксикация снижает инотропную функцию миокарда и ведет к развитию перикардита. Развивающийся при почечной недостаточности ацидоз, способствуя возникновению легочной вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности, оказывает отрицательный инотропный эффект и, помимо электролитных расстройств, повышает риск развития аритмий. Кроме того, ишемия почек может сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз кардио-миоцитов. Особой формой этого типа КРС является стеноз почечных артерий [6, 14]. В патогенезе развития ОСН в таких случаях играют роль диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с длительной артериальной гипертензией (АГ) из-за гиперактивации ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС), задержка натрия и воды на фоне нарушения функции почек и острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной потребностью его в кислороде на фоне периферической вазоконстрикции. Блокада РААС является необходимым компонентом терапии таких пациентов, однако при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки применение этих препаратов может привести к декомпенсации почечной недостаточности. При тяжелом ОПП, требующем проведения заместительной почечной терапии, может развиться гемодинамическая нестабильность в виде гипотензии, нарушений ритма и проводимости, ишемия миокарда, обусловленная быстрым перемещением жидкости и электролитов при диализе.
Хронический ренокардиальный синдром (тип 4). Хроническое поражение почек влияет на снижение сердечной функции, гипертрофию ЛЖ, увеличение риска развития ССЗ. В последние годы во всем мире отмечается увеличение распространенности хронических заболеваний почек, как ренальной, так и неренальной
(АГ ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет) этиологии. Важную роль в патогенезе ремоделирования кардиомиоцитов играет относительный или абсолютный дефицит эритропоэтина при ХБП, который может стать причиной активации процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде [5, 6, 17]. Клинические исследования показали, что назначение эритропоэзстимулиру-ющих препаратов пациентам с ХСН, ХБП и анемией приводит к улучшению функционального состояния сердца, уменьшению размеров ЛЖ и снижению уровня мозгового натрийуретического пептида [21-24]. В настоящее время доказано первостепенное значение достижения целевого АД для замедления прогрессирования почечной дисфункции у больных ХБП, а в качестве препаратов выбора в этих ситуациях рекомендуется применение блокаторов РААС в максимально переносимых дозах.
Вторичный КРС (тип 5). Системная патология приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункции, развитию острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого и наоборот. Примерами таких состояний являются сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз. Данные о распространенности КРС 5-го типа весьма скудны вследствие большого количества острых и хронических предрасполагающих состояний [5, 6]. В связи с этим лечение сегодня заключается в воздействии на основную причину заболевания.
Диагностика нарушения функции почек
За последние годы накопилось много данных о тесной взаимосвязи заболеваний сердечно-сосудистой системы с нарушением функции почек. Ранняя диагностика КРС позволяет своевременно начать лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность. Однако клинические симптомы появляются только на поздних стадиях дисфункции почек, а повреждение клеток, развивающееся вследствие молекулярных изменений, манифестирует, прежде всего, экспрессией биомаркеров [21, 22]. При КРС 1-го и 3-го типов выявление острого повреждения миокарда обычно не вызывает затруднений. В настоящее время нарийуретические пептиды (BNP NT-proBNP) являются признанными и
используемыми маркерами ОСН и ХСН, а также независимыми предикторами сердечно-сосудистых событий и смертности от любой причины, в том числе и среди пациентов с почечной недостаточностью. Также отмечается высокая корреляция значений NT-proBNP с уровнем СКФ [18]. Тропонины используются в качестве чувствительных маркеров повреждения миокарда. Однако повышение уровней тропонинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клиники ОКС, обусловленное, по-видимому, как снижением их клиренса, так и возможным повреждением миокарда в условиях уремии [7-9]. Тем не менее, повышение уровней тропонинов ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и играет прогностическую роль при КРС 4-го типа [14]. Также для раннего выявления повреждения миокарда можно использовать определение концентраций миелопероксидазы (маркера нарушения метаболизма кардиомиоцитов, окислительного стресса и воспаления) и провос-палительных цитокинов (фактор некроза опухоли а, интерлейкинов-1 и -6), способствующих повреждению и апоптозу кардиомиоцитов [10]. Непростой задачей является ранняя диагностика ОПП при КРС 1-го и 3-го типов, поскольку повышение креатинина сыворотки, которое в настоящее время является критерием диагноза ОПП, наблюдается на фоне уже развившегося повреждения почек. По современным представлениям, идеальный маркер КРС должен появляться на ранних стадиях заболевания, указывать на время повреждения и тяжесть процесса, обладать прогностической силой, высокой чувствительностью и специфичностью, а также желательна возможность его использования для стратификации риска, классификации КРС и мониторинга эффективности терапии, а возможно, и в качестве терапевтических целей. Кроме того, такой маркер должен быть экономически доступным для применения в клинической практике.
Наиболее ранним маркером, выявляемым в крови и моче пациентов с ОПП, является ассоциированный с ней-трофильной желатиназой липокалин (neutrophil gelatinase-associated lipocalin -NGAL), появление которого опережает повышение уровня креатинина у пациентов на 48-72 часа [9, 10]. Цистатин С превосходит креатинин в диагностике
почечной дисфункции, коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью в проведении заместительной почечной терапии и госпитальной летальностью при операциях на сердце, при этом повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является маркером снижения СКФ, а в моче указывает на канальцевую дисфункцию. По данным сравнительного исследования чувствительности цистатина С и NGAL у пациентов с ОПП после кардиохирургических вмешательств, оба биомаркера позволяли спрогнозировать ОПП за 12 часов до повышения сывороточного креатинина, при этом предсказательная ценность NGAL превосходила цистатин С на более ранних сроках [10], а определение обоих маркеров позволяло оценивать как структурные, так и функциональные изменения почек. Молекула почечного повреждения (kidney injury molecule 1 -KIM-1) - белок, обнаруживаемый в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев, является высокоспецифичным маркером ишемического ОПП [10], а повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-18 в моче также специфично для острой ишемии почечной ткани и не характерно для нефротоксического повреждения, ХБП и инфекции мочевых путей. Экскреция лизосомального фермента ^ацетил-Ь^-глюкозаминидазы (NAG) с мочой является чувствительным и ранним качественным и количественным маркером канальцевого повреждения [10, 14]. Одновременное исследование трех биомаркеров (матриксной металлопротеиназы-9, NAG и KIM-1) в моче у пациентов после кардиохирур-гических операций повышает чувствительность метода. Ранними маркерами почечного повреждения при КРС 2-го типа являются появление и нарастание микроальбуминурии и протеинурии, С-реактивного белка (СРБ), повышенные уровни НУП, ГЛЖ, снижение ФВЛЖ и СКФ - другими словами, появление и персистирование факторов риска развития и прогрессирования хронической сердечной и почечной дисфункции. Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХБП (КРС 4-го типа) ассоциируются с повышением плазменных уровней таких специфических биомаркеров, как тропонины, асимметричный диметиларгинин (ADMA),
ингибитор активатора плазминогена 1 -го типа (РА1 1), гомоцистеин, НУП, СРБ, сывороточный амилоидный белок А, альбумин, модифицированный ишемией, что свидетельствует о связи между хроническим субклиническим воспалением, прогрессированием атеросклероза и негативными сердечно-сосудистыми и почечными исходами.
Ранние стадии ХБП протекают скрыто, но могут быть выявлены с помощью простых клинических и лабораторных тестов. В современных рекомендациях определено, что протеинурия и СКФ являются независимыми факторами риска развития ССЗ и диагностическими маркерами нарушения функции почек. Сегодня определение микроальбуминурии и СКФ почек - наиболее доступные методы диагностики дисфункции почек в клинической практике для скрининго-вых исследований.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - количество крови, очищаемой почками за определенный период времени. СКФ является основным показателем для оценки функции почек и стадии почечной недостаточности. СКФ определяется по скорости очищения крови (клиренса) от определенных веществ, выводящихся почками, не подвергающихся секреции и реабсорбции в канальцах (чаще всего это креатинин, инулин, мочевина). Учитывая, что это достаточно трудоемкий способ, в клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей (рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов. Часто применяют формулу Кокрофта - Голта [6, 10], MDRD и уравнение С^-ЕР1, которое является более совершенной формулой расчета с учетом пола, расы, возраста и уровня креатинина сыворотки крови.
(140 - возраст; годы) х т (кг) х 1,23 СКФ_ креатинин сыворотки (ммоль/л) "
Примечание: для женщин результат умножается на 0,85
В норме СКФ у женщин составляет 80-130 мл/мин, у мужчин - 100-150 мл/мин.
В качестве альтернативного маркера для оценки функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается
цистатин С, уровень которого, в отличие от креатинина, не зависит от мышечной массы, что позволяет более точно определять СКФ у людей с нестандартным телосложением, дефицитом или избыточным развитием мышечной массы, детей, пожилых, лиц с СД, ожирением, беременных. Уровень цистатина С в сыворотке крови более динамично меняется по сравнению с креатинином при остром нарушении функции почек, что дает большие преимущества в ранней диагностике ОПП. Однако высокая стоимость данного исследования в настоящее время ограничивает его широкое применение.
Разработаны формулы для расчета СКФ на основании цистатина С (мл/мин):
СКФ=(-4,32+80,35) х (цистатин С)
- СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2 - нормальный показатель (NKF/КDOQI, 2002).
- СКФ равное 60-89 мл/мин/1,73 м2 -легкое снижение клубочковой фильтрации.
- СКФ равное 30-59 мл/мин/1,73 м2 -умеренное снижение клубочковой фильтрации.
- СКФ равное 15-29 мл/мин/1,73 м2 -тяжелое снижение клубочковой фильтрации.
- СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 -крайне тяжелое снижение клубочковой фильтрации.
На основании СКФ определяется стадия ХБП и выставляется клинический диагноз (таблица).
Основные подходы к лечению КРС
В современных международных рекомендациях сформулированы основные принципы терапевтической стратегии при нарушении функции почек. У пациентов с дисфункцией почек независимо от наличия сахарного диабета необходимо достигать следующих целей лечения: предотвращения сердечно-сосудистых событий (наиболее частого осложнения
ХБП) и предотвращения или, по крайней мере, замедления дальнейшего ухудшения функции почек. Крайне важно, что у нефропротективного и кардиопротективного эффектов имеются ряд общих механизмов реализации и целевых показателей: снижение про-теинурии, нормализация артериального давления (АД), дислипидемии, анемии, фосфорно-кальциевого обмена, инсули-норезистентности, гиперсимпатикотонии, гиперурикемии.
Данные, касающиеся целевого уровня АД у пациентов с ХБП, остаются дискутабельными и в настоящее время. В мета-анализах исследований, изучавших различные целевые уровни АД у пациентов с ХБП, не удалось продемонстрировать преимуществ достижения более низкого целевого уровня АД в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых или почечных исходов [1, 10]. В настоящее время с позиций доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией уровень целевого систолического АД составляет <140 мм рт.ст., при наличии явной протеинурии можно рассматривать достижение целевого уровня АД <130 мм рт.ст. при условии мониторирования динамики СКФ. Целевой уровень диастолического АД составляет <90 мм рт.ст.
Снижение протеинурии признается терапевтической целью на основании данных рандомизированных клинических исследований, сообщающих о связи изменений экскреции альбумина с мочой с риском почечных и сердечнососудистых осложнений. Убедительно показано, что блокаторы РААС - более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению с плацебо или другими антигипертензивными препаратами у пациентов с диабетической и недиа-
ДНЯ Стратификация стадий ХБП по скорости клубочковой фильтрации [11]
Стадии ХБП по СКФ, описание и границы (мл/мин/1,73 м2 ) Обозначение Характеристика Уровень СКФ
С1 Высокая или оптимальная > 90
С2 Незначительно сниженная 60-89
С3а Умеренно сниженная 45-59
С3б Существенно сниженная 30-44
С4 Резко сниженная 15-29
С5 Терминальная почечная недостаточность < 15
бетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении микроальбуминурии [20]. Препараты, блокирующие РААС (ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов ангиотензина II - БРА), обладают антипротеинурическим, анти-гипертензивным, антипролиферативным эффектами, реализуемыми за счет подавления РААС и коррекции эндотели-альной дисфункции, составляют основу нефропротективной стратегии. В ряде работ продемонстрировано снижение частоты КРС при улучшении состояния почечной функции и уменьшении степени повреждения почек. Так, в крупном рандомизированном исследовании, включавшем 1513 больных с сахарным диабетом 2-го типа и нефропатией, у пациентов, получающих БРА, снижение альбуминурии >50% коррелировало с уменьшением риска возникновения сердечной недостаточности на 27% [20]. При этой форме КРС требуется коррекция дозы препаратов, воздействующих на РААС, мониторирование уровня кре-атинина и калия сыворотки крови, учет клинических ситуаций, усугубляющих нарушения функции почек (старший возраст, атеросклероз, гипотония, прием НПВП, диуретиков и т.д.). По данным 12 рандомизированных контролируемых исследований, повышение уровня креатинина в пределах 30%, стабилизирующееся в течение двух месяцев, было ассоциировано с долгосрочной нефропротекцией.
В ряде крупных клинических исследований был продемонстрирован нефропротективный эффект лизино-прила (Диротон, ОАО «Гедеон Рихтер»). При этом необходимо подчеркнуть, что данный эффект был доказан как у пациентов с сахарным диабетом 1-го, так и 2-го типа. В многоцентровом двухлетнем плацебо-контролируемом исследовании EUCLID (EUrodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes) изучалось влияние раннего назначения лизиноприла на прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии у 530 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с нормоальбуминурией (85% пациентов) и микроальбуминурией (15%) на фоне нормального АД. Уровень микроальбуминурии в группе лизиноприла после окончания наблюдения был на 18,8% ниже, чем в группе плацебо. Наибольший эффект выявлен
у пациентов с нефропатией на момент включения в исследование: при исходной нормоальбуминурии снижение экскреции альбумина с мочой по сравнению с плацебо составило 12,7% (1,0 мкг/мин), а у пациентов с исходной микроальбуминурией - 49,7% (34,2 мкг/ мин). Эти результаты свидетельствуют о том, что нефропротективный эффект лизиноприла не связан со снижением АД [1, 5]. В исследовании BRILLIANT (Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisininopril And Nifedipine Trial) лизиноприл достоверно уменьшал экскрецию альбуминов с мочой на 40% у лиц с сахарным диабетом 2-го типа против 8% на нифедипине ретард [5]. В то же время лизиноприл является одним из ингибиторов АПФ, имеющим доказательную базу с четко определенными дозами для пациентов с ХСН. Эффективность лизинопри-ла продемонстрировали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival trial), согласно которым лизиноприл улучшает прогноз у пациентов с ХСН. Прием лизиноприла сопровождался снижением риска возникновения смерти или госпитализаций по любым причинам на 12% (p=0,002), число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН уменьшилось на 24% (L. Ryden и соавт., 2000). Таким образом, лизиноприл (Диротон, ОАО «Гедеон Рихтер») оказывает не только гипотензивное и кардиопротективное действие, но и обладает нефропро-тективным эффектом, что позволяет рекомендовать его назначение пациентам с КРС.
Также в многочисленных исследованиях был продемонстрирован АД-независимый нефропротективный эффект БРА у пациентов с АГ сахарным диабетом, ХСН и нарушением функции почек (лозартан - RENAAL, 2001; ир-бесартан - IDNT 2001; валсартан -MARVAL, 2002). Исследование RENAAL (Reduction of End Points In NIDDM (NonInsulin Dependent Diabetes Mellitus) with Angiotensin II Antagonist Losartan, 2001) показало, что назначение лозартана в дозе 50-100 мг в день пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и нефропа-тией замедляет прогрессирование нарушения функции почек и уменьшает риск
госпитализаций по поводу СН. Одним из хорошо изученных и широко применяемых лозартанов является Сентор (ОАО «Гедеон Рихтер»). З.В. Забаровская и соавт. [21] установили, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и нефропатией (83 пациента) применение лозартана (Сентора) в монотерапии (50/100 мг/сутки) в течение 6 месяцев способствовало достоверному снижению уровня микроальбуминурии/про-теинурии, а также достижению целевого артериального давления (130/80 мм рт.ст.), причем отмечалась хорошая переносимость этого препарата. Таким образом, лозартан (Сентор), учитывая его нефропротективные свойства, может быть рекомендован пациентам с дисфункцией почек.
Комбинированная нефропротекция (multidrug-подход), воздействующая одновременно на разные механизмы прогрессирования дисфункции почек и использующая как основной, так и плейотропные эффекты препарата, часто позволяет добиться цели быстрее и с большей безопасностью вследствие применения более низких доз за счет синергизма препаратов. Комбинация ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция II-III поколения (амлоди-пином, верапамилом МВ, лацидипином, нитрендипином) позволяет увеличить контроль за АД у пациентов высокого риска в 2 раза и дополнительно снизить протеинурию, не увеличивая дозу бло-каторов РААС [10, 20]. Здесь уместно отметить комбинацию лизиноприла с амлодипином (Экватор, ОАО «Гидеон Рихтер»). Добавление к ингибитору АПФ (лизиноприлу) амлодипина улучшает почечную фильтрацию за счет расширения как афферентных, так и эфферентных артериол почечных клубочков, тем самым оказывая нефропротективное действие.
У пациентов с КРС присоединение к терапии ß-адреноблокаторов повышает эффективность блокаторов РААС в отношении распространенной при дисфункции почек гипертензии с гиперренинемией и гиперсимпатико-тонией. Уникальным является антианги-нальный и антиаритмический эффекты ß-адреноблокаторов и их влияние на кардиомиопатию при ХСН [20-29]. Известно, что ß-адреноблокаторы блокируют некоторые нейрогормональные
системы - РААС, систему цитокинов. Данные мета-анализов свидетельствуют о том, что р-адреноблокаторы способны ухудшать функцию почек, поэтому целесообразно применение селективных р-адреноблокаторов, замедляющих прогрессирование ХСН и теоретически способных оказать нефропротективное действие, прежде всего за счет снижения токсического действия на нефроны таких нейромодуляторов, как адреналин и норадреналин [28, 29]. В частности, при ХСН из всех р-адреноблокаторов выбор ограничен метапролола сукци-натом, бисопрололом и карведилолом, обладающим а-блокирующим свойством [29].
Пациенты с ХБП относятся к категории высокого и очень высокого риска развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений, что предполагает соответствующую тактику достижения целевых уровней холестерина липо-протеинов низкой плотности для данной категории риска [23]. В обновленных рекомендациях №ЮО (2013) по лечению нарушений липидного обмена при ХБП у взрослых в возрасте 50 лет и старше с рСКФ <60 мл/мин/1.73 м2, но не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата, рекомендовано лечение статинами или комбинацией статинов с эзетимибом. У взрослых в возрасте 50 лет и старше с ХБП и рСКФ >60 мл/мин/1.73 м2 рекомендовано лечение статинами. У взрослых в возрасте 18-49 лет с ХБП, но не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата, рекомендовано лечение статинами, если имеется один или более дополнительных факторов: коронарная патология в анамнезе (инфаркт миокарда или реваскуляри-зация), сахарный диабет, предшествующий ишемический инсульт, 10-летняя вероятность коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда >10% [23]. В настоящее время наиболее широкое применение в лечении атеросклероза получили аторвастатин и розувастатин. Причем розувастатин (Мертенил, ОАО «Гедеон Рихтер») является наиболее эффективным и безопасным гиполипидемическим препаратом. Пациентам с нарушением функции почек назначается розувастатин в дозе от 5 до 40 мг в сутки в зависимости от СКФ [29]. Также за последние годы
накоплены данные о благоприятном влиянии статинов на профилактику развития контраст-индуцированной не-фропатии при проведении чрескожного коронарного вмешательства или диагностической коронароангиографии. В 2016 году А.М. Пристром и соавт. [30] отметили, что при назначении Мерте-нила в дозе 40 мг в сутки в течение 7 дней до и 3 дней после выполнения чрескожного коронарного вмешательства контраст-индуцированная нефро-патия была выявлена только у 2 (5,88%) пациентов, тогда как в контрольной группе - у 12 (27%) человек, p=0,04. В течение 48 часов после планового чрескожного коронарного вмешательства в контрольной группе наблюдался рост уровня креатинина, цистатина С и NGAL, снижение расчетной СКФ, что указывало на продолжение патологических процессов в паренхиме почек, в то время как у пациентов, применявших высокие дозы розувастатина (Мертени-ла), статистически значимых различий в динамике маркеров почечного повреждения и расчетной СКФ не отмечалось. Согласно результатам исследования, высокие дозы розувастатина (Мерте-нила) могут быть рекомендованы для профилактики контраст-индуцирован-ной нефропатии [30].
Таким образом, важнейшим положением, определяющим тактику ведения пациентов с ССЗ и ХБП, является признание ХБП независимым фактором риска развития ССЗ. Больных с ХБП относят к группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, они должны получать лечение по поводу сердечно-сосудистой патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями. В клинической практике у пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо определять функциональное состояние почек с расчетом СКФ и альбуминурии, что позволит диагностировать дисфункцию почек на ранних стадиях, оптимизировать проводимое лечение и улучшить прогноз.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Мухин Н.А. [и др.] // Терапевтический архив. -2004. - №6. - С.39-46.
2. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis / A. Linder [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1974. - Vol.290. - P.697-701.
3. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. // Am. J. Kidney. Dis. - 1998. - Vol.32. - P.112—119.
4. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Am. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol.133, N5. - P.1338-1349.
5. Sarnak M.J. [et al.] // Circulation. - 2003. -Vol.108. - P.2154-2169.
6. Heywood JT // Heart Fail Rev. - 2004. - Vol.9. -P.195-201.
7. Chadban S.J. [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. -2005. - Vol.14. - P.131-138.
8. Foley R. [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. -Vol.16. - P.489-495.
9. McCullough P.A. [et al.] // Am. J. Kidney. Dis. -2008. - Vol.51, N4. - P.38-45.
10. National Kidney Foundation. // Am. J. Kidney. Dis. - 2002. - Vol.39, N2. - S1-S266.
11. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. // Терапевтический архив. - 2011. - №12. - С.5-11.
12. Мухин Н.А., Моисеев В.С. // Вестник РАМН. -2003. - №11. - С.50-55.
13. Mehta R.L. [et al.] // Crit. Care. - 2007. - Vol.11. -R31.
14. Bellomo R. [et al.] // Crit. Care. - 2004. - Vol.8. -R204-R212.
15. Ledoux P. // Avenir. Med. - 1951. - Vol.48, N8. -P.149-153.
16. Palaniappan L., Carnethon M., Formann S.P. // Am. J. Hypertens. - 2003. - Vol.16, N11. - P.952-958.
17. Silverberg D.S. // Nephrol. Dial. Transplant. -2003. - Vol.18, N2. - II7-II12.
18. Dzau V // J. Hypertens. - 2005. - Vol.23, Sup-pl.1. - S9-S17.
19. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. - doi: 10.1093/ eurheartj/eht151
20. Шутов А.М. // Клиническая медицина. - 2014. -Т.92, №5. - С.5-10.
21.Забаровская З.В., Черенкевич С.А. // Медицинские новости. - 2012. - №4. - С.67-69.
22. Тонелли М., Риелла М. // Клиническая нефрология. - 2014.- №1.- С.4-7.
23. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) // Eur. Heart J. - 2012 - Vol.33. - P.1635-1701.
24. Abd El-Aziz A., Eman Wagdy // JMRI. - 2008. -Vol.29, N2. - P.170-176.
25. Drueke TB. [et al.] // N. Eng. J. Med. - 2006. -Vol.355. - P.2071-2084.
26. Levin A. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. -Vol.22. - P.309-312.
27. Kim E.L. Jie [et al.] // Heart. - 2011. - Vol.97, N1. - P.60-65.
28. Kim E. Jie [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. -2010. - Vol.25. - P.1875-1882.
29. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. // Нефрология. - 2012. - Т.16, №1. - С.89-115.
30. Пристром А.М., Пырочкин А.В., Черноглаз П.Ф. и др. // Медицинские новости. - 2016. -№1. - С.1-4.
Поступила 14.12.2017 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word
