CC BY
172
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
г
Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава*
КАРДИОРЕНАЛЬНЫИ СИНДРОМ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - самая частая причина смерти при хронической болезни почек (ХБП), которая является независимым фактором риска (ФР) развития ССЗ и смерти.
Заболевания сердца и почек имеют общие традиционные ФР [артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемия и др.], а при их сочетании действуют и нетрадиционные почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление, гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ.
По данным многочисленных проспективных исследований, даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти.
В свою очередь, вероятность развития нарушения функции почек у больных сССЗ значительно выше, чем в популяции. По данным регистра NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), сочетание любых двух факторов ССР приводит к вероятности снижения СКФ <60 мл/мин в 3,7 раза больше, чем при сохранной функции почек. Даже у пациентов с АД в пределах 130-139/85-89 мм рт.ст. вероятность появления микроальбуминурии увеличивается в 2,13 раза по сравнению с таковой при нормальных значениях АД.
В 1990 г. A. Guyton представил кардиоренальные взаимосвязи в виде гемодинамической модели кардио-ренального синдрома (КРС). Центральные звенья этой модели - ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), эндотелийзависимые факторы, их антагонисты - натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая система. При поражении одного из органов вследствие активации РААС и симпатической нервной системы, развития дисфункции эндотелия и хронического системного воспаления образуется порочный круг -патофизиологическое состояние, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого органа.
Термин «кардиоренальный синдром» долгое время использовали для обозначения нарушения функций неизмененной почки в условиях кардиальной дисфункции.
Современная концепция КРС охватывает весь спектр кар-диоренальных взаимоотношений и на основании особенностей патофизиологического процесса, временнЫх факторов и причин дисфункции почек или сердца описывает 5 типов этого синдрома.
На согласительной конференции ADQI в Венеции (2008) C. Ronco и соавт. представили классификацию КРС с выделением 5 типов. Кардиоренальный синдром -это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой либо хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает различные острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка.
Острый кардиоренальный синдром (КРС I типа)
Характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому почечному повреждению (ОПП); встречается при ОКС в 9-19%, при кардио-генном шоке - в 70% случаев. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП у 24-45% больных. ОПП обычно развивается в первые дни госпитализации: в 50% - в первые 4 дня, 70-90% - в первые 7 дней. У этих пациентов часто в анамнезе имеются хронические нарушения функций почек, предрасполагающие к развитию ОПП. Развитие ОПП ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности, более продолжительной госпитализацией и частотой повторных госпитализаций, прогрес-сированием ХБП (при ее наличии) до IV-V стадий при остром коронарном синдроме (ОКС), инфаркте миокарда (ИМ), чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) и аортокоронарном шунтировании (АКШ).
Риск неблагоприятных исходов увеличивается независимо от транзиторности или устойчивости ОПП; более тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти.
Развитие ОПП при остром КРС обусловлено нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса (СВ) и/или значительного повышения венозного давления. Часто развивается резистентность к диуретической терапии. Наличие ОПП с/без гиперкалиемии ограничивает применение иАПФ, БРА и антагонистов альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), ИМ, что может отрицательно влиять на исходы заболевания.
Ф
* Кардиология : Национальное руководство / Под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С. 691 -694.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 63
#
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
Хронический кардиоренальный синдром (КРС II типа)
Характеризуется наличием хронической патологии сердца [например, хронической сердечной недостаточности (ХСН)], приводящей к прогрессированию ХБП. Нарушение функционального состояния почек широко распространено среди пациентов с ХСН (45-63,6%) и является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлен биологический градиент между выраженностью почечной дисфункции и ухудшением клинических исходов.
Один из основных факторов повреждения при хроническом КРС - длительно существующая гипоперфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии. Функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН.
Острый кардиоренальный синдром (КРС III типа)
Характеризуется первичным внезапным нарушением функции почек (например, при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевыводящих путей), которое приводит к острому нарушению функции сердца (СН, аритмиям, ишемии). Распространенность ОПП при коронарной ангиографии (КАГ) и кардиохирургических вмешательствах составляет 0,3-29,7% и ассоциируется с высокой смертностью.
ОПП влияет на функциональное состояние сердца посредством нескольких механизмов, иерархия которых не установлена. Перегрузка жидкостью может привести к развитию отека легких, гиперкалиемия способствует возникновению аритмий и остановки сердца, а накопление уремических токсинов снижает сократительную способность миокарда и приводит к развитию перикардита. Кроме того, ишемия почек может сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз кардиомиоцитов.
Особая форма КРС III типа - стеноз почечных артерий. В патогенезе развития острой СН или острой декомпенсации ХСН в таких случаях играют роль диастоличе-ская дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ), связанная с длительным повышением артериального давления (АД) из-за чрезмерной активации РААС, задержка натрия и воды на фоне нарушения функций почек и острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной его потребностью в кислороде на фоне периферической вазоконстрикции.
При тяжелом ОПП, требующем заместительной почечной терапии, могут развиться гипотензия, нарушения ритма и проводимости, миокардиальная ишемия, обусловленная быстрым перемещением жидкости и электролитов при диализе.
Хронический кардиоренальный синдром (КРС IV типа)
Основные причины поражения почек в последние годы - сахарный диабет типа 2 и АГ; заметную роль играют атеросклероз, ХСН и ожирение. Возрастает интерес к патогенетической роли относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина при ХБП, который может стать
64
причиной активации процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде, а также развития анемии.
Вторичный кардиоренальный синдром (КРС V типа)
Характеризуется наличием сочетанной почечной и кар-диальной патологии вследствие острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот. Примеры таких заболеваний - сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз, системные васкулиты. Сепсис - наиболее частое и тяжелое состояние, влияющее на функцию сердца и почек.
ДИАГНОСТИКА КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ СИНДРОМОВ
Лабораторная диагностика
Выявление острого повреждения миокарда при КРС I и III типов обычно не вызывает затруднений. В настоящее время натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP) - признанные маркеры острой СН и острой декомпенсации ХСН. Тропонины используют в качестве чувствительных маркеров некроза миокарда. Однако повышение уровней тропо-нинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клинической картины ОКС, а также имеет прогностическое значение при КРС IV типа.
Цистатин С превосходит креатинин в диагностике нарушений функции почек и коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови - маркер снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а в моче он указывает на канальцевую дисфункцию.
Наиболее ранние маркеры, выявляемые в крови и моче пациентов с ОПП, - NGAL (липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой), KIM-1 (молекула почечного посреждения 1), ИЛ-18 (интерлейкин-18) и NAG (ли-зосомальный фермент ^ацетил^-0-глюкозаминидазы), появление которых опережает повышение уровня креа-тинина у таких больных на 48-72 ч.
Ранние маркеры хронического КРС (II типа) - появление и персистирование ФР развития и прогресси-рования хронической сердечной и почечной дисфункции (альбуминурия, снижение ФВ ЛЖ и СКФ, ГЛЖ). ССО у больных сХБП (КРС IV типа) ассоциируются с повышением плазменных уровней таких специфических биомаркеров, как тропонины, ADMA (асимметричный диме-тиларгинин), PAI 1 (ингибитор активатора плазминогена I типа), гомоцистеина, НУП, C-реактивного белка, сывороточного амилоидного белка А, альбумина, модифицированного ишемией.
Визуализирующие методы диагностики
В настоящее время наиболее перспективные неинва-зивные методы - мультифотонная микроскопия почек, а также фазовоконтрастная магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить кровоток в сосудах почек. Перспективным представляется использование метода биоимпедансного векторного анализа в сочетании с определением некоторых биомаркеров.
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
До недавнего времени ОПП обозначалось термином «острая почечная недостаточность» (ОПН). Термин «острое почечное повреждение» включает весь спектр синдрома ОПН - от незначительных изменений функционального состояния почек до состояний, требующих проведения заместительной почечной терапии.
В 2012 г. опубликованы первые рекомендации KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению ОПП. Диагностические критерии ОПП (табл. 1):
■ повышение сывороточного креатинина хотя бы до >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или в 1,5 раза в течение предшествующих 7 дней;
■ снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч. Стадию ОПП определяют на основании уровня креатинина и диуреза.
Риск развития ОПП повышается как в присутствии ФР ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентген-контрастные препараты, отравления), так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к ФР ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, СД, рак, анемия, проводимая терапия).
Таблица 1. Стадии острого почечного повреждения
Стадия Критерии креатинина сыворотки Критерии диуреза
I Повышение креатинина в 1,51,9 раза от исходного уровня или >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) <0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 ч
II Повышение креатинина в 2- < 0,5 мл/кг/ч 2,9 раза от исходного уровня в течение >12 ч
Повышение креатинина в 3 раза от исходного уровня, или >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л), или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет < 0,3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч
<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо наличие признаков повреждения почек:
■ альбуминурия >30 мг/сут или отношение альбу-мин/креатинин в моче >30 мг/г (>3 мг/ммоль);
■ изменение осадка мочи;
■ электролитные нарушения;
■ структурные и морфологические изменения;
■ трансплантация почки в анамнезе.
При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируют даже при отсутствии маркеров повреждения почек.
Новые рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом категорий СКФ (табл. 2) и альбуминурии (табл. 3), что позволяет стратифицировать больных с ХБП по риску развития осложнений.
Для оценки функционального состояния почек, кроме особых ситуаций, для расчета СКФ рекомендуют использовать формулу СКй-ЕР1 (2009), а для оценки альбуминурии предпочтительнее рассчитывать отношение альбумин/креатинин или протеин/креатинин в утренней порции мочи.
При ХБП риск осложнений обратно пропорционален СКФ, поэтому пациенты нуждаются в регулярном контроле СКФ и альбуминурии для оценки прогрессирования.
Хроническая болезнь почек в современных рекомендациях
ХБП рассматривается как независимый ФР развития ССЗ и как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС) по риску осложнений. В соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике (2011), а также диагностике и коррекции нарушений ли-пидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2012), пациентов с ХБП (определяемой по СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) относят к категории очень высокого риска развития смертельных ССО, что предполагает соответствующую тактику достижения целевых уровней ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л для данной категории риска. Европейские рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике (2012) предлагают разделять больных с ХБП на категории высокого (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) и очень высокого (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) риска смертельных ССО.
Ф
Ведение больных осуществляют в соответствии со стадией повреждения и его этиологией под контролем уровня креатинина и диуреза. Пациентов с ОПП наблюдают в течение 3 мес.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
В 2012 г. предложена модификация классификации хронической болезни почек (ХБП). ХПБ определяют как изменение структуры или функции почек, которое сохраняется более 3 мес и влияет на состояние здоровья человека.
В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60<СКФ
Журнал для непрерывного медицинского образования
Таблица 2. Классификация хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации
Стадия Характеристика Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2
С1 Высокая или оптимальная >90
С2 Незначительно сниженная 60-89
С3а Умеренно сниженная 45-59
С3б Существенно сниженная 30-44
С4 Резко сниженная 15-29
С5 Терминальная почечная недостаточность <15
врачей 65
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
Таблица 3. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии
Стадия Характеристика Уровень альбуминурии, альбумин, мг/креатинин, г
А1 Оптимальная или повышенная >30
А2 Высокая 30-300
А3 Очень высокая >300
Существенно изменен почечный раздел европейских рекомендаций по АГ (2013). Так, при стратификации больных по риску ССО в рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по креатинину сыворотки, а критерии по расчетной СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациентов с ХБП и СКФ 3060 мл/мин/1,73 м2 (ХБП III стадии) относят к имеющим поражение органов-мишеней, а пациентов с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП IV-V стадий) - к имеющим ассоциированные клинические состояния.
В Международных рекомендациях 2012-2013 гг. сформулированы новые целевые уровни АД у больных с ХБП. С позиций доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией уровень целевого систолического АД составляет <140 мм рт.ст., а при наличии явной протеинурии можно рассматривать достижение целевого уровня АД < 130 мм рт.ст. при условии мо-ниторирования динамики СКФ. Целевой уровень диастоли-ческого АД составляет <90 мм рт.ст.
Снижение протеинурии признают терапевтической целью. Убедительно показано, что блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении микроальбуминурии.
Дозирование препаратов осуществляют с учетом СКФ. В то же время рекомендуют временную отмену потенциально нефротоксичных препаратов у пациентов сСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (стадии Ша-У) при тяжелых интер-куррентных заболеваниях, прежде всего это относится к блокаторам РААС, диуретикам, НПВП, метформину, препаратам лития и дигоксину.
ЛИТЕРАТУРА
$
4.
Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Рекомендации ВНОК и НОНР // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. Прил. 3. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Тер. арх. 2004. Т. б. С. 39-46.
Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2012 Update: A Report from the American Heart Association // Circulation. 2012. Vol. 125. P. e2-e220. Culleton B.F., Larson M.G., Wilson P.W. et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency // Kidney Int. 1999. Vol. 56. P. 2214-2219. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization (see comment) // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1296-1305.
6. Bongartz L.G., Cramer M.J., Doevendans P.A. et al. The severe cardiorenal syndrome: «Guyton revisited» // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 11-17.
7. Ronco C., McCullough P., Anker S. et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 703-711.
8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. 2012. Vol. 2 P. 1-138.
9. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney Int. 2013. Vol. 3. P. 1-150.
10. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease // Kidney Int. 2012. Vol. 2, N 5. P. 1-85.
66
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
