CC BY
24
■ В. Ф. Баликин и др. КороткоиЕпочЕчныЕ жирные кислоты в оценке тяжести и выздоровления при кишЕчных инфЕки.иях
При поступлении в стационар у всех больных отмечалось повышение уксусной (р <0,05), пропионовой (р <0,05) и масляной кислот. При анализе концентраций КЖК установлено, что в острый период болезни уровень пропионовой кислоты в группе с неполным клиническим выздоровлением был на 30% больше, чем у пациентов с полным клиническим выздоровлением, концентрация изовалери-ановой кислоты не отличалась, а содержание уксусной и масляной кислот было ниже (табл. 4).
В периоде реконвалесценции у больных ОКИ отмечалось снижение концентраций КЖК, однако содержание уксусной и пропионовой кислот сохранялось на достоверно повышенном уровне и не достигало показателей у доноров. В группе больных с полным клиническим выздоровлением в периоде реконвалесценции снижение концентраций всех исследуемых кислот было более значительным: уксусной — в 8 раз, пропионовой — в 5 раз, масляной — в 6 раз, изовалериановой — в 5 раз. В группе больных с неполным выздоровлением снижение уксусной кислоты произошло в 4,8 раза, пропионовой — в 1,5 раза, масляной— в 7 раз, изовалериановой— в 1,5 раза. Отличие концентраций пропионовой кислоты в периоде реконвалесценции между группами больных с полным и неполным клиническим выздоровлением является достоверным (р < 0,05, табл. 4).
Следовательно, сохранение высоких концентраций пропионовой кислоты в периоде реконвалесценции у больных ОКИ свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса и неполном клиническом выздоровлении.
Выводы
1. Определение КЖК в крови у больных острыми кишечными инфекциями позволяет объективно и в ранние
сроки болезни дифференцировать больных по формам тяжести.
2. Среди больных среднетяжелыми формами ОКИ спектр КЖК дает возможность выделить пациентов с легкой и средней степенью интоксикации и разработать подходы к лечению.
3. Концентрации уксусной и пропионовой кислот являются критериями разграничения больных с обезвоживанием и без симптомов дегидратации.
4. Сохранение высоких концентраций пропионовой кислоты в периоде реконвалесценции свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса и неполном клиническом выздоровлении.
Литература:
1. Ющук Н. Д. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение / Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. — М.: Медицина, 2001. — 450 с.
2. Выявление маркеров токсинов клостридий при различных вариантах течении острых кишечных инфекций / Н. М. Галазян, О. Ф. Белая, Ю. Ф. Белый, С. Г. Пак // Клин. лабораторная диагностика. — 2008. — № 3. — С. 46—49.
3. Изучение патогенетических механизмов интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией / В. Г. Истратов и др. // Вестник РАМН. — 1995. — № 4. — С. 41 —43.
4. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста / Л. Н. Мазанкова, Н. О. Ильина, О. А. Кондракова, А. М. Затевалов // Детские инфекции. — 2005. — № 3. — С. 11—15.
5. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, Н. И. Прихно, А. В. Дубинин // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. — 2000. — № 5. — С. 63—69.
6. Митрука Б. М. Применение газовой хроматографии в микробиологии и медицине. — М.: Медицина, 1978. — 600 с.
7. Экспресс-диагностика возбудителей гнойной инфекции и быстрая оценка эффективности лечения у больных с осложненной травмой / Э. С. Акайзин и др. // Вестник Ивановской медицинской академии. — 1997. — № 4. — С. 17—20.
Клиническая характеристика задержки полового развития девочек, больных хроническим гепатитом В
Ф. И. Иноятовд, А. Х. ЛХМЕДОВА
Республиканский научно-практический медицинский центр педиатрии МЗ Республики Узбекистан, Ташкент
Целью исследования явилось изучение частоты и клинических аспектов задержки полового развития (ЗПР) у девочек, больных хроническим гепатитом В (ХГВ). Частота ЗПР среди обследованных составила 42,8 + 4,6%. Во всех возрастных группах больных отмечалась тенденция к удлинению сроков появления и прохождения отдельных стадий развития молочных желез и полового оволосения, а также времени наступления менархе, по сравнению с их практически здоровыми сверстницами. Частота ЗПР оказалась выше в группах девочек с выраженной активностью ХГВ и давностью заболевания свыше 8 лет. Доказано, что ХГВ как хронический инфекционный процесс отрицательно влияет на становление репродуктивного здоровья девочек, больных ХГВ. С целью ранней диагностики ЗПР у детей, больных ХГВ, необходимо включить в комплекс клинического обследования оценку полового развития.
Ключевые слова: дети, хронический гепатит В, половое развитие, клиника УДК 616.36-002:612.661
■ Ф. И. Иноятовл и др. Клиническая характеристика залержки полового развития левочек, Больных хроническим гепатитом В
Clinical characteristics of sexual maturation delay in girls with chronic hepatitis B
F. I. iNOJATOVA, A. H. AHMEDOVA
The Republican Scientific Practical Medical Center of Pediatrics of the Ministry of Health of Uzbekistan, Tashkent
The aim of research was to study the rate and clinical aspects of sexual maturation delay (SMD) in girls with chronic hepatitis B (CHB). The rate of SMD was 42,8 +/- 4,6%. In all age groups the tendency of extention of time of appearance and realization of different stages of mammary glands development and reproductive pilosis as well as the time of menarche compared to their healthy counterparts was found. The rate of SMD in groups of girls with significant activity of CHB and duration of disease more than 8 years was higher. It was proved that CHB as chronic infectious process leads to disturbances of reproductive health of children with CHB. For early diagnostics of SMD in children with CHB it is necessary to include the test of sexual development to the complex of clinical examination. Key words: children, chronic hepatitis B, sexual development, clinics
Исследования последних лет открыли новый этап в понимании сущности ХГВ как проявления хронической генерализованной инфекции с развитием осложнений со стороны других систем организма, которые способствуют усугублению тяжести состояния больных детей [1—4]. Известно, что любая хроническая патология инфекционного или неинфекционного характера влияет на развитие растущего организма ребенка в целом, и на соматополовое развитие, в частности. В том числе и хроническая вирусная патология печени, особенно, если она формируется до интенсивного роста, осложняя пубертатный и препубертатный периоды, когда идет формирование репродуктивной функции организма девочек — будущих матерей. В патогенезе гепатита В гормональный дисбаланс возникает в результате нарушения печеночного метаболизма гормонов на этапах их инактивации с участием глюкуроновой кислоты [5]. Если учесть, что печень координирует как адаптивные, так и репродуктивные процессы в организме, и в периоде полового созревания происходит становление гипофизарно-гонадных взаимоотношений, то влияние патологии печени в этом периоде становится, бесспорно, пагубным.
У детей, больных ХВГ, до настоящего времени целенаправленного исследования состояния полового развития (ПР) в зависимости от факторов, влияющих на течение основного заболевания, и в связи с гормональными сдвигами, не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ХГВ на половое развитие девочек для выявления нарушений и проведения своевременной коррекции.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 112 девочек в возрасте от 12 до 15 лет, больных ХГВ. Диагноз ХГВ устанавливали на основании анамнеза болезни, данных клинического обследования, биохимических и инструментальных исследований. В работе использованы разработанные нами критерии диагностики степени активности патологического процесса в печени у детей. У всех больных исследовался полный спектр общепринятых в гепатологии биохимических параметров, серо-
Иноятова Флора Ильясовна — д. м. н., проф., зав. отделом гепатологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз; 700179 Ташкент, Сабир Рахимовский район, 2-ой Чимбай п., Талант 3; (3712) 229-38-75
логических маркеров HBV методом иммуноферментно-го анализа (ИФА): HBsAg, анти-HBs, НВеАд, анти-НВе, анти-НВс IgM, IgG, а также анти-HCV и анти-HDV, для исключения сочетанных форм ХВГ с использованием тест-систем фирм «Roche» (Швейцария), «Abbot» (США).
При оценке ПР у девочек определяли степень развития и выраженность лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения, рост молочных желез (Ма) по Таннеру [6]. При изучении менструальной функции (Ме) обращалось особое внимание на срок менархе, дальнейшее становление цикла. При опросе пациенток выяснялся характер крово-потерь — продолжительность, болезненность, цикличность. Возрастным контролем полового развития послужили данные исследований, проведенных в нашей республике в популяции практически здоровых девочек [7]. Все девочки, как основной, так и контрольной группы, принадлежали к узбекской популяции.
Результаты и их обсуждение
Данные сравнительной оценки каждого признака у девочек, больных ХГВ, со средними показателями такового по Республике приведены в таблице 1. Исследования показали, что у 12-летних девочек, больных ХГВ, в основном наблюдались начальные стадии развития молочных желез — Ма, (19,0%) и Ма2 (9,6%), а 71,4% обследованных не имели развитие данного признака. Среди практически здоровых девочек того же возраста только 16,7% не имеют данный признак, а 35,3%, 16,7% и 2,9% находятся соответственно на 2, 3 и 4 стадиях развития молочной железы. В 13-летнем возрасте еще у 8,1 % обследуемых появилась Ма,, а у 3,2 %— Ма3, но большинство (63,3%) не имели данный признак, находились все еще на начальной стадии развития молочной железы — (Ма, — у 13,3%) и не имели Ма4. В группах 14 и 15-летних обследованных девочек мы наблюдали такую же картину — девочки, больные ХГВ, достоверно чаще отставали в появлении и развитии данного признака. Так, среди 14-летних пациенток более половины (56,7%) не имели развития данного признака, только у 26,7% отмечалась III степень развития молочной железы (p< 0,002 в сравнении с контролем). К 15-летнему возрасту 38,7% больных девочек все еще не имели развития молочных желез, 38,8% находились в 3 и 4 стадиях развития, тогда как большинство их практически здоровых сверстниц (88,0%) имели Ма3 и Ма4 (p< 0,001).
■ Ф. И. Иноятовл и др. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАЛЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ЛЕВОЧЕК, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В
Обследование состояния волосяного покрова на лобке показало, что в 12-летнем возрасте у девочек, больных ХГВ, фиксировались начальные стадии его развития в виде появления единичных волос (Р] — 14,2%) и редких длинных волос в центральном участке лобка (Р2 — 4,8%). Практически здоровые девочки аналогичного возраста имели достоверно чаще Р2 (у 19,6%) и Р3 (у 12,7%). В 13-летнем возрасте только у 9,6% пациенток появился исследуемый признак, 26,7% находились еще на начальных
стадиях развития Р и только 6,6% имели Р3, что более чем в 5 раза меньше показателя у практически здоровых девочек. У 38,7% девочек, больных ХГВ, в 15 лет мы не выявили признаков лобкового оволосения, у 16,1% определялся Р], тогда как все практически здоровые девочки находились во 2-ой и 3 стадиях развития данного признака, причем большинство (88,4%) — в Р3
Исследование состояния подмышечного оволосения показало, что во всех обследованных возрастных груп-
Таблица 1. Степень выраженности вторичных половых признаков у девочек, больных ХГВ (%)
Стадии полового развития Возраст (лет)
12 13 14 15
0 16,7 ± 3,7 71,4 ± 8,8** 2,0 ± 1,4 63,3 ± 8,7**** 1,0 ± 1,0 56,7± 9,0**** 0 38,7 ± 8,7****
1 28,4 ± 4,4 19,0 ± 8,5 8,1 ± 2,7 13,3 ± 6,1 2,0 ± 1,4 10,0 ± 5,4 0 6,4 ± 4,3
Ма 2 35,3 ± 4,7 9,6 ± 6,4* 42,4 ± 4,9 20,0 ± 7,3 13,0 ± 3,3 6,6 ± 4,5 11,6 ± 3,3 16,1 ± 6,6
3 16,7 ± 3,7 0 38,4 ± 4,9 3,3 ± 3,2*** 56,0 ± 5,6 26,7 ± 8,0** 56,8 ± 5,1 29,0 ± 8,1***
4 2,9 ± 1,6 0 9,1 ± 2,9 0 28,0 ± 4,5 0 31,6 ± 4,7 9,8 ± 5,3****
0 31,4 ± 4,6 76,2 ± 9,2 6,1 ± 2,4 66,6 ± 8,6**** 1,0 ± 1,0 56,7 ± 9,0* 0 38,7 ± 8,7****
Р 1 36,3 ± 4,7 14,2 ± 7,6 31,3 ± 4,6 16,7 ± 6,8 7,0 ± 2,5 10,0 ± 5,4 0 16,1 ± 6,6**
2 19,6 ± 3,9 4,8 ± 4,6** 23,2 ± 2,3 10,0 ± 5,4 19,0 ± 3,9 23,3 ± 7,3 11,3 ± 3,3 22,6 ± 6,7
3 12,7 ± 3,3 0 39,4 ± 4,9 6,6 ± 4,5**** 73,0 ± 4,4 10,0 ± 5,4**** 88,4 ± 3,3 22,6 ± 6,7****
0 47,0 ± 4,9 90,4 ± 6,4** 14,2 ± 3,5 73,3 ± 8,0**** 5,0 ± 2,1 63,4 ± 8,7**** 0 45,2 ± 8,9****
Ах 1 27,5 ± 4,4 9,6 ± 6,4** 33,3 ± 4,7 16,7 ± 6,8 6,0 ± 2,3 26,7 ± 8,0** 3,2 ± 1,8 19,3 ± 7,0**
2 19,6 ± 3,9 0 32,3 ± 4,7 10,0 ± 5,4 31,0 ± 4,6 6,6 ± 4,5** 24.2 ± 4,4 19.3 ± 7,0
3 5,9 ± 2,3 0* 20,2 ± 4,0 0 58,0 ± 4,9 3,3 ± 3,2**** 72,6 ± 4,6 16,1 ± 6,6****
Ме - 80,4 ± 3,9 100,0* 56,6 ± 5,0 86,7 ± 6,1*** 18,0 ± 3,8 63,3 ± 8,7**** 8,4 ± 2,8 45,2 ± 8,9****
+ 19,6 ± 3,9 0 43,4 ± 5,0 13,3 ± 6,1**** 82,0 ± 3,8 36,7± 8,7**** 91,6 ± 2,3 54,8 ± 8,9****
* — Р< 0,05, ** — Р< 0,02, *** — Р<0,01, ****— Р<0,001 в сравнении с показателями практически здоровых детей; в числителе — показатели практически здоровых детей; в знаменателе — показатели больных детей
■ Ф. И. Иноятова и др. Клиническая характеристика залержки полового развития левочек, Больных хроническим гепатитом В
пах имеются достоверные различия показателей развития данного признака. Установлено, что в 12-летнем возрасте у девочек с ХГВ подмышечное оволосение отсутствовало в 90,4% случаев, в 13-летнем — в 73,3%, в 14 лет — в 63,4% и в 15 лет — в 45,2% случаев, что указывает на замедленный темп появления данного полового признака. У 12-летних девочек, больных ХГВ, не выявлено Ах2 и Ах3, тогда как их практически здоровые сверстницы имели Ах2 — 19,6% и Ах3 — 5,9%. И в 13-летнем возрасте также отсутствовало Ахз и 27,7% обследованных находились в 1 и 2 стадиях развития данного признака. Ахз в 14 лет отмечалось только у 3,3% обследованных девочек с ХГВ, тогда как большинство (58,0%) практически здоровых имели данный признак. В 15 лет сохранялась такая же закономерность — девочки, больные ХГВ, достоверно чаще не имели Ах3 и 38,6% из них находились в 1 и 2 стадиях развития данного признака.
Оценка ПР девочек, больных ХГВ, показала, что во всех возрастных группах больных отмечалась тенденция к удлинению сроков прохождения отдельных стадий развития молочных желез и полового оволосения, по сравнению с их практически здоровыми сверстницами.
Известно, что наиболее важным показателем полового созревания девочек является возраст появления первых менструаций. Анализ полученных данных показал, что в 12-летнем возрасте среди девочек, больных ХГВ, не выявлено лиц с наличием менструаций, тогда как 19,6% практически здоровых девочек имели данный показатель. В 13 лет у 13,3% из обследованного контингента появилась менархе, но этот показатель в 3,2 раза меньше показателя у здоровых (р <0,001). В 14 и 15-летнем возрасте девочек, больных ХГВ, с наличием менструаций также было достоверно меньше, чем среди здоровых (р <0,001). Начало менструаций отмечалось у девочек, больных ХГВ, в период, когда происходило интенсивное развитие вторичных половых признаков (Ма2_з — 79,3%, Р2_3 — 82,7%, Ах2_3 — 62,0%). Средний возраст менархе у девочек с ХГВ оказался равным 13 годам 8 месяцам, т. е. менархе у девочек, больных ХГВ, наступала на 10 месяцев позже, чем у их практически здоровых сверстниц. Первичной аменореей можно считать отсутствие менархе к 15 годам. Из всего числа обследованных девочек 20(21,9%) имели аменорею: первичную — 70,0%, вторичную — 30,0%. Вторичная аменорея наблюдалась у больных с умеренной и выраженной активностью заболевания. Она наступала через 1—1,5 года у девочек, которые до начала заболевания имели менархе, и у пациенток, у которых пубертатный период протекал с частыми обострениями ХГВ. Анализ характера менструального цикла показал, что среди обследованных пациенток не было ни одной девочки с установившимся менструальным циклом. Продолжительность менструаций у 26,9% обследованных составила, в среднем, 1,5 + 0,1 дня, у 50,0% — 3,5 + 0,2 дня, у 15,4% — 5,5 ± 0,03 дня, у 7,7% — 7,0 ± 0,01 дня. А по-
ловина менструирующих девочек жаловались на болезненные менструации.
В целом, частота задержки полового развития (ЗПР) среди девочек, больных ХГВ, составила 42,8 + 4,6%, что 2,3 раза выше средних показателей по Республике [7].
Нами проанализированы и сроки завершения полового созревания у наблюдаемых нами девочек. Под этим подразумевали высокие степени развития вторичных половых признаков и наличие менархе у девочек. Установлено, что если в 15-летнем возрасте завершение полового созревания произошло у 88,4% здоровых девочек по признаку Р, у 72,6% по признаку Ах и у 91,6% — по Ме, то у обследованных девочек с ХГВ этот процесс закончился у 22,6% (Р), у 16,1% (Ах) и у 54,8% (Ме) соответственно.
По активности ХГВ минимальной, умеренной и выраженной степени девочки с ЗПР распределились следующим образом: 3,5, 60,0 и 100% соответственно. На частоту ЗПР влияла также и длительность болезни. Так, при продолжительности ХГВ до 3-х лет ЗПР встречалась у 12,0%, в группе девочек с длительностью заболевания от 4-х до 8 лет — у 52,6% и у 89,2% пациенток с продолжительностью ХГВ свыше 8 лет.
Заключение
Таким образом, девочки, больные ХГВ, отстают от своих практически здоровых сверстниц по времени появления, темпам, интенсивности развития вторичных половых признаков и времени наступления менархе. Частота встречаемости ЗПР больше у девочек с выраженной степенью активности ХГВ и с большим «стажем» заболевания. ХГВ как хронический инфекционный процесс отрицательно влияет на становление репродуктивного здоровья девочек, больных ХГВ, что требует совместного наблюдения гепатолога, эндокринолога и подросткового гинеколога с целью своевременного выявления и коррекции ЗПР с диспансеризацией не реже 2-х раз в год.
Литература:
1. Апросина З. Г. Патогенез хронического вирусного гепатита В / З. Г. Апросина, В.В.Серов // Архив патологии. — 2001.— №2. - С. 58—62.
2. Серов В. В. Иммунопатология хронических вирусных заболеваний печени / В. В. Серов, Н. А. Мухин //Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2000. — № 2. — С. 44—47.
3. Вирусные гепатиты от А до ТТУ у детей / В. Ф. Учайкин и др. — М.: «Новая волна», 2003. — 430 с.
4. Бондаренко Л. А. Вирусные гепатиты у подростков. — Киров, 2002. — 372 с.
5. Баликин В. Ф. Клинико-патогенетическое значение гормонального и иммунного статуса при вирусных гепатитах В и дельта у детей: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1992. — 20 с.
6. Состояние физического и нервно-соматического статуса у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В: Метод. ре-ком / Составители: Ф. И. Иноятова и др. — Т., 2002. — 9 с.
7. Камилова Р. Т. Комплексная оценка состояния здоровья детей школьного возраста в зависимости от социально-гигиенических и климато-географических условий Узбекистана: Автореф. дисс. ... д.м.н. — Т., 2001.
